Az ágyéki gerincvelő-szűkület klinikai megnyilvánulásainak elemzése

Az ágyéki gerincszűkület (LSS), bár morfológiai szempontból jól definiált, klinikai tünetei heterogén jellegűek. Az ágyéki gerincszűkületben szenvedő betegek klinikai szindrómáinak polimorfizmusa a gerinccsatorna struktúráiban bekövetkező morfológiai változások diffúz jellegére és azok kétértelműségére utal.

A gerincvelő dura materének külső lemeze béleli a gerincvelőt, és csontos (a csigolyatest hátsó része, az ívek gyökerei, a fasettízületek) és szalagos (hátsó hosszanti szalag, sárga szalagok) képződményekből, valamint a csigolyaközi porckorongból állnak. Mindegyik struktúra szerepet játszhat az ágyéki gerincszűkület klinikai szindrómáiban.

Az ágyéki gerincszűkület klinikai magját különféle fájdalmak, neurodystrophiás és vegetatív-vaszkuláris rendellenességek jelentik, amelyek általában szubkompenzáltak és kevéssé befolyásolják a beteg életminőségét. LA Kadyrova szerint klinikai és anatómiai szempontból az ágyéki gerincszűkület továbbra is a modern neuroortopédia Hamupipőke-je.

Az általunk elemzett mágneses rezonancia képalkotási adatok szerint az ágyéki gerincszűkület kialakulásának mechanizmusainak alapja a gerincben zajló hiperplasztikus és diszlokációs folyamatok: a porckorong magasságának csökkenése, a csigolyák antelisztézise, retrolisztézise és lateralisztézise, a fasettízületek diszlokációja, a csigolyatestek osteophytái, az ívek és ízületi nyúlványok hiperplasztikus deformációja, az ízületi fasettek osteophytái, a hátsó hosszanti és sárga szalagok hipertrófiája és elcsontosodása, ami a gerinccsatorna központi részének, annak oldalsó zsebeinek méretének csökkenéséhez vezet.

Nyilvánvaló, hogy az ágyéki gerincszűkület klinikai megnyilvánulásainak kialakulásának mechanizmusának feltárása érdekében össze kell hasonlítani a klinikai szindrómák maximális számát az ágyéki gerinc sugárzási és mágneses rezonancia vizsgálatainak adataival.

Munkánk célja az ágyéki gerincszűkület klinikai manifesztációinak jellemzőinek elemzése volt betegeknél.

Összesen 317, 48 és 79 év közötti beteget vizsgáltak. A betegeket 2008 és 2011 között az Ukrán Nemzeti Orvostudományi Akadémia "MI Szitenko Posztkorrekciós Sebészeti Intézete" állami intézményében kezelték, és klinikai, radiológiai és MRI vizsgálat eredményeként ágyéki gerincszűkületet diagnosztizáltak náluk. A betegeket két csoportra osztottuk: az I. csoportba (n = 137) ágyéki gerincszűkületben és perzisztáló neurológiai deficittel rendelkező betegek, a II. csoportba (n = 180) ágyéki gerincszűkületben és objektív átmeneti neurológiai rendellenességek jeleit mutató betegek tartoztak.

Minden alany átfogó klinikai és neurológiai vizsgálaton esett át, meghatározták a neurológiai rendellenességek súlyosságának kvantitatív értékelésére szolgáló skálát (Z), a kezelés előtti és utáni fogyatékosság teljes súlyosságának skáláját (Oswestri), a JOA skálát (a Japán Ortopédiai Szövetség skálája), az ASIA skálát és a Barthel ADL indexet.

Az eredmények statisztikai feldolgozását a Statistica v. 6.1 programmal (StatSoft Inc., USA) végeztük. Az egyes mutatók közötti összefüggés mértékét párosított és többszörös korrelációanalízis módszerekkel számítottuk ki. A különbségek megbízhatóságát Student-féle t-próbával határoztuk meg.

Leggyakrabban az első tünet az ágyéki régióban jelentkező, változó súlyosságú algikus fájdalom volt (a betegek 94,95%-ánál), az alsó végtag(ok) besugárzásával (a betegek 78,86%-ánál). A lumbágó (lumbago) időszak időtartama változott - néhány naptól több évig terjedt, majd az egyik vagy mindkét lábban radikuláris fájdalom csatlakozott. A részletes anamnézisgyűjtés lehetővé tette számunkra, hogy két betegcsoportot különböztessünk meg: progresszív-remissziós lefolyású és relapszusos lefolyású betegeket. Az első esetben a fájdalom szindróma folyamatos növekedését figyeltük meg, és minden további exacerbációt a megtett távolság csökkenése kísért, azaz claudicatio jelei alakultak ki. A relapszusos lefolyású csoportban a fájdalom szindróma növekedése és csökkenése váltakozott, azonban a betegek szerint ez nem befolyásolta a járás időtartamát. Véleményünk szerint érdekes tény, hogy a progresszív-remissziós lefolyású fájdalom szindrómás betegek többségét az I. csoportba tartozó betegek képviselték.

Megfigyeléseink eredményei azt mutatták, hogy az ágyéki gerincszűkület egyik korai jele a fájdalmas görcsök - az ágyéki gerincszűkület egy sajátos és kevéssé tanulmányozott jele, amely a perifériás idegrendszer rohamokban jelentkező rendellenességeivel függ össze. Tanulmányunkban az I. és II. csoportban a betegek 39,41%-ánál, illetve 21,11%-ánál figyelték meg ezeket, de gyakoribbak voltak azoknál a betegeknél, akiknél laterális szűkület és az egyik oldalon több gyökér is sérült. A görcsök az egyes izomcsoportok első fájdalmas érzéseivel együtt jelentkeztek, gyakrabban a gastrocnemius izmokban, ritkábban a farizmokban és a comb közelítő izmaiban.

A JOA pontszám magasabb volt a II. csoport betegeinél, ami véleményünk szerint teljesen indokolt, mivel ebben a betegkategóriában nem mutatkoztak neurológiai deficitre utaló jelek. Az ADL skála a napi aktivitás szintjének csökkenését mutatta a csoportok között, statisztikailag szignifikáns különbségek nélkül. A neurológiai rendellenességek súlyosságának átlagértékei a centrális stenosisban szenvedő betegek csoportjában voltak a legalacsonyabbak, az I. csoport betegeinél a Z skála átlagértékei súlyosabb neurológiai elváltozások jelenlétét mutatták a laterális stenosisban szenvedő betegeknél. Az Oswestry Index Kérdőívben szereplő mutatók megfigyelési csoporttól való függésének vizsgálatakor azt találtuk, hogy a neurológiai rendellenességek jelenléte, a várakozásoknak megfelelően, rontotta az ágyéki gerincszűkületben szenvedő betegek közérzetét és ennek megfelelően az életminőségét.

Az ASIA skála szenzoros és motoros részeinek átlagos pontszáma helyileg megfelelt a betegeknél jelen lévő radiculocaudalis deficit szintjének, és a laterális és kombinált ágyéki szűkülettel rendelkező alcsoportokban a cauda equina gyökereinek súlyosabb károsodását jelezte.

Az irodalom szerint az ágyéki gerincszűkület klasszikus és leggyakoribb megnyilvánulása a neurogén intermittáló claudicatio (NIC). Ezt a mi vizsgálatunk is megerősítette. Az anamnesztikus adatok alapján szinte minden betegnél a neurogén intermittáló claudicatio klinikai előjelei mutatkoztak fokozott fájdalom vagy átmeneti süllyedési tünetek, fájdalom, zsibbadás és gyengeség jelentkezése formájában a lábakban járás közben; a tünetek visszafejlődtek, amikor a beteg megállt és előrehajolt.

Neurogén intermittáló claudicatiót az I. csoportban a betegek 81,02%-ánál, a II. csoportban pedig a betegek 76,66%-ánál figyeltek meg, és tanulmányunkban klinikai és topográfiai jellemzők alapján kaudogén és radikulogén claudicatióra osztottuk. A claudicatio leggyakoribb formája a kaudogén intermittáló claudicatio volt - az I. csoportban a betegek 64,86%-ánál, a II. csoportban pedig a betegek 70,29%-ánál; egyoldali radikulogén claudicatiót a betegek 35,14%-ánál, illetve 29,71%-ánál figyeltek meg. A kaudogén claudicatiót leggyakrabban a kombinált gerincszűkületben szenvedő betegek csoportjában észlelték - az 1C és 2C alcsoportokban a betegek 36,93%-ánál, illetve 40,58%-ánál.

Súlyos sántítást (< 100 m) az I. csoportban a betegek 24,32%-ánál, a II. csoportban pedig a betegek 30,43%-ánál figyeltek meg. A menetpróba során megtett 100-200 m távolságot súlyos sántításnak értékelték (a betegek 28,82%-ánál, illetve 28,98%-ánál). Mérsékelt sántítást (200-500 m) észleltek a többségnél (a megfigyelt csoportokban a betegek 46,85%-ánál, illetve 40,58%-ánál). Az alcsoportok között nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget.

Az 54 év alattiak körében figyelték meg a legnagyobb számban a súlyos claudicatiót - a betegek 15,67%-ánál. Az 55 és 71 év közötti korcsoportban a claudicatio minden foka megközelítőleg azonos gyakorisággal fordult elő. A 72 év feletti betegek csoportjában a claudicatio gyakrabban volt közepesen súlyos (16,06%).

Közvetlen összefüggést figyeltünk meg az NPH és a túlsúly, valamint az alsó végtagi krónikus vénás keringési elégtelenség között (p < 0,0005, r = 0,77). Gyengébb, de statisztikailag szignifikáns korrelációt találtunk az NPH és a magas vérnyomás között is (p < 0,0021, r = 0,64). Az alcsoportok között azonban nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget.

Adataink azt mutatják, hogy a radikuláris szindrómát a megfigyelt betegeknél gyakrabban figyelték meg, mint másokat - az I. csoport 125 betegénél (91,24%). A monoradikuláris szindrómát gyakrabban diagnosztizálták az IB alcsoportban (30%), a biradikulopathia egyformán gyakori volt az IA és 1C alcsoportokban (24,14% és 24,49%), a kompresszió gyakrabban fordult elő polyradikulárisan az 1C alcsoport betegeinél (18,97%); az IB alcsoportban nem figyeltek meg polyradikulopathiát.

Az érzékenységi változások nem voltak specifikusak a megfigyelési csoporttól függően. Az I. csoportban a betegek 86,13%-ánál diagnosztizáltak mozgászavarokat. A leggyakoribbak a lábfej feszítőinek (25,55%) és hajlítóinak (18,98%) csökkent izomereje, a nagylábujj hosszú feszítőinek és a négyfejű combizmonak (14,59%), valamint a triceps surae gyengesége voltak 10,94%-nál, ami megfelelt az ágyéki gerincszűkület szintjének. Az I. csoportba tartozó centrális szűkületben szenvedő betegeknél a parézis súlyossága gyakran 3-4 pontra korlátozódott (84,44%). Ugyanakkor a vegyes szűkületben szenvedő betegeknél a parézis ugyanolyan arányban fordult elő közepes és súlyos mozgászavarok esetén (42,25%, illetve 40,84%). Laterális szűkületben szenvedő betegeknél a parézis az esetek 72,41%-ában fordult elő, míg a közepes és súlyos parézis aránya statisztikailag nem különbözött (35,71%, illetve 38,09%).

A vegetatív zavarokat a betegek 30,61%-ánál, 63,33%-ánál és 55,17%-ánál figyelték meg, hidegségérzet és fokozott izzadás formájában az érintett végtagban. A vádli- és farizmok hipotrófiája mérsékelt volt, és mindig megfelelt az érintett gyökér beidegzési zónájának, és a csoporttól függetlenül gyakrabban figyelték meg laterális szűkületben szenvedő betegeknél (a betegek 66,67%-ánál).

A záróizom-rendellenességek hiányoztak az oldalirányú szűkületben szenvedő betegeknél, és gyakrabban figyelték meg őket a kombinált ágyéki gerincszűkületben szenvedő betegek csoportjában - 37,93%.

Pozitív korrelációt találtunk (p < 0,05, r = 0,884) a fasettízületek hipertrófiája és a terheléses tesztek során fokozott fájdalom között. Ezenkívül a spondyloarthrosisos betegeknél szignifikánsan (p < 0,05) alacsonyabb (5,9+1,13) JOA-skála-pontszámokat figyeltünk meg, azaz ezeknél a betegeknél rosszabb volt az ágyéki gerinc funkcionális állapota a spondyloarthrosisos elváltozások nélküli betegekhez képest (6,8±1,23).

Így tanulmányunk megerősítette a klinikai szindrómák polimorfizmusát ágyéki gerincszűkületben szenvedő betegeknél. Az ágyéki gerincszűkület komplex diagnosztikájának eredményei alapján kijelenthetjük, hogy csak a betegek átfogó vizsgálata, nemcsak a vizualizációs kutatási módszerek, hanem a részletes klinikai elemzés alkalmazásával teszi lehetővé racionális kezelési taktikák kidolgozását és a betegség kimenetelének előrejelzését. Az ágyéki gerincszűkület klinikai manifesztációinak kialakulásának mechanizmusának feltárásához össze kell hasonlítani a klinikai és a vizualizációs adatokat, valamint figyelembe kell venni az azonosított összefüggéseket.

PhD IF Fedotova. Az ágyéki gerincszűkület klinikai manifesztációinak elemzése // International Medical Journal 4. szám 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]