A nyelőcső és a gyomor kromoendoszkópiája

A kromoendoszkópia a gyomor-bél traktus (GIT) endoszkópos vizsgálatának módszere, amelynek során a vizsgált szervek nyálkahártyájának feltételezett kóros felületi elváltozásait különféle, emberre nézve biztonságos festékekkel festik meg, lehetővé téve a nyálkahártya hámjában bekövetkező minimális kóros elváltozások azonosítását és megkülönböztetését endofibroszkóppal végzett átfogó vizuális vizsgálat és célzott biopsziás anyagok szövettani vizsgálata révén. A kromoendoszkópiás módszert néha a GIT hámszerkezeteinek festésére szolgáló módszerként definiálják, amelyet a betegek endoszkópos vizsgálata során alkalmaznak.

A rákdiagnosztika hatékonyságának növelése, valamint a nyelőcső és a gyomor jóindulatú és rosszindulatú elváltozásainak differenciáldiagnosztikája érdekében ezen szervek endoszkópos vizsgálata során a különböző országok orvosai a nyálkahártya állapotának vizuális vizsgálata és a többszörös célzott biopsziák mellett, hogy pontosabb anyagot nyerjenek szövettani és/vagy citológiai vizsgálathoz, ma már egyre inkább úgynevezett „vitális” festékeket használnak, a betegek vizsgálatának egy további módszeréhez, a kromoendoszkópiához folyamodva.

Már 1966-ban bemutatták a Gasztroenterológusok Első Világkongresszusán a kromoendoszkópia alkalmazásának célszerűségét, amelynek lényege a betegek vizsgálatában a kromoendoszkópia alkalmazásának célszerűségének hangsúlyozása volt, a gasztroszkópia során a nyálkahártya valószínűsíthető kóros elváltozásainak felületére metilénkék festéket permetezve, majd átfogóan értékelve ezeket a változásokat a gyomornyálkahártyában. Később a nyelőcső és a gyomor kromoendoszkópos vizsgálatát a szokásos endoszkópos vizsgálat kiegészítéseként kezdték tekinteni, és egyre inkább alkalmazták a gyomor-bél traktus más szerveinek vizsgálatakor is. Jelenleg a gyomor-bél traktus kromoendoszkópiája egyre elterjedtebb a betegek vizsgálatának gyakorlatában.

Általában, kromoendoszkópia elvégzésekor, a rendelkezésre álló képességektől és a különböző festékek alkalmazásának ellenjavallataitól függően, adott betegek vizsgálatakor, Lugol-oldatokat, metilénkéket, toluidinkéket, kongóvöröst vagy fenolvöröst és másokat használnak a gyomor-bélrendszeri elváltozások, beleértve a nyelőcsövet és/vagy a gyomrot, diagnosztizálására, amelyek között néha megkülönböztetnek nedvszívó festékeket és reagenseket.

Az abszorbens festékeket (Lugol-oldat, metilénkék, toluidinkék) speciális hámsejtek fogják meg, ami lehetővé teszi a gyomor-bélrendszeri nyálkahártya kórosan megváltozott területeinek kimutatását. A kontrasztanyagok (kongóvörös, fenolvörös) használata a gyomor-bél traktusban szenvedő betegek vizsgálatakor jelentős számú esetben lehetővé teszi a hám kórosan megváltozott területeinek megkülönböztetését a gyomor-bélrendszeri nyálkahártya változatlan területeitől; ezeket a festékeket leggyakrabban nagyítással végzett endoszkópiában használják. A reaktív anyagok lehetővé teszik a váladék bizonyos változatainak kimutatását, amelyekkel kémiai reakcióba lépnek, ami a nyálkahártya színének megváltozásához vezet.

A nyelőcső kromoendoszkópiája lehetővé teszi a nyelőcső laphámsejtes karcinómájának, a disztális nyelőcső adenokarcinómájának (az úgynevezett "Barrett-rák"), a gyomorban - a korai rák kimutatását kockázati csoportokban (vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél, olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében a fül-orr-gégészeti szervek laphámsejtes karcinómája szerepel, kardiális achalasiában, nyelőcső kémiai égési sérüléseiben, valamint "műtött" gyomorban szenvedőknél). A kromoendoszkópia a korai rák diagnosztizálásában is javallt endoszkópos mucosectomia előtt, a daganat határainak pontos meghatározása érdekében. Ilyen esetekben a legindokoltabb a Lugol-oldat használata festékanyagként. A Lugol-oldat vizes oldata (10 ml 1-4%-os kálium-jódoldat) reagál a nyelőcső nyálkahártyájának normál laphámjának többrétegű hámjának glikogénjével, és megváltoztatja annak színét. A Lugol-oldat felszívódása normál glikogéntartalmú sejtek által segít megkülönböztetni az egészséges szövetek, a glikogént nem tartalmazó, és ezért ezzel a festékanyaggal nem festődő diszplasztikus és neoplasztikus sejtek határait. A kromoendoszkópia elvégzése előtt célszerű a vizsgált szervet vízzel leöblíteni a nyálka eltávolítása érdekében, majd a felhasznált oldatot a nyálkahártyára felvinni.

A festék felvitele után a változatlan, nem keratinizálódott hám 2-3 másodperc elteltével fekete, sötétbarna vagy zöldesbarna színűvé válik. A változatlan nyálkahártya szerkezete "ráncos". A leukoplakia lokalizációjának területei a festés során sötétbarnává válnak. 5-10 perc elteltével a nyálkahártya festett területei (további hatások hiányában) elhalványulnak. Fontos megjegyezni, hogy a nyelőcső laphámjának csak az egészséges sejtjei festődnek meg, a kifejezett gyulladásban (nyelőcsőgyulladásban), diszpláziában és/vagy rákban szenvedő sejtek nem. Emiatt a Lugol-oldattal történő festés lehetővé teszi a nyálkahártya változatlan laphámjának (pozitív festődés) azonosítását a rosszindulatú hám hátterében (nincs festődés). A nyálkahártya hámjának festődésének hiánya a glikogén csökkenését jelzi a nem keratinizálódó hám sejtjeiben súlyos gyulladás, diszplázia, metaplázia és korai rák esetén. A Barrett-nyelőcső hámjának mirigyhámja vagy metapláziája szintén nem festődik Lugol-oldattal. Ez a módszer 89%-kal, 93%-kal és 91%-kal növeli a Barrett-nyelőcső endoszkópos kimutatásának érzékenységét, specificitását és pontosságát.

Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a gyulladás, a diszplázia és a rák differenciáldiagnózisa pusztán a festés alapján lehetetlen. Ezért a kromoszkópia után a nyálkahártya kimutatott kóros területeinek többszöri célzott biopsziája javasolt (függetlenül attól, hogy melyik szervet vizsgálják).

A nyelőcső kromoendoszkópiájának indikációi: Barrett-nyelőcső gyanúja; Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kontrollvizsgálata a diszplázia és a rák lehetséges gócpontjainak kimutatására (elsősorban a magas kockázatú csoportokba tartozó betegek: nyelőcső laphámsejtes karcinóma, fül-orr-gégészeti szervek laphámsejtes karcinómája az anamnézisben, kardiális achalasia). A Lugol-oldat alkalmazásának ellenjavallatai - allergiás reakció jódra, pajzsmirigy-túlműködés; mellékhatások - allergiás reakciók, torokirritáció (égő érzés, bizsergés, fájdalom formájában).

A metilénkék egy olyan festék, amely kékre festi a vékony- és vastagbél nyálkahártyájának felszívódó hámsejtjeit, valamint a nyelőcső és a gyomor hiányos és teljes bélmetapláziájának területeit, kivéve a szívtípusú oszlopos hám metapláziáját. A festék alkalmazásának fő indikációja a Barrett-nyelőcső diagnózisa.

A metilénkék nem festi meg a nyelőcső változatlan, lapos, többrétegű hámját, de egyenetlenül vagy nem kellően egyenletesen festi meg a diszpláziát és a rákot az aktívan felszívódó hámban. Általában a Barrett-nyelőcső nyálkahártyájának festése után a szívtípusú hengeres hám és a bélmetaplázia mozaikos képe látható. Nem szabad elfelejteni, hogy a Barrett-rák főként a bélmetaplázia lokalizációjának területén alakul ki.

A metilénkékkel végzett kromoendoszkópia teljes eredményének eléréséhez számos lehetőség van a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának „előkészítésére” a metilénkék oldat alkalmazása előtt. Először a gyomrot meg kell tisztítani a nyálkahártyától, amelyet metilénkékkel is meg lehet festeni. Erre a célra az endoszkópos vizsgálat előtt 2 órával a betegeknek ajánlott 1,5-2 g szódabikarbónát bevenni 50 ml meleg vízben oldva, majd 1 órával a vizsgálat előtt 50 ml 0,25%-os vizes metilénkék oldatot. Ezt követően a szokásos módszerrel nyelőcső-gasztroszkópiát (EGDS) végeznek. Endoszkópos vizsgálat során tanácsos gondosan felmérni a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának festődését vagy hiányát, azonosítani a festődés intenzitását, a gyomor és a nyelőcső nyálkahártyájának festett területeinek helyét és határait.

A betegek gyomornyálkahártyájának kromoendoszkópiára való előkészítésének egy másik módszere szerint először acetilcisztein-oldatot alkalmaznak a felszíni nyálka eltávolítására, amelynek hatásideje 2 perc, majd 0,5%-os metilénkék-oldatot alkalmaznak. A következő változat szerint a metilénkékkel végzett kromoendoszkópia sikeresen elvégezhető a gyomornyálka kimosására, valamint a felesleges festék eltávolítására szolgáló nyákoldó oldatok permetezése után.

Az endoszkópos kromoszkópia módszere, amely 0,5%-os metilénkék oldatot alkalmaz, meglehetősen informatív, különösen azután, hogy az endoszkópos felkészült egy ilyen vizsgálatra, és azzal a tartós vágyával, hogy azonosítsa és felismerje a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájában bekövetkező kóros változások jellegét minden egyes esetben.

A nyelőcső kromoendoszkópiára való betegfelkészítés során a mukolitikum (pronáz) helyett 20 ml (a nyelőcső minden 5 cm-ére) 10%-os N-asetilousztein oldatot lehet a katéteren keresztül befújni. Ezután célszerű 0,5%-os metilénkék oldatot befecskendezni. A felesleges festéket 2 perc elteltével 50-120 ml vízzel vagy sóoldattal le kell mosni. A nyálkahártya festődését pozitívnak tekintjük, ha kék vagy lila szín jelenik meg, amely a felesleges festék sóoldattal vagy vízzel történő későbbi lemosása ellenére is fennáll. Ezt követően a vizsgált szerv endoszkópos vizsgálatát és a nyálkahártya kóros területeinek célzott biopsziáját végezzük.

A nyálkahártya-festődési mechanizmus lényege, hogy a metilénkék jelentős mélységbe hatol be a daganatszövet szélesebb sejtközi csatornáin keresztül (a változatlan nyálkahártyához képest). A metilénkék nyálkahártyára permetezése a rákos területek kékre festődését eredményezi, egyértelműen kiemelve azokat a vizsgált szerv festetlen nyálkahártyájának hátteréből. Fontos megjegyezni, hogy a metilénkék a gyomornyálkahártya intesztinális metapláziájának területeit is megfestheti.

A nyelőcső nyálkahártyájának metilénkék festése lehetővé teszi a specializált bél típusú hengeres hám jelenlétének gyanúját a nyelőcső rétegzett laphámjának hátterében (a nyelőcső pozitív festődésű célzott biopsziák töredékeinek szövettani vizsgálatának eredményei alapján), a diszplázia és/vagy a korai rák kimutatását a célzott biopsziák töredékeinek szövettani vizsgálatának anyagai alapján (gyenge, heterogén festéssel vagy metilénkék festés hiányában a specializált hengeres hám lokalizációjának területén a nyelőcső nyálkahártyáján).

A metilénkék szelektíven festi a specializált oszlopos hámot, ami lehetővé teszi a Barrett-nyelőcső diagnosztizálását még nagyon rövid elváltozású betegeknél is. A Barrett-nyelőcsőben a metilénkék sejtek általi felhalmozódása lehet fokális vagy diffúz (a Barrett-nyelőcső nyálkahártyájának több mint 75-80%-a kékre festődik). A Barrett-nyelőcső hosszú szegmensével (több mint 6 cm) rendelkező betegek nyelőcsőnyálkahártyájának nagy része általában diffúz módon festődik.

A Barrett-nyelőcsőben endofibroszkóppal végzett vizuális vizsgálat alapján súlyos diszplázia vagy endoszkóposan nem kimutatható adenokarcinóma kimutatható több célzott biopsziából származó anyag szövettani vizsgálatával, amelyeket a nyelőcső nyálkahártyájában felhalmozódott festék világosabb festési területekről nyertek. A Barrett-nyelőcső nyálkahártyájának megbízható morfológiai jelei a specializált prizmás hám jelenléte kripták vagy bélbolyhok formájában, amelyeket nyákot és kehelysejteket kiválasztó prizmás sejtek borítanak a nyelőcső nyálkahártyájában. Ez a módszer hatékonyabb a nyelőcső és a gyomornyálkahártya jóindulatú és rosszindulatú elváltozásainak megkülönböztetésében, a metilénkék és kongóvörös oldatok komplex alkalmazásában a nyálkahártya festésére.

Annak ellenére, hogy a metilénkék egy nem mérgező vegyület, amelynek hatása 3 percig tart, mégis tanácsos figyelmeztetni a betegeket a vizsgálat után 24 órával a kékeszöld színű vizelet és széklet (mellékhatás) megjelenésének lehetőségére.

A toluidinkéket 1%-os oldatként alkalmazzák a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának elváltozásaival rendelkező betegek vizsgálatakor. A kromoendoszkópia elvégzése előtt (1%-os vizes toluidinkék oldattal történő festés előtt) a nyálkahártya gyanús területeit, ahol kóros elváltozások gyanúja merül fel, 1%-os ecetsavoldattal permetezzük, amely mukolitikus hatású, majd a felesleges festéket lemossuk.

A toluidinkéket Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek vizsgálatakor alkalmazzák a nyelőcső nyálkahártyájának metapláziás területeinek kimutatására. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a nyelőcső nyálkahártyájának ezzel a festékkel történő festése esetén endofibroszkóppal nem lehet vizuálisan megkülönböztetni a gyomor- és bélmetapláziát. A nyálkahártya perifériás zónájának kékre festése segíthet megkülönböztetni a jóindulatú fekélyt a fekélyes, "fekélyszerű" ráktól.

A kongóvörös egy pH-indikátor. A gyomor kromoendoszkópos vizsgálata során ezt a festéket 0,3-0,6%-os oldat formájában használják, és önmagában vagy metilénkékkel kombinálva is alkalmazható. Ezeket a festékeket egymás után alkalmazzák a betegek vizsgálatakor. Először a gyomornyálkahártyát kongóvörössel festik, hogy azonosítsák a nyálkahártya-sorvadás területeit, ahol a nyálkahártya "szabályozatlan" domborzatú területek találhatók. Ezután a nyálkahártyát metilénkékkel festik, hogy meghatározzák a festéket felhalmozódó bélmetapláziát. A kongóvöröst 0,1%-os oldat formájában és 20 ml 5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot visznek fel a nyálkahártya felületére, majd intramuszkulárisan tetragasztrint adnak be, majd 15 és 30 perc elteltével endoszkópos vizsgálatot végeznek a gyomornyálkahártyán (miután a nyálkahártya további színváltozásai megszűntek). A korai gyomorrákot a nyálkahártya "kifehéredett" területeként definiálják, amelyet a fent említett két festék nem fest.

A fenolvöröst 0,1%-os oldatként használják a gyomor kromoendoszkópiája során. Endoszkópos vizsgálat során 1,1%-os fenolvörös és 5%-os karbamid oldatot egyenletesen elosztanak a gyomornyálkahártya felületén, az eredményt a festék felvitele után 2-4 perccel értékelik. A festék klinikai alkalmazása a gyomornyálkahártya Helicobacter pylori (HP) szennyeződésének kimutatása, amely a HP által termelt ureáz szintjének emelkedése alapján képes meghatározni a HP-t. A nyálkahártya színének sárgáról pirosra változása a HP jelenlétét jelzi, míg a gyomormetaplázia területei nem változtatják meg a színüket.

Az indigókármin egy olyan festékanyag, amely nem szívódik fel, hanem a nyálkahártya redőinek mélyedéseiben rakódik le, ami kontrasztos felületet hoz létre. Ennek köszönhetően javul a megváltozott területek heterogenitásának láthatósága. Az indigókárminnal végzett kromoendoszkópia előtt a nyálkahártyát előzetesen vízzel átmossák a váladék eltávolítása érdekében, majd 0,1-1%-os indigókármin oldatot visznek fel a vizsgált szerv nyálkahártyájára, ezt követően endoszkópos vizsgálatot végeznek a nyálkahártyán, majd (szükség esetén) célzott biopsziákat vesznek fel. A biopsziák főbb indikációi: korai gyomorrák kimutatása vagy gyanúja; a nyombél bélbolyhainak sorvadásának kimutatása lisztérzékenység esetén; a nyelőcső nyálkahártyájának kóros elváltozásainak kimutatása.

Az úgynevezett „Zoom endoszkópia” (nagyító endoszkópia) hasznos a betegek vizsgálatakor a gyanús területek pontosabb endoszkópos revíziója érdekében, különösen a nyálkahártya festése után. A nyálkahártya kontrasztjának növelése lehetséges az ecetsav előzetes (festés előtti) felvitelével a nyálkahártyára.

Sajnos megfigyeléseink szerint a kromoendoszkópia nem mindig nyújt több információt az emberi gyomor-bél traktus állapotáról, mint egy hagyományos endoszkópos vizsgálat. Ezért nyilvánvaló, hogy a vizsgált gyomor-bél szerv nyálkahártyájának állapotának vizuális vizsgálata után célzott biopszia elvégzése ajánlott szövettani vagy citológiai vizsgálathoz szükséges anyag kinyerésére. Bizonyos mértékig az endoszkóposok kromoendoszkópiával szembeni „negatív” hozzáállása további orvosi személyzet bevonásának szükségességéből is adódik, ami a betegek endoszkópos vizsgálatának időtartamának növekedéséhez vezet.

Prof. Yu. V. Vasziljev. A nyelőcső és a gyomor kromoendoszkópiája // International Medical Journal - 3. szám - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]