Nyálmirigy adenoma

A nyálmirigy adenomája az első helyen áll a jóindulatú daganatok között. Az R. Virchow által 1863-ban javasolt „vegyes daganat” kifejezés számos patomorfológus, az epiteliális és mezenchimális daganatok fejlődésének támogatóinak véleményét tükrözi. Jelenleg a komplex morfológiai vizsgálatok lehetővé teszik számunkra, hogy a daganat epiteliális eredetéről beszéljünk, és a „nyálmirigy adenoma” kifejezést csak feltételesen használjuk, mivel tükrözi szerkezetének sokszínűségét. Ugyanez vonatkozik az európai és amerikai irodalomban használt „pleomorf adenoma” kifejezésre is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A nyálmirigy pleomorf adenomája

A daganat makroszkopikus képe meglehetősen tipikus: a daganatcsomó a kapszulában található, egyértelműen elkülönül a szalagfüggöny szövetétől, kerek vagy ovális alakú, de lehet lebenyes is. A daganat kapszula vastagsága eltérő lehet, részben vagy teljesen hiányozhat. Kis szalagfüggönyök esetén a kapszula gyakran gyengén kifejezett vagy hiányzik. A metszeten a daganatszövet fehéres, fényes, sűrű, néha porcos, kocsonyás területekkel, nagy méretekkel - vérzéssel és nekrózissal.

Mikroszkóposan a nyálmirigy pleomorf adenomája morfológiai sokféleséget mutat. A tumor tokja nem mindig jól definiált, különösen akkor, ha myxoid és chondroid területek helyezkednek el a tumor perifériája mentén. A tok vastagsága 1,5-17,5 mm között ingadozik. Túlnyomórészt mucoid tumorokban a tok egyáltalán nem észlelhető, és a tumor a normál mirigyszövettel határos. Gyakran olyan területeket észlelnek, amelyek nyúlványok formájában áthatolnak a tokon. Előfordul, hogy a nyálmirigy adenomája átnyomul a tokon, és különálló pszeudoszatellit csomókat képez. Hajlamosak a tokkal párhuzamosan és ahhoz közel repedések kialakulására. Magában a tumorban lévő repedések a tumorsejteket a tok falához tolják. A sejtes és stromális elemek aránya jelentősen változhat. Az epiteliális komponens magában foglalja a bazaloid, köbös, laphám, orsó alakú, plazmacitoid és tiszta sejttípusokat. Kevésbé gyakoriak a nyálkás, faggyúsejtes és serózus acinussejtek. Citológiailag általában vakuolált magokkal rendelkeznek látható nukleoluszok nélkül és alacsony mitotikus aktivitással. A hámsejtek mérete, alakja és a sejtmag-citoplazma aránya változhat. A hám általában széles mezők vagy kivezetőcsövek formájában képződik. Néha az epiteliális komponens alkotja a daganat nagy részét, az úgynevezett sejtes pleomorf nyálmirigy-adenómát. Ennek a jelenségnek nincs prognosztikai jelentősége. A mirigylumenek kis köbös vagy nagyobb hengeres sejtekből állhatnak, eozinofil szemcsés citoplazmával, amely hasonlít a nyálmirigy hámjára. Gyakran láthatók a sejtes elemek kétrétegű elrendeződésével rendelkező mirigycsövek. Az alapi réteg sejtjei és a környező mirigyes, mikrocisztás struktúrák hasonlíthatnak a mioepiteliális sejtekre, ami nehézségeket okoz természetük értelmezésében. A struktúra alakja és arányai jelentősen eltérnek: kis sejtek nagy, kerek maggal és nagyobb, világos sejtek optikailag "üres" citoplazmával, amelyek szarugyöngyöket képező epidermoid sejtekre hasonlítanak. Nagy, világos, lipidkomplexeket tartalmazó sejtekkel találkozhatunk. Differenciáldiagnosztikai nehézségek merülnek fel adenoid cisztás vagy hám-mioepiteliális karcinóma esetén, kis mennyiségű vizsgálandó anyag esetén, ha a kivezetőcsövekben mioepiteliális sejtek találhatók, amelyek morfológiailag hasonlóak a luminális sejtekhez, vagy világos citoplazmával és hiperkromatikus, szögletes magokkal rendelkeznek. A laphámsejtes metaplázia jelenléte keratingyöngyök képződésével, amely néha duktális és szilárd képletekben, ritkábban mucinózus metapláziával és egyértelmű sejtes elváltozásokkal figyelhető meg, tévesen mukoepidermoid karcinómának értelmezhető. A mioepitheliociták finom hálószerű struktúrát vagy orsó alakú sejtek széles mezőit alkothatják, amelyek a schwannomára emlékeztetnek. Lehetnek plazmocitoid vagy hialin típusúak. Az onkocitás elváltozások, ha az egész daganatot elfoglalják, onkocitómának értelmezhetők.

A tumor stromális komponensét a myxoid zónák változó aránya képviseli csillagszerű, megnyúlt sejtekkel és porcos sűrű anyaggal rendelkező porcterületekkel, egyetlen, a porcsejtekhez hasonló kerek sejtekkel és fibroblaszt típusú sejtek területei. Minden komponens – az epiteliális és a stromális határok nélkül – keveredik egymással, néha az epiteliális sejtkomplexeket masszív intercelluláris bázis veszi körül. A mezenchimális-szerű komponens néha a tumor nagy részét elfoglalhatja. A nyálkahártya anyagában lévő sejtek myoepiteliális eredetűek, és perifériájuk hajlamos keveredni a környező sztrómával. A porcos komponens látszólag valódi porc, pozitív a II. típusú kollagénre és a keratin-szulfátra. Ritkán a tumor fő komponense. Csont képződhet ebben a porcban vagy a sztróma csontmetapláziája révén. A homogén eozinofil hialin anyag lerakódása a tumorsejtek között és a sztrómában a tumor patognómja lehet. A tumoron belül gyakran képződnek elasztin festődésre pozitív gömböcskék és tömegek. Ez az anyag félretolhatja az epiteliális elemeket, hengeres vagy cribriform struktúrákhoz hasonló mintázatot hozva létre, mint például az adenoid cisztás karcinómában. Progresszív hialinózis és az epiteliális komponens fokozatos eltűnése megfigyelhető egyes régóta fennálló daganatokban. Fontos azonban gondosan megvizsgálni a maradék epiteliális elemeket az ilyen hialinizált régi pleomorf adenomákban, mivel ezeknek a daganatoknak a rosszindulatúvá válásának kockázata jelentős. A kifejezett lipomatózus stromális komponenssel (akár 90%-os vagy annál nagyobb) rendelkező nyálmirigy-adenomákat lipomatózus pleomorf adenomának nevezik.

A finomtűs biopszia spontán infarktusok után kifejezettebb gyulladást és nekrózist mutathat. Az ilyen tumorokban fokozott mitotikus aktivitás és némi sejtes atípia figyelhető meg. Laphámsejtes metaplázia is jelen lehet. Mindezek az elváltozások összetéveszthetők a rosszindulatú daganattal. Egyes tumorok cisztás degeneráció jeleit mutatják, a központi üreg körül tumorelemek "szegélyével". Ritkán tumorsejtek láthatók az ér lumenében. Ez a tumoron belül és annak perifériáján figyelhető meg, és műterméknek tekinthető. Alkalmanként tumorsejtek láthatók a fő tumortömegtől távol eső erekben is. Ezeket a leleteket azonban nem szabad jelentősnek tekinteni a tumor biológiai viselkedése szempontjából, különösen az áttétképződés kockázata szempontjából.

Immunhisztokémiailag a tubuláris és mirigyes struktúrákban található belső vezetéksejtek pozitívak a 3., 6., 10., 11., 13. és 16. citokeratinokra, míg a neoplasztikus mioepiteliális sejtek fókuszban pozitívak a 13., 16. és 14. citokeratinokra. A neoplasztikus mioepiteliális sejtek egyidejűleg expresszálják a vimentint és a pancitokeratint, és inkonzisztensen pozitívak a B-100 fehérjére, a simaizom aktinra, a CEAP-re, a calponinra, a HHP-35-re és a CPY-re. A megváltozott mioepiteliális sejtek p53-ra is pozitívak. A porcterületeken található nem-lakunáris sejtek mind a pancitokeratinra, mind a vimentinre pozitívak, míg a lakunáris sejtek csak a vimentinre pozitívak. A porcterületek körüli orsó alakú tumor mioepiteliális sejtek csontmorfogenetikus fehérjét expresszálnak. A porcmátrixban II. típusú kollagén és kondromodulin-1 található.

Az agtrekán nemcsak a porcszövetben található meg, hanem a myxoid stromában és a tubuláris-mirigyes struktúrák intercelluláris tereiben is. Az aktívan végzett citogenetikai vizsgálatok a pleomorf adenomák körülbelül 70%-ában mutattak ki kariotípus-rendellenességeket. Négy fő citogenetikai csoport különböztethető meg:

• t8q transzlokációt mutató tumorok 12 (39%).
• 2q3-15 átrendeződéssel rendelkező tumorok (8%).
• Sporadikus klonális elváltozásokkal járó tumorok, a két előző típust nem tartalmazóktól eltekintve (23%).
• Látszólag normális kariotípusú tumorok (30%).

Korábbi tanulmányok azt is kimutatták, hogy a kariotípusosan normális adenomák szignifikánsan idősebbek, mint a t8q 12 átrendeződéssel rendelkezők (51,1 év vs. 39,3 év), és hogy a normál kariotípusú adenomákban hangsúlyosabb a stroma, mint a t8q 12 átrendeződéssel rendelkezőkben.

A szerző által a klinikai lefolyás és a vegyes tumor domináns szerkezete közötti kapcsolat tisztázása érdekében végzett klinikai és morfológiai vizsgálatok nem tárták fel ezt az összefüggést.

Az elektronmikroszkópos vizsgálatok megállapították a tumorkomponensek epiteliális és mioepiteliális jellegét. Az epiteliális komponens sejtjei laphám, nyálvezetékek elemei, kivezetőcsövek, néha acinusok szekréciós hámja és mioepiteliális sejtek felé differenciálódnak; vannak alacsony differenciáltságú hámsejtek. A mioepiteliális sejtek mirigycsövekben, zsinórokban és beágyazott klaszterekben találhatók. Az epiteliális komponens alacsony differenciáltságú sejtjei, hiányukban a stromális komponensben, okot adnak arra, hogy a tumor proliferációjának zónájának tekintsük őket. A tumor "alapját" a gyengült sejtközi kapcsolatokkal rendelkező hám- és mioepiteliális sejtek, a bazális membránok töredékei és a közöttük lévő kollagénrostok jelentik. Az hámsejtek laphám felé differenciálódnak. A laphám differenciálódásának jelei a porcrétegekben és a megnyúlt fibroblasztszerű sejtek területein, fibroblasztos elemek hiányában, arra adnak okot, hogy a laphám differenciálódású hámsejteket és a mioepiteliális elemeket a tumor mezenchimális jellegű területeiként tekintsük. Az hámsejtek polimorfizmusa és proliferációja nem a rosszindulatú daganat kritériuma. A nyálmirigy pleomorf adenomája hajlamos kiújulni és rosszindulatúvá válni. A műtét utáni 5 éven belül átlagosan az esetek 3,5%-ában, 10 év elteltével pedig az esetek 6,8%-ában fordul elő relapszus. Különböző irodalmi adatok szerint ez a szám 1 és 50% között ingadozik. A relapszus statisztikák eltéréseit valószínűleg a nem radikális műtétek eseteinek bevonása okozza a vizsgálatokba, mielőtt a szubtotális reszekció vált a pleomorf adenoma kezelésének fő módszerévé. A relapszusok gyakrabban fordulnak elő fiatal betegeknél. A relapszusok fő okai a következők:

• a myxoid komponens túlsúlya a tumorstruktúrában;
• a kapszula vastagságának különbségei a daganat kapszulán való áthatolási képességével együtt;
• az egyes daganatos csomók a kapszulába falazódnak;
• a tumorsejtek „túlélési képessége”.

Sok visszatérő pleomorf adenoma multifokális növekedési mintázattal rendelkezik, néha annyira elterjedt, hogy ebben a helyzetben a sebészeti kontroll meglehetősen nehézzé válik.

A nyálmirigy bazális sejtes adenomája

Ritka jóindulatú daganat, melyre a bazaloid sejtek megjelenése és a pleomorf adenomában jelen lévő myxoid vagy chondroid stromális komponens hiánya jellemző. Kód - 8147/0.

A nyálmirigy bazálissejtes adenomáját először 1967-ben írta le Kleinsasser és Klein. Anyagunkban a bazálissejtes adenoma a csoportba tartozik, és néha cisztás is lehet. A daganat membrános változata (a bőrhöz hasonló megjelenésű daganat) többszörös lehet, és együtt létezhet bőrcilindromákkal és trichoepitheliomákkal.

Makroszkóposan a nyálmirigy adenoma a legtöbb esetben egy kicsi, egyértelműen elhatárolt, tokos csomó, amelynek mérete 1-3 cm átmérőjű, kivéve a hártyás változatot, amely lehet multifokális vagy multinoduláris. A metszett felületen a daganat sűrű és egyenletes állagú, szürkésfehér vagy barnás színű.

A nyálmirigy bazálissejtes adenomáját eozinofil citoplazmájú, elmosódott határú és ovális-kerek maggal rendelkező bazális sejtek képviselik, amelyek szilárd, trabekuláris, tubuláris és membrán szerkezeteket alkotnak. A tumor azonban ezen szövettani típusok közül többből is állhat, általában az egyik dominanciájával. A szilárd típus különböző méretű és alakú fascikulumokból vagy szigetekből áll, általában palisádszerű köbös vagy prizmás sejtekkel a periférián. A szigeteket sűrű, kollagénben gazdag kötőszöveti csíkok választják el egymástól. A trabekuláris típusú szerkezetet a bazális sejtek keskeny csíkjai, trabekulái vagy fascikulumai jellemzik, amelyeket sejtes és vaszkularizált sztróma választ el egymástól. Ritka, de megkülönböztető jegy a megváltozott mioepiteliális sejtekből álló sejtes sztróma jelenléte. A kivezetőcső nyílásai gyakran láthatók a bazális sejtek között, és ilyen esetekben tubulotrabekuláris típusról beszélünk. A membrán típusú bazálissejtes adenoma vastag hialin anyagkötegekkel rendelkezik a bazális sejtek perifériáján és intercelluláris cseppek formájában. A tubuláris típusban a duktális struktúrák a legfeltűnőbb jelek. Minden változatban előfordulhatnak cisztás elváltozások, laphámsejtek differenciálódásának jelei "gyöngyök" vagy "örvények" formájában, illetve ritka cribriform struktúrák. Ritka tumorokban, különösen a tubuláris szerkezetűekben, kiterjedt onkocitás elváltozások lehetnek.

A bazálissejtes adenoma immunprofilja - keratin, miogenikus markerek, vimentin, p53 a duktális és mioepiteliális differenciálódást jelzi. A vimentin és a miogenikus markerek a szilárd típusú palisád szerkezetű sejteket is képesek festeni. Az expressziós variánsok a tumorsejtek differenciálódásának különböző szakaszait tükrözik, a kevésbé differenciált szilárd típustól a leginkább differenciált - tubuláris - típusig.

A bazálissejtes adenoma általában nem újul ki, kivéve a membrános típust, amely az esetek körülbelül 25%-ában kiújul. Jelentettek már a bazálissejtes adenoma rosszindulatú átalakulását is, bár ez rendkívül ritka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A nyálmirigy kanalikuláris adenomája

Vékony, gyakran "gyöngyös" mintázatban elrendezett oszlopos hámsejtekből álló daganat. A daganat sztrómája jellegzetes többsejtű és erősen vaszkularizált megjelenésű.

Szinonimák: csatornás típusú bazálissejtes adenoma, kis nyálmirigyek adenomatózisa.

A betegek átlagéletkora és a kanalikuláris adenoma csúcs előfordulási gyakorisága 65 év. A betegek életkora általában 33 és 87 év között változik. A nyálmirigy adenoma ritka 50 év alattiaknál, az érintett férfiak és nők aránya 1:1,8.

Nagy sorozatú vizsgálatokban ez a daganat a gyomor-bél traktus összes daganatának 1%-ában, a kis gyomor-bél traktus összes daganatának pedig 4%-ában fordul elő.

A nyálmirigy kanalikuláris adenomája szelektíven érinti a felső ajakot (a megfigyelések akár 80%-ában is). A kanalikuláris adenoma következő leggyakoribb lokalizációja a szájnyálkahártya (9,5%). Ritkán a kanalikuláris adenoma nagyméretű SG-kban fordul elő.

A klinikai képet egy növekvő csomó jellemzi, kísérő tünetek nélkül. A daganat körüli nyálkahártya hiperémiás, de egyes esetekben kékesnek tűnhet.

Különösen fontosak a multifokális vagy többszörös kanalikuláris adenomák esetei. Jellemzően a felső ajak és az arc nyálkahártyája érintett a folyamatban, de más lokalizációk is érintettek lehetnek.

Makroszkóposan a nyálmirigy csatornás adenomája általában 0,5-2 cm átmérőjű, és jól elkülönül a környező szövetektől. Színük a világos sárgától a barnáig terjed.

Mikroszkóposan, alacsony nagyításnál, egyértelmű határvonal látható. A nyálmirigy kanalikuláris adenomájának rostos tokja van, míg a kisebb daganatok gyakran nem rendelkeznek ezzel. Néha apró csomók láthatók a szomszédos nagy daganat körül. Ezenkívül az adenomatózus szövet nagyon apró gócai, amelyek láthatók, az adenoma manifesztációjának kezdeti szakaszát jelentik. Bizonyos esetekben nekrózisos területek is előfordulhatnak.

Az epiteliális komponenst két sor prizmás sejt képviseli, amelyek egymás után helyezkednek el, egymástól bizonyos távolságra. Ez vezet a daganat jellegzetes vonásaihoz - az úgynevezett "csatornácskákhoz", ahol a hámsejtek széles körben elkülönülnek. A szorosan egymással szemben lévő és széles körben elkülönülő hámsejtek váltakozó elrendezése szintén a daganat jellegzetes "gyöngyös" megjelenéséhez vezet. A kötegeket alkotó hámsejtek általában prizmás alakúak, de lehetnek kocka alakúak is. A magok szabályos alakúak, és polimorfizmus nem figyelhető meg. A nukleolusok nem feltűnőek, és a mitotikus alakzatok rendkívül ritkák. A sztróma jellegzetes megjelenésű, ami támpontot nyújt a diagnózishoz. A sztróma sejtes és bőségesen vaszkularizált. A kapillárisok gyakran mutatják a kötőszövet eozinofil "mandzsettáinak" jelenlétét.

A kanalikuláris adenoma immunprofilja a citokeratinokra, a vimentinre és az S-100 fehérjére adott pozitív reakcióból áll. Ritkán észlelhető fokális pozitivitás GFAP-val. A nyálmirigy kanalikuláris adenomája nem festődik érzékeny izommarkerekre, mint például a simaizom aktin, a simaizom miozin nehézláncai és a calponin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A nyálmirigy faggyúmirigy-adenomája

Ritka, általában jól körülhatárolt daganat, amely különböző méretű és alakú faggyúsejtek fészkéből áll, sejtes atípia jelei nélkül, gyakran laphámsejtes differenciálódási gócokkal és cisztás elváltozásokkal. Kód - 8410/0.

A nyálmirigy faggyúmirigy-adenómája az összes daganat 0,1%-át teszi ki. A betegek átlagéletkora 58 év, bár a daganat széles életkortartományban - 22 és 90 év között - fordul elő. A férfiak és nők aránya 1,6:1. A faggyúmirigy-bőrdaganatokkal ellentétben a nyálmirigy faggyúmirigy-adenómája nem mutatja a különböző zsigeri lokalizációjú rákos megbetegedések előfordulásának növekedését.

A nyálmirigy faggyúmirigy-adenómája a következőképpen lokalizálódik: parotis faggyúmirigy-adenóma - 50%, az arc és a retromoláris régió nyálkahártyája - 1, 7 és 13%, szubmandibuláris faggyúmirigy-adenóma - 8%.

A klinikai képet fájdalommentes daganat jellemzi.

Makroszkopikusan a nyálmirigy faggyúadenómájának mérete a legnagyobb dimenzióban 0,4-3 cm, tiszta határokkal vagy tokozott, a színe szürkésfehérestől sárgásig terjed.

Hisztológiailag a nyálmirigy faggyúadenómája faggyúsejtek fészkéből áll, gyakran laphámsejtes differenciálódási gócokkal, minimális vagy egyáltalán nincs atípia és polimorfizmus, lokálisan destruktív növekedésre való hajlam nélkül. Sok daganat több kis cisztából áll, vagy túlnyomórészt ektatikus kivezető struktúrákból épül fel. A faggyúmirigyek mérete és alakja nagymértékben változik, és gyakran rostos stróma veszi körül őket. Egyes daganatok súlyos onkocitás metaplázia jeleit mutatják. Fokálisan láthatók hisztiociták és/vagy idegentest-felszívódású óriássejtek. Nyiroktüszők, sejtes atípia és polimorfizmus jelei, nekrózis és mitotikus alakzatok nem jellemzőek erre a daganatra. Alkalmanként a faggyúadenóma hibrid daganat része lehet.

A prognózissal és a kezeléssel kapcsolatban el kell mondani, hogy a nyálmirigy adenoma megfelelő sebészeti eltávolítás után nem újul ki.