Skrotális és herék ultrahangvizsgálat

A herezacskó ultrahangvizsgálata (UH) alapvető, sőt néha döntő diagnosztikai információkkal szolgál a klinikus számára. A színes Doppler-technológiák bevezetésével lehetővé vált a herezacskó szerveinek vaszkularizációjának és perfúziójának vizsgálata, ami megkönnyítette a spermiumzsinór-torzió, a herezacskó gyulladásos betegségeinek, a herezacskó traumájának és a varicocele diagnosztizálását.

A here és a mellékhere vérellátását elsősorban a hereartériái biztosítják, amelyek az aortából erednek a veseartériák szintje alatt. A vérellátásban részt vesznek az ond deferens és az artéria cremasterica artériái is, amelyek a hereartériával anasztomózist kötnek össze. Az ond deferens artériája a hypogastricus artéria egyik ága, a cremasterica pedig az inferior epigastrialis artéria egyik ága. A herehártyák a here- és a cremasterica artériák nem parenchymás ágaiból kapják a vérellátásukat.

A vénás kiáramlás a pampiniform plexusból a párosított herevénákba történik. A bal herevéna a bal vesevénába, a jobb oldali pedig az alsó üres vénába ömlik az 1. vagy 2. ágyéki csigolya szintjén. A pampiniform plexus mellett található még az ond deferens plexusa és a cremasterikus plexus is. Mindhárom plexus összekötő vénákon keresztül kapcsolódik egymáshoz. Az ond deferens és a cremasterikus plexus plexusából a kiáramlás közvetlenül a külső csípővéna rendszerébe vagy a mély alsó gyomorszájvénán keresztül történhet.

Az ultrahangvizsgálat a here és a függelék parenchymás véráramlásának felmérésével kezdődik. Ehhez a színes Doppler-szkennelés, az EDC és az irányított EDC módokat alkalmazzák. Összehasonlítják a herék és a függelékek vaszkularizációjának mértékének szimmetriáját. A háromdimenziós angiográfiai mód lehetővé teszi a here érrendszeri mintázatának legteljesebb bemutatását. A függelék artériáit nehezebb vizualizálni. Ehhez az EDC módot alkalmazzák. A függelék artériája két ágra oszlik: az elülsőre, amely a függelék fejét látja el vérrel, és a hátsóra, amely a hasi aorta és a perifériás artériák obliteráló betegségeinek növekvő előfordulása miatt, részben a demográfiai eltolódásnak köszönhetően, amely egyrészt az érrendszeri betegségek gyakori formáiban ( ateroszklerózis, magas vérnyomás ) szenvedő idős és szenilis betegek számának jelentős növekedését, másrészt a rekonstrukciós érsebészetben az elmúlt évtizedekben elért sikerek, amelyek lehetővé teszik a helyreállító sebészeti kezelés hatékony módszereinek bevezetését a gyakorlatba, másrészt meghatározzák a perifériás érrendszeri elváltozások non-invazív diagnosztikájának fejlesztésének szükségességét a betegek kiválasztása és a prognózis alapján egy adott kezeléstípus szigorúan meghatározott indikációinak meghatározása érdekében.

Az eljárás indikációi

1. A herezacskó duzzanata.
2. Trauma.
3. Gyulladás.
4. Fájdalom.
5. Le nem szállt here (fiúk és serdülők lágyéki részén tapintható tömeggel).
6. Hematospermia.
7. Meddőség.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Készítmény

Nincs szükség előkészületekre.

Páciens pozíciója

• A páciensnek hanyatt kell feküdnie. Emelje fel a péniszt a hasára, és takarja le egy törölközővel. Vigye fel a gélt véletlenszerűen a herezacskóba.

[ 6 ]

Érzékelő kiválasztása

• Ha lehetséges, 7,5 MHz-es szektorszondát használjon, különösen gyermekek esetén, vagy használjon 5 MHz-es szondát.

Technika Skrotális és herék ultrahangvizsgálat

A herezacskó ultrahangvizsgálata a beteg hátán fekvő helyzetében kezdődik, legalább 7 MPa frekvenciájú ultrahangos érzékelővel. Ha a pampiniform plexus tágult vénáinak vizualizálása szükséges, a vizsgálatot a beteg álló helyzetében is elvégezzük.

Mivel a normál hereszövetben alacsony a véráramlási sebesség, nem szabad megkísérelni az alacsony frekvenciájú eltolódások kimutatását. A herét és a mellékherét longitudinális és transzverzális metszetben kell megtekinteni. Az alakját, méretét és echogenitását össze kell hasonlítani az ellenkező oldaléval. A normál parenchymában a belső visszhangok homogén mintázata figyelhető meg. A parenchymát echogenikus tok (tunica albuginea) veszi körül. A színmódnak mindkét here egyenlő perfúzióját kell mutatnia. A hereartériából és az intratestikális artériákból származó tipikus Doppler-spektrum bifázisos áramlást mutat antergrád diasztolés komponenssel, ami az alacsony perifériás ellenállás jele. A superficialis inguinalis gyűrű és a here közötti supratecikuláris artériák spektrumai nem tartalmazzák ezt a diasztolés komponenst. A kremasterikus és efferens artériák spektrumai magas perifériás ellenállású érrendszert tükröznek.

A prepubertás fiúknál néha nehéz kimutatni az artériás beáramlást a kis heretérfogat és a nagyon alacsony véráramlási sebesség miatt. Egy normál mellékhere Doppler ultrahangja nagyon alacsony véráramlást mutat, ezért a perfúziót a két oldal összehasonlításával értékelik.

Normál teljesítmény

Normális esetben az echogramon a here egy echopozitív ovális alakú képződmény, tiszta, egyenletes kontúrokkal és homogén, heterogén szerkezettel. Térfogata az életkortól függ, és felnőtteknél általában 10-25 cm2 ^. A here körül mindig kis mennyiségű folyadékot határoznak meg, legfeljebb 0,5 cm vastag, vékony, visszhangtalan tartalmú réteg formájában. A függelék feje a here felső pólusa felett látható, a teste és a farka pedig a hátsó felület mentén és az alsó pólusnál. A függelék feje egy lekerekített képződmény, amelynek átmérője legfeljebb 1,5 cm. A test vastagsága legfeljebb 0,5 cm. A spermatikus zsinór a függelék felett látható.

1. Egy felnőtt here átlagos hossza 5 cm.
2. A herék átlagos vastagsága 3 cm.
3. Átlagos keresztirányú átmérő 2 cm.
4. Függőleges átmérő 2,5 cm.

A mellékhere a here alsó szélén található, és echogenikusabb, mint maga a here. A két herét a herezacskóban egy hiperekogén szeptum választja el egymástól. A herezacskó üregében gyakran kis mennyiségű folyadék észlelhető.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A herezacskó patológiája ultrahangon

Egyoldalú növekedés

Egyoldali megnagyobbodás előfordulhat:

1. Vízkő. A herezacskóban lévő folyadék változó vastagságú és elhelyezkedésű, visszhangtalan zóna formájában veszi körül a herét. Ha a folyadék gyulladás vagy sérülés következtében jelenik meg, akkor szuszpenzió mutatható ki benne, ami ultrahangvizsgálat során belső visszhangképet mutat. Szükséges a here gondos vizsgálata is, hogy kizárjuk a rejtett rosszindulatú daganatot.
2. Here trauma és torszió.
3. Sérv.
4. Varicocele.
5. Heredaganatok, azaz daganat vagy gyulladás. A legtöbb heredaganat rosszindulatú. A daganatok lehetnek hipoekogén vagy hiperekogén jellegűek, a here pedig lehet normál méretű vagy megnagyobbodott. A két herét össze kell hasonlítani, mivel a daganat az összes normális hereszövetet helyettesítheti, és a daganatot csak a két here echogenitásának különbsége mutatja ki. Előfordul, hogy a herék azonos echogenitással rendelkeznek, de enyhe kompresszióval apró daganatok észlelhetők, amelyek a normál vizsgálattal nem láthatók. Nehéz különbséget tenni a daganat és a gyulladásos elváltozások között.

Hypoplasia vagy monorchismus

Ha az ultrahangvizsgálat nem mutatja ki a herét a herezacskóban, akkor az nincs ott. Ha a klinikai vizsgálat során képződményt észlelnek a lágyékcsatornában, akkor az ultrahangvizsgálat segít meghatározni a képződmény helyét és méretét, de gyakran nehéz megkülönböztetni a hereszövetet a megnagyobbodott nyirokcsomótól. Ha a lágyékcsatornában lévő képződményt tapintással nem észlelik, akkor nincs értelme ultrahangvizsgálatot végezni.

Mellékhere

Gyulladás vagy ciszták találhatók a mellékhereben.

1. Mellékhere-gyulladás. Az ultrahangvizsgálat az érintett oldalon megnagyobbodott és hipoekogén mellékherét mutat. Egyidejű heregyulladás esetén a here is viszonylag hipoekogén lesz. Krónikus mellékhere-gyulladás esetén mind hipo-, mind hiperekogén szerkezeti elváltozások észlelhetők.
2. A mellékhere cisztái. A ciszták lehetnek egy- vagy többesek, és a mellékheréhez kapcsolódnak. A herék nem változnak. A mellékhere cisztáit meg kell különböztetni a varicocele esetén jelentkező megnyúltabb képletektől.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut herezacskó szindróma

Az akut herezacskó-fájdalom esetén a fő gyanús betegségek a here-torzió és a mellékhere-gyulladás. Fontos a gyors diagnózis felállítása, mivel a torziós here 4-6 órán belül visszafordíthatatlan változásokon megy keresztül. Sürgősségi esetekben a választott módszer a Doppler ultrahang.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sérülés

Sérülés esetén a here megnagyobbodhat vagy normál méretű lehet. Ha túlzott folyadék van a herezacskóban, a herét gondosan meg kell vizsgálni különböző síkokban a károsodás kizárása érdekében. A sérült herének lehet egyenetlen echostruktúrája, különösen ha vérömleny van vagy tályog képződik. A herezacskó üregében lévő vér folyékony szerkezetként jelenik meg, gyakran egyenetlen a vérrögök jelenléte miatt.

Here torzió

Ultrahangos adatok alapján meglehetősen nehéz diagnosztizálni a torziót, de ha a here normális vérellátása megszakad, az akut stádiumban az érintett here echogenitásának csökkenését lehet megállapítani az ellenoldali heréhez képest. Folyadék (hidrokéle) látható a herezacskó üregében.

A torziós ízület kezdetét követő első órákban a legfontosabb ultrahangtünet az érintett oldalon a perfúzió hiánya vagy csökkenése az ellenkező oldalhoz képest.

Az érintett oldalon a hipoperfúzió mértéke a torzió időtartamától és kiterjedésétől függ. Szubtotális torzió esetén (360°-nál kisebb) reziduális perfúzió észlelhető az érintett herében. Kevésbé súlyos esetekben a vénás elzáródás megelőzi az artériás elzáródást, így az érintett heréből artériás spektrumok rögzíthetők, amikor a vénás spektrumok nem rögzíthetők. Ezekben az esetekben fontos gyanakodni a here torziójára, és sürgős sebészeti beavatkozás javasolt a vérzéses szöveti infarktus elkerülése érdekében. Ahogy a torzió folytatódik, fokozott véráramlás figyelhető meg a here körüli szövetben és a herezacskó bőrében, amit nem szabad összetéveszteni a here perfúziójával.

B-módban a változások a klinikai tünetek megjelenése után 6-8 órával észlelhetők. A here megnagyobbodik, parenchymája inhomogénné válik. Az érintett oldalon a herezacskó bőre megvastagszik, hidrokéle alakulhat ki. Spontán kitekeredés esetén az ischaemiás intervallumot a here perfúziójának kompenzáló növekedése válthatja fel; ilyen esetekben a torziót nehéz megkülönböztetni a mellékhere-heregyulladástól. A fülcsontok vagy a fülcsontok torziójakor hirtelen akut fájdalom is jelentkezik a herében. Ultrahangon a fülcsontok általában echogénebbnek tűnnek, mint a here vagy a fülcsontok parenchymája. Ultrahangos dopplerográfia segítségével a here és a fülcsontok szomszédos struktúráinak reaktív gyulladása kimutatható a fokozott véráramlás formájában.

Sérv

A cseplesz, a bélfodros vagy a bélhurkok a sérvnyíláson keresztül a herezacskó üregébe történő visszaesése általában kis hidrokéle kialakulását okozza. A bélhurkokat ultrahangvizsgálattal vegyes echogenitású struktúraként, visszhangtalan folyadék hátterében lehet kimutatni. Ha sűrű tartalom van a bélben, hiperekhógén zónákat is lehet meghatározni.

A herét és a mellékherét elvezető vénák tágulata esetén az echográfia többszörös, kanyargós, csöves, alacsony visszhangú struktúrákat tár fel a here szakaszának perifériája mentén, amely gyakran kisebb méretű a normál heréhez képest. A varicokele gyakoribb a bal oldalon: a varicokelét gyakran meddőség kíséri. A here vizsgálata szükséges a daganat kizárása érdekében: a varicokelét a spermatocelétől is meg kell különböztetni. A Valsalva-műszer a here vénáinak tágulatát idézi elő.

A membránok folyadéktartalmának növekedésével a herék membránjainak hidrokéle kialakul, amelynek diagnosztikai pontossága ultrahanggal megközelíti a 100%-ot.

A heredaganatok a férfiaknál előforduló összes daganat körülbelül 2%-át teszik ki. Általában rosszindulatúak. Kis daganatok esetén a here nem nagyodik meg, csak egy kis terület figyelhető meg benne, amely akusztikai jellemzőiben kissé eltér a parenchyma többi részétől. Nagy daganatok esetén a here megnagyobbodik: kontúrjának egyenetlensége figyelhető meg. A here belső szerkezete heterogénné válik. A heredaganatokra alapvetően heterogén szerkezet jellemző, túlnyomórészt csökkent echogenitással. Az echo-dopplerográfia a véráramlás kóros növekedését határozza meg heterogén területeken. A heredaganatok diagnózisának pontossága 84,6%. Az echográfia lehetővé teszi a hererák áttéteinek kimutatását a regionális nyirokcsomókban (kismedencei, paraaortikus, parakavális). Amikor a húgyvezetéket megnagyobbodott nyirokcsomók nyomják össze, a vesemedence és a kelyhek tágulnak.

A fokális meszesedéseket hiperekóikus területekként definiáljuk, hátulsó akusztikus árnyékolással, míg az intratumorális nekrózis hipoekóikusnak tűnik. A Doppler ultrahang egy kiegészítő technika a heredaganatok diagnosztizálásában, mivel bár a kóros érhálózat kialakulása miatti lokális hiperperfúzió jelenléte megerősíti a daganat gyanúját, ugyanakkor annak hiánya nem zárja ki a daganatos folyamatot.

Az echográfia lehetővé teszi a herezacskó-sérv diagnosztizálását, amely szintén megnagyobbodott herezacskóként nyilvánul meg. Ugyanakkor a megnagyobbodott herezacskó ultrahangfelvételei számos amorf echostruktúrát mutatnak, néha gáznemű tartalommal, amelyek a bélre jellemzőek.

Az ultrahang segít a here és függeléke gyulladásos folyamatainak, cisztáknak, varicokelének, a herezacskó szerveinek sérüléseinek diagnosztizálásában; lehetővé teszi a here kimutatását kriptorchidizmus esetén.

Varicocele

A vizsgálatot a beteg hanyatt fekvő, álló helyzetében végzik. Ez utóbbi esetben megnövekedett hidrosztatikai nyomás jön létre, ami kitágítja a megváltozott vénás struktúrákat, ami megkönnyíti azok vizualizálását. A B-módú ultrahangvizsgálat során a varicokelét a piriform plexus tágult vénáiként határozzák meg, hasonlóan a féregszerű, visszhangtalan struktúrákhoz. A Valsalva-műtét során a hasűri nyomás növekedésével fordított véráramlás észlelhető a herevénában és a piriform plexus vénáiban, ami a színmódban a színinverzióban és a spektrum alapjához képesti irányváltozásban nyilvánul meg. A tágult, megváltozott vénák a kezelés során megmaradnak, de ultrahangos dopplerográfiával a véráramlás még a Valsalva-műtét során sem észlelhető.

A tágult vénás plexusok a herén kívül helyezkednek el, de egy nagy varicocele a here vénáit is érintheti. Az idiopátiás varicocele és a tünetekkel járó varicocele differenciáldiagnózisa a hasüreg ultrahangvizsgálatán alapul, vese- és mediastinális képződmények keresésével.

Mellékhere-gyulladás

A mellékhere-gyulladás B-módusú képein a here körüli függelék megnagyobbodott, heterogén belső visszhangmintázattal. Amikor a gyulladás a herére is átterjed (mellékhere-orchitis), a here körüli struktúrák is inhomogénné válnak. A Doppler ultrahang az érintett területek perfúziójának jelentős növekedését mutatja az ellenkező oldalhoz képest.

Az érintett oldalon a Doppler-spektrum is jellegzetes változásokon megy keresztül. Normális esetben a fülcsonton csak kis diasztolés véráramlást határoznak meg. A gyulladásos folyamat során a fülcsonton csökken az érrendszeri ellenállás, ami a diasztolés véráramlás jelentős növekedéséhez vezet. Az ép oldalhoz képest az ellenállási index alacsonyabb.

Mivel az ellenállási indexekben egyéni különbségek vannak, az eredményeket az ellenkező oldallal kell összehasonlítani, nem pedig a standard értékekkel. Szövődmények (tályog, vérzéses infarktus) kialakulásakor a gyulladást nehéz megkülönböztetni a traumás elváltozásoktól vagy daganatoktól.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritikus értékelés

Egy tapasztalt szakember (több mint 500 ultrahangos Doppler-vizsgálatot végzett a veseartériákban) éhgyomorra vizsgálva az összes veseartéria akár 90%-át is képes azonosítani. Ez a szám magában foglalja a vesék összes terminális artériáját, de ezek vizualizációja az ultrahangos Doppler-szonográfia gyenge pontja. A vese végének artériája, amely alacsonyan ágazik el a csípőartériából, szinte soha nem látható.

Közvetlen és közvetett kritériumok alapján a veseartéria-szűkület diagnózisa 85-90%-os érzékenységgel és specificitással történik. Ha duplex szkenneléssel veseartéria-szűkületet diagnosztizálnak, vagy klinikailag felmerül a gyanú, digitális szubtrakciós angiográfiát kell végezni. A nem szűkös ellenoldali vesében a 0,80-nál kisebb rezisztenciaindex-érték kedvező prognosztikai jelnek tekinthető. Ilyen esetekben remény van arra, hogy a szűkület kezelése javítja a vesefunkciót és stabilizálja a vérnyomást.

A digitális szubtrakciós angiográfián kívül, különösen perkután endoluminális angioplasztika után, további kontrollmódszerek a Doppler ultrahang és az MRA. Ez utóbbiak képességei azonban korlátozottak érrendszeri klip vagy stent jelenlétében, mivel ezek jelüregeket hoznak létre a mágneses térben. Ezekben az esetekben az MRA csak közvetett információt nyújthat a resztenózisról a két vese eltérő kontrasztideje alapján. Bizonyos esetekben a Doppler ultrahang jobb, mint az angiográfia. A véráramlási térfogat mérésének képessége mellett meg lehet határozni a szűkület okát, például a vérömleny okozta kompressziót. Ha a véráramlási térfogat ismert, a szűkület hemodinamikai jelentősége jobb minőségben meghatározható, mint az angiográfiával. Ezekben az esetekben a Doppler ultrahang alkalmas a közepesen súlyos és súlyos szűkületek jó véráramlási jellemzőkkel történő értékelésére. Prospektív és randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a rendszeres, 6 havonta végzett Doppler ultrahang, a szűkületek több mint 50%-ának profilaktikus tágításával, a stent elzáródásának előfordulásának és a kezelési költségeknek jelentős csökkenéséhez vezet.

Erektilis diszfunkcióban szenvedő betegeknél a Doppler ultrahang jobb, mint a hagyományos Doppler ultrahang, mivel képes értékelni a pénisz morfológiáját és számszerűsíteni a véráramlási sebességet. A Doppler ultrahang lehetővé teszi az artériás diszfunkció pontos diagnózisát, de a vénás elégtelenség diagnosztizálása nehézkes a végdiasztolés sebesség és a rezisztencia index normál értékeinek hiánya miatt. Ha a vénás kiáramlás gyanúja merül fel az erekciós diszfunkció okaként, az ultrahangot kavernosometriával és kavernosográfiával kell kiegészíteni.

Az erekciós zavar etiológiájáról és a kezelési módszerekről vita folyik. A legtöbb beteg jól reagál az intrakavernózus autoinjekciós terápiára vagy az orális gyógyszerekre.

A technika nem invazív jellege és egyszerűsége miatt az ultrahangos Dopplerográfia helyettesíti a radionuklid módszert az akut herezacskó-szindróma differenciáldiagnózisában, és a választott módszernek tekinthető. Az ultrahangos Dopplerográfia azonban nem mindig szolgáltat egyenértékű adatokat. Az ultrahangos Dopplerográfia jobb, mint a B-mód a here traumájának és a varicocele diagnosztizálásában. A daganatok diagnosztizálására és a le nem szállt here helyének meghatározására hagyományos ultrahangot vagy MRI-t kell alkalmazni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]