Nyaki gerinc sérülése

A nyaki gerinc sérülése, különösen felnőtteknél, az egyik legsúlyosabb sérüléstípus. Az ilyen sérüléseket a következők jellemzik:

• súlyos neurológiai szövődmények, beleértve a tetraplegiát is, kialakulásának magas kockázata;
• a halálos sérülések magas gyakorisága, a halál gyakran a kórház előtti szakaszban következik be;
• a csontkárosodás változatos jellege, amelyet a nyaki gerinc egyedi anatómiai szerkezete okoz.

A nyaki gerinc sérülésének súlyosságát gyakran súlyosbítja a nem megfelelő orvosi ellátás. Ez számos tényezőnek köszönhető, mind objektív, mind szubjektív:

• az orvosok, beleértve a traumatológusokat és az idegsebészeket is, gyakorlatilag tájékozatlanok a nyaki gerinc sérüléseinek jellemzőiről és kezelésük módszereiről;
• Jelenleg a nyaki ortézisek „piaca” nincs kellően kitöltve, amelyek szerepét a nyaki gerinc sérüléseinek kezelésének szakaszaiban nehéz túlbecsülni;
• Egyértelműen továbbra is hiány mutatkozik a modern, otthoni eszközökből a nyaki gerincen végzett, kis traumával járó műtétekhez, beleértve a belső műszeres rögzítéshez szükséges eszközöket is. Ez nem teszi lehetővé a nyakcsigolyák minden részén és a kraniovertebrális zónában végzett teljes körű sebészeti beavatkozások megfelelő mennyiségét.

Mindez szükségessé tette, hogy az olvasót megismertessük az atlantoaxiális ízület és a nyakcsigolyák leggyakoribb sérüléstípusaival, azok előfordulásának néhány tipikus mechanizmusával, valamint kezelésük alapelveivel.

Az elülső Q-ficam, amelyet a harántszalag szakadása és a retrodentális távolság (SAC, lásd a rövidítést) éles szűkülése kísér, a legtöbb esetben halálos sérülés, amelyet a disztális velőállomány és a gerincvelő koponya-agyának a C2 fog általi összenyomódása okoz. Ez a típusú sérülés a nyaki gerinc és a fej rögzítését igényli a fej extenziós helyzetében. A konzervatív módszerek általában nem érik el a Q-C2 szegmens megfelelő stabilitását, ami krónikus atlantoaxiális instabilitás kialakulásához vezet, ami ebben az esetben potenciálisan halálos, és korai vagy késleltetett sebészeti rögzítést igényel.

A C1 fog elülső szubluxációja a C2 fog tövének törésével a neurológiai szövődmények szempontjából kedvezőbb sérülés, mint a C1 fog elülső ficama. Gyermekeknél a C2 fog törésének analógja a C1 fog korporodentális szinkondrózisának vagy epifiziolízisének ruptúrája. Ennek a sérülésnek a kezelése a Glisson-hurkon vagy a Halo-apparátusban, fejhosszabbításban végzett trakcióból áll. A szubluxáció megszüntetése és radiográfiai vizsgálattal igazolt megszüntetése után felnőtteknél 12-16 hétig, gyermekeknél 6-8 hétig tartó gipsz- vagy ortézisrögzítést végeznek merev kraniocervikális kötésben, például Minerva vagy Halo-cast hardverrögzítésben. Amennyiben a törés hosszú távon nem gyógyul, amit funkcionális röntgenfelvételek igazolnak flexiós/extenziós helyzetben, a kraniovertebrális zóna sebészi stabilizálása ajánlott.

A C1 hátsó transzdentális ficamát jellemzően a fej éles kinyúlása kíséri, amelyet felnőtteknél gyakran a szubmandibuláris zóna ütése okoz. Újszülötteknél ez a sérülés a fej túlzott kinyúlásával következik be a szülés során, különösen különböző szülészeti technikák alkalmazása esetén a szüléshez. A ficam csökkentését (csökkentését) a fej mérsékelt axiális húzásával, majd a fej ezt követő extenziós-flexiós mozgásával érik el. A harántszalag nem sérül ilyen típusú sérülés esetén, ezért általában elegendő a fűzőben, például Minervában vagy Halo-gipszet 6-8 hétig tartó rögzítése. Sebészeti stabilizációt a szegmens hosszú távú kóros mobilitása vagy tartós fájdalom szindróma esetén végeznek.

A Q rotációs szubluxációja az atlantoaxiális ízület leggyakoribb károsodása, amelynek tipikus klinikai megnyilvánulása a nyaki gerinc korlátozott mozgásképessége, amelyet fájdalom szindróma kísér. Kialakulásának mechanizmusa eltérő, leggyakrabban a fej éles fordulatával jár. Egyidejűleg Kimerly-anomáliával (lásd a kifejezéseket) a sérülést akut cerebrovaszkuláris katasztrófa kísérheti. A kezelés a szubluxáció megszüntetéséből áll a Glisson-hurkon végzett funkcionális húzással, majd a Shantz-gallérban 7-10 napig tartó immobilizációból.

Fontos megjegyezni, hogy az atlantoaxiális zóna anteroposterior röntgenfelvételein a fej frontális síktól való bármilyen eltérését a paradentális rések, az oldalsó atlantoaxiális ízületek és az atlasz oldalsó tömegeinek projekciós aszimmetriája kíséri. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy a C1 csigolya rotációs szubluxációjának diagnózisának radiológiai megerősítéséhez a komputertomográfia objektívebb, mint a zóna hagyományos radiológiai vizsgálata nyitott szájon keresztül, amelyet a megadott patológia hiperdiagnózisa kísér.

A C2 csigolya anatómiai szerkezetének sajátossága miatt figyelmet kell fordítani egy olyan specifikus sérülésre, mint az odontoid nyúlvány törése. Az ilyen sérüléseknek három tipikus változata létezik: az odontoid csúcs haránt- vagy ferde avulziós törése az alaris szalag szintjén (I. típusú törés), az odontoid bázis haránttörése (II. típusú törés), valamint az egyik vagy mindkét felső ízületi nyúlványon áthaladó törés (III. típusú törés). Az ilyen típusú sérüléseket az atlantoaxiális szegmens változó mértékű instabilitása jellemzi. A C2 odontoid csúcsának avulziós törését ritkán kíséri a fragmentum elmozdulása és a d-C2 szegmens instabilitása, míg más típusú törések esetén a mechanikai atlantoaxiális instabilitás és a neurológiai szövődmények jellemzőek.

Korábban említettük a fog- és testcsont közötti szinostózis kialakulásának sajátosságait, amelyek traumás sérülésnek is tűnhetnek. Hozzátesszük, hogy gyermekeknél az anatómiai fejlődési változat, az úgynevezett fogcsont (lásd a kifejezéseket), valamint annak csontosodási magjának apofízis növekedési zónája, a C2 csigolya törésének tűnhet.

A nyakcsigolyák szubluxációi és ficamai megfigyelhetők mind önálló sérülésként, mind a nyakcsigolyák töréseivel kombinálva, amelyeket a csigolya-motoros szegmensek szalagrendszerének szakadása bonyolít. A nyakcsigolyák csigolyaközi ízületeiben bekövetkező elmozdulás mértékétől függően megkülönböztetünk egyszerű és felső szubluxációt, valamint a csigolyák kapcsolt ficamát.

A nyakcsigolyák diszlokációjának (szubluxációjának) radiológiai jelei, amelyeket az anteroposterior vetületben röntgenfelvételen mutatnak ki, a következők:

• a tövisnyúlványok vonalának lépcsőzetes eltérése, miközben:
• egyoldalú elülső elmozdulással a fazettás ízületekben a tövisnyúlvány az érintett oldal felé eltér;
• egyoldalú hátsó elmozdulással a tövisnyúlvány az egészséges oldal felé tér el (nem szabad elfelejteni, hogy a tövisnyúlványok deformációjának hiánya nem zárja ki az ízületekben lévő kapcsolat megsértésének lehetőségét, amely V. P. Selivanov és M. N. Nikitin (1971) szerint a tövisnyúlványok fejlődésének változékonyságával magyarázható;
• a kificamodott csigolya harántnyúlványainak eltérő méretei jobb és bal oldalon: a harántnyúlvány jobban kiáll a hátraforgatott oldalon, és kevésbé az előreforgatott oldalon;
• a tövisnyúlványok csúcsai közötti távolság több mint 1,5-szeresére nőtt a sérült szegmens szintjén;

A nyakcsigolyák diszlokációinak és szubluxációinak jelei, amelyek az oldalirányú vetületben feltárulnak, a szomszédos csigolyák alsó szélei mentén húzott vonalak által alkotott szög nagysága, több mint 1G, valamint a gerinccsatorna helyi szűkülete.

A csigolyaficam jellege szerint megkülönböztetjük a nyakcsigolyák szögben történő „borulásos” és vízszintes síkban történő „csúszós” elmozdulásait. A csúszós ficamokat gyakran gerincvelői rendellenességek kísérik, ami a gerincvelői csatorna szűkületével jár, ami ezzel a sérüléssel jár.

A nyaki gerinc sérüléseinek bizonyos típusai, nevezetesen a nyakcsigolyák törései, különleges neveket kaptak, amelyek alatt a vertebrológiai szakirodalomban megnevezték őket.

A Jefferson-törés az atlasz C1 íveinek és/vagy oldalsó tömegeinek törése. A sérülés tipikus mechanizmusa a fejre nehezedő axiális függőleges terhelés. Jellemzői a kiterjedt pre- és paravertebrális vérömlenyek, valamint a nyaki fájdalom. A következő sérüléstípusokat különböztetjük meg:

• tipikus Jefferson-törés - többfragmentális burst ("burst") törés vagy "valódi" Jefferson-törés, az atlasz elülső és hátsó félívének sérülésével. Tipikus a páros törések jelenléte (kettő elöl és kettő hátul). Az elülső és hátsó hosszanti szalagok általában épek maradnak, a gerincvelő nem sérült. A sérülés bekövetkezhet a harántszalagok szakadása nélkül (stabil sérülés) és a harántszalagok szakadásával (potenciálisan instabil sérülés);
• atípusos Jefferson-törés - az atlasz laterális tömegeinek törése, általában kétoldali, de lehet egyoldali is. A törés stabil.

Az akasztófatörés-ficam (akasztófatörés) a C2 traumás spondylolisthesis. A sérülés tipikus mechanizmusa
a fej éles kitérése axiális terheléssel. A történelmileg kialakult „akasztófatörés” kifejezés azzal a ténnyel függ össze, hogy ez a nyakcsigolyasérülés jellemző az akasztással kivégzetteknél.

Nyaki gerincsérülés autóbalesetekben is megfigyelhető (közvetlen fejütés a szélvédőre). A lisztézis mértékétől függően 3 sérüléstípust különböztetünk meg:

• I - 3 mm-nél kisebb elülső elmozdulás, az elülső és hátsó hosszanti szalagok szakadása nélkül; a sérülés stabil;
• II - 3 mm-nél nagyobb elülső elmozdulás az elülső és hátsó hosszanti szalagok szakadása nélkül, a sérülés feltételesen stabil;
• III - az elülső és hátsó hosszanti szalagok és a csigolyaközi porckorong szakadásával járó károsodás: a gerincvelő motoros szegmensének valódi instabilitásával együtt, és gerincvelői sérüléssel bonyolódik, egészen a szakadásáig bezárólag.

Az ásótörés a C7, C6 és T tövisnyúlványainak avulziós törése (a csigolyákat a sérülés gyakorisága alapján osztályozzák). A sérülés tipikus mechanizmusa a fej és a felső nyakcsigolyák éles behajlítása feszült nyakizmokkal. Az elnevezés egy gödörben fekvő személy („ásó”) által elszenvedett sérüléshez kapcsolódik, akinek a fejére, előre billentve, teher esik (beomlott föld). A sérülést klinikailag lokalizált fájdalom kíséri, amely kizárólag a gerinc hátsó oszlopának sérülésével jár. A sérülés mechanikailag és neurológiailag stabil.

A búvársérülés a C2 alatti nyakcsigolyák robbantásos törése, amelyet az elülső és hátsó hosszanti szalagok, a hátsó interossealis szalagok és a csigolyaközi porckorong szakadása kísér. A sérülés tipikus mechanizmusa az axiális terhelés, a fej és a nyak hirtelen hajlításával. A sérülés mechanikailag és neurológiailag instabil.

A C3-C7 csigolyák nyaki gerincének sérüléseit, melyeket az elülső és hátsó támasztókomplexumok megnyúlása kísér, az AO/ASIF osztályozás szerint „C” típusúnak (a legsúlyosabbnak) minősítik a legrosszabb prognózis és az aktívabb sebészeti kezelés szükségessége miatt.

A nyaki gerinc instabilitása. Az instabilitás kifejezés az utóbbi években különösen széles körben elterjedt a nyaki gerinccel kapcsolatban, ami a patológiájára irányuló fokozott figyelemhez kapcsolódik. A diagnózist leggyakrabban röntgenfelvételek alapján állítják fel, miközben nemcsak a nyaki gerinc életkori jellemzőit nem veszik figyelembe (a nyaki gerincvelői motoros szegmensek fiziológiai mobilitása gyermekeknél szignifikánsan magasabb, mint felnőtteknél), hanem egyes szisztémás dysplasiákra jellemző alkotmányos jellemzőket is, elsősorban a gerincvelői motoros szegmensek hipermobilitását.

A nyakcsigolya-sérülések NoAO/ASIF osztályozása

Sebzési szint	Törés típusa
	Egy	BE	VEL
Atlasz törés (C1)	Csak egy ív törése	Burst törés (Jefferson törés)	Az atlantoaxiális ízület ficama
C2 törés	Transzisztmális törés (csigolyaív-törés vagy akasztófatörés)	Az odontoid folyamat törése	Transzisztális törés fogtöréssel kombinálva
Törések (károsodás)	Kompressziós törések	Az elülső és hátsó támasztókomplexek sérülése rotációval vagy anélkül	Az elülső és hátsó támasztókomplexek bármilyen sérülése nyújtással

A különböző etiológiájú (a nyaki gerinccsatorna veleszületett rendellenességei, traumás sérülések, spondylosis és más degeneratív betegségek okozta) nyaki myelopathia klinikai megnyilvánulásainak súlyosságának felmérésére a Japán Ortopédiai Társaság (JOA, 1994) egy 17 pontos értékelő skálát javasolt. A skála némileg egzotikusnak tűnik (egyes nemzeti sajátosságok miatt), de ez nem csökkenti a jelentőségét, és megfelelő módosítással bármely más országban alkalmazható. A JOA skálában lefektetett elveket alkalmaztuk a gerincpatológiás betegek adaptációs állapotának felmérésére szolgáló saját skálánk létrehozásakor.

Ha lehetetlen pontosan meghatározni a vizsgált paramétert („köztes érték”), akkor a legalacsonyabb pontszámot kapja. Ha a jobb és a bal oldalon értékelt pontszámok között aszimmetria van, akkor a jellemző szintén a legalacsonyabb értéket kapja.

JOA skála a nyaki myelopathia klinikai manifesztációinak súlyosságának felmérésére

Értékelt mutatók	Értékelési kritériumok	Pontok
A felső végtagok motoros funkciói	Beteg...
	Nem tud önállóan enni evőeszközökkel (kanál, villa, pálcika) és/vagy nem tud semmilyen méretű gombot begombolni;	0
	Képes önállóan enni kanállal és villával, de pálcikát nem tud használni;	1
	Tud, de alig használ evőpálcikát, tud tollal írni vagy be tudja gombolni a mandzsettáját;	2
	Tud és használ is pálcikát evésre, tollal ír, és begombolja a mandzsettáját;	3
	Nincsenek korlátozások a felső végtagok funkcióira.	4
Az alsó végtagok motoros funkciói	Beteg...
	Sem állni, sem járni nem tud;	0
	Nem tud állni vagy járni bot vagy más külső talajtámasz nélkül;	1
	Képes önállóan járni vízszintes felületen, de segítségre van szüksége a lépcsőn való felmászáshoz;	2
	Gyorsan, de esetlenül tud járni.	3
	Nincsenek korlátozások a felső végtagok funkcióira.	4
Érzékenység
A. Felső végtagok	Nyilvánvaló érzékszervi zavarok	0
	Minimális érzékszervi zavarok	1
	Norma	2
B. Alsó végtagok	Nyilvánvaló érzékszervi zavarok	0
	Minimális érzékszervi zavarok	1
	Norma	2
S. Test	Nyilvánvaló érzékszervi zavarok	0
	Minimális érzékszervi zavarok	1
	Norma	2
Vizelés	Vizeletretenció és/vagy inkontinencia	0
	Késleltetett véráramlás és/vagy fokozott gyakoriság és/vagy hiányos kiürülés és/vagy elvékonyodás érzése	1
	A vizelési gyakoriság megsértése	2
	Norma	3
Maximális pontszám		17

A nyaki gerinc különféle kóros állapotainak radiodiagnosztikai szintje, amely az elmúlt években megnőtt, olyan helyzethez vezetett, hogy a kimutatott elváltozásokat eleve elfogadják a panaszok okának, leggyakrabban általános agyi jellegűeknek. Sem a tünetek klinikai jellemzőit, sem a más objektív kutatási módszerek által feltárt kóros jelek hiányát nem veszik figyelembe - azaz mindent, ami megkérdőjelezi a bemutatott panaszok vertebrogén jellegét. A "nyaki gerincsérülés" diagnózisát csak a klinikai tünetek, a radiológiai diagnosztikai módszerek (elsősorban röntgen és/vagy MRI) adatainak és a fej fő ereinek véráramlásának funkcionális vizsgálatának kombinációja alapján kell felállítani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]