A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Szemészeti herpesz
Utolsó ellenőrzés: 07.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Az 1-es típusú herpes simplex vírus (HSV-1) és a varicella-zoster vírus (VZV) továbbra is a leggyakoribb vírusos kórokozók, amelyek különféle szemészeti rendellenességeket okoznak. A szemészeti herpeszt hagyományosan a HSV-1 okozza.
Mindazonáltal számos kutató hivatkozik a HSV-2 szemkárosodásokban kimutatott esetek jelentős százalékára vonatkozó adatokra, ami gyakrabban okoz genitális herpeszet. A6-os típusú HSV lehetséges szerepének kérdése a súlyos herpés keratitisz patogenezisében továbbra is vitatható.
[ Az ophthalmoherpes epidemiológiája
Sajnos Ukrajnában a szemészeti herpesz nem tartozik a kötelező regisztráció hatálya alá, így a szemfertőzés terjedését csak hozzávetőlegesen lehet megítélni, külföldi szerzők hasonló statisztikai adatai alapján.
A szemészeti herpesz szerkezetében a szem szaruhártyája (keratitisz) túlnyomórészt érintett. A herpés keratitisz (HK) a felnőttek összes gyulladásos szaruhártya-betegségének 20-57%-át, gyermekek összes gyulladásos betegségének pedig 70-80%-át teszi ki. Az 1985-1987 közötti időszakban a Bristol Szemészeti Klinikán (Anglia) végzett vizsgálatok kimutatták, hogy 863 000 fős lakosság körében évente 120 primer herpés keratitisz esetet regisztráltak, ami a primer herpés keratitisz előfordulási arányának körülbelül 1:8000-nek felel meg. Ezek a számítások összhangban vannak a különböző szerzők által korábban közölt adatokkal.
Az ismétlődő szaruhártya-herpesz az esetek 25%-ában fordul elő az első szemroham után, és 75%-ában ismételt rohamok után. A betegség kialakulásának tényezői a perzisztáló vírus újraaktiválódása vagy az exogén herpeszvírussal való újrafertőződés. Az ismétlődő szaruhártya-herpesz a mérsékelt égövi országokban a rokkantságot okozó szaruhártya-homályok és szaruhártya-vakság egyik vezető okává vált.
Az oftalmoherpes patogenezise
A szemészeti herpesz patogenezisét a vírus tulajdonságai és a makroorganizmus specifikus immunreakciói határozzák meg, amelyek a HSV bevezetésére adott válaszként jelentkeznek. A vírus a szem szöveteit érinti, amikor legyőzi a helyi védekező mechanizmusokat, amelyek magukban foglalják a szubepiteliális nyirokszövet sejtjei által termelt szekréciós antitestek (S-IgA), a helyi interferontermelés és a szenzibilizált limfociták.
A HSV exogén (a hámrétegen keresztül), neurogén vagy hematogén módon jut be a szem szövetébe, és aktívan szaporodni kezd a szaruhártya hámsejtjeiben, amelyek citopátiás és disztrófiás folyamatok következtében nekrózison és hámláson mennek keresztül. Felületes keratitisz esetén (amikor főként a szaruhártya hámrétege érintett) ebben a szakaszban a vírus további szaporodása a szaruhártyában leáll, a szaruhártya szöveti defektusa hámosodik, és a vírus perzisztáló állapotba kerül. Perzisztáló állapotban a vírus nemcsak a trigeminus ganglionban, hanem magában a szaruhártyában is megtalálható.
A perzisztáló vírus bármilyen kedvezőtlen körülmény között aktiválódhat. A leggyakoribb okok a stressz, terhesség, trauma, napsugárzás, fertőzés, hipotermia. Külföldi szerzők elszigetelt publikációiban megfigyelték, hogy a HS relapszusok gyakorisága nem függ az életkortól, nemtől, szezonalitástól, a herpeszfertőzés bőrtüneteitől. Az utóbbi években az irodalomban megjelentek adatok a szemészeti herpesz relapszusok előfordulásáról lézeres expozíció után és prosztaglandinokkal (latanoproszt) történő kezelés hátterében. Adatok találhatók a szemészeti herpesz kiújulásáról immunszuppresszánsokkal - ciklofoszfamiddal és dexametazonnal - végzett kezelés során. A latanoproszt szerepét a HS exacerbációk kialakulását provokáló tényezőként nyulakon végzett kísérleti munka is megerősíti.
A mély (a szaruhártya sztrómáját mélyen érintő) GC formák patogenezise nem egyértelmű. Egyrészt a HSV közvetlen károsító hatással van a sejtekre, azok pusztulását okozza, ami gyulladásos reakciók kialakulásához vezet. Másrészt számos szerző rámutat a HSV antigénutánzó képességére, keresztreagáló antigének megjelenésével, amelyek az autoimmun reakciók kiváltásáért felelősek a szaruhártyában.
A szemészeti herpesz klinikai formái és tünetei
A szemészeti herpesz patogenetikai és klinikai változatait egyaránt lefedő legteljesebb osztályozás AA Kasparov professzor (1989) osztályozása. Figyelembe veszi a szemészeti herpesz patogenetikai (primer és recidiváló) és klinikai-anatómiai (a szem elülső és hátsó részének elváltozásai) formáit.
Az elsődleges szemészeti herpesz, mint önálló forma, meglehetősen ritka (különböző szerzők szerint - a herpés szemkárosodások összes esetének legfeljebb 10%-a). A többség (több mint 90%) visszatérő (másodlagos) szemészeti herpesz, leggyakrabban az egyik szem elváltozásaival.
A szem elülső szegmensének elváltozásai felületes formákra oszlanak - blepharoconjunctivitis, conjunctivitis, vesicularis, dendrites, geographic és marginális keratitis, visszatérő szaruhártya-erózió, episcleritis és mély formák:
A hátsó szemkárosodások közé tartozik az újszülöttkori retinochoroiditis, a chorioretinitis, az uveitis, a látóideg-gyulladás, a perivaszkulitisz, az akut retina nekrózis szindróma, a centrális serózus retinopátia és az elülső ischaemiás retinopátia.
A szem elülső szegmensének felületes károsodási formái (felszínes keratitisz) közül a dendritikus keratitisz a leggyakoribb. A szaruhártya hámjában apró hólyagos defektusok csoportjai képződnek, amelyek hajlamosak megnyílni és erodált területet képezni. A betegség előrehaladtával ezek összeolvadnak, úgynevezett dendritikus defektust képezve, kiemelkedő és ödémás szélekkel, amely réslámpával vizsgálva jól látható. Az esetek felében a dendritikus fekély a szaruhártya optikai központjában lokalizálódik. Klinikailag a dendritikus keratitiszt könnyezés, szemhéjgörcs, fényérzékenység, perikorneális injekció és idegi fájdalom kíséri. Gyakran megfigyelhető a szaruhártya érzékenységének csökkenése. A dendritikus keratitiszt általában a szem gyomor-bélrendszeri gyulladásának patognóm formájának tekintik, és a fekély ilyen jellegzetes formáját a vírus terjedése okozza a szaruhártya dichotóm módon elágazó felületes idegei mentén.
A geográfiai keratitisz általában dendritikus keratitiszből alakul ki a kortikoszteroidokkal való progresszió vagy nem megfelelő kezelés következtében. A marginális keratitiszt perilimbális infiltrátumok jellemzik, amelyek összeolvadhatnak.
A HSV etiológiai szerepe a visszatérő szaruhártya-erózió kialakulásában nem egyértelmű, mivel létezésének okai lehetnek a vírusfertőzés, a korábbi szemkárosodás, a szaruhártya-disztrófia és az endokrin rendellenességek mellett.
A mély (a szaruhártya sztrómáját mélyen érintő) formák a legtöbb esetben az elülső érpálya gyulladásával kombinálódnak, azaz lényegében keratoiridociklitiszről van szó. A herpés keratoiridociklitisz általában két változatra oszlik a szaruhártya-lézió jellegétől függően - fekélyes (metaherpés) és fekély nélküli (változatok - fokális, korong alakú, bullózus, intersticiális). A herpés keratoiridociklitiszre közös klinikai jellemzők jellemzőek: krónikus lefolyás, iridociklitisz jelenléte szerózus vagy szerózus-fibrinózus folyadékgyülem és nagy kicsapódások jelenlétével a szaruhártya hátsó felszínén, az írisz ödémája, szemészeti hipertenzió.
A hátsó szemhéj elváltozásának herpeszvírus etiológiájának megállapítása meglehetősen kétértelmű, mivel egyes esetekben (elülső ischaemiás neuropátia, centrális serózus retinopátia) a klinikai kép alig tér el más eredetű betegség képétől. Az orvost a herpes simplex vírus, mint a hátsó szem szemészeti patológiájának okának feltételezésére a beteg fiatal kora, korábbi akut légúti vírusfertőzés jelenléte az anamnézisben, az arcbőr visszatérő herpesze vezetheti.
Szemészeti herpesz diagnózisa
A szemészeti herpesz jellegzetes klinikai képe (az esetek 70%-ában keratitiszként jelentkezik), a lefolyás visszatérő jellege, a herpeszfertőzés anamnézisben, a pozitív dinamika specifikus vírusellenes szerek alkalmazása mellett - mindez a legtöbb esetben lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását. Kétes esetekben, a szemészeti herpesz atipikus megnyilvánulása esetén, különösen súlyos lefolyás esetén, a herpeszvírus etiológiájának ellenőrzése szükséges az időben történő etiotróp kezelés felírása érdekében. Annak ellenére, hogy az elmúlt ötven évben számos módszert javasoltak mind a vírus, mind a specifikus antitestek kimutatására, az AA Kasparov által módosított fluoreszcens antitest módszer (FAM) széles körű klinikai gyakorlatban bizonyította hatását. A módszer lényege a vírusrészecskék kimutatása a beteg szem kötőhártyájának sejtjeiben, jelölt antitesteket tartalmazó szérum felhasználásával. A szokásos vírushordozás kizárása érdekében a reakciót egyszerre több szérumhígításban (standard, 10-szeres, 100-szoros és 1000-szeres) hajtják végre. A lumineszcencia 10-100-szoros növekedése a standard hígításban lévő lumineszcenciához képest a szem valódi herpetikus elváltozásával jár. Ugyanakkor, mint minden laboratóriumi diagnosztikai módszer, az MFA eredménye a keratitisz formájától, a betegség időtartamától, a korábbi kezeléstől stb. függ.
Szemészeti herpesz kezelése
Napjainkban a szemészeti herpesz kezelésének és megelőzésének fő irányai a kemoterápia, az immunterápia vagy ezek kombinációja, valamint a mikrosebészeti kezelési módszerek (mikrodiatermokoaguláció, különböző típusú keratoplasztika, helyi autoexpressz citokinterápia). A vírusos szembetegségek kemoterápiájának korszaka 1962-ben kezdődött NE Kaipapp jóvoltából, aki tudományosan alátámasztotta és sikeresen alkalmazta az 5-jód-2-dezoxiuridint (IDU) a klinikumban herpés keratitiszben szenvedő betegek kezelésére.
Az IDU – 5-jód-2-dezoxiuridin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) – rendkívül hatékony a felületes GC kezelésében, de hatástalan a herpés keratitisz mély formáiban és az izolált iridociklitiszben. Az IDU felfedezését követő e csoportba tartozó vegyületek szűrése lehetővé tette számos ma már széles körben ismert gyógyszer létrehozását, mint például az aciklovir, a TFT (triflurotimidin), a vidarabin, a ganciklovir, a valaciklovir (valtrex), a famciklovir, a foszkarnet, a brivudin és a szorivudin.
A trifluortimidin (TFT, viroptic, trigerpin) szerkezetében és hatásmechanizmusában (a timidin analógja) hasonló az intravénás droghasználathoz (IDU), de azzal ellentétben kevésbé toxikus és jobban oldódik. A TFT-t 1%-os oldat kötőhártyazsákba történő becseppentéseként alkalmazzák 2 óránként (naponta legfeljebb 8-10 alkalommal), és 2%-os kenőcsöt alkalmaznak (naponta 5-6 alkalommal). A TFT hatékonyabb, mint az IDU a felületes formákban, valamint a kortikoszteroidok alkalmazása által okozott szövődmények megelőzésében.
Az adenin-arabinozid-9-ß-D-arabinofuranoszal-adenint (vidarabin, Ara-A) herpeszes keratitisz kezelésére alkalmazzák 3%-os kenőcs formájában, naponta 5 alkalommal, a terápiás hatékonyság megegyezik vagy kissé magasabb, a toxicitás pedig alacsonyabb, mint az IDU-é. A vidarabin hatékony az IDU-rezisztens HSV-törzsek ellen.
Az 1970-es évek elején szintetizált vírusellenes hatású gyógyszereket, a tebrofent, a florenalt és a riodoxolt elsősorban a GC felületes formáira használják kenőcsök és cseppek formájában.
A szemészeti herpesz kezelésében a legjelentősebb előrelépést az aciklovir megjelenése jelentette az antivirális szerek arzenáljában - egy rendkívül aktív gyógyszer, amely egyedülálló szelektív hatásmechanizmussal rendelkezik a HSV-re. Az elmúlt tíz évben az aciklovirt standard antiherpetikus gyógyszernek tekintették. Az aciklovir három adagolási formája létezik: 3%-os paraffin alapú kenőcs (Zovirax, Virolex); 200 mg-os tabletták; liofilizált aciklovir nátriumsó intravénás beadásra 250 mg-os ampullákban. A kenőcsöt általában naponta 5 alkalommal, 4 órás időközönként írják fel. A szokásos adag orális alkalmazás esetén napi 5 tabletta 5-10 napig. A második generációs aciklovirokat - a Valtrexet és a Famciclovirt - magas biohasznosulás (70-80%) jellemzi orális bevétel esetén, ami lehetővé teszi az alkalmazás gyakoriságának napi 5-ről 1-2 alkalomra csökkentését.
Az új kezelési irány gyógyszerei az interferonok (humán leukocita és rekombináns) és induktoraik. Szemészetben 200 U/ml aktivitású leukocita interferont (a) és interlockot használnak, melynek egy ampullája 10 000 NE interferont tartalmaz 0,1 ml foszfátpufferben. Mindkét gyógyszer kizárólag becseppentésre engedélyezett. A Reaferont (rekombináns α2-interferon) helyileg alkalmazzák szemcseppek és periokuláris injekciók formájában felületes és mély keratitisz esetén.
A Poludan (nagy molekulatömegű interferonogenezis induktor) becseppentés, szem körüli injekció formájában alkalmazható; helyi elektroforézissel és fonoforézissel, valamint közvetlenül a szem elülső csarnokába is beadható. A Poludan serkenti az α-IFN, kisebb mértékben az α- és γ-interferonok képződését. A Poludan széles vírusellenes hatásspektruma (herpeszvírusok, adenovírusok stb.) szintén immunmoduláló aktivitásának köszönhető. Az interferonképződés mellett a Poludan bevezetése a természetes ölőfehérjék aktivitásának jelentős növekedéséhez vezet, amelyek szintje kezdetben csökken a szemészeti herpeszben szenvedő betegeknél. A gyógyszer gyakori, ismételt adagolásával az interferonképződés szintje a vérszérumban akár 110 U/ml is lehet. Jelentések vannak Poludannal készült kúpok létrehozásáról genitális és szemészeti herpeszben szenvedő betegek kezelésére. A Poludan interferonogenikus hatását a kúpokban a hialuronsav és az antioxidánsok hozzáadása fokozza.
Dendritikus keratitiszben szenvedő betegek kezelésében a Poludan és az Acyclovir (3%-os kenőcs) egyenlő potenciállal rendelkezik. A gyógyszer korai alkalmazása szubkonjunktivális injekciók formájában, naponta négyszer becseppentéssel kombinálva a herpés szaruhártya-léziók legsúlyosabb, mély formáiban szenvedő betegek 60%-ánál gyógyulást eredményez. Az egyéb interferonogének közül a legszélesebb körben használt a bakteriális eredetű lipopoliszacharid - a pirogenal. Az irodalom adatokat közöl a para-aminobenzoesav (PABA) - az aktipol - magas hatékonyságáról különböző szemészeti herpesz formákban szenvedő betegeknél periokuláris adagolás és becseppentés esetén.
A herpeszfertőzés terápiájában széles körben felírt, a Poludannál nem kevésbé hatékony, alacsony molekulatömegű interferonogenezis-inducer, a Cycloferon, amelyet sikeresen alkalmaznak szemészeti herpesz esetén a következő séma szerint: 250 mg naponta egyszer, minden második nap 7-10 napig. A Cycloferon normalizálja a szérum interferonszintjét a könnyfolyadékban és a vérszérumban. Egy másik vizsgálatban 18 szemészeti herpeszes beteget figyelt meg szemész, akik komplex terápiában részesültek Cycloferonnal, 25 beteg hagyományos (BT) terápiát kapott. Összehasonlításképpen bemutatjuk a szemészeti herpeszes betegek Poludannal történő kezelésének eredményeit. A Cycloferont a szerző sémája szerint alkalmazták: a gyógyszert 250 mg-os dózisban, naponta egyszer, minden második nap intravénásan, 7-10 napig adták be, a gyulladásos folyamat súlyosságától függően. A kúra dózisa 1250-2500 mg volt. A CF bevezetését endonazálisan elektroforézissel végezték a pozitív pólusból, minden második nap 10 napig.
A szemherpesz CF-vel történő kezelése a betegek 94,4%-ánál pozitív hatást mutatott. A látásélesség a CF-et kapó betegek csoportjában az esetek 91,6%-ában, a kontrollcsoportban pedig 3 főnél (12%) javult. Így a CF meglehetősen hatékony a herpés szemkárosodásokban (67,0-94,4% - a szaruhártya felületes formái és stromális elváltozásai).
A timalin, egy borjúcsecsemőmirigyből izolált komplex polipeptid, jól bizonyított a szemészeti herpesz lassú formáinak kezelésében. Interferonogén tulajdonságokkal rendelkezik, periokulárisan adagolva 20-40 U/ml-re növeli a könnyfolyadék interferon titerét.
Napjainkban a szemészeti herpesz komplex terápiájában alkalmazott immunkorrektorok teljes száma meghaladja a két tucatot. A levamizolt az erős taktivin váltotta fel injekciókban, később az affinoleukin az amixin és likopid injekciókban és tablettákban. Az amixin (az interferonogenezis kis molekulatömegű induktora) csökkenti a kezelési időt, felgyorsítja a szaruhártya gyógyulását, és vírusellenes hatással rendelkezik. Az amixint a következő séma szerint írják fel: az első két nap 250 mg (2 tabletta), majd 1 tabletta minden második nap.
Az egyik nagyon ígéretes irány a lokális autoexpressz citokinterápia (LAECT) módszere, amelyet AA Kasparov javasolt.
A szakirodalomban még mindig vita folyik a penetráló keratoplasztika fontosságáról a kiújuló szemészeti herpesz kezelésében. Egyrészt a keratoplasztika bizonyos kiújulásgátló hatást biztosít a szaruhártyában lévő aktív vírusos gyulladásos góc megszüntetése miatt, de nem védi meg teljesen a beteget a későbbi kiújulásoktól. Másrészt a posztoperatív időszakban az immunszuppresszánsok, a ciklofoszfamid és a dexametazon hosszú távú alkalmazása szükséges a transzplantátum kilökődésének megelőzése érdekében, ami a herpesz gasztrointesztinális traktus kiújulásának kialakulását provokálhatja.
Az oftalmoherpesz megelőzése
A szemészeti herpeszes betegek kezelésének fontos aspektusa a kiújulások megelőzése. Különböző szerzők szerint a szemészeti herpesz akut időszakának jelenleg létező kezelési módszereinek (gyógyászati és mikrosebészeti) egyike sem befolyásolja jelentősen a kiújulások gyakoriságát. AK Shubladze és T. M. Mayevskaya 1966-ban létrehoztak egy herpesz elleni vakcinát (PHV), amely az országunkban izolált leggyakoribb immunogén HSV-törzseken alapult. A szemészeti herpesz kiújulásának megelőzésére elsőként A. A. Kasparov és T. M. Mayevskaya 1972-ben sikeresen alkalmazta a herpesz elleni vakcinát gyakran visszatérő szemészeti herpeszes betegeknél a "megfázásos időszakban".
A herpesz elleni oltás hatékonyságának növelése érdekében a PGV interferonogénekkel (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin) kombinálva alkalmazható. A Poludan és az Actipol injekciókat 4-7 napig, naponta 2-3 alkalommal alkalmazzák. Az Amiksin szedését PGV-vel egyidejűleg (hetente egyszer 1 tabletta) ajánlott elkezdeni, és az oltási kúra befejezése után monoterápiaként folytatni.