A herezacskó és a herék zárt sérülései és traumái

Békeidőben a herezacskó és a here zárt sérülései és traumái dominálnak, amelyek az urogenitális szervek összes sérülésének 9-13%-át teszik ki. A herezacskó és a here békeidőben történő zárt sérülései gyakoribbak (akár 80%), mint a nyílt (19,4%), a spontán (0,5%) és a ficam sérülések (hereficamok - 0,1%). A herezacskó és a here termikus, sugárzási, kémiai, elektromos sérülések miatti zárt sérülései és traumái meglehetősen ritkák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a zárt sérüléseket és traumát a herezacskóban és a herében?

Herezacskó-trauma esetén a szervei ritkábban sérülnek, mint maga a herezacskó (az esetek 25-50%-ában), mivel úgy vélik, hogy a sérülés pillanatában a heréket emelő izmok reflexes összehúzódása következik be, és utóbbiak általában elvándorolnak a traumás erő behatási zónájából. Zárt trauma esetén a here repedéséhez vezet azokban az esetekben, amikor erős ütés éri a közvetlenül a szeméremcsontnál elhelyezkedő herét. Bizonyos esetekben a hirtelen fellépő erő felfelé tolhatja a herét a lágyékcsatorna felé, vagy akár azon keresztül a hasüregbe. Az ilyen sérülések gyakoribbak a motorkerékpár-vezetők körében bekövetkező közlekedési balesetekben, egy széles benzintartály éles és hirtelen ütközése miatt. Az ilyen ficamot okozó sérülés, amelyet hereficamnak neveznek, nagyon ritka. A ficam lehet egyoldali vagy kétoldali, és a kificamodott here leggyakrabban nem sérül.

A. Ya. Pytel (1941) a zárt hereficamokat két csoportra osztotta: külső (bőr alatti) és belső. Az előbbiek közé tartozik a pénisz inguinális, pubicus, femoralis, perineális, valamint bőr alatti ficama, az utóbbiak közé tartoznak a lágyék- és femoralis csatornákba, az intraabdominálisba és az acetabulumba történő ficamok. A here inguinális és pubicus ficamai alakulnak ki leggyakrabban.

A herezacskó- és heresérülések minden korcsoportban előfordulnak, de leggyakrabban serdülőknél és 15-40 éves férfiaknál fordulnak elő. A herezacskó- és heresérüléses betegek 5%-a 10 év alatti gyermek. Az irodalom újszülötteknél farfekvéses heresérüléseket is leír. A zárt herezacskó- és heresérülés általában elszigetelt sérülés, de ha behatoló tárgy okozza, az ellenoldali here, a pénisz és/vagy a húgycső is érintett lehet. A külső férfi nemi szervek traumája esetén leggyakrabban mind a herezacskó, mind a herék érintettek mindkét oldalon. Az egyoldali sérülés sokkal ritkábban fordul elő (az esetek 1-5%-ában).

A herezacskó és a here sérülésének tünetei

A herezacskó zárt sérülései (zúzódások, fojtogatások) esetén a bőséges vaszkularizáció és a laza kötőszövet miatt gyakran alakulnak ki felületi vérzések masszív zúzódások és vérzéses beszűrődés formájában, amelyek gyakran a péniszre, a gátra, a comb belső részére és az elülső hasfalra terjednek.

Ebben az esetben a kiömlött vér a herezacskó falában gyűlik fel, anélkül, hogy mélyebbre hatolna a külső spermatikus fasciánál. Zárt sérülés esetén a fájdalom általában nem intenzív, és hamarosan nehézség- és feszültségérzetet vált ki a herezacskóban. A vérzés miatt a herezacskó bőre liláskék, néha majdnem fekete színűvé válik. A herezacskó tapintásakor mérsékelt fájdalom észlelhető, a vérrel átitatott szövetek tésztaszerű állagúak. A herezacskó falán keresztül azonban gyakran kitapintható a here, annak függeléke és a spermatikus zsinór.

A herezacskóval együtt a szervei is károsodhatnak az egyik oldalon, ritkábban mindkét oldalon. Ilyenkor a here, annak függeléke, a spermatikus zsinór és ezen szervek membránjainak zárt (bőr alatti) zúzódásai és szakadásai is előfordulhatnak. Az ilyen sérüléseket mély vérzések (hematómák) kialakulásával kísérik, amelyek extravaginális és intravaginális részekre oszlanak.

Extravaginális vérzés esetén a kiömlött vér nem hatol mélyebbre, mint a here hüvelyhártyája. A vérömleny mérete változó lehet, és általában nincsenek egyértelmű határai. Bizonyos esetekben a vérzés kicsi, és a spermiumszsinór egy korlátozott területén tapintható ki, más esetekben a vérzéses beszűrődés a herétől a lágyékcsatorna külső nyílásáig terjed. Az ilyen vérzések akkor fordulnak elő, amikor a spermiumszsinór elemei és a hüvelyhártyán kívül elhelyezkedő herehártyák sérültek. Ezeknél a vérzéseknél a here tapintható.

A hüvelyi vérzéseket (hematomákat) traumás hematokélének nevezik. Ez a típusú vérzés akkor fordul elő, ha a here vagy annak hüvelyi membránja sérült. Vizsgálat és tapintás során az ilyen vérzést összetéveszthetik a here membránjainak hidrokéléjével. A tipikus hematokéle a here membránjainak repedése következtében alakul ki a hidrokéle során. A sérülés helyes kórtörténete, a tapintásos fájdalom és a negatív transzilluminációs tünet döntő a diagnózisban.

Azonban nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni az extravaginális és intravaginális vérzéseket. A súlyos sérülések a herezacskó különböző rétegeiben vérfelhalmozódáshoz és különféle vérzések kombinációjához vezetnek.

A herezacskó szerveinek, különösen a here és a mellékhere zárt vagy bőr alatti sérülései, amelyek súlyos fájdalmat okoznak, gyakran hányással, görcsökkel, ájulással és sokkkal járnak. Gyakran előfordul a herezacskó térfogatának növekedése, feszülés és a here nem tapintható. Kifejezett vérvándorlás (hematocele) a here sérülése nélkül is kialakulhat.

A hereficamot gyakran észlelik többszörös sérülés esetén (hasi CT alapján). Ficam (ficam) esetén a here leggyakrabban nem sérült, de néha a spermiumszsinór területén megcsavarodik, amit a tág lágyékcsatorna és az álkriptorchidizmus segít elő. Ez a szerv vérellátásának zavarához vezet. A kificamodott here csavarodását a fehérjeburok repedése kíséri. A hereficam diagnózisa közvetlenül a sérülés után nem nehéz, bár súlyos balesetek esetén a sérülteknél több szerv is károsodhat, és a "hiányzó" here észrevétlen maradhat. Ha a beteg eszméleténél van, súlyos fájdalomra panaszkodhat az ágyékban. A vizsgálat során a herezacskó üres felét észlelik, a here gyakran kitapintható az ágyéktájékon. Az elmozdult here tapintása rendkívül fájdalmas.

A spermiumszsinór zárt sérülései viszonylag ritkák, mivel a spermiumszsinór meglehetősen jól védett. Sérülések esetén általában csak a spermiumszsinór zúzódását állapítják meg, amely nem igényel sebészeti beavatkozást. Ez utóbbi nagy vérömlenyek esetén lehetséges.

A herezacskó és a here trauma szövődményei

A herekárosodás és az azt követő traumás heregyulladás és periorchitis következménye a here parenchyma szklerotikus és atrófiás elváltozásai. A vérömlenyek kialakulása és gennyesedése a műtét és a sebdrenázs indokolatlan elutasításával következik be. Ezen szövődmények megelőzése az időben történő és alapos műtéti beavatkozásból, valamint az antibakteriális terápia alkalmazásából áll.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A herezacskó és a here trauma diagnózisa

A kifejezett klinikai kép ellenére a herezacskó szervek zárt sérüléseinek diagnózisa gyakran nehézkes a herezacskó egyidejű sérülései miatt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A herezacskó és a here traumájának instrumentális diagnosztikája

Tompa heresérülések esetén az ultrahang alkalmazása ellentmondásos viták tárgya, mivel a módszer érzékenységi és specificitási adatai eltérőek. Elsődleges vizsgálati eszközként azonban az ultrahangnak jelentős helye van, mivel lehetővé teszi intra- és/vagy extratesti hematóma, hererupadás, néha hererázkódás vagy idegentest diagnosztizálását is.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy az ultrahang alkalmazása csak olyan esetekben javasolt, amikor nincs hematokéle (a hidrokélét műtéti indikációnak tekintik), és a fizikális vizsgálat adatai nem informatívak.

Összefoglalva, megállapíthatjuk, hogy az ultrahangvizsgálat indokolt, ha konzervatív kezelést kell végezni, és a normál ultrahangadatok ezt indokolhatják. Azt is meg kell jegyezni, hogy a mellékhere sérülései rosszul reagálnak az ultrahangvizsgálatra.

Az ultrahang segítségével kapott információkat Doppler duplex tomográfia egészítheti ki, amely információt nyújt a herék perfúziójának állapotáról, valamint lehetővé teszi az érrendszeri károsodás és a hamis aneurizmák azonosítását.

Az ultrahang és az MRI informatív a herék bőr alatti repedésének kimutatásában. A CT vagy az MRI további információkat nyújthat herezacskó sérülések esetén. De néha még ezeknek a vizsgálatoknak a segítségével sem lehet abszolút pontosan meghatározni a herezacskó és szerveinek károsodásának jellegét, és kizárni a here károsodását. Ilyen helyzetekben műtéti beavatkozás javasolt - a herezacskó revíziója.

A herezacskó és a here traumájának differenciáldiagnózisa

A hereficam felismerése közvetlenül a sérülés után nem nehéz. A ficam a kimozdult here helyén jelentkező fájdalomban, annak hiányában nyilvánul meg a herezacskóban, ahol a sérülés előtt volt. A kimozdult here tapintása élesen fájdalmas. A gondosan összegyűjtött anamnézis segít megkülönböztetni a régi hereficamot a retenciójától vagy az ektopiától.

Ha a herezacskó sérült, előfordulhat a spermiumos zsinór és a here torziója, amit a széles lágyékcsatorna, a hamis kriptorchidizmus segít elő.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A herezacskó és a herezacskó sérülésének kezelése

A zárt herezacskó sérüléseinek kezelése a sérülés jellegétől és súlyosságától függ.

A herezacskó és a here traumájának nem gyógyszeres kezelése

A felületes vérzésekkel és a herezacskó falának enyhe vérzéses beszűrődésével járó zúzódásokat konzervatívan kezelik. A sérülést követő első órákban a herezacskót rögzítik, amelyet felfüggesztő kötés vagy nyomókötés segítségével megemelnek. A sérült herezacskó helyi hűtésére törölközőbe tekert jégzselét használnak. A sérülést követő 2-3. naptól kezdve növekvő intenzitású termikus eljárásokat alkalmaznak: melegítő borogatást, fűtőpárnát, zolluxot, ülőfürdőt, paraffinalkalmazást. A herezacskó bőséges vérellátása elősegíti a vérzések gyors felszívódását.

Ha csak vérképző csomó (haematocele) van here repedés nélkül, akkor konzervatív kezelés lehetséges, ha a vérképző csomó térfogata nem haladja meg háromszorosan az ellenoldali here térfogatát. Ez a megközelítés azonban nem tekinthető standardnak, mivel nagy vérképző csomó esetén a késleltetett (3 napnál hosszabb) sebészeti beavatkozás és hereeltávolítás szükségessége meglehetősen magas, még here repedés hiányában is. A késői beavatkozás az esetek 45-55%-ában hereeltávolítás szükségességéhez vezet, és az ehhez hozzájáruló tényezők a fájdalom és a fertőzés. Az előzőekkel ellentétes vélemény: a korai sebészeti beavatkozás az esetek több mint 90%-ában lehetővé teszi a here megmentését, és csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát.

A herezacskó és a herezacskó traumájának sebészeti kezelése

A herezacskó és szerveinek zárt traumája esetén az utóbbi időben a konzervatív kezelési módszerek terjedtek el. Ugyanakkor az aktív sebészeti taktikát jelenleg előnyösebbnek tartják, mint a várakozás taktikáját. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a korábbi (a sérülést követő első órákban és napokban) sebészeti beavatkozás a leghatékonyabb módja a hereszövetek életképességének és működésének megőrzésére, és hozzájárul a beteg gyorsabb felépüléséhez a várakozás taktikájához képest.

A korai, azaz a sérülést követő első órákban és napokban végzett sebészeti beavatkozás indikációi a következők: a here repedése, a herezacskó vérzéses beszűrődésének testének kiterjedt felületi vérzései; mély vérzések, különösen gyors növekedésük és súlyos fájdalommal, hányingerrel, hányással, sokkkal kombinálva; a here zárt ficamai a vértelen összehúzódás sikertelen kísérlete után, a spermiumzsinór torziója. A sebészeti kezelés mellett szól, ha kétség merül fel azzal kapcsolatban, hogy a herezacskó és szerveinek károsodása súlyosabb, mint egy egyszerű zúzódás.

A későbbi stádiumokban a műtét indikációi a herezacskó hosszú távú, nem gyógyuló vérömlenyei. A herezacskó és szerveinek elszigetelt, zárt sérülései esetén gyakorlatilag nincsenek műtéti ellenjavallatok.

Súlyos kombinált trauma esetén a herezacskó műtéte második vonalbeli beavatkozásként végezhető. A műtét előtti előkészítés standard. A here és függelékének sérülése által okozott súlyos fájdalom és sokk esetén a spermiumszsinór trimekain, prokain (novokain) blokádja javallt. Ezzel egyidejűleg a standard sokkellenes intézkedéseket is alkalmazzák. A herezacskó kiterjedt vérzése esetén a blokádot a spermiumszsinór lágyékcsatornán belüli infiltrációjával végzik trimekain, prokain (novokain) oldattal történő infiltrációjával. A herezacskó és szerveinek izolált, zárt sérülései esetén a sebészeti beavatkozások helyi infiltrációs érzéstelenítésben, vezetéses érzéstelenítéssel kombinálva végezhetők.

A meglévő károktól függően a következőket hajtják végre:

• felszíni és mély hematómák eltávolítása és a vérzés végleges leállítása;
• a herezacskó szerveinek revíziója, a here, annak függeléke és a membránok egyértelműen életképtelen szöveteinek eltávolítása;
• catgut varratok felhelyezése a here tunica albugineájára, a here reszekciója, eltávolítása, ependimektómia;
• a here leengedése a herezacskóba és rögzítése ficam esetén, a spermatikus zsinór kicsavarása és a here rögzítése normál helyzetben a spermatikus zsinór torziója esetén:
• az ond deferens varrása vagy ligálása.

A here tunica albuginea-jának repedése esetén a kidudorodó parenchyma szövetét elvágják az egészséges szövettől, és a tunica albugineát felszívódó varratokkal összevarrják. A hüvelymembránt a here fölé varrják, és egy kis (0,5-0,6 cm átmérőjű) dréncsövet helyeznek bele, amelyet a herezacskó alsó részén vezetnek ki. A herezacskó fejbőrös sérülései esetén a heréket ideiglenesen a comb vagy a szeméremcsont feletti terület bőre alá helyezik. Nyílt sérülések esetén széles spektrumú antibiotikumot kell felírni.

A legtöbb esetben lehetetlen rekonstrukciós műtétet végezni, ha a spermiumszsinór sérült, vagy a here leszakad. Ezért kivárásos megközelítés alkalmazható, különösen akkor, ha mindkét here sérült, mivel a herezacskó és szerveinek vérellátásának sajátosságai, a mellékerek fejlődése bizonyos esetekben biztosíthatja a sérült here és függelékének életképességét, ha a spermiumszsinór leszakad. A herezacskó és szervei általában a forgó mechanizmusokkal végzett gondatlan munkavégzés miatt szakadnak le. Az esetek többségében a herék károsodása ilyen sérülés esetén teljes, és nem teszi lehetővé a rekonstrukciós műtétet. A mikrosebészeti beavatkozást igénylő esetek közé tartozik a herezacskó és a herék szándékos amputációja mentálisan beteg emberek által. Ha a herék épek, a sérülést követő néhány órán belül meg lehet kísérelni a mikrosebészeti revaszkularizációjukat.

Hereficam esetén, ha nincsenek más súlyos sérülések, és a herét tapintás közben nem változtatják meg, a beteg intravénás érzéstelenítést kap az állapot javítása és a fájdalom csillapítása érdekében. Gyengéd masszírozó mozdulatokkal meg kell próbálni a herét visszatolni a herezacskóba. Ha ez nem sikerül, vagy ha kétség merül fel a here szerkezeti épségével kapcsolatban, a beteget rutin revízió céljából műtőbe kell vinni, amelynek során a here épségét helyreállítják, és a herezacskóba helyezik.

Így hereficam esetén először a kificamodott here zárt reponálását javasolják, és ha ez nem hatásos, nyílt revíziót végeznek, amelynek során orchiopexiát vagy (ha a szerv életképtelen) orchiectomiát végeznek. Bizonyított, hogy még kétoldali ficam esetén sem vezet az orchiopexia a spermiumok paramétereinek romlásához.

A here sérülése miatt végzett összes műtét seblecsapolással és bekötéssel végződik, ami megemeli a herezacskó helyzetét. A zárt sérülések legsúlyosabb szövődménye a herezacskó üszkösödése.