Opioidok: függőség, tünetek és kezelés

Az opioidok orvosi célú, egészségügyi szakember felügyelete nélküli használata, valamint a nem orvosi javallatokra való bármilyen alkalmazás súlyos következményekkel járhat a függőség kialakulásával. Jellemzője az opioidok folyamatos szedésének rendkívül erős késztetése, a tolerancia kialakulása, amikor a kezdeti hatás eléréséhez az adag növelése szükséges, valamint a fizikai függőség, amelynek súlyossága az adag és a használat időtartamának növekedésével növekszik.

Az opioidfüggőség gyorsan növekszik. A heroin a leggyakrabban használt anyag, az ópiumfogyasztás ritka. A vényköteles opioid fájdalomcsillapítóktól, például a morfintól és az oxikodontól való függőség növekszik, és némileg megnőtt azoknak az aránya, akik jogos orvosi célokra használják ezeket. Emellett sokan úgy találják, hogy az opioidok használata lehetővé teszi számukra, hogy megbirkózzanak az általuk elviselhetetlennek tartott életes stresszel.

A fizikai függőség elkerülhetetlenül ugyanazon opioid vagy egy rokon drog folyamatos használatához vezet az elvonási tünetek megelőzése érdekében. A drog elhagyása vagy egy antagonista alkalmazása jellegzetes elvonási szindróma kialakulását okozza.

A rendszeresen 2-3 napon át szedett terápiás adag némi toleranciát és függőséget okozhat, és a gyógyszer abbahagyásakor enyhe, alig észrevehető vagy influenzaszerű elvonási tünetek jelentkezhetnek.

A krónikus fájdalommal küzdő, hosszú távú használatot igénylő betegeket nem szabad függőnek tekinteni, bár lehetnek tolerancia- és fizikai függőségi problémáik. Az opioidok kereszttoleranciát okoznak, így a betegek egyik drogot a másikkal helyettesíthetik. Azoknál az embereknél, akiknél tolerancia alakult ki, előfordulhat, hogy kevés drogfogyasztási tünet jelentkezik, képesek a mindennapi életben normálisan működni, de tartós problémáik vannak a drog beszerzésével. A drogok különböző hatásaival szembeni tolerancia gyakran egyenetlenül alakul ki. Például a heroinhasználók nagyon toleránsak lehetnek a heroin eufórikus és halálos hatásaival szemben, de továbbra is hegyespont alakú pupilláik és székrekedésük lehet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az opioidfüggőség tünetei

Az akut mérgezést (túladagolást) eufória, kipirulás, viszketés (különösen morfin esetén), pupillaszűkület, álmosság, csökkent légzésszám és légzésmélység, hipotenzió, bradycardia és csökkent testhőmérséklet jellemzi.

Fizikai függőség gyanúja merülhet fel, ha a beteg naponta 3 vagy több alkalommal injekciózza az opioidokat, friss injekciónyomok jelennek meg rajta, elvonási tünetek és jelek jelentkeznek, vagy morfin-glükuronid található a vizeletben (a heroin biotranszformálódik morfinná, glükuroniddal konjugálódik és kiválasztódik). Mivel a heroint gyakran belélegzik, az orrsövény perforálódhat.

Az elvonási tünetek jellemzően a központi idegrendszeri hiperaktivitás tüneteit és jeleit foglalják magukban. A szindróma súlyossága az opioid dózisának növekedésével és a függőség időtartamával növekszik. Az elvonási tünetek a gyógyszer beadása után 4 órával kezdődnek, és heroin esetében 72 óra elteltével tetőznek. A drog utáni sóvárgással összefüggő szorongást nyugalmi állapotban fokozott légzésszám (>16 légvétel percenként) követi, általában ásítással, izzadással, könnyezéssel és orrfolyással. Egyéb tünetek közé tartozik a mydriasis, a piloerection (libabőr), a remegés, az izomrángás, a hő- és hideghullámok, az izomfájdalom és az étvágytalanság. A metadont (amelynek hosszabb a felezési ideje) szedő betegeknél az elvonási tünetek lassabban alakulnak ki, és kevésbé súlyosak, mint a heroin elvonási tünetei, bár a betegek súlyosabbnak írhatják le.

A heroinfüggőség szövődményei

A heroinfüggőség szövődményei a drog nem higiénikus alkalmazásához, a drog jellemzőihez, a túladagoláshoz vagy a kábítószer-intoxikáció állapotában tanúsított viselkedéshez kapcsolódnak. A fő szövődmények a tüdő-, a csont- és az idegrendszert érintik; hepatitisz és immunológiai változások is előfordulhatnak.

Aspirációs tüdőgyulladás, tüdőgyulladás, tüdőtályog, szeptikus tüdőembólia és atelektázia előfordulhat. A talkum granulomatózis okozta tüdőfibrózis alakulhat ki, ha opioid fájdalomcsillapítókat injekcióznak tabletta formájában. A krónikus heroinfüggőség a vitálkapacitás csökkenését és a diffúziós kapacitás enyhe vagy közepes csökkenését eredményezi. Ezek a hatások különböznek a heroin injekciózása során előforduló tüdőödémától. Sok heroint használó beteg naponta egy vagy több doboz cigarettát szív el, ami különösen fogékonyá teszi őket a különféle tüdőfertőzésekre.

Előfordulhat vírusos hepatitis A, B és C. A vírusos hepatitis és a gyakran jelentős alkoholfogyasztás kombinációja szerepet játszhat a májműködési zavarok magas előfordulásában.

A leggyakoribb mozgásszervi szövődmény az osteomyelitis (különösen az ágyéki gerincben), amely valószínűleg a nem steril injekciókból származó organizmusok hematogén terjedésének köszönhető. Fertőző spondylitis és sacrolithiasis előfordulhat. Myositis ossificans (gyógyszer injekciója a könyökvénába) esetén a brachialis izom a nem megfelelő tűmanipuláció miatt károsodik, majd az izomszalagok meszes tömeggel (extraosseális metaplázia) helyettesítődik.

A hipergammaglobulinémia, mind az IgG, mind az IgM esetében, a függők körülbelül 90%-ánál megfigyelhető. Ennek okai nem tisztázottak, de valószínűleg a fertőzések okozta ismételt antigén stimulációt és idegen anyagok napi parenterális adagolását tükrözi. A hipergammaglobulémiát a metadon fenntartó terápia csökkenti. A heroint és más intravénás drogokat használó betegeknél rendkívül magas a HIV-fertőzés és az AIDS kockázata. Azokban a közösségekben, ahol a tűket és fecskendőket közösen használják, az AIDS terjedése riasztó.

A heroint használó betegek neurológiai rendellenességei általában a kóma és az agyi anoxia nem fertőző szövődményei. Toxikus amblyopia (valószínűleg a heroin kininnel való helyettesítése miatt, hamisítás esetén), transzverzális mielitisz, különféle mononeuropátiák és polineuropátiák, valamint Julian-Barré-szindróma is megfigyelhető. Az agyi szövődmények közé tartoznak a bakteriális endocarditis (bakteriális agyhártyagyulladás, gombás aneurizma, agytályog, szubdurális és epidurális tályog), vírusos hepatitisz vagy tetanusz, valamint az akut agyi falciparum okozta malária másodlagos szövődményei is. Egyes neurológiai szövődmények összefüggésben állhatnak a heroin és adalékanyagok keverékére adott allergiás reakciókkal.

Felületi bőrtályogok, cellulitisz, nyirokcsomó-gyulladás, nyirokcsomó-gyulladás és visszérgyulladás előfordulhatnak szennyezett tűk miatt. Sok heroinhasználó bőr alatti injekciózással kezdi, és visszatérhet ehhez az injekciózási módhoz, amikor a súlyos hegesedés miatt a vénák hozzáférhetetlenné válnak. Amikor a függők elérik a kétségbeesés pontját, szokatlan helyeken bőrfekélyek alakulhatnak ki. A szennyezett tűk és a drog bakteriális szívbelhártya-gyulladást, hepatitiszt és HIV-fertőzést okozhat. Ezek a szövődmények a gyakori injekciózásokkal járnak. Ahogy a heroin hatékonysága növekszik, egyre többen szippantanak és szívnak heroint, ami csökkentheti a mikrobiális szennyeződéssel kapcsolatos problémákat.

A heroinhasználattal kapcsolatos szövődmények gyakran heroinhasználó anyáktól öröklődnek át a magzatra. Mivel a heroin és a metadon könnyen átjut a méhlepényen, a magzat gyorsan fizikailag függővé válik. A HIV-vel vagy hepatitis B-vel fertőzött anyák átadhatják a fertőzést a magzatnak. A korán diagnosztizált terhes nőknek metadon fenntartó terápiát kell felajánlani. Az absztinencia kétségtelenül jobb a magzat számára, de az ilyen anyák gyakran visszatérnek a heroinhasználathoz, és megtagadják a terhesgondozást. A heroin vagy a metadon késői elhagyása terhes nőknél koraszülést okozhat, ezért a terhesség késői szakaszában lévő terhes nők állapota jobban stabilizálódik metadonnal, mint kockáztatva az opioid megvonást. A metadon fenntartó terápián részt vevő anyák szoptathatják csecsemőiket anélkül, hogy észrevehető klinikai problémák jelentkeznének a csecsemőnél, mivel a gyógyszerkoncentráció az anyatejben minimális.

Az opioidoktól függő anyáktól született csecsemők remegést, hangos sírást, remegést, görcsrohamokat (ritkán) és tachypneát tapasztalhatnak.

[ 6 ], [ 7 ]

Opioidfüggőség kezelése

Akut alkalmazás. A túladagolást általában opioid antagonistával, naloxonnal kezelik (0,4-2 mg intravénásan), mivel nincs légzésdepressziós tulajdonsága. Gyorsan visszafordítja az opioid okozta eszméletvesztést. Mivel egyes betegek izgatottá és agresszívvé válnak a kómás állapotból való felébredés után, fizikai korlátozásra lehet szükség az antagonisták alkalmazása előtt. Minden túladagolásos beteget kórházba kell utalni és legalább 24 órán át megfigyelés alatt kell tartani, mivel a naloxon hatástartama viszonylag rövid. A légzésdepresszió néhány órán belül kiújulhat, különösen metadon esetén, ami ismételt metadon-adagolást igényel a megfelelő dózisban az adott időszakban. A súlyos tüdőödémát, amely hipoxia miatt halálhoz vezethet, általában nem kezelik naloxonnal, és a túladagolással való kapcsolata sem egyértelmű.

Krónikus használat. A heroinfüggők klinikai kezelése rendkívül nehéz. Az AIDS-járvány ösztönözte az ártalomcsökkentő mozgalmat, a kábítószerek okozta ártalmak csökkentésére szolgáló megfelelő módszerek keresését a kábítószer-használat megállítása nélkül. Például a tiszta tűk és fecskendők biztosítása az injekciókhoz csökkentheti a HIV terjedését. A kárcsökkentésre vonatkozó bizonyítékok ellenére az Egyesült Államokban a szövetségi finanszírozás nem biztosít tűket és fecskendőket az intravénás droghasználóknak. Más ártalomcsökkentő stratégiák, mint például a metadon- vagy buprenorfin-helyettesítő programokhoz való könnyű hozzáférés, az alternatív fenntartó stratégiák és a pszichoaktív szerek receptjére vonatkozó korlátozások csökkentése, gyakoribbak egyes európai országokban, mint az Egyesült Államokban, ahol ezeket a programokat a kábítószer-használatot ösztönzőnek tekintik.

Az orvosnak teljes mértékben tisztában kell lennie a szövetségi, állami és helyi törvényekkel. A kezelést bonyolítja, hogy meg kell birkózni a függő betegek kezelésével kapcsolatos társadalmi attitűdökkel (beleértve a bűnüldöző szervek, más orvosok és az egészségügyi dolgozók attitűdjeit). A legtöbb esetben az orvosnak inkább egy speciális kezelőközpontba kell utalnia a beteget, ahelyett, hogy megpróbálná saját maga kezelni a beteget.

Ahhoz, hogy az opioid gyógyszereket legálisan lehessen függőség kezelésére használni, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy fennáll az opioidoktól való fizikai függőség. Sok segítséget kérő beteg azonban alacsony minőségű heroint használ, amely nem feltétlenül okoz fizikai függőséget. Az alacsony minőségű herointól való függőség (ami olyan embereknél fordulhat elő, akik hosszú ideje opioid fájdalomcsillapítókat szednek) kezelhető az adag lassú csökkentésével, gyenge opioidokkal (például propoxifennel) való helyettesítéssel, vagy benzodiazepinek (amelyek nem kereszttolerálják az opioidokat) csökkenő dózisokban történő alkalmazásával.

A megvonási tünetek önkorlátozóak, és bár rendkívül kellemetlenek, nem életveszélyesek. Enyhe metabolikus és fizikai megvonási tünetek akár 6 hónapig is fennállhatnak. Nem világos, hogy az ilyen elhúzódó megvonás hozzájárul-e a visszaeséshez. A drogkereső viselkedés általában az első megvonási tünetekkel kezdődik, és a kórházi személyzetnek figyelnie kell a drogkereső viselkedésre. A látogatókat korlátozni kell. Sok megvonási tünetekkel küzdő betegnek vannak mögöttes egészségügyi problémái, amelyeket diagnosztizálni és kezelni kell.

A metadon-szubsztitúció az opioid-megvonás előnyben részesített módszere súlyosan függő betegeknél, a metadon hosszú felezési ideje és kevésbé kifejezett szedációja és eufóriája miatt. A metadont minimális mennyiségben, szájon át adják be (általában napi egyszer 15-40 mg), ami megakadályozza a súlyos megvonási tüneteket, de nem feltétlenül az összeset. Magasabb dózisokat adnak, ha megvonási tünetek jelentkeznek. A 25 mg-os vagy annál nagyobb dózisok eszméletlenséget okozhatnak, kivéve, ha a beteg toleranciát alakított ki. Miután a megfelelő dózist megállapították, azt fokozatosan, legfeljebb napi 20%-kal kell csökkenteni. A betegek jellemzően ingerlékenyekké válnak, és további dózisokat kérnek. A metadonról való leszokás hasonló a heroinéhoz, de a kezdete fokozatosabb és késleltetett, a használat abbahagyása után 36-72 órával. Az akut megvonási tünetek általában 10 napon belül elmúlnak, de a betegek gyakran mély izomfájdalmakról számolnak be. A gyengeség, az álmatlanság és a generalizált szorongás gyakori, több hónapig is eltarthat. A metadonról való leszokás különösen nehéz lehet a metadon fenntartó terápián részesülő függőknél, mivel a metadon dózisa akár 100 mg/nap is lehet. Általánosságban elmondható, hogy a méregtelenítést a teljes méregtelenítés megkísérlése előtt a dózis napi egyszeri 60 mg-ra csökkentésével kell kezdeni több hétig.

A központi adrenerg hatású klonidin gyakorlatilag az opioidmegvonás minden tünetét visszafordíthatja. Valószínűleg a központi receptorok stimulációja következtében csökkenti a központi adrenerg turbulenciát (a klonidin hasonló mechanizmuson keresztül csökkenti a vérnyomást). A klonidin azonban hipotenziót és álmosságot okozhat, megvonása pedig szorongást, álmatlanságot, ingerlékenységet, tachycardiát és fejfájást eredményezhet. A klonidin segíthet a heroin- vagy metadonmegvonásban szenvedő betegeknek, mielőtt megkezdenék az orális naltrexon-kezelést. A vegyes opioid agonista-antagonista buprenorfin szintén sikeresen alkalmazható a megvonásban.

Fenntartó kezelés opioidfüggőség esetén

Nincs konszenzus az opioidfüggő betegek hosszú távú kezelésével kapcsolatban. Az Egyesült Államokban több ezer opioidfüggő beteg vesz részt metadon-fenntartó programokban, amelyek célja a betegek problémamegoldásának szabályozása nagy dózisú orális metadon biztosításával, lehetővé téve számukra a társadalmi produktívságot. A metadon blokkolja az injekciózható heroin hatásait és enyhíti a szer utáni sóvárgást. Sok beteg számára a program működik. A metadon széles körű használata azonban társadalmi és politikai nyugtalanságot váltott ki, és sokan megkérdőjelezik a kezelés hasznosságát.

A buprenorfin, egy agonista-antagonista, opioidfüggő betegek fenntartó kezelésére áll rendelkezésre, és egyre inkább előnyben részesített választássá válik a metadonnal szemben. Blokkolja a receptorokat, ezáltal visszatartva a heroin vagy más opioid fájdalomcsillapítók illegális használatát. A buprenorfint a szövetségi kormány által hitelesített, speciálisan képzett orvosok írhatják fel. A szokásos adag 8 vagy 16 mg-os tabletta naponta egyszer. Sok opioidfüggő számára ez a lehetőség előnyösebb a metadonprogrammal szemben, mivel kiküszöböli a metadon fenntartó klinikára való jelentkezés szükségességét.

A levometadil-acetát (LAAM) egy hosszú hatástartamú opioid, amely szorosan kapcsolódik a metadonhoz. Egyes LAAM-ot szedő betegeknél rendellenes QT-intervallumot találtak. Ezért alkalmazása nem engedélyezett, és a benne részesülő betegeket a legjobb metadon fenntartó terápiára átállítani. Az LAAM-ot hetente háromszor adják be, ami csökkenti a napi klienslátogatások vagy az otthoni gyógyszerszedés költségeit és kellemetlenségeit. A heti háromszor 100 mg-os adag összehasonlítható a metadon napi egyszeri 80 mg-os adagjával.

A naltrexon, egy orálisan biohasznosuló opioid antagonista, blokkolja a heroin hatásait. Gyenge agonista tulajdonságokkal rendelkezik, és a legtöbb opioidfüggő beteg nem szedi önként. A szokásos adag 50 mg naponta egyszer vagy 350 mg/hét, 2 vagy 3 részre osztva.

A Daytop Village és a Phoenix House által úttörő módon kidolgozott terápiás közösség koncepciója drogmentes bentlakásos kezelést foglal magában közösségi központokban, ahol a droghasználókat oktatják és átorientálják, lehetővé téve számukra, hogy új életet kezdjenek. A bentlakásos tartózkodás általában 15 hónapig tart. Ezek a közösségek segítenek, sőt átalakítanak egyes betegeket. A kezdeti lemorzsolódási arány azonban nagyon magas. Az, hogy ezek a közösségek mennyire működnek jól, hányat kellene megnyitni, és mennyit kellene a közösségnek támogatnia őket, továbbra sem világos.