Mi okozza a krónikus gyomorhurutot és a gastroduodenitist?

Krónikus gasztritisz és gastroduodenitis okai gyermekeknél

A krónikus gastroduodenitis és a peptikus fekély gyermekeknél polyetiológiai (multifaktoriális) betegségek közé tartozik. Az utóbbi években azonban a krónikus gasztritisz és a peptikus fekély mechanizmusairól alkotott hagyományos elképzelések jelentősen megváltoztak. A Helicobacter pylori (HP) 1983-as felfedezése B. Marshall által alapozta meg a gyermekek gyomor- és nyombélbetegségeinek etiológiájával és patogenezisével kapcsolatos korábbi elképzelések felülvizsgálatát. Hazánkban végzett vizsgálatok kimutatták a HP invázió tényét a felső gyomor-bél traktus krónikus betegségeiben szenvedő gyermekek több mint 80%-ánál. A HP előfordulása az életkorral növekszik: 5-6 éves korban 45%, 12-14 éves korban - 60-70%. A krónikus gasztritisz, a gastroduodenitis és a peptikus fekély patogenetikailag ehhez a fertőzéshez kapcsolódik. A krónikus gasztritisz szerkezetében 70%-ban a gasztritisz HP-vel társul. Gyomorfekélyes betegeknél a HP a vizsgált betegek 90-100%-ánál a gyomor antrumjának nyálkahártyájában található, a gyermekek 36-81%-ánál pedig felületi elváltozások jelentkeznek a gyomor- és nyombélnyálkahártyában. A nyombélgyulladás gyakrabban alakul ki Helicobacter gastritis és a nyombél hámjának gyomorba történő metapláziája hátterében (60-86%). A fertőzés vízforrásokon keresztül terjedhet; a mikroorganizmus több napig életképes marad a vízben, és tenyészthető a fertőzött személyek székletéből, nyálából, fogain lévő lepedékből. A fertőzés egyénről egyénre történő átvitele széklet-orális vagy orális-orális úton történik. A gyomornyálkahártya bakteriális kolonizációja a mikroorganizmusok receptorok kölcsönhatásán keresztüli tapadásával történik a hámsejtekhez. A HP-fertőzés gyulladásos infiltrátum kialakulásához vezet a nyálkahártyában, beleértve a gyomor megfelelő lemezét és a nyombélnyálkahártya metaplasztikus területeit is, mivel a mikroorganizmus által termelt enzimek elpusztítják annak védőrétegét. A modern irodalom számos HP-hordozási esetet írt le. Különböző országokban végzett prospektív epidemiológiai vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a HP kolonizációja és a fertőzés hosszú távú fennmaradása a gyomornyálkahártyán mindig minőségi változásokat okoz a gyomornyálkahártya részéről, ami sorvadáshoz, bélmetapláziához és ennek következtében karcinogenezishez vezet. Így a noduláris gasztritisz endoszkópos jeleit, amelyek közvetve jelzik a gyulladásos változások mértékét, a megfigyelés kezdetén a gyermekek 11%-ánál figyelték meg; az első év végére 64%-ra, a második év végére pedig 80%-ra nőttek (főleg fiúknál), a gyomor és az antrum testének állandó kolonizációs sűrűsége mellett. Ezenkívül a felső gyomor-bél traktus gyulladásos betegségeiben szenvedő gyermekek szüleinek 38%-ánál tünetmentes peptikus fekélyt figyeltek meg.Megállapították, hogy a baktérium az emberi szervezetben a eradikációs terápia megkezdéséig fennmaradhat.

A gastroduodenitis patogenezisének fertőző elmélete mellett számos endogén etiológiai tényező is létezik, amelyek neuroreflex és endokrin-humorális hatásokon keresztül befolyásolják a nyálkahártyát a központi idegrendszer, az endokrin rendszer zavarai, az agressziós tényezők és a gastroduodenális rendszer szerveinek védelme közötti egyensúlyhiány esetén.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogén tényezők

• A központi idegrendszer és annak autonóm részlegeinek szabályozási zavarai (poszttraumás encephalopathia, hipotalamusz szindróma, neurózis, neurotikus állapotok) a gyomor-bél traktus gastroduodenális részlegének motoros evakuálási funkciójának zavarához vezetnek.
• Az endokrin betegségek (cukorbetegség, pajzsmirigy-alulműködés, endémiás golyva, Itsenko-Cushing-szindróma, elhízás, mellékvesék és nemi mirigyek patológiája) növelik a sav-peptikus faktor értékét: fokozódik a gyomorban a savtermelés, és megemelkedik a motoros funkciókat szabályozó hormonok (szekretin, kolecisztokinin, motilin) szintje.
• A duodenogastrikus reflux jelenléte, amelynek következtében a hasnyálmirigy enzimek, az epesavak és a lizolicitin káros hatással vannak a nyálkahártyára. Ez hozzájárul a hisztamin és a tromboxán szintjének növekedéséhez, amelyek viszont fokozzák a nyálkahártya hiperémiáját és ödémáját.
• Krónikus betegségek, melyeket keringési elégtelenség (szív- és légzési elégtelenség szöveti hipoxiával) kísér - mikrocirkulációs zavarok előfordulása (hiperémia, vénás pangás, perivaszkuláris ödéma).
• Allergiás és autoimmun betegségek - vaszkulitisz, amely a gyomor és a nyombél ereiben lokalizálódik.
• Az immunitás fagocita kapcsolatának változásai, a sejtes immunitás T-limfocita alpopulációinak arányának zavarai.
• Műveletek a hasi szerveken.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Exogén tényezők

• Az étrend megsértése: rendszertelen étkezés, jelentős időközönkénti étkezések, száraz étkezés, túlevés, nagy mennyiségű étel, amely cholereticus hatású.
• Gyógyszerek (szalicilátok, glükokortikoidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, citosztatikumok, pirimidin-származékok) hosszú távú alkalmazása.
• Stresszes helyzetek - jelentős iskolai és tanórán kívüli terhelés, kedvezőtlen családi környezet, konfliktusok a társakkal.
• Hipokinézia.
• Ételallergia - a hisztamin fokozott hatása, a kallikrein-kinin rendszer fokozott aktivitása.
• Különböző mérgezések - krónikus fertőzések gócainak jelenléte.
• Az örökletes tényezők is fontosak - egy poligénes öröklési típus, amelyben nagy szerepet játszanak az exogén tényezők.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agresszív tényezők

A gyomor-bélrendszeri-duodenális tartalom agresszív tényezői közé tartozik a sósav, a pepszin, a hasnyálmirigy enzimek, az epesavak, az izolecitinek, az RNS-fertőzés, az elhúzódó peptikus proteolízis és a hipergasztrinémia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Védő tényezők

Nyákképződés, lúgos szekréció, az integumentáris hám regenerációja, a nyál tulajdonságai, biotranszformációs folyamatok (a xenobiotikumok és endogén vegyületek anyagcseréjének lassulása a máj monooxigenáz rendszerének csökkent aktivitása következtében), a szervezet antioxidáns és immun homeosztázisa.

A gastroduodenitis és a peptikus fekély patogenezise gyermekeknél

A gyomor- és nyombélnyálkahártya morfológiai átrendeződésének mechanizmusában két tényező játszik fontos szerepet. Ezek a HP fertőző ágens nyálkahártyára gyakorolt hatása (80%) és a toxikus-allergiás hatások (endogén és exogén okok), amelyek a gyomor- és nyombélnyálkahártya nyirok-epiteliális gátjának változásaihoz és a gyomorban tartósan magas sav-peptikus termeléshez vezetnek.

A HP gyulladásos folyamatot vált ki a gyomorban, és növeli a gyomor- és nyombélhártya érzékenységét a sósav hatásaival szemben. A nyombélnyálkahártya hámjának gyomormetapláziája a HP fertőzés következménye, növeli a nyombélfekély kockázatát. A gyomor- és nyombélnyálkahártya védőrétegének pusztulása bakteriális enzimek hatásának eredménye. Minden HP törzs nagy mennyiségű ureáz enzimet termel, amely a karbamidot szén-dioxiddá és ammóniává hidrolizálja, és a kapott koncentráció elegendő ahhoz, hogy közvetlen károsodást okozzon a hámsejtekben, egészen membránjaik pusztulásáig. A HP által kiválasztott egyéb enzimek - oxidáz, kataláz, szuperoxid-diszmutáz - a neutrofilek pusztulásához vezetnek, ezáltal megakadályozva a megfelelő fagocitózis folyamatát. A virulensebb HP törzsek citotoxikus Ca fehérjét termelnek, amely polimorfonukleáris leukociták gyomornyálkahártya-infiltrációját okozza. A HP antigén hámba jutásának következtében lokális és szisztémás immunválasz serkentődik: a citokinek (TNF, IL-8, kemoattraktánsok) termelése elősegíti a neutrofilek migrációját a gyulladásos zónába; A szekréciós IgA-t termelő plazmasejtek száma megnő, és az IgG termelése dominál, ami elősegíti az eróziós folyamatok kialakulását; antitestszintézis és toxikus oxigéngyökök termelődése következik be - mindez a nyálkahártya állandó lokális károsodásához vezet. Az immunvédelem specifikus és nem specifikus tényezőinek komplex rendszere szervtolerancia állapotot (az antigén bejutásával szembeni nem reagálást) alakít ki, amely megvalósíthatja a gyulladásos folyamat autoimmun mechanizmusát. Az immunrendszer részvétele a gyulladás kialakulásában a gastroduodenitis morfológiai alapja: a nyálkahártya plazmasejtekkel, limfocitákkal, hisztiocitákkal való infiltrációja, a makrofágok, fibroblasztok, eozinofilek, limfociták (MEL) számának növekedésével, az ér-szövet permeabilitásának lokális zavarával. A hám hámjában disztrófiás és szubatrófiás változások hozzájárulnak a sejtes immunszabályozáshoz. Helicobacter okozta krónikus gasztritisz esetén a nyálkahártya granulocitákkal való infiltrációja kifejezettebb, és disztrófiás és nekrotikus változások lépnek fel az epiteliális sejtekben. Gyermekeknél a nyálkahártya atrófiás változásai rendkívül ritkán és csak serdülőkorban alakulnak ki. Krónikus antrális gasztritisz esetén az esetek 27-30%-ában eróziós változások figyelhetők meg. A foveoláris hiperplázia az eróziók és fekélyek szélein fordul elő, amelyet gyomorpolipként osztályoznak. Jellemzői a megnyúlt gödrök, a magas, elágazó gerincek jelenléte. Jelenleg regenerációs rendellenességnek tekintik. A bélmetaplázia Helicobacter gastritisben fordul elő, amikor a gyomor típusú hámsejtek között határolt enterocitákat és kehelysejteket tartalmazó bélhámterületek határozódnak meg. A bélmetaplázia területein a HP adhéziója nem fordul elő. Krónikus duodenitis eseténA gyulladásos változások gyakrabban a nyombél proximális részében, a bulbitis régiójában lokalizálódnak (bulbitis): csökken a bolyhok hámsejtjeinek magassága, csökken a kehelysejtek száma; a megfelelő lemezben polimorfonukleáris neutrofilek, plazmasejtek, makrofágok infiltrációja figyelhető meg. Csökken a Paneth-sejtek száma (a kripták alján), amelyek trofikus funkciót töltenek be a proliferáló hám ellen. A reparatív regeneráció során a felületes eróziók gyógyulása során, a differenciálódás zavara következtében a hám gyomormetapláziája alakul ki, ami a savas gyomortartalomhoz való alkalmazkodás megnyilvánulásának tekinthető, mivel a gyomor hámsejtjei ellenállnak a sósav káros hatásának. A gyomormetaplázia területén a HP adhéziója és kolonizációja lehetséges, ami a nyombél nyálkahártyájának fekély előtti állapotának tekinthető. Így a HP károsítja a nyálkahártyát az epiteliális bazálismembrán lamininjával való közvetlen kölcsönhatás, enzimjeinek hatása, a citotoxikus T-limfociták HP antigén (lipopoliszacharid) általi aktiválása, a szomatosztatin mRNS-t tartalmazó G-sejtek számának csökkenése következtében fokozott gasztrin-, sósav- és hisztamintermelés, valamint az O-sejtek hiperpláziája, az EOP és a TOP koncentrációjának változásával. Az I. fázisban az NR kiküszöböli a szomatosztatin és a kolecisztokinin gátló hatását - ez a gasztrin koncentrációjának növekedését okozza. A 2. fázisban a hosszan tartó hipergasztrinémia az ECb-sejtek (szöveti bazofilek) hiperpláziájához vezet, a hisztamintermelés növekedésével és az azt követő tartós hiperklórhidriával - a fekélyképződés közvetlen okával. Az ammónia, a HP létfontosságú tevékenységének terméke, elindítja az apoptózis folyamatait. A lipopoliszacharid (LPS) HP szintén részt vesz az apoptózis stimulálásában. Ez utóbbi fokozza a lamina propria beszűrődését olyan limfocitákkal, amelyek neurotranszmitterek receptoraival vannak felszerelve, amelyek fokozzák a gyomor motoros funkcióját. Ez savas gyomortartalom nyombélbe történő felszabadulásához és gyomormetaplázia kialakulásához vezet. A sósav-hiperszekréció oka a parietális sejtek hiperpláziája, az O- és O-sejtek tömege, amely genetikailag meghatározott. De a peptikus fekélybetegség kialakulásához HP-fertőzés szükséges. A betegek remissziója a HP-újrafertőzés bekövetkeztéig tart, ami a savas gyomortartalomhoz való alkalmazkodás megnyilvánulásának tekinthető, mivel a gyomor hámsejtjei ellenállnak a sósav káros hatásának. A gyomormetaplázia területein a HP adhéziója és kolonizációja lehetséges, amit a nyombél nyálkahártyájában a fekély előtti állapotnak tekintenek. Így a HP a hám bazális membránjának lamininjával való közvetlen kölcsönhatás, enzimjeinek hatása révén a nyálkahártya károsodásához vezet,citotoxikus T-limfociták aktiválása a HP antigén (lipopoliszacharid) által, fokozott gasztrin-, sósav- és hisztamintermelés a szomatosztatin mRNS-t tartalmazó G-sejtek számának csökkenése következtében, valamint O-sejtek hiperpláziája, az EOR és a TOP koncentrációjának változásával. Az I. fázisban az NR kiküszöböli a szomatosztatin és a kolecisztokinin gátló hatását - ez a gasztrin koncentrációjának növekedését okozza. A 2. fázisban a hosszan tartó hipergasztrinémia az ECb-sejtek (szöveti bazofilek) hiperpláziájához vezet, fokozott hisztamintermeléssel és az azt követő tartós hiperklórhidriával, ami a fekélyképződés közvetlen oka. Az ammónia, a HP aktivitásának terméke, elindítja az apoptózis folyamatait. A HP lipopoliszacharid (LPS) szintén részt vesz az apoptózis stimulálásában. Ez utóbbi fokozza a lamina propria beszűrődését olyan limfocitákkal, amelyek neurotranszmitterek receptoraival vannak felszerelve, amelyek fokozzák a gyomor motoros funkcióját. Ez savas gyomortartalom felszabadulásához vezet a nyombélbe és a gyomor metaplázia kialakulásához. A sósav-hiperszekréció oka a parietális sejtek hiperpláziája, az O- és O-sejtek tömege, amely genetikailag meghatározott. A HP-fertőzés azonban szükséges a peptikus fekélybetegség kialakulásához. A betegek remissziója a HP-újrafertőzésig tart, ami a savas gyomortartalomhoz való alkalmazkodás megnyilvánulásának tekinthető, mivel a gyomor hámsejtjei ellenállnak a sósav káros hatásának. A gyomor metapláziájában a HP adhéziója és kolonizációja lehetséges, amit a nyombél nyálkahártyájában a fekély előtti állapotnak tekintenek. Így a HP a hám bazális membránjának lamininjával való közvetlen kölcsönhatás, enzimjeinek hatása, a citotoxikus T-limfociták HP-antigén (lipopoliszacharid) általi aktiválódása, a szomatosztatin mRNS-t tartalmazó G-sejtek számának csökkenése következtében fokozott gasztrin-, sósav- és hisztamintermelés, valamint az O-sejtek hiperpláziája, az EOR és a TOP koncentrációjának változásával, a nyálkahártya károsodásához vezet. Az I. fázisban az NR kiküszöböli a szomatosztatin és a kolecisztokinin gátló hatását - ez a gasztrin koncentrációjának növekedését okozza. A 2. fázisban a hosszan tartó hipergasztrinémia az ECb sejtek (szöveti bazofilek) hiperpláziájához vezet, fokozott hisztamintermeléssel és az azt követő tartós hiperklórhidriával, ami a fekélyképződés közvetlen oka. Az ammónia, a HP aktivitásának terméke, elindítja az apoptózis folyamatait. A HP lipopoliszacharid (LPS) szintén részt vesz az apoptózis stimulálásában. Ez utóbbi fokozza a lamina propria beszűrődését a gyomor motoros funkcióját fokozó neurotranszmitterek receptoraival rendelkező limfociták által. Ez savas gyomortartalom felszabadulásához vezet a nyombélbe és a gyomor metaplázia kialakulásához. A sósav-hiperszekréció oka a parietális sejtek hiperpláziája,az O- és O-sejtek tömege, amely genetikailag meghatározott. De a HP-fertőzés szükséges a peptikus fekélybetegség kialakulásához. A betegeknél a remisszió a HP-újrafertőzésig tart. ellátva olyan neurotranszmitterek receptoraival, amelyek fokozzák a gyomor motoros funkcióját. Ez savas gyomortartalom felszabadulásához vezet a nyombélbe és a gyomor metaplázia kialakulásához. A sósav hiperszekréciójának oka a parietális sejtek hiperpláziája, az O- és O-sejtek tömege, amely genetikailag meghatározott. De a peptikus fekélybetegség kialakulásához a HP-fertőzés szükséges. A betegeknél a remisszió a HP-újrafertőzésig tart. ellátva olyan neurotranszmitterek receptoraival, amelyek fokozzák a gyomor motoros funkcióját. Ez savas gyomortartalom felszabadulásához vezet a nyombélbe és a gyomor metaplázia kialakulásához. A sósav hiperszekréciójának oka a parietális sejtek hiperpláziája, az O- és O-sejtek tömege, amely genetikailag meghatározott. De a peptikus fekélybetegség kialakulásához a HP-fertőzés szükséges. A betegeknél a remisszió a HP-újrafertőzésig tart.

Nem-Helicobacter gastroduodenitis esetén a lamina propria limfociták általi infiltrációja kifejezettebb, az interepiteliális limfociták - T-limfociták (Th3 típus) száma megnő, óvodáskorú gyermekeknél eozinofil granulociták (40%) jelennek meg, A, M, B és E osztályú immunglobulinokat termelő sejtek (különösen ételallergia esetén), az eróziók ritkábban észlelhetők. A gyomor-nyombél nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásai ezekben az esetekben exogén, endogén tényezők, valamint neuroreflex, humorális és endokrin rendellenességek esetén az agresszió és a védekező faktorok egyensúlyhiányának hatására jelentkeznek. A gyomor-nyombél nyálkahártya védőgátjának funkciójának csökkenésének valószínűsége a kockázati tényezők számának, hatásuk időtartamának és intenzitásának növekedésével nő, különösen örökletes hajlam esetén. Gyulladás lép fel: a germinális elemek szaporodása és a nyálkahártya sejtek érése gátlódik. A fentiek elsősorban a fő- és parietális sejtek differenciálódására vonatkoznak, amelyek gyorsabban elpusztulnak és elveszítik specifikus tulajdonságaikat: a pepszin, sósav, gyomor-bélrendszeri hormonok termelésének képességét; Nyálkahártya-bevonat nélküli területek (endoszkópos kép) jelennek meg - vérzéses, hiányos lapos és teljes szöveti eróziók, fekélyek. A gyulladásos folyamat duodenogastrikus reflux jelenlétében progressziót mutat: a duodenális tartalom (epesavak, sóik, lizolicitinek, hasnyálmirigy-enzimek) hatására a gyomornyálka védőgátja károsodik (hidrogénionok fordított diffúziója, transzmembrán nátriumáramlás fokozódása) a biológiai membránok lebontásával, lizoszomális enzimek felszabadulásával. Ez a felszíni hám citolíziséhez vezet, és fenntartja a gyulladásos reakciót. Alacsony gyomorszekréció esetén a hasnyálmirigy-enzimek a hisztamin és a tromboxán szintjének emelkedését okozzák, amelyek az erek H1 és H2 receptoraira hatva a nyálkahártya duzzanatát, a mikrokeringési folyamatok zavarát okozzák plazmafehérjék elvesztésével, a prosztaglandinok szintjének emelkedését, ami vérzések és a nyálkahártya erózióinak kialakulásához vezet. A megnövekedett érpermeabilitás, a vér reológiai tulajdonságainak változása és a vér kallikrein-kinin rendszer aktivitásának növekedése fokozza ezeket a folyamatokat. Így a hám elveszíti jellegzetes morfometriai és funkcionális jellemzőit a differenciált sejtek fiatalabb és éretlen formák általi elmozdulása miatt. A folyamat előrehaladása a mirigyes elemek daganatos elváltozásaival szembeni pusztulásához, szubatrophia és atrófia kialakulásához, valamint a mirigyes apparátus átalakulásához vezethet, ezt követően szekréciós elégtelenséggel.

A gastroduodenitis patogenezise

Genetikai tényezők: a B-sejtek hiperpláziája és az O-sejtek hiánya hipergasztrinémiát és HCl-hiperszekréciót okoz.

• A HP hatása.
• Adhézió - a nyálkahártya mikrodefektusai, limfoid infiltrátum.
• Limfociták beszűrődése neurotranszmitterek receptoraival - fokozott motoros funkció, gyomormetaplázia kialakulása - duodenitis, fekélyképződés, regeneráció.
• Az LPS-NR hatására sejtes immunreakciók aktiválódnak, melyekben főként a T-limfociták vesznek részt (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fenotípus CagA+ és VaсA+ génekkel - citolitikus aktivitás - fekélyes defektus.
• Az YR-ureáz egy kemotaktikus faktor (monociták, leukociták) - a hám károsodása.
• Az ureáz a gyomornedvben lévő karbamid hidrolízise ammóniumionokká, ami a hámsejtek pusztulását okozza.
• HP-kataláz és szuperoxid-diszmutáz - a fagocitózis gátlása, az apoptózis stimulálása, a leukocita metabolitok aktiválása. Ennek eredményeként - a kis erek károsodása, a mikrocirkuláció és a trofizmus zavara, CO-trombusok - a gyomornyálkahártya fokális infarktusai - fekélyek.
• A HP csökkenti a D-sejtek számát, fokozza a G-sejtek munkáját, ami a szomatosztatin gátló hatásának megszűnéséhez, a gasztrin és a hisztamin koncentrációjának növekedéséhez, hipergasztrinémiához vezet. A sejtek differenciálódásának zavara, a mirigyes apparátus átszervezése, motoros, evakuációs, szekréciós elégtelenség - az emésztési folyamatok zavara.