A panhypopituitarizmus okai és patogenezise

A hipotalamusz-adenohipofízis rendszer hormonális hiánya az agyalapi mirigy elülső lebenyének és/vagy a hipotalamusznak fertőző, toxikus, vaszkuláris (például szisztémás kollagénbetegségekben), traumás, tumoros és allergiás (autoimmun) elváltozásai miatt alakul ki.

Hasonló klinikai szindróma alakul ki sugárkezelés és sebészeti hipofízis eltávolítás következtében is. Bármilyen fertőzés és mérgezés a hipotalamusz-adenohipofízis rendszer diszfunkciójához vezethet. A tuberkulózis, a malária és a szifilisz a közelmúltban gyakran okozott destruktív folyamatokat a hipotalamuszban és az agyalapi mirigyben, majd Simmonds-szindróma kialakulását. Ezen krónikus fertőzések általános előfordulásának csökkenése csökkentette szerepüket a hipotalamusz-agyalapi mirigy elégtelenség kialakulásában.

A betegséget megelőzheti influenza, agyvelőgyulladás, tífusz, vérhas, gennyes folyamatok különböző szervekben és szövetekben tromboembóliás szövődményekkel és agyalapi mirigy-nekrózissal, kraniocerebrális trauma, amelyet a hipotalamuszban vagy az agyalapi mirigyben intracerebrális vérzések kísérnek, ciszták képződésével a vérömleny felszívódása következtében. A hipopituitarizmus kialakulásának alapja lehet gombás fertőzések, hemokromatózis, szarkoidózis, primer és áttétes daganatok.

A betegség egyik leggyakoribb oka a nőknél az abortusz, és különösen a szülés, amelyet a terhesség utolsó hónapjaiban eklampszia bonyolít, szepszis, tromboembólia, tömeges (700-1000 ml) vérveszteség, ami az agyalapi mirigyben keringési zavarokhoz, érgörcsökhöz, hipoxiához és nekrózishoz vezet. Az ismételt és gyakori terhességek és szülés, mint az agyalapi mirigy funkcionális stresszének tényezői, hozzájárulhatnak az agyalapi mirigy kialakulásához. Az utóbbi években a hipotalamusz-hipofízis elégtelenség a terhesség második felében súlyos toxikózisban szenvedő nőknél egyes esetekben autoimmun folyamatok (autoagresszió) kialakulásával jár. Ennek bizonyítéka az elülső agyalapi mirigy kivonatával szembeni autoantitestek kimutatása.

Bár ritka, ischaemiás változások férfiaknál is előfordulhatnak gyomor-bélrendszeri és orrvérzés után, valamint szisztematikus, hosszú távú donoráció eredményeként.

Számos betegnél a hipopituitarizmus oka nem azonosítható (idiopathiás hipopituitarizmus).

Függetlenül a károsító tényező jellegétől és a destruktív folyamat jellegétől, amely végső soron az agyalapi mirigy sorvadásához, ráncosodásához és szklerózisához vezet, a betegség patogenetikai alapja a hipotalamusz-hipofízis elégtelenség minden klinikai változatában az adenohipofízis tropikus hormonjainak termelésének csökkenése vagy teljes elnyomása. Ez a mellékvese, a pajzsmirigy és a nemi mirigyek másodlagos alulműködéséhez vezet. Ritka esetekben, amikor a hátsó lebeny vagy az agyalapi mirigy nyele is egyidejűen érintett a kóros folyamatban, a vazopresszin szintjének csökkenése a diabetes insipidus kialakulásával együtt lehetséges. Figyelembe kell venni, hogy az ACTH és a kortikoszteroidok, a vazopresszin vízanyagcserével kapcsolatos antagonistáinak egyidejű csökkenése kiegyenlítheti és enyhítheti a vazopresszin-hiány klinikai tüneteit. Azonban Sheehan-szindrómás betegeknél és a diabetes insipidus klinikai tüneteinek hiányában aktivitásának csökkenése figyelhető meg az ozmoláris terhelésre reagálva. A kortikoszteroidokkal végzett pótló terápia hátterében a diabetes insipidus megnyilvánulása lehetséges. A destruktív folyamat lokalizációjától, kiterjedésétől és intenzitásától függően, egyenletes, teljes (panhypopituitarizmus) vagy részleges, amikor egy vagy több hormon termelése megmarad, az agyalapi mirigyben a hormonképződés elvesztése vagy csökkenése lehetséges. Nagyon ritkán, különösen üres sella szindróma esetén, előfordulhat az egyik tropikus hormon izolált alulműködése.

A növekedési hormon termelésének csökkenése, és ennek következtében a fehérjeszintézisre gyakorolt univerzális hatása a simaizmok és a vázizmok, valamint a belső szervek progresszív sorvadásához vezet (splanchnomycosis). Létezik egy olyan elképzelés, hogy a hipotalamusz magjainak a kóros folyamatban való részvétele határozza meg a kimerültség kialakulásának sebességét és súlyosságát.

A prolaktin szintézis zavara agalaktiához vezet. Ezzel párhuzamosan a prolaktin-gátló faktor elvesztésével járó poszttraumás hipotalamusz panhypopituitarizmus magas prolaktinszinttel kombinálódhat. Malignus prolaktinomákban hiperprolaktinémia és hipopituitarizmus figyelhető meg.

Az átmeneti vagy tartós hipopituitarizmus, részleges vagy teljes, bonyolíthatja az agyalapi mirigy és a hipotalamusz daganatainak sebészeti vagy sugárkezelését. Súlyos, progresszív diabéteszes retinopátiában szenvedő betegeknél, akiknél látásvesztés veszélye áll fenn, néha hipofízis eltávolítást is végeznek az ellen-inzuláris hormonok elnyomása érdekében.

Patológiai anatómia

A panhypopituitarizmus akkor alakul ki, amikor az agyalapi mirigy szövetének legalább 90-95%-a károsodik. Ritkán az agyalapi mirigy apláziája okozza, amely a szerv veleszületett hiánya vagy a Rathke-tasak kialakulásának hibája miatt alakul ki. Néha csak a mirigy elülső lebenye hiányzik. Veleszületett sorvadása leggyakrabban az agyalapi mirigy Rathke-tasakból származó ciszta általi összenyomódása miatt következik be.

Az agyalapi mirigy akut gyulladása (gennyes hipofízisgyulladás), mint a panhypopituitarizmus oka, szepszis vagy a szomszédos területekről származó fertőzés miatt alakul ki. Ezekben az esetekben tályogok alakulhatnak ki, amelyek elpusztítják az agyalapi mirigyet. A panhypopituitarizmus egyik ritka oka a limfoid hipofízisgyulladás, amely a mirigy masszív limfoid infiltrációjával és az agyalapi mirigy szövetének limfoid szövettel való helyettesítésével jár, és amely más endokrin szervek autoimmun betegségeivel kombinálódhat.

Az agyalapi mirigy különböző etiológiájú granulomatózus elváltozásait gyakran hipopituitarizmus kíséri az agyalapi mirigy szövetének pusztulása miatt. Az endokrin szerv tuberkulózisa a folyamat disszeminációja során jelentkezik, és a benne bekövetkező kóros elváltozások jellemzőek bármilyen lokalizációjú tuberkulózisra. Az agyalapi mirigy szifilisze vagy diffúz hegesedésként, vagy ínyszerű folyamatként alakul ki, amely elpusztítja a mirigyszövetet.

A panhypopituitarizmus lehetséges okai a szifilitikus károsodás, a szarkoidózis, az óriássejtes granulómák, a supraselláris áttétek (pineális germinóma és más daganatok) okozta hipotalamusz-elégtelenség.

Generalizált hemokromatózis és hemosziderózis esetén a vas lerakódik a hipotalamusz és az agyalapi mirigy parenchymás sejtjeiben, majd e sejtek pusztulása és fibrózis kialakulása következik be, leggyakrabban az agyalapi mirigy elülső lebenyében. Hisztiocitózis esetén az X-xantóma lerakódások és a hisztiocitás sejtes infiltrátumok gyakran megtalálhatók az agyalapi mirigy mindkét lebenyében. Ezek a mirigysejtek pusztulását okozzák.

A krónikus hipofízis-elégtelenséget okozhatja az agyalapi mirigy funkcionálisan inaktív kromofób adenomája, intraselláris és extraselláris ciszták, daganatok: kraniofaryngióma, hipotalamusz glióma vagy chiasma látóideg, supraselláris meningióma, az agyalapi mirigy nyélének angiomája stb. Mindezen esetekben a portális erek trombózisa lehet az agyalapi mirigy szövetének pusztulásának fő oka. Az infundibulum pusztulása az elülső agyalapi mirigy teljes nekrózisához vezet. A Sheehan-szindrómában az adenohipofízis nekrózisának oka az arteriolák elzáródásos görcse az elülső lebenybe való bejutásuk helyén; ez 2-3 órán át tart, ezalatt az agyalapi mirigy nekrózisa következik be. Az infundibulum ereiben a véráramlás helyreállása nem állítja helyre az iszkémia által károsított portális erek keringését. A szülés utáni vérzéssel gyakran együtt járó intravaszkuláris koagulációs szindróma a passzívan megnyúlt erek trombózisához és az agyalapi mirigy jelentős részének, főként a központi résznek a nekrózisához vezet. Ezen a helyen heg jelenik meg, amely meszesedő, sőt elcsontosodik.

A familiáris hipopituitarizmus szindróma, amely a megnagyobbodott sella turcica és az „üres sella turcica” szindrómával társul, gyermekkorban jelen lévő agyalapi mirigy daganat következtében alakul ki, amely idővel spontán visszafejlődésen ment keresztül, de az adenohypophysis visszafordíthatatlan kompresszióját és sorvadását okozta.

Az agyalapi mirigy elégtelenségében elhunytaknál az agyalapi mirigy szövetének 1-2%-a, de akár 10-12%-a is ép marad. A neurohipofízisben kifejezett szubkapszuláris atrófia és hegesedés figyelhető meg. A hipotalamuszban (a hátsó, a supraoptikus és a paraventrikuláris magokban) idővel atrófiás változások, a szubventrikuláris magokban pedig neuronális hipertrófia alakul ki. A belső szervekben (a szívben, a májban, a lépben, a vesékben, a pajzsmirigyben, az ivarmirigyekben és a mellékvesékben) atrófiás változások jelentkeznek, néha kifejezett fibrózissal.