A veleszületett mellékvesekéreg-működési zavar kezelése

A veleszületett adrenogenitális szindróma kezelése a glükokortikoidok hiányának és a kortikoszteroidok hiperprodukciójának kiküszöböléséből áll, amelyek anabolikus és virilizáló hatásúak.

A veleszületett adrenogenitális szindróma glükokortikoid terápiája szubsztitúciós terápia. Helyreáll az agyalapi mirigy-mellékvesekéreg rendszer visszacsatolása, és így gátolódik az agyalapi mirigy fokozott ACTH-szekréciója, ami viszont a mellékvesekéreg androgénszekréciójának elnyomásához vezet. Ennek eredményeként csökken a bioszintézis köztes termékeinek - a 17-hidroxiprogeszteronnak és a progeszteronnak - képződése, és ennek következtében mind az androgének bioszintézise, mind a szekréciója. A glükokortikoidok (prednizolon stb.) hosszan tartó alkalmazása esetén a szervezet virilizációja csökken. Az "androgénfék" eltávolításának eredményeként a "cél" szervekből lányoknál és nőknél feminizáció következik be, az emlőmirigyek saját petefészekhormonjaik hatására fejlődnek ki, és helyreáll a menstruációs ciklus. Nemi hormonok további adagolása általában nem szükséges. Fiúknál valódi szexuális fejlődés következik be, megjelenik a spermatogenezis, és néha a herékben lévő daganatszerű képződmények eltűnnek.

A mellékvesekéreg adrenokortikotrop aktivitásának és androgén hiperfunkciójának gyors elnyomása érdekében ajánlott a kezelést nagy dózisú dexametazonnal kezdeni, amelyet differenciáldiagnosztikai vizsgálatok elvégzésére használnak: 4 tabletta (2 mg) dexametazont adnak be 6 óránként 2 napig, majd 0,5-1 mg-ra (1-2 tabletta) csökkentik. Ezután a betegeket általában prednizolonra átviszik. Ha a veleszületett adrenogenitális szindróma diagnózisa nem kétséges, akkor a prednizolont 10 mg/nap dózisban írják fel 7-10 napig, ezt követően ismét meghatározzák a 17-KS kiválasztását a vizeletben vagy a 17-hidroxiprogeszteron szintjét a vérben. A kapott eredményektől függően a prednizolon adagját növelik vagy csökkentik. Bizonyos esetekben különböző szteroid gyógyszerek kombinációja szükséges. Például, ha a beteg mellékvese-elégtelenség jeleit mutatja, olyan glükokortikoidokat kell alkalmazni, amelyek hatásuk közel áll a természetes kortizol hormonhoz. Ezzel egyidejűleg deoxikortikoszteron-acetátot (DOXA) is adnak, és ízlés szerint étkezési sót adnak az ételhez, általában napi 6-10 g-ot. Ugyanezt a kezelést írják elő a betegség sóvesztéses formája esetén is.

A táblázat néhány szintetikus szteroid analóg felezési idejét, azaz a felezési idejét mutatja glükokortikoid és mineralokortikoid aktivitásukhoz viszonyítva. Az erre az aktivitásra vonatkozó adatokat a kortikoszolra vonatkozóan adjuk meg, amelynek mutatóját egynek vesszük.

Különböző glükokortikoid gyógyszerek aktivitása

Készítmény	Biológiai felezési idő, perc	Fehérjekötés, %	Tevékenység
			Glükokortikoid	Ásványi kortikoid
Kortizol Kortizon Prednizolon Prednizon Dexametazon Aldoszteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Az általunk a veleszületett adrenogenitális szindróma kezelésére használt különféle gyógyszerek összehasonlító elemzése kimutatta, hogy a legalkalmasabb gyógyszerek a dexametazon és a prednizolon. Ezenkívül a prednizolon nátrium-visszatartó tulajdonságokkal is rendelkezik, ami pozitív a relatív mineralokortikoid-hiányban szenvedő betegek kezelésében. Bizonyos esetekben gyógyszerek kombinációja szükséges. Tehát, ha a 15 mg-os prednizolon dózis nem csökkenti a 17-KS kiválasztását a normál értékre, akkor olyan gyógyszert kell felírni, amely erőteljesebben gátolja az ACTH szekrécióját, például dexametazon 0,25-0,5-1 mg/nap dózisban, gyakrabban 5-10 mg prednizolonnal kombinálva. A gyógyszer adagját a beteg állapota, vérnyomása, a 17-KS és a 17-OCS vizelettel történő kiválasztása és a 17-hidroxiprogeszteron szintje a vérben határozza meg.

Tekintettel a gyógyszer optimális dózisának kiválasztásának nehézségeire, célszerű a kezelést kórházi környezetben kezdeni, a vizelettel ürülő 17-KS szintjének és a vér 17-hidroxiprogeszteron szintjének ellenőrzése mellett. Ezt követően járóbeteg-ellátás keretében, állandó orvosi megfigyelés alatt folytatni.

A veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek kezelésének folyamatosnak és élethosszig tartónak kell lennie. A prednizolon átlagos adagja általában 5-15 mg/nap. Ha a betegnél interkurrens betegség alakul ki, az adagot a betegség lefolyásától függően emelik, általában 5-10 mg-mal. A glükokortikoidok mellékhatásai rendkívül ritkák, csak a gyógyszer fiziológiás adagjának túllépése esetén figyelhetők meg, és az Itsenko-Cushing-kór tüneteinek komplexeként jelentkezhetnek (súlygyarapodás, élénk striák megjelenése a testen, anyaság, magas vérnyomás). A glükokortikoidok túlzott adagja néha csontritkuláshoz, csökkent immunitáshoz, gyomor- és nyombélfekély kialakulásához vezet. Ezen jelenségek megszüntetése érdekében fokozatosan kell csökkenteni az adagokat, a 17-KS vizelettel történő kiválasztásának vagy a 17-hidroxiprogeszteron vérszintjének szabályozása mellett. A kezelést semmilyen esetben sem szabad lemondani vagy megszakítani.

A veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegeket néha helytelenül kezelik, nagy dózisú glükokortikoidokat írnak fel, intermittáló kezelést alkalmaznak, és interkurrens betegségek esetén a glükokortikoidok adását leállítják (a dózis emelése helyett). A gyógyszer elhagyása, még rövid időre is, a betegség kiújulását okozza, ami a 17-KS vizelettel történő kiválasztásának növekedésében nyilvánul meg. Ezenkívül a kezelés hosszú szünetével és kezeletlen betegeknél mellékvesekéreg-adenomatózis vagy -daganat, lányoknál és nőknél a petefészkek mikrocisztás degenerációja, férfiaknál pedig a herék daganatszerű képződményei alakulhatnak ki. Bizonyos esetekben, kezelés hiányában a betegek fokozatosan tapasztalják a mellékvesekéreg kimerülését, ami krónikus mellékvese-elégtelenség kialakulásához vezet az ACTH elhúzódó hiperstimulációja következtében.

A betegség hipertóniás formájának kezelésében vérnyomáscsökkentő szereket alkalmaznak glükokortikoidokkal együtt. A vérnyomáscsökkentő szerek önmagukban történő alkalmazása hatástalan. Ebben a formában a glükokortikoidokkal való időszakos kezelés különösen veszélyes, mivel hozzájárul a szív- és érrendszeri és vesebetegségek szövődményeihez, ami viszont tartós magas vérnyomáshoz vezet.

A betegség virilis (szövődménymentes) formájával ellentétben a veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek hipertóniás formájának kezelésekor nemcsak a vizelettel történő 17-OCS kiválasztási adatokra kell összpontosítani, amelyek néha még magas hipertónia esetén sem lehetnek túl magasak. A klinikai adatokon kívül a megfelelő terápia helyességét a vizelettel történő 17-OCS kiválasztás, különösen a deoxikortizol frakcionált vizsgálatának eredményei határozzák meg. Más formákkal ellentétben a veleszületett adrenogenitális szindróma hipertóniás formájával rendelkező betegek kezelésének eredménye a terápia időben történő megkezdésétől és a hipertónia súlyosságától függ a kezdetekor.

A veleszületett adrenogenitális szindróma sópazarló formájában szenvedő betegek kezelés nélkül kora gyermekkorban meghalnak. A glükokortikoid gyógyszerek adagját ugyanúgy választják ki, mint a betegség virilis (szövődménymentes) formájánál. A kezelést parenterális (gyakori hányás és hasmenés miatt) {glukokortikoid gyógyszerek adagolásával kell kezdeni. A glükokortikoidok mellett mineralokortikoid anyagokat is felírnak: étkezési sót adnak az ételhez (gyermekeknek - 3-5 g, felnőtteknek - 6-10 g naponta).

A kezelés első hónapjaiban ajánlott napi 1-2 ml 0,5%-os olajos deoxikortikoszteron-acetát oldatot (DOXA) intramuszkulárisan beadni, a beteg állapotától függően, 10-15 napig, a napi adag fokozatos csökkentésével (de legalább 1 ml-rel) vagy az injekciók közötti időközök növelésével (1-2 naponta, 1 ml).

Jelenleg a DOXA olajos oldata helyett a Cortinef (Florinef) tabletta készítményt alkalmazzák, amely túlnyomórészt mineralokortikoid hatással rendelkezik. Egy tabletta 0,0001 vagy 0,001 g készítményt tartalmaz. A kezelést reggel egy %-os tablettával kell kezdeni, az adagot fokozatosan növelve a klinikai és biokémiai adatoknak megfelelően. A készítmény hozzávetőleges maximális napi adagja 0,2 mg. A Cortinef mellékhatása a folyadékretenció (ödéma). Ha a készítmény napi szükséglete meghaladja a 0,05 mg-ot, a túladagolás elkerülése érdekében csökkenteni kell a glükokortikoid gyógyszerek (prednizolon) adagját. Az adagot minden betegnél egyénileg választják ki. A diszpepsziás tünetek eltűnése, a súlygyarapodás, a kiszáradás megszűnése, az elektrolit-egyensúly normalizálódása a készítmények pozitív hatásának mutatói.

A veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek sebészeti kezelését a külső nemi szervek kifejezett virilizációjának megszüntetésére alkalmazzák genetikailag és gonadálisan női nemi ágon élő egyéneknél. Ezt nemcsak kozmetikai szükségszerűség diktálja. A külső nemi szervek heteroszexuális szerkezete néha a személyiség kóros kialakulásához vezet, és öngyilkosság okává válhat. Ezenkívül a külső nemi szervek rendellenes szerkezete zavarja a normális szexuális életet.

A glükokortikoidokkal végzett kezelés posztpubertás korban a női genetikai és gonadális nemű betegek testének gyors feminizációját, az emlőmirigyek, a méh, a hüvely fejlődését és a menstruáció kezdetét okozza. Ezért kívánatos a külső nemi szervek plasztikai rekonstrukciója a kezelés megkezdése után a lehető leghamarabb (legkorábban 1 év elteltével). A glükokortikoid terápia hatására a hüvely bejárata jelentősen kiszélesedik, a csikló feszültsége csökken, ami technikailag megkönnyíti a műtétet. A veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő lányok és nők külső nemi szerveinek rekonstrukciós műtétei során be kell tartani a női külső nemi szervek normál konfigurációjához való maximális közelítés elvét, biztosítva a megfelelő kozmetikai hatást és a szexuális aktivitás lehetőségét, majd ezt követően a reproduktív funkció ellátását. Még a külső nemi szervek súlyos virilizációja (pénisz alakú csikló pénisz húgycsővel) esetén sem merül fel a mesterséges hüvely kialakulásának kérdése glükokortikoidokkal végzett kompenzációs terápia mellett; a kezelés során a normál méretére fejlődik.

Veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek kezelése terhesség alatt

Megfelelő kezeléssel, még felnőttkorban is lehetséges a normális szexuális fejlődés, a terhesség és a szülés. Terhesség alatt figyelembe kell venni, hogy ezek a betegek mellékvesekéreg glükokortikoid-elégtelenségben szenvednek. Következésképpen bármilyen stresszes állapotban további glükokortikoid adagolásra van szükségük. Legtöbbjüknél az androgéneknek való hosszan tartó kitettség az endometrium és a miometrium alulfejlettségéhez vezet. Az androgénszint enyhe emelkedése a prednizolon elégtelen dózisa mellett megakadályozza a terhesség normális lefolyását, és gyakran spontán megszakításához vezet.

Egyes kutatók megállapították, hogy a veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegeknél ösztriolhiány alakul ki terhesség alatt. Ez vetélés veszélyét is magában hordozza. A terhes nő szervezetében a prednizolon elégtelen dózisa miatt magas androgénszint esetén a női magzat külső nemi szerveinek méhen belüli virilizációja lehetséges. Ezen jellemzők miatt a veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek terhesség alatti kezelését a vizelettel történő 17-KS kiválasztás vagy a vérben lévő 17-hidroxiprogeszteron szintjének szigorú ellenőrzése mellett kell végezni, amelynek a normál tartományon belül kell maradnia. A terhesség utolsó hónapjában vagy fenyegető vetélés esetén a beteget szülészeti kórházba kell helyezni, és szükség esetén növelni kell a prednizolon adagját, vagy kiegészítő ösztrogéneket és gesztagéneket kell beadni. Isthmás-méhnyaki elégtelenség miatti fenyegető vetélés esetén néha varratokat kell felhelyezni a méhnyakra. A csontváz korai elcsontosodása szűk medencét eredményez, ami általában császármetszést igényel.

Nemek közötti szelekció veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegeknél

Születéskor előfordul, hogy a genetikailag és gonadálisan meghatározott nemmel rendelkező gyermeket tévesen férfinak minősítik a külső nemi szervek kifejezett férfiasodása miatt. Kifejezett pubertáskori virilizáció esetén a valóban női nemű serdülőknek felajánlják, hogy férfira változtassák nemüket. A glükokortikoidokkal történő kezelés gyorsan feminizációhoz, az emlőmirigyek fejlődéséhez, a menstruáció megjelenéséhez, sőt akár a reproduktív funkciók helyreállításához is vezet. Veleszületett adrenogenitális szindróma esetén genetikailag és gonadálisan meghatározott női nemű egyéneknél az egyetlen megfelelő választás a női polgári nem.

A nem megváltoztatása téves meghatározás esetén nagyon összetett kérdés. A beteg lehető legkorábbi életkorában, szakkórházban végzett átfogó vizsgálat, szexológussal, pszichiáterrel, urológussal és nőgyógyászsal való konzultáció után kell megoldani. Az endokrin-szomatikus tényezők mellett az orvosnak figyelembe kell vennie a beteg életkorát, pszichoszociális és pszichoszexuális attitűdjeinek erősségét, idegrendszerének típusát. A nem megváltoztatásakor kitartó és céltudatos pszichológiai felkészítés szükséges. Az előzetes felkészülés és az azt követő alkalmazkodás néha 2-3 évet vesz igénybe. Azok a betegek, akik megtartották a tévesen meghatározott férfi nemet, meddőségre, gyakran az élet teljes lehetetlenségére vannak ítélve a "pénisz" fejlődési rendellenessége, az androgének folyamatos használata miatt a glükokortikoid terápia hátterében. Bizonyos esetekben a belső nemi szervek (méh függelékeivel) eltávolításához kell folyamodni, ami gyakran súlyos posztkasztrálási szindróma kialakulásához vezet. A férfi nem megőrzése a genetikai és gonadális női nemmel rendelkező betegeknél orvosi hibának vagy a beteg nem kellően komoly pszichológiai felkészítésének következményének tekinthető.

Az élet és a munka prognózisa időben történő kezeléssel kedvező. Rendszertelen kezelés esetén, különösen a veleszületett adrenogenitális szindróma magas vérnyomású és sópazarló formái esetén, a betegeknél szövődmények (például tartós magas vérnyomás) alakulhatnak ki, amelyek fogyatékossághoz vezetnek.

Veleszületett adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek klinikai vizsgálata

A veleszületett adrenogenitális szindróma minden formájának terápiás hatásának fenntartásához glükokortikoidok élethosszig tartó alkalmazása szükséges, ami a betegek állandó orvosi megfigyelését igényli egy endokrinológus által. Évente legalább kétszer megvizsgálja őket, és vizsgálatokat szervez egy nőgyógyász és urológus által. A 17-KS vizelettel történő kiválasztásának vagy a 17-hidroxiprogeszteron szintjének a vérben történő meghatározását is legalább évente kétszer el kell végezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]