A mandulák eltávolítása (tonsillektómia) - Indikációk és ellenjavallatok

A mandulaműtét (mandulaeltávolítás) indikációi meglehetősen számosak, de az ellenjavallatok sem kevésbé. A mandulaműtét (mandulaeltávolítás) szigorú indikációinak (ellenjavallatainak) be nem tartása gyakran a krónikus mandulagyulladás viszonylag kedvező lefolyású (bár időszakos exacerbációkkal jár, de metatonsilláris szövődmények hiányában), amely terápiás szerekkel és az orvos megfelelő hozzáállásával gyógyítható, állandóan „torokbetegségekben”, kancerofóbiában és neurotikus szindrómában szenvedő beteggé teszi.

A mandulaműtét (mandulaeltávolítás) indikációit tekintve minden beteg 3 kategóriába (csoportba) osztható. Az első, legnagyobb létszámú csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél időszakosan jelentkezik a krónikus mandulagyulladás súlyosbodása torokfájás, paratonsilláris tályogok formájában, amelyek megfosztják őket a munkaképességüktől és fokozatosan romlanak általános állapotuk. A második csoportot a krónikus mandulagyulladással és annak periodikus szövődményeivel etiológiailag és patogenetikailag összefüggő különféle betegségekben szenvedő betegek képviselik. Ezek a betegségek lehetnek a mandulagyulladás, arcüreggyulladás, kötőhártya-gyulladás, könnyezési gyulladás, nyaki nyirokcsomó-gyulladás, torokgyulladás, gégegyulladás, tracheobronchitis, gastroenteritis, vakbélgyulladás, vastagbélgyulladás stb. A harmadik csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél metatonsilláris szövődmények jelentkeznek, amelyek „távolról” jelentkeznek a szájpadmandulákban lévő fertőző-allergiás fertőzésgóc jelenléte miatt, ami fertőző polyarthritist, szív- és érrendszeri, valamint vese szövődményeket, idegrendszeri károsodást stb. okoz.

A mandulaműtét (mandulaeltávolítás) indikációinak meghatározásakor „reumatoid” szövődmények esetén különbséget kell tenni a valódi reuma (primer, atópiás kötőszöveti betegség) és a mandula eredetű fertőző polyarthritis között. A gyakorlatban azonban a mindennapi gyakorlatban ez a két állapot nem különböztethető meg, és egyrészt a krónikus mandulagyulladás jeleinek, másrészt a „reumatoid faktor” jelenléte szolgál indokként a mandulaműtét (mandulaeltávolítás) felírására. Csak az első esetben nem csökkenti ez a sebészeti beavatkozás a reumatikus folyamatot, sőt gyakran éppen ellenkezőleg, súlyosbítja azt, de a második esetben, a műtét után néhány órával, az ízületi fájdalom megszűnik, a mobilitás megnő, és a fertőzés toxikus-fertőző gócának a mandulákkal együtt történő eltávolítása után a gyógyulás megtörténik.

Dekompenzált krónikus mandulagyulladás és szív- és érrendszeri betegségek jelenléte esetén a mandulaműtét (a mandulák eltávolítása) csak a szív- és érrendszer állapotának alapos vizsgálata és szükség esetén a rendszer rehabilitációs intézkedései után írható fel.

Mandulagyulladásos vesebetegségek esetén elsősorban mandulaműtétet (mandulák eltávolítását) végzünk, mivel a vesebetegségek kezelése során a fertőzés elsődleges forrásának megőrzése hatástalan, és csak a mandulák eltávolítása után, még speciális kezelés nélkül is, indulnak meg a vesékben reparatív és helyreállító folyamatok, normalizálva funkcionális állapotukat.

Endokrin rendellenességek (pajzsmirigy-túlműködés, dysmenorrhoea, cukorbetegség stb.) esetén, ha azokat krónikus mandulagyulladás toxikus-allergiás hatása okozza, a szájpadmandulák eltávolítása közvetett módon az endokrin állapot némi javulásához vezethet a hialuronidáz aktivitásának elnyomása révén, amelyet a mellékvesekéreg intenzív stimulációja okoz a mandulaműtét (mandulaeltávolítás) során fellépő „stressz” miatt.

Különböző bőrbetegségek (sztreptoderma, ekcéma, krónikus csalánkiütés, eritroderma, pikkelysömör stb.) esetén a mandulaműtét (a mandulák eltávolítása) az esetek körülbelül 64%-ában gyógyuláshoz vagy súlyosságuk jelentős csökkenéséhez vezet.

A szájpadmandulák hipertrófiáját illetően, amelyben a térfogatuk játszik döntő szerepet, és nem a fertőzés, a mandulaműtét (mandulaeltávolítás) vagy mandulaműtét indikációit főként azok a mechanikai rendellenességek határozzák meg, amelyeket a megnagyobbodott szájpadmandulák okoznak (alvás közbeni légzési zavar, horkolás, nyelési és hangképzési zavarok, különféle reflexzavarok, ritkábban a hallócső és a hallás diszfunkciója).

Az egyoldali mandulaműtét (mandulaeltávolítás) a mandula szerkezetében bekövetkező karcinoid elváltozások esetén javallt. Ezekben az esetekben úgynevezett kiterjesztett mandulaműtétet (mandulaeltávolítást) végeznek, az eltávolított mandula későbbi szövettani vizsgálatával.

A mandulaműtét (mandulák eltávolítása) indikációinak meghatározásakor a következő kritériumokat alkalmazzák.

Anamnézis: általános állapot, krónikus mandulagyulladás exacerbációinak gyakorisága, az exacerbáció mértéke, helyi és általános szövődmények jelenléte vagy hiánya, torokbetegséggel összefüggő rokkantság stb.

Faryngoszkópiás adatok: a krónikus mandulagyulladás objektív jelei, amelyek a szájpadlási mandulákban kifejezett szerves változások jelenlétét jelzik, valamint más felső légúti szervek és regionális nyirokcsomók vizsgálati adatai.

Belső szervek (szív- és érrendszer, vérrendszer, húgyúti rendszer, reumatoid faktorok stb.) vizsgálatából származó adatok, amelyek metatoisilláris szövődmények jelenlétére utalhatnak. A műtét előtti előkészítéshez kötelező laboratóriumi vizsgálatok elvégzése szükséges a specifikus fertőző betegségek, a véralvadási rendszer ellenjavallatai stb. kizárására.

A mandulaműtét (mandulaeltávolítás) ellenjavallatai abszolút és relatív kategóriákra oszlanak.

Az abszolút ellenjavallatok közé tartoznak a véralvadási rendszert és az érfal állapotát károsan befolyásoló betegségek (hemofília, leukémia, agranulocitózis, vészes vérszegénység, skorbut, Osler-kór). A mandulaműtét (tonsillectomia) ellenjavallt széles körben elterjedt ateroszklerózis, súlyos artériás magas vérnyomás, hiperazotémia, akut májelégtelenség, a szív- és érrendszer dekompenzált állapotai, akut kardiopulmonális elégtelenség, valamint a közelmúltban lezajlott szifilisz és tuberkulózis aktív fázisban lévő esetei esetén. A mandulaműtét (tonsillectomia) ellenjavallt súlyos endokrin funkciók zavarai esetén is (pajzsmirigy-túlműködés, tímusz-nyirokrendszeri állapot, a hasnyálmirigy szigetrendszerének és a mellékvesekéreg működésének elégtelensége). A mandulaműtét (tonsillectomia) ellenjavallatai az akut gyermekkori fertőzések, az influenza, az adenovírus-fertőzés, a herpeszbetegségek, az akut stádiumú reumatoid állapotok.

A relatív ellenjavallatok közé tartoznak a beteg azon állapotai, amelyek jelenleg megakadályozzák a tervezett sebészeti beavatkozást (beleértve a mandulaműtétet (mandulaeltávolítást)), míg a mandulaműtét (mandulaeltávolítás) elhalasztható a megfelelő terápiás kezeléssel az állapot megszüntetéséhez szükséges időszakra. Először is, ez az akut fertőző betegségek utáni állapotokra vonatkozik, amelyek a beteg teljes rehabilitációjához legalább 1-1,5 hónap szükséges. Ezek az állapotok magukban foglalják a véralvadási rendszer működésének csökkenését, a banális (táplálkozási) vérszegénységet, a menstruációt, a terhességet az első és az utolsó 3 hónapban, az idegrendszer egyes szerves betegségeit (de neurológus beleegyezésével), a pszichoszténiás állapotokat és néhány mentális betegséget (pszichoterapeuta és pszichiáter beleegyezésével). Mandula eredetű szepszis esetén a mandulaműtét (mandulaeltávolítás) masszív antibiotikum-terápia és a szepszis kezelésének egyéb módszerei mellett is elvégezhető. Krónikus mandulagyulladás (enyhülő angina) súlyosbodása esetén a mandulaműtét (mandulák eltávolítása) csak a betegség akut tüneteinek eltűnése után 10-14 nappal lehetséges.

A mandulaműtét (mandulaeltávolítás) relatív ellenjavallata a paratonsilláris tályog infiltrációs stádiumban, azonban az utóbbi években elterjedtté vált a tályog-mandulaműtét, amely megakadályozza a metatonsilláris tályogképződés kiszámíthatatlan szövődményeinek (a garat, a nyak flegmonja, mediastinitis, szepszis stb.) lehetőségét. Egy ilyen műtét elvégezhető a kialakult tályog „meleg” időszakában, vagy a tályog megnyitása után 3-7 nappal a „meleg” késleltetett időszakban. A tályog megnyitásával egyidejűleg vagy az azt követő 2. napon végzett mandulaműtét (mandulaeltávolítás) nem okoz nehézséget sem a sebész, sem a beteg számára. Az érzéstelenítés ugyanolyan hatékony, mint a hagyományos, tervezett mandulaműtét (mandulaeltávolítás), a tályog oldalán lévő mandula könnyen eltávolítható, minimális vérzéssel vagy anélkül. A testhőmérséklet a 2. vagy 3. napra csökken. Egy ilyen műtét után a tályog megnyitásakor nincs szükség a bemetszés széleinek széthúzására, a rések gyógyulása ugyanabban az időkeretben történik, mint a "hideg" időszakban végzett mandulaműtét (mandula eltávolítása) során. A tályogos mandulaműtét kötelező azokban az esetekben, amikor a tályogüreg szélesre tárása után a beteg általános állapota a következő 24 órában nem javul, a testhőmérséklet magas marad, és a gennyürítés a tályogüregből nem áll meg. Ilyen klinikai kép esetén fennáll a gennyes folyamat terjedésének lehetősége a peritonsilláris téren túl, ami a fertőzés elsődleges forrásának sürgős eltávolítását és szükség esetén a garat körüli tér megnyitását teszi szükségessé a drénezés érdekében.

A mandulaműtét (mandula eltávolítása) relatív ellenjavallatai a mandulahártya érrendszeri rendellenességei, amelyek a mandula és a hátsó szájpadlásív megfelelő artériás pulzációjában nyilvánulnak meg. Ebben az esetben a mandulaműtétet (mandula eltávolítását) tapasztalt sebész végezheti, figyelembe véve a nagy pulzáló ér lokalizációjának ismeretét és a szájpadlásmandulák szétválasztása során történő kímélésének módját. Az ilyen műtétek minden esetében fel kell készülni a külső nyaki verőér sürgős lekötésére, és sürgős mandulaműtét indikációi, valamint a szájpadlásmandulák közelében található nagyméretű rendellenes ér jelenléte esetén ideiglenes lekötés alkalmazható a külső nyaki verőérben. A mandulaműtét (mandula eltávolítása) relatív ellenjavallatai közé tartoznak a felső légutakban fellépő szubatropikus és atropikus folyamatok. Bizonyos esetekben krónikus mandulagyulladás az ok, ekkor az ellenjavallatok kategóriájából az indikációk kategóriájába kerülnek át. A felső légúti nyálkahártya sorvadásos állapotai esetén végzett mandulaműtét azonban gyakran súlyosbítja ezeket az állapotokat, ezért a mandulaműtétről (mandula eltávolításáról) szóló döntésnek kiegyensúlyozottnak, alternatívnak és a beteggel egyeztetettnek kell lennie. A mandulaműtét indikációinak és ellenjavallatainak meghatározásakor nagyon fontos a szakmai szempont, nevezetesen az énekesek, spoken word művészek, tanárok stb. hangképző funkciójának károsítása nélküli elvégzésének lehetősége. Ugyanakkor a hanggal kapcsolatos bármilyen prognózis gyakorlatilag lehetetlen, ritka kivételektől eltekintve. A hangképzéssel foglalkozók mandulaműtétének (mandula eltávolítás) kérdésének mérlegelésekor számos szempontot kell figyelembe venni: a sebészeti beavatkozás kötelező jellegét és a kimenetel három lehetőségét - a hangképző funkció javítását, változatlan megőrzését és romlását. Minden esetben a döntést a foniáterrel közösen kell meghozni, a betegnek teljes mértékben tisztában kell lennie a sebészeti beavatkozás lehetséges kimeneteleivel. Az obligativitás szempontját figyelembe véve mindenekelőtt fel kell mérni a szájpadmandulák kóros állapotának mértékét, a súlyosbodások gyakoriságát, a hangfunkcióra gyakorolt hatását, a beteg szakmai tevékenységét negatívan befolyásoló jelentős metatonsilláris szövődmények jelenlétét és az utóbbi teljes megszüntetése felé való előrehaladást. Ezen tényezők kedvezőtlen kombinációja esetén nyilvánvalóan közvetlen indikációk vannak a mandulaműtétre (a mandulák eltávolítására), amely a legtöbb esetben optimalizálja a beteg hangfunkcióját, miközben bizonyos ideig megváltoztatja a hangszínét. Az ilyen betegeknél a szájpadmandulákon végzett sebészeti beavatkozást azonban különös gondossággal, nagyon tapasztalt sebésznek kell elvégeznie.Az énekesek és a beszélt műfaj specialistáinak mandulaműtétjének (mandulaeltávolítás) indikációinak meghatározásakor figyelembe kell venni az egyéni pszicho-emocionális jellemzőket, mivel sok művész nagyon óvatos a hangjában bekövetkező legkisebb változásokkal szemben, és fokozott érzékenységgel rendelkezik a különféle külső tényezőkre, amelyek negatívan befolyásolják hangképző rendszerük működését. Az ilyen egyének nemcsak a szervi hangképzési rendellenességekre hajlamosak, hanem – mint gyakran előfordul – bizonyos pszichaszténiákra is, amelyek funkcionális hangképzési zavarokat okoznak. Az ilyen betegeknél a mandulaműtét (mandulaeltávolítás) során különös figyelmet kell fordítani a szájpadlásívekre, a lágy szájpadlásra és a garat hátsó oldalfalának izmaira. Különös figyelmet kell fordítani a mandula elválasztására a hátsó szájpadlásívtől, amelyben a garatot emelő izom rostjai találhatók. Ezek a rostok szoros kapcsolatban állnak a szájpadlásmandulák pszeudokapszulájával, és gyakran azzal együtt ürülnek ki. Ezért a szájpadlásmandulák ezen a területen történő elválasztásakor közvetlen érintkezésbe kell kerülni a kapszulájával, száraz területen, vizuális ellenőrzés mellett.

A hátsó ív elválasztása a mandula kapszulájától viszonylag egyszerűen elvégezhető, a mandula felső pólusától az alsó harmadáig, amely alatt hegképződmények találhatók, amelyek a garat motoros funkciójában részt vevő izomrostokat borítják. A mandula ezen szintjén történő extrakapszuláris eltávolítása mindig az említett izomrostok károsodásával jár, ezért a tapasztalt sebészek az énekes műtéte során tudatosan megőrzik a mandula alsó pólusát, amivel két célt érnek el: a garatizmok megőrzését, amelyek annyira szükségesek a hang egyedi hangszínének fenntartásához, és a nyirokcsomó-parenchyma egy részének megőrzését, amely szükséges a védő és trofikus funkciók megvalósításához. Az így operált betegeknél a garat és a gége nyálkahártyájának posztoperatív szubatrophiája jelentősen ritkábban fordul elő, és a krónikus mandulagyulladás klinikai lefolyása minimálisra csökken, vagy ez a betegség teljesen eltűnik.

A szájpadlási mandulák eltávolítása nem ajánlott 3-4 év alatti gyermekek számára. A mandulák masszív veleszületett hipertrófiájának egyes eseteiben, amelyek mechanikai nehézségeket okoznak, és légzési, nyelési és hangképzési zavarban nyilvánulnak meg, mandulaműtét lehetséges a szájpadlási mandulák parenchymájának egy részének megőrzésével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]