A mandulák eltávolítására irányuló műtét (tonsillektómia)

A mandulaműtét (tonsillectomia) speciális sebészeti készségeket, pontos manipulációt, fokozott garatreflexszel és gyakran erős vérzéssel történő műtéti képességet igényel. Minden tapasztalt sebésznek megvan a saját műtéti stílusa és technikája, amelyet a gyakorlati munka során fejlesztettek ki.

Felkészülés a mandulaműtétre

A mandulaműtétre való felkészülés magában foglalja a véralvadási rendszer állapotának vizsgálatát (koagulogram, vérzési idő, hemogram paraméterek, beleértve a vérlemezkék számát stb.), valamint számos egyéb laboratóriumi vizsgálatot, amelyek minden sebészeti beavatkozásnál standardnak számítanak, és amelyek bizonyos kockázati tényezőt jelentenek a lehetséges vérzés és egyéb lehetséges szövődmények szempontjából. Ha ezek a paraméterek eltérnek a normál tartománytól, megvizsgálják az okát, és intézkedéseket tesznek a normális szintre való visszaállításukra.

Érzéstelenítés

A mandulaműtétet serdülőknél és felnőtteknél az esetek túlnyomó többségében helyi érzéstelenítésben végzik. Az általános érzéstelenítés modern technológiája lehetővé teszi, hogy ezt a műtétet bármilyen életkorban elvégezzék. Helyi érzéstelenítéshez 1%-os novokain, trimekain vagy lidokain oldatot alkalmaznak. A műtét előtt intradermális tesztet végeznek az alkalmazott érzéstelenítő anyag érzékenységére. Fokozott érzékenység esetén a műtétet nyomás alatt, izotóniás nátrium-klorid-oldattal történő infiltrációval lehet elvégezni a peritonsilláris régióban. Ha lehetséges, kerülni kell az applikációs érzéstelenítést, különösen a permetezést, mivel blokkolja a gége-garat tapintási receptorait, ami hozzájárul a vér áramlásához a gégébe és a nyelőcsőbe. Az adrenalin hozzáadása az érzéstelenítő oldathoz szintén nemkívánatos, mivel átmeneti érgörcsöt okoz, és a mandula eltávolítása után a vérzés hiányának illúzióját kelti, ami már az osztályon is előfordulhat az adrenalin hatásának megszűnése miatt.

Az infiltrációs érzéstelenítést 10 ml-es fecskendővel és egy hosszú tűvel végzik, amely a sebész intravénás ujjához rögzített cérnán van (hogy megakadályozza a tű bejutását a torokba, ha véletlenül "leugrik" a fecskendőről). Minden injekcióval 3 ml érzéstelenítőt adnak be, miközben megpróbálnak egy raktárat létrehozni ebből az anyagból a mandulakapszula mögött. Ezenkívül ajánlott érzéstelenítőt beadni az alsó pólusba (a terület, amelynek nyúlványában a mandulákat kivágják) és a hátsó lábív középső részébe. A gondosan adagolt érzéstelenítés gyakorlatilag fájdalommentes és sietségmentes műtétet tesz lehetővé mindkét mandulán, és az azt követő vérzéscsillapítást. Egyes szerzők azt javasolják, hogy a műtétet "száraz területen" végezzék, amelyhez reszelőkanál helyett egy Mikulich-szorítóba rögzített gézgolyót használnak a mandulák elválasztására, amellyel a mandulát elválasztják az alatta lévő szövetektől, és egyidejűleg szárítják a műtéti területet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mandulaműtét technikája

Az alábbiakban a mandulaműtét általános szabályaival foglalkozunk, amelyek hasznosak lehetnek a kezdő fül-orr-gégészek számára. Technikai szempontból a mandulaműtét több szakaszból áll. Az érzéstelenítés után 5-7 perccel egy hegyes hegyű szikével bemetszést ejtenek a nyálkahártya teljes vastagságában (de nem mélyebben!) az elülső szájpadlásív (hátsó széle mentén) és a szájpadlásmandulák között. Ehhez a mandulát fogasléces vagy Brunings-csipesszel fogják meg egy szorítóval a felső pólushoz közelebb, és befelé, majd hátrahúzzák. Ez a technika kiegyenesíti és megnyújtja a nyálkahártya redőjét, amely az ív és a mandula között található, ami megkönnyíti a bemetszést a megadott mélységig. A bemetszést ezen a redő mentén, a mandula felső pólusától a nyelvgyökéig végezzük, ügyelve arra, hogy a szike ne „ugorjon” az ívre, nehogy megsérüljön. Ezzel egyidejűleg a nyálkahártya háromszög alakú redőjét is felboncolják, amely az elülső szájpadlásív alsó végén található. Ha nem szikével boncolják, akkor az alsó pólus kiszabadítása érdekében ollóval boncolják, mielőtt a mandulát hurokkal levágnák. Miután a nyálkahártyát az elülső ív mentén elvágták, hasonló műveletet hajtanak végre a mandula felső pólusánál található nyálkahártyával kapcsolatban, átmenettel a nyálkahártya hátsó szájpadív hátsó széle és a mandula között fekvő redőjébe; ezt a bemetszést a mandula alsó pólusán is elvégzik.

A következő lépés a mandula elválasztása a fogívektől. Ehhez a reszelőkanál horgas végét kell behelyezni az elülső fogív és a szájpadmandulák között korábban készített bemetszésbe, elmélyíteni, majd az ív mentén „puha” fel-le mozdulatokkal, óvatosan a mandulához nyomva, elválasztani az elülső fogívtől. Itt meg kell jegyezni, hogy a helyesen elkészített bemetszés és az ív erőltetett leválasztása a mandulától lehetővé teszi az ív repedésének elkerülését, ami gyakran előfordul tapasztalatlan sebészeknél, akiknél az ív hegesedést mutat a mandula kapszulájához. Ezekben az esetekben nem szabad erőltetni az ív mandulától való elválasztását horgas reszelővel, mivel ez elkerülhetetlenül az ív repedéséhez vezet. Ha az ív és a mandula heges összenövését észlelik, a heget ollóval boncolják fel, a mandulához nyomva, miután a műtéti üreget gézgolyóval megszárították. Hasonló manipulációt végeznek a hátsó fogívvel is. A sebészeti beavatkozás ezen részének legfontosabb lépése a mandula felső pólusának extrakapszuláris izolálása, mivel az azt követő lépések nem jelentenek különösebb technikai nehézséget. A szájpadmandulák normál szerkezete esetén a felső pólus izolálását a fülke fornixától való előzetes elválasztással, horog alakú raspatóriummal, majd raspatóriumkanállal történő leengedéssel végezzük. A felső pólus izolálásával bizonyos nehézségek merülnek fel egy supratindaláris árok jelenlétében, amelyben a mandula lebenye található. Ebben az esetben a raspatóriumkanalat magasan a garat oldalsó fala mentén, a szájpadívek között, laterálisan konvex módon vezetik be, és a fent említett lebenyet mediálisan és lefelé gereblyéző mozdulattal távolítják el. Ezután a mandulát az 1-es vagy 2-es szorítókkal rögzítve, enyhén mediálisan és lefelé húzva, raspatóriumkanállal elválasztják a fülkétől, fokozatosan mozgatva a kanalat a fülke fala és a közé, majd mediális irányba mozgatva. Ebben a szakaszban nincs szükség sietségre. Továbbá, ha vérzés zavarja a folyamatot, a leválást le kell állítani, és a fülke felszabadult részét száraz gézgolyóval, Mikulich-szorítóval rögzítve, egy fogas segítségével meg kell szárítani. A géz- vagy vattapamacs, a levágott mandula stb. belélegzésének elkerülése érdekében a szájüregben és a garatban található összes "szabad" tárgyat biztonságosan rögzíteni kell zárakkal ellátott szorítókkal. Például nem lehet a szájpadlási mandulákat hurokkal levágni, csak kézzel rögzítve Bruenigs-csipesszel, amelynek nincs zárja. Szükség esetén a vérző eret Pean- vagy Kocher-szorítóval el kell fogni, szükség esetén le kell ligálni vagy diatermokoagulációnak kell alávetni. Ezután a mandulát teljesen el kell különíteni, beleértve az alsó pólusát is, hogy csak a nyálkahártya lebenyén maradjon rögzítve. Ezt követően a vérzéscsillapítás elérése érdekében...Egyes szerzők azt javasolják, hogy a leválasztott (de még nem eltávolított) szájpadmandulát helyezzük vissza a helyére, és 2-3 percig nyomjuk. Ennek a technikának a magyarázata azon a feltételezésen alapul, hogy az eltávolított mandula felszínén (konkrétan a hely felé néző hátsó oldalán) biológiailag aktív anyagok szabadulnak fel, amelyek fokozzák a véralvadást és elősegítik a gyorsabb trombusképződést.

A mandula eltávolításának utolsó szakasza a mandula kimetszése egy hurokmandula segítségével. Ehhez egy fogasléces bilincset helyeznek a mandulamandula hurokjába, amellyel biztonságosan megfogják a száron lógó szájpadmandulát. A bilinccsel történő húzáskor a hurkot ráhelyezik, és a garat oldalfalához vezetik, ügyelve arra, hogy a hurok ne a mandula egy részét szorítsa, hanem csak a nyálkahártya egy részét fedje le. Ezután a hurkot lassan meghúzzák, összenyomva és összenyomva az útjába kerülő ereket, majd egy utolsó erőfeszítéssel kivágják a mandulát, és szövettani vizsgálatra küldik. Ezután vérzéscsillapítást végeznek. Ehhez egy nagy, száraz, Mikulich-szorítóval rögzített vattacsomót helyeznek a fülkébe, és 3-5 percig a falához nyomják, ezalatt általában eláll a kis arteriolákból és kapillárisokból származó vérzés. Egyes szerzők a fülkék gézgolyóval és etil-alkohollal történő kezelését gyakorolják, ezt a technikát az alkohol kis ereket koaguláló képességének nevezik.

Komplikációk

Amikor nagyobb erekből vérzés lép fel, ami vékony, pulzáló véráramban nyilvánul meg, a vérzés helyét a környező szövetekkel együtt, amelyben a vérző ér végének kell lennie, egy szorítóval megfogják, és selyemszállal (ami nem annyira megbízható) összekötik, vagy összevarrják, a szorító végét a ligatúra fölé helyezve. Ha a vérzés forrása nem állapítható meg, vagy több kisebb ér vérzik egyszerre, vagy a fülke teljes fala, akkor a fülkét gézpálcikával lenyomják, a fülke méretének megfelelően golyóvá tekerik, novokain adrenalinnal kevert oldatba áztatják, és szorosan rögzítik a felette lévő szájpadívek varrásával - ez a funkcionális mellett egy másik ok is arra, hogy a szájpadíveket gondosan megőrizzük épségben. Ha a műtétet úgy végzik, hogy az egyik vagy mindkét szájpadívet a mandulával együtt eltávolítják, és szükség van a vérzés elállítására a fülkéből, akkor egy speciális bilincs használható, amelynek egyik végét egy rögzített gézgolyóval a mandulafülkébe helyezik, a másikat pedig a szubmandibuláris régióra helyezik a vérzőfülke vetületében, és a bőrhöz nyomják. A bilincs jelentős kellemetlenséget okoz a betegnek, ezért legfeljebb 2 órán át alkalmazzák. Ha a fenti eljárások nem állítják meg a vérzést, amely fenyegető jelleget ölt, akkor a külső carotis artéria lekötéséhez folyamodnak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A külső carotis artéria ligálása

A külső nyaki verőér lekötésekor a működési tér főként a nyaki verőér carotis fossa vagy a nyaki verőér háromszögének területén található, amelyet belül és alul az omohyoideus izom felső hasa, belül és felül a digastricus izom hátsó hasa határol, amely ezen izom elülső hasának folytatásaként szolgál, egymással a nyelvcsonthoz rögzített közbenső ín, mögötte pedig a sternocleidomastoideus izom elülső széle köti össze.

A műtétet helyi infiltrációs érzéstelenítésben végzik, a beteg hanyatt fekszik, fejét a műtött oldallal ellentétes oldalra fordítják. A nyak bőrét és bőr alatti izmait a sternocleidomastoideus izom külső széle mentén, a carotis háromszög területén bemetszik, az alsó állkapocs szögletétől a pajzsmirigyporc közepéig. A nyak bőrének és bőr alatti izmának szétválasztott lebenyei alatt található a külső jugularis véna, amelyet vagy félretolnak, vagy két ligatúra között reszekálnak. Ezután a nyak felszínes fasciáját boncolják, és az elülső szélétől kezdve izolálják a sternocleidomastoideus izmot, amelyet egy erre a célra alkalmas retraktorral (például Farabeuf-retraktorral) kifelé mozgatnak.

A sternocleidomastoideus izom mély fasciáját alulról felfelé, egy ferruginus szonda mentén boncoljuk fel a teljes seb mentén. A seb középső részén található, tapintással meghatározott nyelvcsont nagy szarvának szintjén két tompa horgot helyezünk be, majd a sternocleidomastoideus izmot kifelé mozgatva a felső részen és kissé a nyelv alatt, lefelé és befelé mozgatva található a nyelv alatti ideg (n. hypoglossalis), amelyet a nyelvcsont nagy szarvának szintjén kissé elmozdítunk. A nyelv alatti ideg, a vena jugularis interna és az említett vénás törzs által alkotott háromszögben, a nyelvcsont nagy szarvának szintjén, a mellékvesék és az abból kinyúló ágak mentén található a külső nyaki verőér (arteria carotis externa). A felső gégeideg (n. laryngealis superior) ferdén halad az artéria alatt. Az artéria izolálása után egy puha szorítóval történő leszorítással és az arc- és a felületes halántékartériákban a véráramlás hiányának ellenőrzésével ellenőrizzük. A pulzáció hiánya ezekben az artériákban azt jelzi, hogy a külső nyaki verőeret helyesen azonosítottuk. Ezt követően a külső carotis artériát két ligatúrával lekötik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]