A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Az agy artériás aneurizmáinak és arteriovenosus malformációinak műtétei
Utolsó ellenőrzés: 07.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Artériás aneurizmák sebészeti kezelése
Az aneurizmák sebészeti kezelésének két alapvetően eltérő megközelítése létezik:
- Hagyományos intrakraniális hozzáférés a hordozóartériák izolálásával és az aneurizma kizárásával az általános véráramlásból a nyakának elvágásával vagy az aneurizmát hordozó artéria erőltetett elzárásával (csapdázás). Ritka, különösen összetett esetekben az aneurizmazsák izommal vagy speciális szintetikus anyagokkal (surgigel, tachocomb) történő becsomagolását alkalmazzák.
- Endovaszkuláris módszer, amelynek lényege, hogy az aneurizma elzárására irányuló összes manipulációt röntgenfelvételek ellenőrzése alatt végzik az érben. Az aneurizma végleges elzáródását levehető ballonkatéter vagy speciális mikrospirálok (tekercsek) bevezetésével érik el.
Az aneurizma kizárásának intrakraniális módszere technikailag bonyolultabb és traumatikusabb a beteg számára, de a megbízhatóság szempontjából vezető helyet foglal el.
A műtét során oszteoplasztikus kraniotomiát végeznek, a bazális ciszternák szélesre tárását agy-gerincvelői folyadék leszívásával, ami lehetővé teszi az agy térfogatának csökkentését és az agyalapi artériákhoz való hozzáférés javítását. Operációs mikroszkóp és mikrosebészeti eszközök segítségével először a hordozóartériát izolálják, majd egy vagy két efferens artériát. Erre azért kerül sor, hogy ideiglenes kapcsokat lehessen felhelyezni az aneurizma intraoperatív rupturája esetén. A fő szakasz az aneurizma nyakának izolálása. Az aneurizma testét, az óriás aneurizmák kivételével, általában nem vágják ki. Elegendő egy kapcsot felhelyezni az aneurizma nyakára, megbízhatóan leválasztva azt a véráramlásról. A 20. század 70-es éveiben S. Drake és M. Yasargil által kifejlesztett önnyomó, kivehető rugós kapcsok világszerte használatosak.
Az intrakraniális műtétek lehetnek rekonstruktívak és dekonstruktívak. Minden sebész arra törekszik, hogy olyan rekonstruktív műtéteket végezzen, amelyek lehetővé teszik az aneurizma kikapcsolását, miközben megőrzik az összes afferens és efferens artériát. Azokban az esetekben, amikor az aneurizmazsák anatómiai elhelyezkedésének és alakjának sajátosságai miatt lehetetlen a rekonstruktív kikapcsolása, csapdázást végeznek, azaz az aneurizmát a hordozó artériával együtt kikapcsolják. Az ilyen műtét leggyakrabban agyi infarktussal és súlyos neurológiai deficit kialakulásával végződik a betegnél. Néha ilyen helyzetekben az idegsebészek inkább nem kapcsolják ki az artériát, hanem izommal vagy speciális szintetikus anyagokkal burkolják be az aneurizmát, hogy kívülről megerősítsék a falat az idegen testre adott válaszként kialakuló fibrózissal.
Az endovaszkuláris műtéteket úgy végzik, hogy egy levehető ballonkatétert vezetnek be az aneurizma üregébe a közös carotis artérián (carotis medence aneurizmái) vagy a femorális artérián (vertebrobasilaris medence aneurizmái) keresztül. Az aneurizma kizárására F. A. Serbinenko által tervezett speciális ballonkatétereket használják az aneurizma véráramból való kizárására. A ballont röntgenvezérlés mellett helyezik be az aneurizma üregébe, és gyorsan keményedő szilikonmasszával töltik fel. A befecskendezett szilikon térfogatának pontosan meg kell egyeznie az aneurizma belső üregének térfogatával. Ennek a térfogatnak a túllépése az aneurizmazsák repedéséhez vezethet. Kisebb térfogat befecskendezése nem biztosítja az aneurizma megbízható elzáródását. Bizonyos esetekben nem lehetséges az aneurizma kizárása ballonnal az artériák átjárhatóságának megőrzése mellett. Ezekben az esetekben fel kell áldozni a hordozóartériát, és az aneurizmával együtt kizárni. Az aneurizma lezárása előtt próbaelzárást végeznek sóoldat ballonba juttatásával. Ha a neurológiai deficit 25-30 percen belül nem romlik, a ballont szilikonnal töltik meg, és véglegesen a szülőartéria üregében hagyják, az aneurizmával együtt elzárva azt. Az elmúlt évtizedben a legtöbb klinikán a leválasztható mikrospirálok váltották fel a ballonokat. Az új technológiák legprogresszívebb terméke az elektrolitikusan leválasztható platina mikrospirálok lettek. 2000 augusztusára világszerte több mint 60 000 beteget operáltak ezzel a módszerrel. A spirál segítségével végzett rekonstrukciós műtét valószínűsége jelentősen nagyobb, az aneurizma intraoperatív rupturájának valószínűsége pedig kisebb, mint a ballonnal.
Mindkét módszer értékelése során meg kell jegyezni, hogy az intrakraniális módszer a mai napig a vezető módszer. És ez a módszer, mivel megbízhatóbb és kontrollálhatóbb, a legtöbb műtétnél alkalmazandó. Csak azokat az aneurizmákat szabad endovaszkuláris műtétnek alávetni, amelyek közvetlen kizárása jelentős agysérüléssel jár.
A sebészeti technika jellemzői az arteriovenózus malformációk eltávolításában
Az extirpáció, vagyis az arteriovenózus malformáció eltávolítása az idegsebészet egyik legösszetettebb műtéte. Nemcsak a sebész magas szintű sebészeti technikáját és a műtő jó technikai felszerelését (mikroszkóp, mikroműszerek) igényli, hanem az extirpáció jellemzőinek ismeretét is. Az AVM nem kezelhető daganatként, nem távolítható el részletekben, pontosan meg kell különböztetni az afferens artériás ereket a kivezető vénáktól, képesnek kell lenni azok következetes izolálására, koagulálására és keresztezésére. Az AVM ereiből a műtét során fellépő vérzés megzavarhatja a képzetlen sebészt, és egy ilyen műtét során fellépő bármilyen pánik súlyos következményekkel járhat, akár halállal is. Ezért egy ilyen összetett műtétre készülő sebésznek ismernie kell annak minden jellemzőjét, lehetséges szövődményeit és kezelési módjait.
Az első feltétel az, hogy nem mehetsz műtétre anélkül, hogy teljes képet kapnál a malformáció méretéről, helyéről és az összes vérellátási forrásról. Egy hiba oda vezethet, hogy a sebész a műtét során elkerülhetetlenül az AVM falainak ütközik, és károsítja azokat. A nem elegendő trepanációs ablak nagymértékben bonyolítja a sebész tevékenységét, és lehetővé teszi az atraumatikusan elvégzett műtétet. A trepanációs ablaknak 1,5-2-szer nagyobbnak kell lennie, mint az AVM maximális mérete.
A dura matert egy ív alakú bemetszéssel nyitják meg, amely minden oldalról határolja az AVM-et, és 1,5-2 cm-rel meghaladja annak méreteit. Az AVM konvex elhelyezkedése esetén nagyon fontos, hogy ne sérüljenek a kivezető vénák, amelyek gyakran kirajzolódnak és átvilágítanak az elvékonyodott membránon. A dura mater visszafordítása is fontos és felelősségteljes pillanat. Egyrészt a membránt az AVM kivezető vénáihoz és ereihez forraszthatjuk, másrészt a membrán erei részt vehetnek az AVM vérellátásában. Ezt a lépést optika segítségével kell elvégezni, és ha nem lehetséges a membránt könnyen elválasztani az AVM ereitől, akkor egy szegélyező bemetszéssel le kell vágni és ott kell hagyni.
Fontos a malformáció határainak helyes felmérése, valamint az arachnoidea és a pia mater koagulációja és preparálása a várható határ feletti kerület mentén. A drénező vénák megmaradnak. A fő tápláló artériák a subarachnoidális ciszternákban vagy a barázdák mélyén helyezkednek el, így minimális traumával izolálhatók.
A vérellátási források meghatározásakor meg kell határozni a fő és a másodlagos forrásokat. Az arteriovenózus malformációt a fő vérellátási források közelében kell elkülöníteni, de a kifolyó vénákat nem szabad károsítani vagy megszakítani. Az AVM esetében bizonyos egyensúly van a beáramló és kiáramló vér között, a véráramlás legkisebb akadályozása is elkerülhetetlenül az AVM térfogatának hirtelen növekedéséhez, a vénás ereinek túlnyúlásához és több erük egyidejű repedéséhez vezet. Ha nem a felszíni erek, hanem az intracerebrális erek sérülnek, akkor a vér az agyba és a szubarachnoidális terekbe ömlik, ami az agy hirtelen süllyedését okozza. Ennek elkerülése érdekében a következő szabályokat kell ismerni:
- Az AVM és az afferens artériák a fő elvezető vénáktól távol helyezkednek el.
- Ha az afferens artériák és az elvezető vénák egymáshoz közel helyezkednek el, mikrotechnika segítségével az elvezető vénát izolálják és vattacsíkokkal elkerítik.
- Ha a vénafal a húzás során megsérül és súlyos vérzés lép fel, azt nem lehet beékelni vagy koagulálni. Szükséges egy hidrogén-peroxidba áztatott vattacsíkot a repedés helyére helyezni, és egy spatulával lenyomni, hogy a vérzés csökkenjen, de a vénán keresztüli véráramlás megmaradjon.
- A véna koagulációja vagy elvágása csökkenti a vér kiáramlását, és a fent leírt szövődményekhez vezet, ezért jobb tovább várni, és teljes vérzéscsillapítást elérni a véna elzárása nélkül. Még ha a vér eleinte átszivárog a bélelt kabáton, ne siessen. 5-10 perc elteltével a vérzés általában eláll. Még jobb, ha vérzéscsillapítást vérzéscsillapító szivaccsal, például "Spongostan"-nal végez.
- Az afferens artéria koagulálása előtt meg kell győződni arról, hogy nem vénáról van szó, mivel a véna szintén skarlátvörös vért szállít. Mivel azonban a vénás fal vékonyabb, mint az artéria fala, vörösebb színű is, mint az artéria. Mikroszkóp alatt néha látható a rajta átfolyó turbulens véráramlás. Az artériák tompább rózsaszínűek. Gyenge árammal történő koaguláció során a vénás fal könnyen összehúzódik, és egy nagy artériát nehéz koagulálni. De ez nem elég az artéria és a véna pontos azonosításához. Kétség esetén egy kivehető ércsipesz helyezhető a gyanús artériára. Ha nincs reakció, akkor artériás érről van szó. Ha szó szerint a szemed előtt az afferens véna térfogata növekedni kezd, és a pulzáció fokozódik, akkor vénát csíptek el, és a klipet azonnal el kell távolítani.
- A malformációt minden oldalról el kell különíteni, de mindenekelőtt a vérellátási források oldaláról. Ebben az esetben a malformáció testéhez szomszédos agyszövetet finom szívással reszekálják, de úgy, hogy ne sérüljenek az erei. Az út mentén előforduló összes másodlagos artériát és vénát egymás után koagulálják és keresztezik. Több tucat ilyen ér is lehet. Ha a vérzés nem a malformáció testéből, hanem az afferens vagy efferens erekből, legfeljebb 1,5-2 mm átmérőjű erekből származik, azokat bipoláris csipesszel kell koagulálni.
- Ahogy a fő tápláló artériák elzáródnak, a malformáció mérete csökkenhet és színe sötétebbé válhat. Azonban nem szabad megnyugodni, amíg az AVM teljesen el nem távolodik, mivel a másodlagos artériák, amelyek súlyos vérzést okozhatnak, ha a malformáció fala sérült, még nincsenek elzárva.
- Az AVM eltávolításakor a sebész észrevétlenül hagyhatja az agyállományban található területeket. Ez különösen veszélyes, ha az artériás beáramlás megmarad, de a kiáramlás károsodott. Ilyen esetekben az arteriovenózus malformáció eltávolítása után azonnal az agy elkezdhet „megduzzadni”, és vérezni kezdhet az agyseb falából. A vérzésnek több forrása is lehet. A vérző területeket vattacsíkokkal kell lefedni, spatulával enyhén lenyomni, és gyorsan meg kell kezdeni az agyállomány reszekcióját szívással minden vérzésforrás körül, majd miután megtalálta a vezető artériás eret, azt koagulálni vagy elkapni.
- A seb zárása előtt biztosítani kell a hemosztázis megbízhatóságát, amihez az aneszteziológus mesterségesen mérsékelt artériás hipertóniát hoz létre. Alacsony artériás nyomás esetén lehetetlen a membránt összevarrni. Számos szerző megpróbálja az AVM eltávolítása utáni akut agyduzzanatot az akut hiperémiával magyarázni, amely a "sugárzás" forrásának megszűnése miatt következik be. Ez különösen veszélyes azokban az esetekben, amikor a fő afferens artériák hossza meghaladja a 8 cm-t. Yashargil azonban meg van győződve arról, hogy az akut "duzzanat" csak az AVM nem radikális eltávolításának következménye.
- Ha minden óvintézkedés ellenére is idő előtt elzárja a leeresztő vénát, és az AVM térfogata megnőtt, sürgősen csökkentse a vérnyomást 70-80 mm Hg-re. Ez megakadályozhatja az erek többszöri repedését, és lehetővé teszi a tápláló artériák megtalálását és egymás utáni elzárását.
- Ha az AVM erek többszörösen megrepednek, ne rohanjon a koagulációval, mert ez csak fokozza a vérzést. Nyomkodja le őket hidrogén-peroxidba áztatott vattacsíkokkal, és a lehető leggyorsabban keresse meg a tápláló artériákat, majd zárja el azokat. Csak ez a taktika mentheti meg a beteg életét.
- Ha a sebész túlbecsüli képességeit, és a műtét során rájön, hogy nem lesz képes radikális eltávolításra, leállíthatja a műtétet, ha:
- a) az AVM-ből történő kiáramlás nem korlátozott;
- b) az artériás áramlás csökken;
- c) a hemosztázis ideális még a mesterséges artériás hipertónia hátterében is.
- Az arteriovenózus malformáció részleges eltávolítását nem szabad szándékosan megkísérelni.
- Műtét előtt mindig gondolni kell a vérátömlesztés lehetőségére. Minél nagyobb az aventricularis obstrukció (AVM), annál több vérre lesz szükség a műtét során.
- Akár 1 literes vérveszteség is kompenzálható plazmapótló oldatokkal, de nagy vérveszteség esetén vérátömlesztésre van szükség. Javasoljuk, hogy a műtét előtt 1-2 alkalommal 200 ml vért vegyenek a betegtől, és a műtét alatt újra adják át. Ez a legtöbb esetben lehetővé teszi, hogy donorvér nélkül is elboldoguljunk.
- Az AVM eltávolításának radikalitását az összes elvezető véna színének megváltozása jelzi: sötét cseresznyebarna színűvé válnak. Legalább egy élénkpiros véna megőrzése azt jelzi, hogy a műtét nem radikális.
Az arteriovenózus malformációk radikális eltávolításával párhuzamosan az utóbbi években bevezették az AVM elzárásának endovaszkuláris módszerét. Erre a célra különféle trombózisképző anyagokat juttatnak a malformáció ereibe. Korábban ezek ragasztóvegyületeken - cianoakrilátokon - alapuló készítmények voltak. Jelenleg a legígéretesebb az embolin, amely egy kis molekulatömegű lineáris poliuretán 10%-os oldata vízmentes dimetil-szulfoxidban. Az embolin, vérrel érintkezve, fibrilláris-elasztikus konzisztenciájú trombus gyors kialakulását okozza. A legtöbb esetben az AVM szubtotálisan kizárható (90-95%), ami elegendő az ismételt megrepedésének megakadályozásához. Az endovaszkuláris elzárás leginkább a bazális ganglionok és a pons AVM-jében szenvedő betegeknél, valamint bármilyen lokalizációjú óriás AVM esetén javallt. Bizonyos esetekben az AVM endovaszkuláris embolizációját a radikális eltávolítás előtti első lépésként végzik. Ezáltal csökken a vérveszteség a nyílt műtét során.
A kis és közepes méretű rendellenességek irányított protonnyalábbal is koagulálhatók, de ez a módszer csak lineáris gyorsítóval felszerelt klinikákon alkalmazható. Emiatt a módszer még nem elterjedt.