A herezacskó és a herék nyílt sérülései és traumái

A herezacskó és a here nyílt sérülései és traumái leggyakrabban a 15-40 éves betegeknél fordulnak elő, de a betegek körülbelül 5%-a 10 év alatti. A zárt (tompa) sérülések a külső nemi szervek sérüléseinek 80%-át, a nyílt (áthatoló) sérülések 20%-át teszik ki. A "tompa sérülések" és a "áthatoló sérülések" kifejezések jellemzőek az amerikai és európai szakirodalomra. A tompa sérülések külső tompa ütések következtében keletkeznek. Az áthatoló sebek bármilyen mélységű sebek, amelyeket egy éles tárggyal pontosan az ütközési zónában ejtenek, és nem szükséges, hogy a seb a test bármely üregébe behatoljon.

A külső nemi szervek károsodása a különféle sérülésekkel kórházba szállított áldozatok 2,2-10,3%-ánál figyelhető meg, leggyakrabban ütés, összenyomódás, nyújtás stb. következtében. A termikus, sugárzási, kémiai sérülések és az elektromos trauma ritkák.

Bizonyítékok vannak arra, hogy a külső nemi szerveken sérült betegeket kezelő egészségügyi személyzet nagyobb valószínűséggel fertőződik meg hepatitis B-vel és/vagy C-vel. Kimutatták, hogy a külső nemi szerveken áthatoló sebekkel rendelkező kontingens 38%-a hepatitis B- és/vagy C-vírus hordozója.

A külső nemi szervek sérülése az urogenitális rendszer összes károsodásának 30-50%-át teszi ki, amelynek 50%-át a herezacskó és szerveinek sérülése teszi ki. Tompa sérülések esetén a herezacskó szerveinek kétoldali sérülése az esetek 1,4-1,5%-ában, penetráló sérülések esetén 29-31%-ában fordul elő. A herezacskó tompa sérülései az esetek 50%-ában repedéssel járnak. Zárt sérülések esetén a herezacskó szerveinek kétoldali sérülése az esetek 1,4-1,5%-ában, penetráló sérülések esetén 29-31%-ában fordul elő.

BNO-10 kódok

• S31.3 A herezacskó és a herék nyílt sebe.
• S37.3. Petefészek sérülés.

A herezacskó és a here sérülésének okai

A külső nemi szervek, beleértve a herezacskót és a heréket is, károsodásának kockázati tényezői:

• agresszív sportok (jégkorong, rögbi, kontakt sportok);
• motorsport;
• mentális betegségek, transzszexualizmus és

Közülük a leggyakoribbak az aknák és robbanóanyagok okozta sérülések (43%). A golyó- és repeszsérülések, amelyek a 20. század korábbi háborúinak nagy részét tették ki, ma az esetek 36,6%-ában, illetve 20,4%-ában fordulnak elő.

A herezacskó és szerveinek elszigetelt, nyílt sérülései háborús időkben meglehetősen ritkák, az esetek 4,1%-ában észlelhetők. A herezacskó anatómiai helyzete határozza meg leggyakrabban az alsó végtagokat, a kismedencét és a hast érintő kombinált sérüléseit. Aknarobbanás okozta sebek esetén a nagy kiterjedésű sérülés a herezacskótól távolabb eső szervek és testrészek kombinált sérüléséhez vezet.

Az ilyen jellegű sérülés gyakran más szervek károsodásával kombinálódik. Lőtt sebek esetén a sérülés mértéke a használt fegyver kaliberétől és a golyó sebességétől függ. Minél nagyobbak ezek a paraméterek, annál több energia kerül át a szövetekbe, és annál súlyosabb a sérülés.

A közelmúltbeli háborúk statisztikái szerint a külső nemi szervek sérülései az összes sérülés 1,5%-át teszik ki.

Az állatharapás okozta károsodás súlyos fertőzésekre hajlamos. Ilyen megfigyelések szerint a leggyakoribb fertőző tényezők a Pasteurella multocida (50%), az Escherichia coli, a Streptococcus viridans, a Staphylococcus aureus, a Bacteroides és a Fusobacterium spp. A választott gyógyszer a félszintetikus penicillinek, beleértve a védetteket is, majd a cefalosporinok vagy a makrolidok (eritromicin). A veszettség fertőzésétől mindig tartani kell, ezért ilyen gyanú esetén oltás javasolt (veszettség elleni immunglobulin a standard séma szerint).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának patogenezise

A behatás mechanizmusa, a sebesítő tárgy jellege és a szövetkárosodás szerint megkülönböztethetők a vágás, szúrás, szakadt, zúzódásos, zúzódott lövési és egyéb sérülések a herezacskón. Fő megkülönböztető jellemzőjük a szövetkárosodás eltérő mértéke a sérülés időpontjában. A herezacskó és szerveinek legsúlyosabb sérülései a lövési sérülések. A Nagy Honvédő Háború anyagai szerint a herezacskó kombinált sérülései sokkal gyakoribbak voltak, mint az elszigeteltek, és akár 62%-ot is tették ki.

A modern háborúkban a kombinált sérülések még nagyobb gyakorisággal figyelhetők meg. A herezacskó helyzete előre meghatározza a leggyakoribb kombinált sérüléseket az alsó végtagokkal, de az aknarobbanás okozta sebek nagy területe a herezacskótól távol eső szervek és testrészek kombinált sérüléséhez vezet. A húgycső, a pénisz, a húgyhólyag, a medence és a végtagok egyidejűleg sérülhetnek a herezacskóval. A herezacskót ért lövési sebek szinte mindig a here sérülésével járnak, és a sebesültek 50%-ánál az összetörik. A sebesültek 20%-ánál mindkét here megsérül a lövési seb miatt.

A spermiumszsinórt ért lőtt sebeket általában érkárosodás kíséri, ami az orchiectomia és az érligálás indikációjaként szolgál.

A herezacskó és a herék nyílt sérüléseinek aránya békeidőben nem haladja meg az összes urogenitális rendszeri sérülés 1%-át. A herezacskó és a here nyílt sérülései általában késszúrás vagy golyó okozta sérülések. Az éles tárgyakra való esés is károsíthatja a heréket, bár ezek sokkal ritkábbak.

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának tünetei

A herezacskó bőrének szerkezeti sajátosságai és vérellátása a seb széleinek kifejezett eltéréséhez és befelé fordulásához, vérzéshez és kiterjedt vérzések kialakulásához vezetnek, amelyek az elülső hasfalba, a péniszbe, a gátba és a medence sejtes tereibe terjednek. A vérzés és a vérzések különösen jelentősek a herezacskó gyökerét ért sebeknél, amelyek a spermiumszsinórt is károsították. A hereartériából történő vérzés általában jelentős vérveszteséghez vezet, és veszélyeztetheti a sérült életét. A herezacskó sebei esetén gyakran fordul elő traumás heregyulladás és mellékhere-gyulladás a szervek sebesítő lövedék általi zúzódása miatt.

A herezacskót ért lövési sérülések következtében az egyik vagy mindkét here beleesik a sebbe. Magát a herét ért sebeket sokk, a hereszövet elvesztése, majd ennek következtében annak elhalása kísérheti, ami sorvadáshoz vezet. A herezacskót és szerveit ért sebek kedvezőtlen érzelmi és mentális hatással vannak a sérültre, ezért a kórházon kívüli ellátástól kezdve a szakorvosi ellátásig be kell tartani a sérült szervek maximális anatómiai megőrzésének és funkcionális helyreállításának elvét.

Herésérülések esetén minden esetben sokkot figyelnek meg. A sokk stádiumát az együttes sérülések súlyossága határozza meg. A herezacskó bőrének felületi sérülései esetén az esetek 36%-ában az aszeptikus kötés alkalmazása korlátozott volt, a többi esetben a sebek elsődleges sebészeti kezelését végezték.

Az orvosi ellátás nyújtásának szakaszaiban a sebesültek 30,8%-ánál eltávolították a sérült herék életképtelen szöveteit a fehérjemembrán összevarrásával. A sebesültek 20%-ánál hereeltávolítást végeztek (a sérültek 3,3%-ánál kétoldali).

A herezacskó és a here sérüléseinek osztályozása

Az Európai Urológiai Társaság here- és herezacskó-sérüléseinek osztályozása (2007) az Amerikai Traumasebészeti Társaság Szervesérülés-osztályozási Bizottságának osztályozásán alapul, és lehetővé teszi a súlyos sérülésekkel küzdő, sebészeti kezelésre szoruló betegek és a konzervatívan kezelhető sérülések megkülönböztetését.

A herezacskó sérülésének fokozatai (Európai Urológiai Társaság protokollja 2006)

Csoport	Leírás
én	Rázzuk
II.	Repedés <25%-a herezacskó átmérőjének
III.	Repedés >25%-a herezacskó átmérőjének
IV.	A herezacskó bőrének avulziója (szakadása) <50%
V.	A herezacskó bőrének >50%-os avulziója (szakadása)

A here sérülésének súlyossága (Európai Urológiai Társaság protokollja, 2006)

Csoport	Leírás
én	Agyrázkódás vagy vérömleny
II.	A tunica albuginea szubklinikai ruptúrája
III.	A tunica albuginea repedése <50%-os parenchymaveszteséggel
IV.	Parenchyma repedés >50%-os parenchymaveszteséggel
V.	A here teljes pusztulása vagy leválása (avulzió)

Típus szerint a here és a herezacskó traumás sérülései zárt vagy tompa (zúzódás, szakadás és fojtogatás), valamint nyílt vagy áthatoló (szakadt-zúzódásos, szúrt-vágott, lövéses), továbbá a herezacskó és szerveinek fagyási és hő okozta sérüléseire oszthatók. Mindkettő lehet izolált és kombinált, valamint egyszeres és többszörös, egyoldali vagy kétoldali. A bekövetkezés körülményei szerint a sérülések békeidőben és háborús időben vannak osztva.

Háborús időkben a herezacskó és szerveinek nyílt sérülései vagy sebei dominálnak. Békeidőben, mindennapi és ipari körülmények között, baleseti sérüléseik meglehetősen ritkák. A Nagy Honvédő Háború alatt a herezacskó és szerveinek sérülései a húgy- és ivarszervek sérüléseinek 20-25%-át tették ki. A herezacskó nyílt sérüléseinek számának növekedését a modern helyi háborúkban a Nagy Honvédő Háború, a vietnami háború adataihoz képest az aknarobbanás okozta sebesülések előfordulása magyarázza, ezek relatív száma jelentősen megnőtt (90%). Az Afganisztáni Köztársaság és Csecsenföld területén zajló katonai akciók során a herezacskó nyílt sérülései az urogenitális szerveket károsító sebesültek teljes számának 29,4%-ában fordultak elő. A herezacskó és szerveinek elszigetelt sérülései meglehetősen ritkák (az esetek 4,1%-ában).

A helyi háborúk modern adatai azt mutatják, hogy a herezacskó sérülésének oldalán nincs szignifikáns különbség: a sérülések az esetek 36,6%-ában bal oldalon, 35,8%-ában jobb oldalon fordultak elő; a sérülések 27,6%-a kétoldali volt. A spermiumszíj sérüléseit a sebesültek 9,1%-ánál figyelték meg, amelyek gyakran a herék összenyomódásával kombinálódtak. A herék kétoldali összenyomódása a sebesültek 3,3%-ánál fordult elő.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának szövődményei

A herezacskó és szerveinek sebeinek egyenértékű szövődményei a sebek gennyes fertőzése, az elhalt heregyulladás és a herezacskó üszkösödése. Megelőzésük gondos vérzéscsillapításból, a sebek drenázsából és antibakteriális gyógyszerek alkalmazásából áll. A lőtt és egyéb sebek szövődményeinek kezelése szakorvosi ellátás keretében történik.

Így a herezacskó és szervei sebeinek orvosi ellátása során a legtöbb esetben a herezacskó és szervei nyílt sebeinek legkíméletesebb sebészeti kezelésének taktikája indokolt. Ugyanakkor rendkívüli óvatossággal kell eljárni, ha egyetlen túlélő herével rendelkező sebesült betegek hólyagjának katéterezésére van szükség. Így a sebesültek 1,6%-ánál az egyetlen here mellékhere-gyulladásának oka a hosszú ideig (több mint 3-5 napig) behelyezett állandó katéter volt. A herezacskó sebének elégtelen elvezetése, a herehártya megfelelő szoros varrása (Bergmann vagy Winkelmann műtétek nélkül), a selyemfonalak használata a heresebezések varrásánál gennyesedéshez, mellékhere-gyulladáshoz, vízkórhoz vezethet a posztoperatív időszakban, ami ismételt sebészeti beavatkozásokat igényel.

[ 10 ], [ 11 ]

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának diagnosztizálása

[ 12 ], [ 13 ]

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának klinikai diagnosztikája

A herezacskó nyílt sérüléseinek (lőtt sebek) diagnosztizálása nem okoz diagnosztikai nehézséget. Általában külső vizsgálat elegendő. A behatolási sebek szinte mindig a herezacskó bőrén helyezkednek el, de méretük nem határozza meg a károsodás súlyosságát. A herezacskóban található jól fejlett érhálózat és a laza kötőszövet a külső vérzés mellett belső vérzést is okoz, ez utóbbi jelentős méretű vérömlenyek kialakulásához vezet. A herezacskó sebeiben lévő vérömlenyek a modern harci körülmények között a sebesültek 66,6%-ánál fordulnak elő. Az esetek 29,1%-ában a here beleesik a herezacskó sebbe, beleértve a bőr összehúzódása miatt keletkezett kisebb sebeket is.

Nagyobb figyelmet kell fordítani a közeli szervek – húgycső, húgyhólyag stb. – együttes sérüléseinek időben történő felismerésére. A kiterjedt vérzéses infiltráció általában megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a herezacskóban található herék tapintását. Ilyen esetekben a herezacskó szerveinek sérülését a sebek elsődleges sebészeti kezelése során észlelik.

[ 14 ], [ 15 ]

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumáinak instrumentális diagnosztikája

Lőtt sebek, különösen a herezacskó repesz okozta sebek esetén röntgenvizsgálat szükséges az idegen testek helyének azonosítására.

Áthatoló sebek esetén mindig ultrahangvizsgálat és vizeletvizsgálat szükséges. Ezenkívül hasüregi CT-vizsgálatot kell végezni cisztográfiával vagy anélkül.

Nyílt sérülések és traumák kezelése a herezacskóban és a herében

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának kezelésének általános elvei

A herezacskó és szerveinek sérüléseinek elsősegélynyújtása nyomás alatt álló aszeptikus kötés felhelyezéséből, egyszerű anti-sokk intézkedések végrehajtásából és antibakteriális szerek használatából áll.

Az elsősegélynyújtás szakaszában, ha szükséges, a kötést kicserélik, és a vérzést az erek lekötésével állítják le. Fájdalomcsillapítókat, antibiotikumokat és tetanusz toxoidot adnak be.

A minősített orvosi ellátás a folyamatos vérzésben szenvedő sebesültek azonnali ellátását jelenti.

A herezacskó és a here nyílt sérüléseinek és traumájának sebészeti kezelése

A sérülés súlyosságától és a kapcsolódó sérülések meglététől függően a műtéteket helyi érzéstelenítésben vagy altatásban végzik. A herezacskó sebeinek elsődleges sebészeti kezelése során a nyilvánvalóan életképtelen szöveteket és idegen testeket a seb széleinek gazdaságos kimetszésével távolítják el. A vérzést véglegesen elállítják, és a kiömlött vért és alvadékait eltávolítják. A herezacskó szerveit megvizsgálják. A sebbe esett ép herét meleg izotóniás nátrium-klorid-, hidrogén-peroxid- vagy nitrofural-oldattal (furacilin) történő mosással tisztítják a szennyeződésektől. A seb kezelése után a herét a herezacskóba merítik.

A herezacskó sebét lecsapolják és összevarrják. Ha valamilyen oknál fogva a sebbe esett here nem merült azonnal a herezacskóba, akkor miután a hegekből megszabadították, a felesleges granulációt és az életképességét megállapították, a herezacskó tompa alakú ágyába merítik. A herezacskó lőtt sebének kezdeti sebészeti kezelése után a sebet nem varratokkal látják el. Ha a seb szélei jelentősen elkülönülnek, ritka vezetővarratokkal varrják össze. Minden műtétet a herezacskó sebeinek gondos lecsapolásával kell befejezni. Kiterjedt szakadt sebek esetén, amikor a herék a szabaddá vált spermatikus zsinórokon lógnak, a herezacskó bőrének megmaradt lebenyeit „mobilizálni” kell, és a herék felett össze kell varrni.

Teljes herezacskó-leválás esetén egy- vagy kétlépcsős herezacskó-képző műtéteket végeznek. A kétlépcsős műtét első szakaszát a minősített orvosi ellátás szakaszában végzik, és abból áll, hogy minden herét a comb elülső-belső felszínén a seb oldalán kialakított bőr alatti tasakokba merítenek, majd a sebet kötelező drenázzsal kezelik. A herezacskó-képzés második szakaszát 1-2 hónap elteltével végzik. A heréket tartalmazó bőr alatti tasakok feletti combbőrből nyelv alakú, tápláló szárral ellátott lebenyeket vágnak ki. Ezekből a lebenyekből jön létre a herezacskó.

Az egylépcsős kialakítás két, nyelv alakú bőr-zsír lebenyből lehetséges, amelyeket a combok hátsó-belső felszínén vágnak. A lebenyek tövénél és tetején ejtett további bemetszések a spermatikus zsinórok és a herék jobb illeszkedését, valamint a combokon lévő sebhibák jobb zárását biztosítják. A herezacskó-kialakítási műtéteket a szakorvosi ellátás szakaszában végzik.

A sérülés súlyossága jelentősen megnő, ha a herezacskó sérülésével egyidejűleg egy vagy akár több mindkét here vagy a herezacskó más szerve is megsérül. A here áthatoló sérülései esetén szinte mindig sebészeti beavatkozást végeznek, amelynek során a fehérjehártya kisebb, hereszövet-süllyedés nélküli sebeit megszakított catgut varratokkal varrják össze, súlyosabb sérülések esetén pedig az életképtelen szövetet eltávolítják, a meglévő vérömlenyeket lecsapolják, és az aktív vérzést elállítják. A legtöbb esetben a herezacskó és a herék helyreállítása lehetséges, azonban mind katonai, mind békés körülmények között az orchiektómiák száma elérheti a 40-65%-ot.

A here tunica albuginea hibáját a hüvelymembránból vett lebennyel lehet pótolni. A tunica albuginea és a here parenchyma jelentős sérülése esetén az egyértelműen életképtelen szöveteket kimetszik, majd a tunica albuginea integritását a megmaradt hereszövet felett catgut varratokkal helyreállítják. A here jelentős sérülése esetén a legkíméletesebb sebészeti beavatkozás ajánlott. Ha a here több darabra zúzódik, azokat meleg prokain (novokain) biotikumokkal kevert oldatba tekerik, majd a herét ritka catgut varratokkal összevarrva a tunica albuginea-t helyreállítják.

A herét akkor távolítják el, amikor teljesen összetörik vagy teljesen elszakad a spermiumszsinórról. Az egyik here elvesztése nem vezet endokrin rendellenességekhez. Kozmetikai és pszichoterápiás okokból, valamint a here eltávolítása után lehetőség van egy, a herét utánzó protézis behelyezésére a herezacskóba. Ha mindkét here elszakadt vagy összetört, eltávolítás szükséges. Idővel (3-5 év) a sérült szexuális funkciói csökkennek, megjelenik és fokozódik a mentális depresszió, a feminizáció jelei mutatkoznak, amelyek kezelésére férfi nemi hormonok, lehetőleg tartós hatásúak, adása szükséges.

Bizonyított tény, hogy még a herék kétoldali lövési sérülése esetén is a korai sebészeti beavatkozás az esetek 75%-ában segíthet megőrizni a termékenységet. Ha a herék kétoldali eltávolítása szükséges, akkor ilyen esetekben mindig a sperma megőrzése javasolt. Az ehhez szükséges anyagot here- vagy mikrosebészeti spermium-kivonással nyerik.

Tanulmányok szerint a pubertás utáni egyéneknél a here helyreállításának módja irreleváns, a spermogram indexek különböző mértékben csökkennek, és a helyreállított vagy konzervatívan kezelt herében nem specifikus gyulladásos folyamat, tubuláris atrófia és a spermatogenezis elnyomása alakul ki. Az ellentétes here biopsziája nem mutat kóros elváltozásokat, beleértve az autoimmun jellegűeket is.

A sérülést követő első órákban lehetetlen pontosan meghatározni a szervkárosodás mértékét és határait. Ezekben az esetekben a here reszekciója nem megfelelő. A nyilvánvalóan szétzúzott szöveteket rendkívül takarékosan kell kimetszeni, a vérző ereket lekötni, és a fehérjemembránt ritka catgut varratokkal összevarrni, hogy biztosítsuk a parenchyma nekrotikus területeinek szabad kilökődését. A nekrotikus heregyulladás lefolyásával összefüggő hosszú távú, nem záródott sipoly a here későbbi eltávolítását igényelheti.

Spermatikus zsinór sérülése esetén szükséges a teljes hosszában feltárni és megvizsgálni, ehhez a herezacskó sebét felboncolják. A kiömlött vért eltávolítják, a vérző ereket megkeresik és külön-külön lekötik. Az ondóvezeték lekötésének vagy varrásának kérdését egyénileg döntik el. Kisebb hibák esetén végponttól végig anasztomózis alkalmazásával helyre lehet állítani, bár a spermiumzsinór teljes sérülése (szakadása) esetén a helyreállítás vazovaszosztómia nélkül is lehetséges.

Az önkasztrálás, ami meglehetősen ritka és általában mentálisan beteg vagy transzszexuális személyek végzik, szintén nehéz feladatot jelent az andrológiai sebészek számára. Három taktikai lehetőséget vizsgálunk meg, a sérülés típusától és a beteg mentális és szexuális beállítottságától függően:

• Ha a herék reimplantációját időben elvégzik, az ragyogó eredményhez vezethet;
• androgénpótló terápia kinevezése;
• átmenet az ösztrogén gyógyszerek használatára - transzszexuális.