Mediastinitis

A mediastinitis a mediastinum szerveiben fellépő gyulladásos folyamat, amely gyakran az erek és idegek összenyomódásához vezet. A klinikumban a „mediastinitis” kifejezéssel értelmezzük az összes gyulladásos folyamatot, amely a klinikai gyakorlatban leggyakrabban mediastinális szindrómát okoz, beleértve a traumás sérüléseket is.

A fasciális akadályok hiánya, a szív és az erek pulzációja által okozott laza szövet állandó térfogati és térbeli mozgása, a légzőmozgások és a nyelőcső perisztaltikája ideális feltételeket teremt a gyulladásos folyamat általánosításához.

A mediastinum anatómiai felépítése szerint van elülső és hátulsó mediastinitis, amelyek mindegyike lehet felső, középső, alsó és teljes. A klinikai lefolyás szerint van akut és krónikus mediastinitis.

Az aszeptikus (rostos) mediastinitis rendkívül ritka, a gyulladást főként mikroflóra (nem specifikus vagy specifikus) okozza. A mikroflóra mediastinumba jutásának módjai eltérőek: leggyakrabban a nyelőcső (kémiai égések, repedések, divertikulum károsodása stb.), a légcső és a hörgők traumája okozza.

Ritkábban a terjedés a fasciális lemezek mentén történik a nyakról vagy a szomszédos szövetekből (a légcső bifurkációs nyirokcsomói, a pleurális üregből, a bordákból, a szegycsontból). Az odontogén fertőzés rendkívül ritka.

ICD-10 kód

J85.3 Mediastinalis tályog

Mi okozza a mediastinitist?

A mediastinitis két leggyakoribb oka a nyelőcsőrepedés és a medián sternotomia.

A nyelőcsőrepedés szövődménye lehet az oesophagoscopia, a Sengstaken-Blakemore cső vagy a Minnesota tömlő behelyezése (nyelőcső- és gyomorvisszér-vérzés esetén). Hányással is kialakulhat (Boerhaave-szindróma).

A medián sternotomiát az esetek körülbelül 1%-ában mediastinitis bonyolítja.

A krónikus fibrotizáló mediastinitis általában tuberkulózis vagy hisztoplazmózis következtében alakul ki, de előfordulhat szarkoidózissal, szilikózissal vagy gombás fertőzésekkel is. Jellemzője az intenzív fibrotikus folyamat, amely a mediastinális struktúrák kompressziójához vezet, ami vena cava superior szindrómát, légcsőszűkületet, vagy a pulmonalis artériák vagy vénák elzáródását okozhatja.

Az esetek 67-80%-ában a primer posterior mediastinitis oka a mellkasi nyelőcső műszerek és idegen testek által okozott mechanikai sérülése. Instrumentális (iatrogén) nyelőcső-sérülések fibroesophagoscopia, nyelőcső-szűkületek bougienage-ja, kardiodilatáció és dréncső behelyezése során jelentkeznek. Az esetek 1-2%-ában a posterior gennyes mediastinitis a nyelőcső falának kémiai égési sérülések miatti nekrózisa miatt alakul ki. A posterior gennyes mediastinitis etiológiájában különleges helyet foglalnak el az úgynevezett spontán nyelőcső-repedések (Boerhaave-szindróma), amikor a nyelőcső bal falának hosszanti repedése a supradiaphragmatikus régióban öklendezés vagy kisebb fizikai megterhelés következtében következik be. A nyelőcső-repedésnek ez a formája nehezen diagnosztizálható korai diagnózissal. A mediastinitis a legsúlyosabb. A gyomortartalom refluxja a pleurális üregbe gyorsan pleurális empyema és szepszis kialakulásához vezet. A halálozási arány eléri a 60-90%-ot.

A sebészeti gyakorlatban leggyakrabban a másodlagos posterior mediastinitist észlelik - a nyak sejtes tereiből származó gennyes folyamat terjedésének eredménye. A nyaki régióban a gennyes gyulladás oka a garat és a nyaki nyelőcső kémiai és mechanikai károsodása (a fent leírt instrumentális manipulációk mellett a garat és a nyaki nyelőcső repedései is előfordulhatnak az endotracheális intubáció kísérletei során).

A következő betegségek jelentős szerepet játszanak a másodlagos posterior mediastinitis etiológiájában:

• nyaki adenoflegmon,
• a szájüreg aljának és az állkapocs alatti terek odontogén flegmonja,
• a parapharyngealis tér mandulagyulladásos flegmonja,
• retrofaringeális tályog.

A felsorolt gennyes folyamatok terjedése vaszkuláris fasciális képződményeken keresztül történik mind a hátsó mediastinumban (70-75%), mind az elülsőben (25-30%).

Az utóbbi években az odontogén eredetű másodlagos mediastinitis előfordulása 0,16-ról 1,73%-ra, a mandula eredetű pedig 0,4-ről 2,0%-ra nőtt a nyak sejtes tereinek összes gennyes elváltozásának megfigyelésében.

A másodlagos posterior gennyes mediastinitis kialakulásában a vezető szerepet a nem klostridiális anaerobok játsszák, amelyek az ínytasakokban, a mandulakriptákban és a szájüregben élnek.

Az elsődleges anterior mediastinitis akkor fordul elő, amikor az elülső mediastinum fertőződik sternotomia után szívsebészeti vagy onkológiai betegeknél, ritkábban pedig zárt szegycsont-sérülés esetén, mellkasi törések gennyesedése vagy mediastinális haematoma következtében.

A mediastinális szervek transzsternális hozzáférése után a gennyes mediastinitis előfordulása nem haladja meg az 1%-ot, a halálozási arány pedig 10 és 47% között mozog. A gennyes folyamat kórokozói a Gram-pozitív coccusok (az esetek 75-80%-ában), a Staphylococcus aureus vagy a Staphylococcus epidermidis.

Másodlagos elülső mediastinitis alakul ki, amikor a nyak odontogén, mandula eredetű flegmonja vagy az elülső mellkasfal lágy szöveteinek gennyesedése átterjed az elülső mediastinumba (leggyakrabban sternotomiás seben keresztül). Hajlamosító tényezők a szegycsont instabilitása a seb felszíni rétegeinek gennyesedésével. Fontos szerepet játszik a sebváladék felhalmozódása az elülső mediastinumban, elégtelen elvezetéssel. Az elülső mediastinitis kialakulásának kockázati tényezői szívműtét után:

• elhízottság,
• cukorbetegség,
• hosszan tartó sebészeti beavatkozás mesterséges keringés alatt,
• kétoldali emlő koszorúér-bypass műtét alkalmazása (mindkét intrathoracalis artéria használata esetén a szegycsont vérellátásának több mint 90%-át elveszíti).

Hogyan alakul ki a mediastinitis?

A mediastinális szövet a fertőzést követő 4-6 órán belül kiterjedt ödémával reagál. Ezt serózus mediastinitisnek kell minősíteni. Az ödéma, amely a nyakra, a szubglottikus térbe, a gégefedőbe és az arytenoid porcba terjed, rekedtséghez, légzési és nyelési nehézségekhez vezet. Ez nemcsak a nazogasztrikus szonda bevezetésekor, hanem az endotracheális intubáció során is nehézségeket okoz. A mediastinális szövet ödémája fokozódó fájdalmat okoz a lapockák között és a szegycsont mögött, gyakori felületes légzést és hipoxiát. Az aortaív és a tüdőgyökerek interoreceptoraira hatva a szövet ödémája a szív jobb oldalába irányuló véráramlás nehézségét, a centrális vénás nyomás növekedését, a lökettérfogat és a pulzusnyomás csökkenését, valamint tachycardiát okoz. A szubfebrilis testhőmérséklet hátterében hiperleukocitózis, a leukocita-képlet balra tolódása és kompenzált metabolikus acidózis figyelhető meg. A vérplazma fehérje-, szénhidrát- és elektrolittartalma nem változik jelentősen. Coccalis mikroflóra (elülső posztoperatív mediastinitis), a nyelőcső perforációja, a mediastinális szövetben fellépő hegesedés jelenlétében, miután korábban égés utáni nyelőcsőgyulladás alakult ki, a serózus gyulladás stádiuma több napig is eltarthat. Azonban a gennyes folyamatnak a nyakról a hátsó mediastinum változatlan szövetébe való terjedésével 6-8 óra elteltével megjelennek a flegmonális gyulladás morfológiai jelei.

A gennyes mediastinitis prevalenciájának mértéke és a gennyes mérgezés mértéke nemcsak a nyelőcső falában lévő defektus méretétől függ, hanem a nyelőcső iatrogén károsodása során a műszer által létrehozott úgynevezett hamis átjáró méretétől is a mediastinumban.

• Az endogén mérgezés főbb összefüggései a mediastinitisben:
• a bakteriális toxinok hatalmas beáramlása a vérbe és a nyirokba közvetlenül a gennyes fókuszból,
• a mikrobiális endotoxinok és biológiailag aktív anyagok hatása a szervekre és szövetekre, amelyek éles mikrocirkulációs zavarokat okoznak,
• súlyos anyagcserezavarok, amelyek a természetes méregtelenítő szervek (máj, vesék) funkcionális elégtelenségéhez, majd paracetamolhoz vezetnek.

A gennyes mediastinitis esetében a folyamat generalizációjának fázisában a dekompenzált metabolikus acidózis kialakulása és az immunitás minden kapcsolatának elnyomása jellemző. Az ARDS-t és a légzési elégtelenség progresszióját a központi hemodinamika súlyos zavarai kísérik.

3-4 nap elteltével a gennyes folyamat átterjed a pleurális üregekre és a szívburok üregére, a mérgezés extrém mértékűvé válik. A tachycardia percenként több mint 130, gyakran előfordulnak ritmuszavarok. A légvételek száma percenként 28-30, a hőmérséklet emelkedése 38,5-39 °C. Az eszmélet megmarad, de a beteg gátolt, a vele való kapcsolatfelvétel nehézkes. Kedvezőtlen prognosztikai jelek:

• súlyos limfopénia (<5%),
• a sav-bázis egyensúly éles ingadozása.

Az oliguria és a hipoproteinémia hátterében a kreatinin és a karbamid koncentrációjának növekedése figyelhető meg. Kezelés nélkül a halál a következő 24 órán belül bekövetkezik.

Ha a betegek generalizációs fázist tapasztalnak (a gennyes fókusz elvezetése és az antibakteriális terápia eredményeként), akkor 7-8 nap elteltével a gennyes fertőzés másodlagos gócainak megnyilvánulásai kerülnek előtérbe:

• mellhártya-empyema,
• gennyes szívburokgyulladás,
• tüdőtályogok,
• szubfrénikus tályogok,
• szepszis-pirémia.

Tipikusan nyelőcső-tracheális, nyelőcső-hörgő, mediasztinopleurális és mediasztinopleurobronchiális sipolyok fordulnak elő. A rekeszizom gennyes olvadása szubrekeszizom-tályogok és hashártyagyulladás, valamint a mellhártyaüreggel összeköttetésben álló gyomor- és bélsipolyok kialakulásához vezet. Az állandó hipertermia, a fehérjék, zsírok és szénhidrátok intenzív lebomlása a nagy energiaveszteség hátterében a betegeket a posterior obstrukcióhoz és a későbbi halálhoz vezeti.

A mediastinitis tünetei

A mediastinitis minden esetben polimorf módon manifesztálódik. A klinikai kép a mögöttes folyamattól és a kompresszió mértékétől függ, de vannak általános tünetek is, amelyeket a vena cava superior és a vena innominate elzáródása okoz (vena cava superior szindróma): fájdalom vagy nehézség a mellkasban vagy a hátban, fejfájás, szédülés, légszomj, nyelési nehézség, a nyak megvastagodása (Stokes-gallér), rekedtség, az arc puffadása, az arc, a nyak és a karok cianózisa, különösen a test lehajlásakor, a nyak és a mellkas, a felső végtagok vénáinak tágulata, mellkasi aszimmetria, a kulcscsont feletti árok szövetének kidudorodása, bradycardia, orrvérzés, vérköpés, amelyek minden esetben másképp jelentkeznek.

Amikor a nyelőcső megreped, a betegség akut módon kezdődik, súlyos mellkasi fájdalommal és légszomjjal, amelyet a mediastinum fertőzése és gyulladása okoz.

Medián sternotomia esetén a mediastinitis általában a posztoperatív sebből vagy szepszisből származó váladék megjelenéseként jelentkezik.

Akut mediastinitis

Hirtelen kezdődik és gyorsan lezajlik, az állapot gyors romlásával a mérgezési szindróma kialakulása és progressziója miatt. A lokális manifesztációk tünetegyüttese a mediastinitis lokalizációjától és természetétől, valamint a mediastinális szervek – a nyelőcső, a légcső, a vagus, a visszatérő és a rekeszizom idegei, valamint a szimpatikus törzs – érintettségének mértékétől függ. Ezért előfordulhatnak olyan polimorf elváltozások, amelyek minden esetben egyedileg alakulnak ki, mint például: dysphagia, fulladás, tartós köhögés, rekedtség, ritmuszavar, csuklás, bélbénulás, Bernard-Turner szindróma stb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krónikus mediastinitis

Egy specifikus fertőzés okozta proliferatív folyamatok a mediastinumban hosszú ideig tünetmentesek lehetnek: Későbbi stádiumokban, például tuberkulózis, szifilisz esetén - oldalfájdalom, köhögés, légszomj, gyengeség, mellkasi szorító érzés jelentkezik, nyelési nehézség jelentkezik. Rostos és proliferatív mediastinitis, mediastinális daganatok esetén a vena cava superior összenyomódásának jelei jelennek meg: az arc puffadása, a kar duzzanata, cianózis és a mellkasi vénák tágulata.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A mediastinitis osztályozása

A légcső és a szívburok választja el az elülső és a hátsó mediastinumot. Ezenkívül a felső és az alsó mediastinumot a légcső elágazásának szintjén rajzolt hagyományos vízszintes síkhoz viszonyítva különböztetjük meg. Ez a hagyományos felosztás fontos a fertőzés útjának megértéséhez. A mediastinális szövet gyulladásának lokalizációjától függően a következőket különböztetjük meg:

• elülső felső,
• elülső alsó,
• hátsó felső,
• hátsó alsó,
• teljes front,
• teljes posterior mediastinitis.

Az elülső és a hátsó mediastinum egyidejű károsodása ritka, mivel az ilyen betegek a szeptikus sokk és mérgezés miatti mediastinitis ezen formájának kialakulása előtt meghalnak.

Klinikai szempontból a mediastinitis kialakulásának következő szakaszai különböztethetők meg:

• szerózus (infiltratív), amely intenzív gyulladáscsökkentő terápiával fordított fejlődésen megy keresztül,
• gennyes, amely a mediastinum flegmonja vagy tályogja formájában jelentkezik.

A mediastinitis leggyakoribb formája a mediastinális flegmon, a halálozási arány 25-45%, anaerob flóra esetén pedig a halálozási arány eléri a 68-80%-ot. A mediastinális tályog a mediastinitis kedvezőbb formájának tekinthető, amelynek halálozási aránya nem haladja meg a 15-18%-ot.

A fertőzés elsődleges forrásának helyétől függően különbséget tesznek az elsődleges (a mediastinális szövet elsődleges fertőzésével) és a másodlagos mediastinitis (a gyulladásos folyamat más anatómiai területekről történő terjedésével) között.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A mediastinitis diagnózisa

A mediastinitis magas halálozási arányának egyik jelentős oka a korai diagnózis nehézsége, különösen a másodlagos mediastinitis esetén, amikor a gennyes folyamat mediastinumba való terjedése a mediastinumon kívüli fő gennyes fókusz hátterében történik, amelynek klinikai tünetei elfedik a mediastinitis megnyilvánulásait.

A mediastinitis műszeres vizsgálati komplexuma bonyolult. Általános mellkasröntgennel kezdődnek, legalább két vetületben. Nyelőcső perforáció esetén a következőket észlelik: levegő jelenléte a mediastinumban, sötétedés a hátsó mediastinumban az oldalsó vetületben, és "szimpatikus" pyopneumothorax.

A vízszintes folyadékszinttel rendelkező üreg jelenléte a mediastinális tályogra jellemző, a tömörödött és kitágult mediastinális árnyék hátterében megjelenő több apró gázfelhő a mediastinális flegmonra utal. A mediastinális emfizéma különösen kiterjedt a nyelőcső-repedés esetén fibroesophagoscopia során, levegő befújásával a nyelőcső lumenébe. Ilyen esetekben a fertőzött emfizéma gyorsan átterjed a nyak, az arc és a mellkasfal lágy szöveteire.

A nyelőcső-repedésben szenvedő betegek radiográfiai vizsgálata során további információkat kaphatunk a mediastinumban lévő álátjáró konfigurációjáról, hosszáról, valamint a nyelőcsőfal defektusa és a gennyes fókusz közötti kapcsolatról a nyelőcső bárium-szulfát szuszpenzióval végzett kontrasztvizsgálatával.

Az ultrahang diagnosztikai lehetőségei a mediastinitisben erősen korlátozottak a mediastinum csontszerkezetek (szegycsont, gerinc) általi szűrése miatt. A nyak és a mellkasfal gyakran előforduló szubkután emfizémája is nehezíti a diagnózist.

Ezután EFGS-t végeznek. Ha ez nem mutat perforációt, a komplexet kontrasztanyaggal, a nyelőcső röntgenfelvételével és mediastinográfiával egészítik ki. A mágneses rezonancia képalkotás magas diagnosztikai hatásfokot biztosít. Ugyanezt a komplexet krónikus mediastinitis esetén is elvégzik, de mediastinoszkópiával, bronchoszkópiával, thoracoszkópiával, rostos mediastinitis esetén pedig kavográfiával egészítik ki.

A nyelőcső-repedés mediastinitisének diagnózisa általában a betegség klinikai tüneteinek elemzésén alapul; a diagnózis megerősítését mellkasröntgen vagy mellkasi CT végzi, amikor légbuborékokat észlelnek a mediastinumban.

A mediastinum sternotomiát követő mediastinitis diagnózisa a mediastinum sternális punkciója során kimutatott fertőzött folyadékon alapul.

A krónikus fibrotizáló mediastinitis diagnózisa a megnagyobbodott mediastinális nyirokcsomók kimutatásán alapul CT-felvételen vagy mellkasröntgenen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A mediastinitis kezelése

Antibakteriális terápia

A gennyes mediastinitis jelenléte abszolút indikáció az antibakteriális terápia felírására. Átfogó klinikai kép esetén korábban nem operált, késői felvételű betegeknél célszerű az antibakteriális terápiát a műtétre való felkészülés során megkezdeni.

Figyelembe véve a mikroflóra jellegét, a gennyes gyulladás gyors előrehaladását és a mérgezés fokozódását az immunrendszer főbb láncszemeinek elnyomása hátterében, a választott módszer a karbapenemekkel végzett intravénás deeszkalációs terápia 7-10 napig.

Az ilyen terápia nemcsak a lehetséges kórokozók és a meglévő kórházi flóra teljes spektrumát lefedi, hanem a lézióba folyamatosan bejutó új mikroorganizmus-részleteket is, ami például akkor figyelhető meg, amikor a mellkasi nyelőcső repedését nem lehet összevarrni. Ezekben az esetekben a gennyes váladék mikrobiológiai vizsgálata nem szolgáltat értékes referenciaadatokat szűkebb spektrumú gyógyszerek felírásához.

Ugyanakkor a nyelőcső varrott repedése esetén, fog-, mandulafertőzés esetén az izolált mikroflóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása bizonyos esetekben lehetővé teszi az olcsóbb gyógyszerek (IV. generációs cefalosporinok, fluorokinolonok) hatékony alkalmazását metronidazollal kombinálva. Ez a kombináció hatékony a posztoperatív anterior mediastinitisre jellemző coccus flóra esetén is. Méregtelenítő terápia.

Ezeket az akut gennyes betegségek komplex kezelésének ismert elvei szerint végzik; a kezelés mennyiségében és módszereiben nincsenek sajátosságok.

A nyelőcső-repedés okozta mediastinitis kezelését a szájüreg és a gyomor-bél traktus mikroflórája ellen ható antibiotikumok parenterális adagolásával végzik, például klindamicinnel (450 mg intravénásan 6 óránként) és ceftriaxonnal (2 g naponta egyszer legalább 2 hétig) kombinálva. Sok betegnek sürgősségi mediastinum-revízióra van szüksége a nyelőcső-repedés elsődleges varrásával és a pleurális üreg és a mediastinum drenázsával.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sebészeti kezelés

A gennyes mediastinitis kezelésében a vezető szerepet a sebészeti módszer játssza, amely biztosítja a gennyes góc teljes elvezetését. A mediastinum összes meglévő megközelítését két csoportra kell osztani:

• transzpleurális,
• extrapleurális.

A hátsó mediastinum transzpleurális hozzáférése javasolt a sérült mellkasi nyelőcsőbe történő tervezett beavatkozáshoz (a defektus varrása, a nyelőcső reszekciója). Az idős és szenilis kor, a súlyos társbetegségek, az instabil hemodinamika jelentősen növeli a transzpleurális beavatkozás kockázatát. Ezenkívül ezzel a hozzáféréssel elkerülhetetlenül a pleura üregének további fertőzése is bekövetkezik.

A hátsó mediastinum extrapleurális megközelítései (felülről transzcervikális mediastinotomiával, alulról transzperitoneális mediastotomiával) és az elülső mediastinumhoz (felülről transzcervikális mediastinotomiával, alulról szubxiphoid mediastinotomiával) biztosítják a gennyes gócok megfelelő elvezetését, feltéve, hogy a posztoperatív időszakban aktív elvezetési módszert alkalmaznak - a gennyes gócot antiszeptikus oldatokkal mossák, a tartalmat vákuumos üzemmódban, körülbelül 10-40 cm vízrendszerben szívják el.

Sternotomia után kialakult szegycsont- és bordacsont-csontgyulladásban, valamint elülső gennyes mediastinitisben szenvedő betegeknél transzsternális drénezést alkalmaznak. Ezt követően a mellkasfal szövetében kiterjedt defektust hoznak létre izomszövettel egy vaszkuláris kocsányon vagy a nagy csepleszt egyik szálán.

A gennyes fókusz megfelelő elvezetése mellett a nyelőcső perforációja miatt mediastinitisben szenvedő betegeknél két fontos problémát kell megoldani:

• a fertőzött és agresszív tartalom (nyál, gyomornedv, epe) folyamatos áramlásának megállítása a mediastinumba,
• Lehetővé teszi a hosszú távú enterális táplálást.

A fertőzött tartalom áramlásának megállítása a hátsó mediastinumba a garat, a nyaki és a felső mellkasi nyelőcső hibáján keresztül vagy a hiba varrásával érhető el, ami a már kialakult mediastinitis esetén megbízhatatlan, vagy egy további dréncső beépítésével, amelynek vége a perforációs lyuk szintjén van, ami a megbízható állandó szívás biztosítása mellett megakadályozza a szájüreg és a nyelőcső tartalmának a mediastinumba való áramlását.

A gyomortartalom mediastinumba történő visszaáramlásának megállítását az alsó mellkasi nyelőcső defektusán keresztül szintén a defektus rekeszizom-feltáráson keresztül történő összevarrásával és a varratvonal gyomorfenékkel való lefedésével biztosítják (Nissen fundoplikáció). Ha nem lehetséges egy magas perforációjú aborális varrást a gennyes gócot elvezető csőhöz, Nissen fundoplikációs mandzsettát hoznak létre. Egy ilyen mandzsetta jelenléte megakadályozza a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszaáramlását, lehetővé teszi a nyelőcső hosszú távú kizárását az táplálék útjából, és gasztrosztóma segítségével biztosítható az enterális táplálás. Általában Kader-gasztrosztómiát alkalmaznak.

Triszmus okozta odontogén mediastinitisben, valamint a nyaki és felső mellkasi nyelőcső repedése miatt kialakult mediastinitisben szenvedő betegeknél az enterális táplálást nazogasztrikus szondán keresztül végzik.

A sternotomia utáni mandulagyulladásos vagy elülső mediastinitisben szenvedő betegek általában nem okoznak problémát a természetes táplálkozással.

Posztoperatív kezelés

A mediastinitis kezelésének általános megközelítése sikeres lehet, ha a kezelés a kezdetektől fogva maximálisan intenzív volt - mint a szepszis esetében. Ilyen esetekben a komplex kezelés egyes komponensei fokozatosan megszűnnek, és elveszítik jelentőségüket, ahogy a klinikai, laboratóriumi és műszeres vizsgálati adatok normalizálódnak.

Mediastinitis komplex intenzív kezelése:

• helyi hatás a gennyes fertőzés fókuszára,
• antibakteriális terápia,
• immunkorrekciós terápia,
• méregtelenítő terápia,
• a szervezet energiafelhasználásának pótlása.

A helyi kezelés magában foglalja a mediastinumban lévő gennyes góc folyamatos öblítését antiszeptikus oldattal, miközben egyidejűleg körülbelül 10-40 cm H2O vákuummal szívást alkalmazunk.

A módszer sikerének elengedhetetlen feltétele a mediastinum üregének lezárása (a vákuum fenntartása érdekében) és a teljes rendszer megfelelő működésének folyamatos ellenőrzése. Az aspiráció hatására a genny és a szöveti bomlástermékek a lehető leggyorsabban kiürülnek a mediastinumból, és a méreganyagok felszívódása a gennyes gyulladás helyéről jelentősen lelassul. Ennek eredményeként az üreg ellaposodik és csökken.

Miután az üreg összeomlott és csatornává alakult a drének körül (ez könnyen ellenőrizhető a drének vízben oldódó kontrasztanyaggal való feltöltésével, majd röntgenfelvétel készítésével), a dréneket fokozatosan szűkítik, végül eltávolítják, néhány napig gumidrótokkal helyettesítve őket.

Bizonyos nehézségek merülnek fel a nyílt szegycsont sebek helyi kezelésében szívsebészeti beavatkozások után, különösen a szegycsont és a bordák instabilitásának jelenlétében. A gennyes góc fertőtlenítésével történő kötéseket szinte naponta kell elvégezni, teljes fájdalomcsillapítás biztosítása mellett. A súlyos szövődmények esetleges kialakulása miatt hideg antiszeptikus oldatok és 3%-os hidrogén-peroxid oldat nem használható a seb mosására. A szegycsont mentén futó gennyes üregek hosszú sarkantyúit általában puha dréncsövekkel is leeresztik.

A helyi kezelés nyílt módszerének számos hátránya van. A fő hátrány a nagy, nehezen pótolható, sebveszteségek.

A mediastinitis kezelése a medián sternotomiát követően sürgősségi sebészeti drenázst, sebészeti sebkezelést és széles spektrumú parenterális antibiotikumok alkalmazását foglalja magában. Egyes tanulmányok szerint a halálozási arány ebben az állapotban megközelíti az 50%-ot.

Ha a mediastinitis tuberkulózis következtében alakul ki, megfelelő tuberkulózisellenes terápiát írnak fel. Ha a terápia hatástalan, érrendszeri stenteket lehet behelyezni egyes központi erek összenyomódásának korlátozására.