Hamis aneurizma

Az álaneurizma (pszeudoaneurizma, pulzáló hematóma, PA) az artéria lumene és a szomszédos kötőszövet közötti összeköttetés, ami vérrel teli üreg kialakulásához vezet. A hematóma ürege nem tartalmazza a normál artériafal struktúráit (media és adventitia), ami megkülönbözteti a valódi aneurizmától. A PA kialakulásának mechanizmusa a szúrás helyét borító trombus felszívódása. [ 1 ]

Igaz és hamis aneurizmák

Mind az igazi, mind az ál-aneurizmák sok közös vonást mutatnak – különösen, hogy mindkét patológia szinte azonosan manifesztálódik. Az igazi aneurizma azonban egy kóros érrendszeri kitágulás, amely orsó alakú vagy zsákszerű. Az ál-aneurizma a vérszivárgás eredménye az ér sérülése után. A legtöbb esetben a beteg ál-aneurizmája katéterezésre, invazív érrendszeri beavatkozásokra, traumára, lokális gyulladásos vagy tumoros folyamatokra utal, amelyek károsíthatják az artéria falát.

Tehát a két patológia közötti fő különbségek a következők:

1. Az igazi aneurizma az ér lumenének kitágulása, míg az álaneurizma a vér felhalmozódása az érintett artérián kívül.
2. Mindkét esetben lehetséges egy már kialakult kóros fókusz kóros kiterjedése, de az álaneurizma ilyen kiterjedéssel nem szakad meg.
3. Az igazi aneurizmák halálozási aránya sokkal magasabb, mint az álaneurizmáké.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Járványtan

A hamis aneurizma legjellemzőbb lokalizációja a carotis artéria, a csigolyaartéria (extra és intracranialis). Általánosságban elmondható, hogy a patológia bármely artériás eret érinthet - a combartériától (koszorúér-katéterezés esetén) a hasüreg érhálózatáig (pancreatitis esetén).

A legtöbb betegnél hamis aneurizma alakul ki az adventitiából, a vékony külső érhártyából és a kialakult vérzésgócból.

Kialakulásának gyakorisága diagnosztikus koszorúér-angiográfiában 0,1-0,2%, PCI esetén pedig akár 0,5-6,3% (átlagosan 1%). A vérzéses góc kialakulásának ideje 14 naptól 10 évig terjed, de leggyakrabban a patológia az érkárosodás pillanatától számított egy hónapon belül alakul ki.

A középkorú és idős férfiak nagyobb valószínűséggel betegszenek meg (az arány körülbelül 6:4).

Okoz Hamis aneurizma

Az álaneurizma minden esetben az érfal valamilyen sérülésének – azaz kívülről vagy belülről érkező traumának – az eredménye.

Ilyen károsodás orvosi beavatkozások, például angiográfia során fordulhat elő, amikor az orvos egy speciális katéter segítségével kontrasztanyagot fecskendez az érbe. Ilyen helyzetben a gondatlanság intravaszkuláris sérüléshez vezethet.

A gennyes-gyulladásos folyamatok terjedésével az artériás ereket is érinthetik: falaik a gyulladásos zónával való érintkezés területén „elolvadnak”, vér áramlik ki, és vérzési hely alakul ki.

Az artéria mikroszkopikus károsodásának lehetősége műtét során, valamint külső hatások következtében is tagadhatatlan. Az álaneurizmák kialakulása gyakran közlekedési balesetek, súlyos zúzódások és sportsérülések következménye.

Egy valódi aneurizma hátterében hamis aneurizma is kialakulhat: az érfal elvékonyodik, mikrokárosodás lép fel, és ennek következtében vérzési hely alakul ki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kockázati tényezők

Az álaneurizma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a nagyobb átmérőjű bevezető használata, az antitrombotikus gyógyszerek kombinációja, a hosszabb beavatkozási időtartam, a combcsont artéria punkciójának nehézségei és a beteg anatómiai jellemzői.

A következő tényezők szintén hajlamosítanak a hamis aneurizma kialakulására:

• sebészeti beavatkozás végrehajtása egy edényen, orvosi katéterezés (artériás manipuláció katéter segítségével);
• tompa trauma - például egy közlekedési balesetből, esésből vagy közvetlen ütésből eredő zúzódás sportképzés során;
• fertőző és gyulladásos folyamatok a szervezetben;
• magas vérnyomás;
• tumoros folyamatok;
• bizonyos gyógyszerek ellenőrizetlen vagy indokolatlan használata.

Pathogenezis

A vérzés traumás sérülések vagy különféle kóros állapotok következtében alakul ki. Aktív kóros folyamat során egy véredény belülről vagy kívülről károsodik, a vér felhalmozódása a közeli szövetek, struktúrák összenyomódásához vezet, és az egyes szervek is szenvednek.

Egy hamis aneurizma különböző méretű lehet. A magas vérnyomás, a véralvadást befolyásoló gyógyszerek hosszú távú szedése és a tumorfolyamatok kedvezőtlen szerepet játszanak a patológia kialakulásában.

Különösen veszélyes az agyban kialakuló álaneurizmák kialakulása. Ennek a jelenségnek a leggyakoribb oka a koponyasérülés, amely az agyműködéssel kapcsolatos rendellenességek egész láncolatát okozza. Mivel a koponya erős csontszerkezet, nem képes megnyúlni és térfogatát megváltoztatni. Ez azzal jár, hogy az álaneurizma túlnyomást gyakorol az agyterületekre, az agy-gerincvelői folyadékra és az agy érhálózatára. Ez jelentősen rontja a beteg kóros állapotát.

A fenti folyamatok mindegyike összefügg. A hamis aneurizma további kimenetele a hematoma térfogatától, lokalizációjától és a közeli struktúrákban, szervekben és rendszerekben fellépő rendellenességek jelenlététől függ.

Tünetek Hamis aneurizma

A legtöbb betegnél az álaneurizma kevés kifejezett klinikai tünettel jár, nincs bőséges külső vérzés, így a probléma hosszú ideig észrevétlen maradhat. A fő tünet egy jellegzetes zaj, amely pulzációval fokozódik, és csak auszkultációval határozható meg.

Például az aorta hamis aneurizma megnyilvánul:

1. tachycardia;
2. szédülés, légzési nehézség;
3. mellkasi fájdalom;
4. rövid távú tudatzavar.

Ha az álaneurizma kicsi, előfordulhat, hogy egyáltalán nincsenek tünetei. A klinikai kép akkor válik ismertté, amikor a vérzés helye nyomást gyakorol a közeli struktúrákra.

A kamrai aneurizma a következő tünetekkel nyilvánul meg:

• légzési nehézség, különösen fekve;
• gyors légzés;
• száraz köhögés, amely nem hoz enyhülést;
• kékes bőr;
• a lábak duzzanata;
• folyadék felhalmozódása a hasüregben.

A combcsont artéria hamis aneurizmája esetén a következők fordulhatnak elő:

• fájdalomérzetek, amelyek hajlamosak a fizikai aktivitással együtt növekedni;
• néha – a fájdalom besugárzása az ágyék területére;
• pulzáló érzés a combcsont artériájában;
• a lábak zsibbadása;
• görcsös izomrángás;
• a láb bőrének kékes árnyalata.

Az első jelek nagymértékben függenek az álaneurizma helyétől. A leggyakoribb tünetek azonban minden esetben a kóros góc pulzálása és a fájdalom. Gyakran megfigyelhető a bőr sápadtsága és cianózisa. [ 13 ]

Forms

A hamis aneurizma a legtöbb esetben traumás, és különböző típusú ereket érinthet. Ettől függően artériás, vénás és kombinált arteriovenózus hamis aneurizmákat különböztetünk meg. A kóros fókusz lokalizációjától függően is létezik egy osztályozás:

• Hamis aorta aneurizma előfordulhat a hasi régióban, amely a has alsó részén fut, vagy a mellkasi régióban, amely a mellkasban található.
• A combcsont artériájának álaneurizmája az ér bármely részét érintheti, amely a comb felső harmadától a combcsont háromszögén belül helyezkedik el. A comb középső részén található artériát a sartorius izom borítja, alsó részén pedig a közelítő csatornában fut.
• A szív (kamra) álaneurizmája akkor alakul ki, amikor az infarktusos szívizom megsérül, és üreg képződik a szívburok összenövésein belül. Általában a bal kamra érintett, és a környező szívburokba zárt fala megreped. A bal kamra álaneurizmája általában a hátsó felszínén található (az elülső sövényrész a szív valódi aneurizmájának gyakori helye).
• Az alsó végtagok álaneurizmája kimutatható az aortoiliacalis, a femoropoplitealis vagy a poplitealis-tibialis szegmensben. Gyakran megfigyelhető több (többszintű) elváltozás – például amikor nem az ágyékban található álaneurizma az egyetlen, hanem hasonló gócokat diagnosztizálnak az ér teljes hosszában. A legtöbb esetben a problémát a popliteális árokban észlelik: a popliteális artéria álaneurizmája az ilyen patológiák egyik leggyakoribb változata a perifériás érhálózatban. A popliteális artéria egy fő ér, amely az alsó combtól a felső lábszárig fut.

Komplikációk és következmények

Az álaneurizma kimenetele a képződmény méretétől, növekedési hajlamától és az orvosi segítségnyújtás időszerűségétől függ. Ha a kóros folyamatot nem kezelik, különféle szövődmények léphetnek fel, például:

• a vér felhalmozódási helyének repedése, majd a szövetbe történő vérzés;
• a kóros fókusz fertőzése, fertőző és gyulladásos folyamat kialakulása, amelynek további terjedése a szomszédos érfalra;
• fisztula kialakulása a környező struktúrákkal (szövetek, szervek);
• trombusképződés a vér felhalmozódásának területén, majd a vérrög bejutása a keringési rendszerbe.

Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében nem ajánlott elhalasztani az orvos látogatását, vagy figyelmen kívül hagyni a receptjeit.

Diagnostics Hamis aneurizma

A legtöbb beteg, akinél a kezdeti stádiumban hamis aneurizma alakul ki, terapeutához vagy háziorvoshoz fordul, nem pedig neurológushoz vagy sebészhez. Ha az orvos a panaszok és egyéb összegyűjtött információk alapján érrendszeri patológiára gyanakszik, a beteget további diagnosztikai szakemberhez irányítja.

A neurológus a jelek alapján értékeli a neurológiai állapotot (megvizsgál, ellenőrzi a reflexaktivitást). Ezután laboratóriumi vizsgálatokat ír elő:

• általános klinikai vérvizsgálat leukocita formulával (a vérképző rendszer és a szervezet egészének általános állapotának felmérésére);
• protrombin, fibrinogén, antitrombin III indikátorok értékelése;
• az aterogenitási együttható (teljes koleszterin és HDL), a lipidprofil mutatók és az ateroszklerózis fő markereinek értékelése.

A vérvétel reggel, üres gyomorra történik, az ivási rendszer betartása mellett. Nincs szükség különleges előkészületekre.

Az instrumentális diagnosztikát leggyakrabban a következő tanulmányok képviselik:

• Számítógépes tomográfia – lehetővé teszi egy hamis aneurizma vizualizálását, annak térfogatát és a közeli struktúrákra gyakorolt hatásának felmérését. A diagnosztikai eredmények alapján a szakember meghatározhatja a következő kezelés taktikáját és mennyiségét.
• Mágneses rezonancia képalkotás – segít részletesen megvizsgálni a lágy szövetek szükséges területét, különösen akkor, ha a számítógépes tomográfia alacsony hatékonyságú.
• Agyi angiográfia (agyi aneurizmák esetén választott eljárás), mágneses rezonancia angiográfia, CT angiográfia (segít az agyi erek 3D-s modellezésében, a lézió lokalizációjának felmérésében az érrendszeri vagy csontszerkezetekhez viszonyítva).

Megkülönböztető diagnózis

Az igazi és hamis aneurizma főbb megkülönböztető jellemzői a következők:

• Valódi aneurizma:
  • abszolút bármilyen artériában kialakulhat, beleértve az aortát, az agyi, a koszorúér- és a perifériás ereket;
  • kóros változások, például ateroszklerózis, fertőző és gyulladásos folyamatok következtében alakul ki;
  • az aneurizma falának három rétege van, akárcsak az érfalnak;
  • Az aneurizma megnagyobbodását az izomrostok nekrózisa kíséri.
• Ál-aneurizma:
  • az érfal hibája következtében jelenik meg, amikor sérült;
  • egy üreg, amely egy edény közelében található;
  • az álaneurizma megnagyobbodását szöveti nekrózis kíséri az artériás lumen összenyomódása miatt.

Kezelés Hamis aneurizma

A hamis aneurizma kialakulásának korai szakaszában elegendő lehet a gyógyszeres terápia. A radikálisabb sebészeti kezelést a jelzések szerint írják elő.

A nem invazív (nem sebészeti) módszerek közül különösen népszerű az ultrahangvezérelt kompresszió és a trombin injekció.

Az ultrahangvezérelt kompressziós módszer kis álaneurizmákkal rendelkező betegek számára alkalmas. A sebész egy speciális ultrahangérzékelőt használ, és 10 perces ciklusokban alkalmaz kompressziót az érintett érszakaszra. A kívánt terápiás hatás eléréséhez több ilyen beavatkozásra is szükség lehet.

A trombin injekció lehetővé teszi a vér megalvadását az álaneurizmában. Az eljárás egyszerű és ritkán jár szövődményekkel. Ha az ilyen kezelés hatástalan, vagy ha a kóros képződmény kezdetben nagy, az orvosok azonnal sebészeti beavatkozást írnak elő, anélkül, hogy időt pazarolnának a konzervatív kezelésre.

Gyógyszerek

A gyógyszeres terápia fő célja a meglévő tünetek megszüntetése és a test létfontosságú funkcióinak normalizálása. A gyógyszereket a normál vérnyomásmutatók fenntartása érdekében írják fel: egyszerre szükséges a megfelelő vérkeringés fenntartása és az álaneurizma térfogatának növekedésének megakadályozása. Ezenkívül befolyásolják a véralvadási rendszert, megelőzik és megszüntetik az ödémát, valamint intézkedéseket tesznek az érfalak megerősítésére.

A vérnyomást nem szabad hirtelen csökkenteni: a fokozatos csökkentés addig folytatódik, amíg el nem éri az életkori normát, majd a meghatározott határokon belül tartja. Ez segít csökkenteni a folyamatos vérzés kockázatát és normalizálni a véráramlást.

A gyógyszeres terápia megfelelő:

1. ha a hamis aneurizma kis méretű, és nem gyakorol jelentős nyomást a közeli struktúrákra;
2. ha a hamis aneurizma nem okoz szöveti elmozdulást, és nem járnak kifejezett tünetekkel és neurológiai rendellenességekkel.

A következő gyógyszerek alkalmazhatók (a jelzésektől függően):

• A kalciumcsatorna-blokkolók (Nimodipin, 30-60 mg naponta legfeljebb hatszor egy héten keresztül) korlátozzák a kalciumionok bejutását a sejtbe és csökkentik az apoptózis aktiválódását.
• Az antihypoxánsok és antioxidánsok (Actovegin 1-2 tabletta naponta háromszor, Neurox intramuszkuláris injekció formájában, Cytoflavin 2 tabletta naponta kétszer fél órával étkezés előtt) megakadályozzák a szabad gyökök képződését, helyreállítják az enzimaktivitást és az antioxidáns védelmet, javítják a glikolízist. Bizonyos esetekben a gyógyszerek szedését fejfájás, szédülés, remegés kíséri.
• Az NMDA receptor antagonisták (naponta egyszer, egyénileg beállított dózisban szedett memantin) segítenek javítani az agyműködést agyi álaneurizmák esetén.
• Az immun-gyulladásos válasz blokkolói (Cycloferon, naponta egyszer, 450-600 mg adagonként, fél órával étkezés előtt) növelik a gyulladáscsökkentő citokinek szintjét és megakadályozzák a granulociták adhézióját.
• Sejtmembrán-stabilizátorok (Asparkam 1-2 tabletta naponta háromszor, óvatosan - kolecisztitiszben és hipotenzióban szenvedő betegeknél).

A nimesulidot, a diklofenakot, az indometacint, az ibuprofent és a ketorolacot aktívan felírják fájdalomcsillapítóként.

Sebészeti kezelés

A hamis aneurizma sebészeti beavatkozása a legtöbb esetben indokolt, mivel a konzervatív módszerek csak a patológia kialakulásának korai szakaszában megfelelőbbek.

Lehetséges nyílt vagy zárt (endovaszkuláris) sebészeti beavatkozás alkalmazása: a választás a sebésztől függ, és a műtét előtti diagnosztika eredményeitől függ. A nyílt beavatkozás magában foglalja magának az álaneurizmának az eltávolítását, amelyet később érrendszeri protézisek vagy kanül behelyezése követ (a jelzett módon). Zárt technikával a kóros góc intravaszkuláris eltávolítását végzik.

A műtét kimenetele számos tényezőtől függ, beleértve a személy általános egészségi állapotát, a klinikai kép súlyosságát, az álaneurizma méretét és a meglévő rendellenességek mértékét. A koszorúér-pseudoaneurizma sebészeti korrekciója utáni halálozási arány körülbelül 25%.

Megelőzés

A hamis aneurizma kialakulásának hagyományos megelőzése magában foglalja a kiváltó tényezők maximális kizárását. Az orvosok a következőket javasolják:

1. kerülje a sérüléseket és az esetleges érrendszeri károsodást;
2. vérnyomás szabályozása;
3. hagyja abba a rossz szokásokat (különösen a dohányzást);
4. megtanulni sikeresen leküzdeni a stresszes helyzeteket;
5. Sétáljon gyakrabban friss levegőn, kerülje a fizikai inaktivitást és a túlzott fizikai megterhelést.

Az egészséges életmód minden korosztály számára fontos. Ugyanakkor fokozottan figyelni kell a saját egészségére, ha már fennállnak patológiái. Sajnos sok beteg, tudván betegségeiről, figyelmen kívül hagyja a kardiológus, endokrinológus, terapeuta felkeresését, nem szabályozza a vérnyomását, a koleszterinszintjét és a vércukorszintjét. Fontos azonban nemcsak az aktív és egészséges életmód, a helyes étkezés, hanem az egészség megőrzése gyógyszeres kezeléssel, az orvosi utasítások betartásával is.

Előrejelzés

A krónikus, tünetmentes, 30 mm-nél kisebb átmérőjű és dinamikát nem mutató hamis aneurizmában szenvedő betegeket konzervatív módon kezelik. Egyes statisztikák szerint a négyéves megfigyelés alatt álló gyógyszeres kezelés hátterében tíz beteg közül csak egy halálos kimenetelt regisztráltak, és három esetben ischaemiás stroke alakult ki.

A hamis aneurizma modern kezelési módszerei a legtöbb esetben jó eredményeket mutatnak. A kezelés befejezése után a betegnek egy ideig a kezelőorvos felügyelete alatt kell maradnia. A tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében antikoagulánsok hosszú távú alkalmazását írják elő.

A hamis aneurizma kezelésének legelőnyösebb módja azonban a műtét. A műtét különösen ajánlott azoknak a betegeknek, akiknél két vagy több artéria, valamint koszorúerek sérültek.

A hosszú távú prognózis a vérgyűjtő méretétől függ. Számos tanulmány bizonyítja, hogy nagyméretű álaneurizma esetén nagy a valószínűsége annak, hogy más aneurizmás gócok is kialakulnak. Így a relapszusok valószínűbbek, ha a pszeudoaneurizma átmérője 20 milliméter vagy annál nagyobb. A lehetséges relapszus további tényezője a thrombocytopenia.

Irodalom

• Shlyakhto, EV Cardiology: nemzeti irányelvek / szerkesztette: EV Shlyakhto. - 2. kiadás, átdolgozva és kibővítve. - Moszkva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiológia Hurst szerint. 1., 2., 3. kötet. 2023