Parenterális táplálás

A gyakorlatban a parenterális táplálást számos kifejezéssel használják: teljes parenterális táplálás, részleges, kiegészítő. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a parenterális táplálásnak megfelelőnek kell lennie, és kombinálható természetes vagy szondatáplálással.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi a parenterális táplálás?

Táplálékhiány esetén a szervezet védekező képessége kimerül, a bőr és a nyálkahártyák hámrétegének működése megzavarodik, a T-sejtek működése megzavarodik, az immunglobulinok szintézise csökken, a leukociták baktericid funkciója romlik, aminek következtében megnő a fertőző betegségek és a szepszis kockázata. A hipoalbuminémia negatívan befolyásolja a sebgyógyulást, és növeli az ödéma (tüdő és agy), felfekvések kockázatát.

Az esszenciális zsírsavak (linolsav, linolénsav, arachidonsav) hiánya esetén egy specifikus szindróma alakul ki, amely a gyermek növekedésének késleltetésében, a bőr hámlásában és a fertőzésekkel szembeni csökkent ellenálló képességben nyilvánul meg. Ez a szindróma a gyermekek rövid távú (5-7 napos) parenterális táplálása esetén is előfordulhat zsíremulziók nélkül.

A parenterális tápláláshoz használt tápoldatoknak ugyanazokat az alapvető összetevőket (és ugyanolyan arányokban) kell tartalmazniuk, mint a normál táplálékfelvétel során: aminosavak, szénhidrátok, zsírok, elektrolitok, nyomelemek, vitaminok.

A betegek kezelésének sikere nagymértékben függ a bevitt tápanyagok egyensúlyától, az összes komponens gondos kiszámításától. Szepszis, súlyos hasmenés, toxikózis esetén hipermetabolizmus állapota figyelhető meg, amelyben a zsírok emészthetősége nő, a szénhidrátoké pedig csökken. Ezekben az esetekben a nagy mennyiségű szénhidrát bevitele a stressz elmélyülését okozhatja a katekolaminok mennyiségének növekedésével, az oxigénigény növekedésével és a szén-dioxid feleslegével. Ez utóbbi felhalmozódása hozzájárul a hiperkapnia és a kapcsolódó nehézlégzés, légzési elégtelenség (RF) kialakulásához.

Parenterális táplálás felírásakor figyelembe veszik a stresszreakció fázisát:

1. adrenerg (az első 1-3 napban);
2. kortikoid, fordított fejlődés (a 4.-6. napon);
3. átmenet az anyagcsere anabolikus fázisába (a 6-10. napon);
4. a zsír- és fehérjefelhalmozódás fázisa (a sokk, stresszreakció kialakulása után 1 héttől több hónapig vagy évig).

Az I. fázisban a szervezet vészhelyzeti védelmet hoz létre a túlélés érdekében, amelyet a szimpatikus-mellékvese rendszer tónusának növekedése kísér nagyszámú hormon (agyalapi mirigy, mellékvesék stb.) részvételével, az energiaigény hirtelen megnő, amit a saját fehérjék, zsírok, glikogén lebontása elégít ki, és a VEO megzavarodik (a szervezetben víz- és nátriumretenció, valamint megnövekedett mennyiségű kálium, kalcium, magnézium és foszfor szabadul fel a vizeletben).

A stresszreakció második fázisában csökken az elleninsuláris hormonok, katekolaminok, glükokortikoidok szintje, fokozódik a diurézis, csökken a nitrogénveszteség, csökken a katabolizmus, ami klinikailag a testhőmérséklet csökkenésében, az étvágy megjelenésében, valamint a hemodinamika és a mikrocirkuláció javulásában tükröződik.

A III. fázisban megkezdődik a fehérjeszintézis, és jellemző a hipokalémia. Itt fontos a beteg megfelelő táplálékfelvétele, függetlenül annak lehetőségeitől (enterális vagy parenterális), valamint a kálium- és foszforsók kiegészítő adása.

A IV. fázisban az MT felhalmozódása csak fokozott műanyagfogyasztással lehetséges élelmiszerekkel. 1 g fehérje (aminosavak) hasznosításához 25-30 kcal energia szükséges. Ezért minél súlyosabb a stressz, annál több energiaanyagra van szüksége a betegnek, de feltétlenül figyelembe kell venni a stresszreakcióból való felépülés idejét és a parenterális táplálás toleranciáját.

Parenterális táplálás indikációi és ellenjavallatai

Parenterális táplálás indikációi:

• bélelégtelenség, beleértve a tartós hasmenést;
• mechanikus bélelzáródás;
• rövid bél szindróma;
• súlyos hasnyálmirigy-gyulladás (hasnyálmirigy-nekrózis);
• a vékonybél külső fisztulája;
• műtét előtti előkészítés infúziós-transzfúziós terápia részeként.

A parenterális táplálás ellenjavallatai:

• egyes tápanyagok intoleranciája (beleértve az anafilaxiát is);
• sokk;
• túlhidratáció.

Parenterális táplálásra szolgáló készítmények

A parenterális táplálásban használt gyógyszerek közé tartoznak a glükóz és a zsír emulziók. A parenterális táplálásban használt kristályos aminosav oldatok szintén energia szubsztrátként szolgálnak, de fő céljuk a plaszticitás, mivel a szervezet különböző fehérjéi aminosavakból szintetizálódnak. Ahhoz, hogy az aminosavak betölthessék ezt a célt, szükséges, hogy a szervezet megfelelő energiával rendelkezzen a glükóz és a zsír - nem fehérje eredetű energia szubsztrátok - révén. Az úgynevezett nem fehérje eredetű kalóriák hiányában az aminosavak bekapcsolódnak a neoglükogenezis folyamatába, és csak energia szubsztráttá válnak.

Szénhidrátok parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálás leggyakoribb tápanyaga a glükóz. Energiaértéke körülbelül 4 kcal/g. A parenterális táplálásban a glükóz arányának a tényleges energiafelhasználás 50-55%-ának kell lennie.

A parenterális táplálás során a glükózuria kockázata nélküli racionális glükózadagolási sebesség 5 mg/(kg x perc) [0,25-0,3 g/(kg x óra)], a maximális sebesség 0,5 g/kg x óra. A glükóz infúzió során szükséges inzulinadag a 14-6. táblázatban látható.

A napi beadott glükóz mennyisége nem haladhatja meg az 5-6 g/kg x nap értéket. Például 70 kg testsúly esetén napi 350 g glükóz adása ajánlott, ami 1750 ml 20%-os oldatnak felel meg. Ebben az esetben 350 g glükóz 1400 kcal energiabevitelt biztosít.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zsíremulziók parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálásra szánt zsíremulziók tartalmazzák a legnagyobb energiaigényű tápanyagot - a zsírokat (energiasűrűség 9,3 kcal/g). A 10%-os oldatban lévő zsíremulziók körülbelül 1 kcal/ml, 20%-os oldatban pedig körülbelül 2 kcal/ml energiát tartalmaznak. A zsíremulziók adagja legfeljebb 2 g/kg x nap. Az adagolás sebessége legfeljebb 100 ml/óra 10%-os oldat esetén és 50 ml/óra 20%-os oldat esetén.

Példa: egy 70 kg súlyú felnőttnek napi 140 g, azaz 1400 ml 10%-os zsírtartalmú emulziós oldatot írnak fel, amelynek 1260 kcal-t kell biztosítania. Ezt a térfogatot az ajánlott sebességgel 14 óra alatt transzfundálják. Ha 20%-os oldatot használnak, a térfogat a felére csökken.

Történelmileg a zsíremulziók három generációját különböztetik meg.

• Első generáció. Hosszú szénláncú triglicerideken (intralipid, lipofundin 5 stb.) alapuló zsíremulziók. Az elsőt, az Intralipidet, Arvid Wretlind alkotta meg 1957-ben.
• Második generáció. Hosszú és közepes szénláncú trigliceridek (MCG és LCT) keverékén alapuló zsíremulziók. MCT/LCT arány = 1/1.
• Harmadik generáció. Strukturált lipidek.

A lipidek közül az utóbbi években széles körben elterjedtek a halolajban (omegaven) található ko-3-zsírsavakat - eikozapentaénsavat (EPA) és dekozapentaénsavat (DPA) tartalmazó gyógyszerek. A ko-3-zsírsavak farmakológiai hatását az határozza meg, hogy az arachidonsav a sejtmembrán foszfolipid szerkezetében EPA/DPA-ra helyettesítődik, ami csökkenti az arachidonsav gyulladáskeltő metabolitjainak - tromboxánoknak, leukotriéneknek, prosztaglandinoknak - képződését. Az omega-3 zsírsavak serkentik a gyulladáscsökkentő hatású eikozanoidok képződését, csökkentik a citokinek (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) és prosztaglandinok (PGE2) felszabadulását a mononukleáris sejtekből, csökkentik a sebfertőzések gyakoriságát és a kórházi tartózkodás hosszát.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminosavak parenterális tápláláshoz

A parenterális tápláláshoz használt aminosavak fő célja, hogy nitrogénnel lássák el a szervezetet a plasztikus folyamatokhoz, de energiahiány esetén energiaforrássá is válnak. Ezért fontos a nem fehérjealapú kalóriák és a nitrogén racionális arányának fenntartása - 150/1.

WHO követelmények a parenterális tápláláshoz használt aminosavoldatokra:

• a megoldások abszolút átláthatósága;
• mind a 20 aminosavat tartalmazza;
• az esszenciális és a pótolható aminosavak aránya 1:1;
• az esszenciális aminosavak (g) és a nitrogén (g) aránya közelebb van a 3-hoz;
• A leucin/izoleucin arány körülbelül 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Elágazó láncú aminosavak parenterális tápláláshoz

Az esszenciális elágazó láncú aminosavak (valin, leucin, izoleucin-VLI) hozzáadása a kristályos aminosavak oldatához határozott terápiás hatásokat eredményez, különösen májelégtelenség esetén. Az aromás aminosavakkal ellentétben az elágazó láncú aminosavak megakadályozzák az ammónia képződését. A VLI csoport ketontestek forrásaként szolgál - fontos energiaforrás a kritikus állapotú betegek (szepszis, többszörös szervleállás) számára. Az elágazó láncú aminosavak koncentrációjának növekedését a kristályos aminosavak modern oldataiban az indokolja, hogy képesek közvetlenül az izomszövetben oxidálódni. További és hatékony energiaszubsztrátként szolgálnak olyan körülmények között, amikor a glükóz és a zsírsavak felszívódása lassú.

Az arginin stressz hatására esszenciális aminosavvá válik. Szubsztrátként szolgál a nitrogén-monoxid képződéséhez, pozitív hatással van a polipeptid hormonok (inzulin, glukagon, szomatotrop hormon, prolaktin) szekréciójára. Az arginin további bevitele az élelmiszerekbe csökkenti a csecsemőmirigy alulműködését, növeli a T-limfociták szintjét, javítja a sebgyógyulást. Ezenkívül az arginin tágítja a perifériás ereket, csökkenti a szisztémás nyomást, elősegíti a nátriumkiválasztást és növeli a szívizom perfúzióját.

A gyógyszerhatóanyagok (nutraceutikumok) olyan tápanyagok, amelyek terápiás hatással rendelkeznek.

A glutamin a vékonybél, a hasnyálmirigy, a tüdő alveoláris hámsejtjei és a leukociták sejtjeinek legfontosabb szubsztrátja. Az összes nitrogén körülbelül 1/3-a glutamin részeként szállítódik a vérben; a glutamint közvetlenül más aminosavak és fehérjék szintéziséhez használják; nitrogéndonorként is szolgál a karbamid (máj) és az ammóniaképződés (vesék), az antioxidáns glutation, a purinok és pirimidinek szintéziséhez, amelyek részt vesznek a DNS és RNS szintézisében. A vékonybél a glutamint fogyasztó fő szerv; stressz alatt a bél glutaminfelhasználása fokozódik, ami növeli a hiányát. A glutamin, amely az emésztőszervek sejtjeinek (enterociták, vastagbélsejtek) fő energiaforrása, a vázizmokban rakódik le. A szabad glutamin szintjének az izmokban a normál érték 20-50%-ára történő csökkenése a károsodás jelének tekinthető. Sebészeti beavatkozások és más kritikus állapotok után a glutamin intramuszkuláris koncentrációja a kétszeresére csökken, és hiánya akár 20-30 napig is fennállhat.

A glutamin adagolása védi a nyálkahártyát a gyomor stresszfekélyeinek kialakulásától. A glutamin táplálékkiegészítőkbe való beépítése jelentősen csökkenti a bakteriális transzlokáció szintjét azáltal, hogy megakadályozza a nyálkahártya sorvadását és serkenti az immunfunkciókat.

A legszélesebb körben használt készítmény az alanin-glutamin dipeptid (dipeptiven). 20 g dipeptiven 13,5 g glutamint tartalmaz. A gyógyszert intravénásan adják be parenterális táplálásra szolgáló kristályos aminosavak kereskedelmi forgalomban kapható oldataival együtt. Az átlagos napi adag 1,5-2,0 ml/kg, ami egy 70 kg súlyú beteg esetében napi 100-150 ml dipeptivennek felel meg. A gyógyszer legalább 5 napig tartó alkalmazása javasolt.

A modern kutatások szerint az alanin-glutamin infúzió parenterális táplálásban részesülő betegeknél lehetővé teszi:

• javítja a nitrogénegyensúlyt és a fehérje-anyagcserét;
• fenntartja az intracelluláris glutaminkészletet;
• korrigálja a katabolikus reakciót;
• javítja az immunfunkciókat;
• védi a májat. Többközpontú vizsgálatok megállapították:
• a bélműködés helyreállítása;
• a fertőző szövődmények gyakoriságának csökkentése;
• a halálozás csökkentése;
• a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése;
• a glutamin-dipeptidek parenterális adagolásával a kezelési költségek csökkentése.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenterális táplálási technika

A modern parenterális táplálási technológia két elven alapul: a különböző tartályokból ("palackból") történő infúzión és az 1974-ben K. Solassol által kidolgozott "minden az egyben" technológián. Az "minden az egyben" technológia két változatban jelenik meg: "kettő az egyben" és "három az egyben".

Különböző tartályokból történő infúzió technikája

A módszer magában foglalja a glükóz, a kristályos aminosavoldatok és a zsíremulziók külön-külön intravénás beadását. Ebben az esetben a kristályos aminosavoldatok és a zsíremulziók egyidejű transzfúziójának technikáját alkalmazzák szinkron infúziós módban (cseppenként) különböző ampullákból egyetlen vénába egy Y alakú adapteren keresztül.

A „kettő az egyben” módszer

Parenterális tápláláshoz glükózoldatot elektrolitokkal és kristályos aminosav-oldatot tartalmazó készítményeket használnak, amelyeket általában kétkamrás zsákok (Nutriflex) formájában gyártanak. A zsák tartalmát használat előtt összekeverik. Ez a technika lehetővé teszi a sterilitás fenntartását az infúzió során, és lehetővé teszi az összetevő-tartalom tekintetében előre kiegyensúlyozott parenterális tápláló komponensek egyidejű beadását.

A „három az egyben” módszer

Ennél a módszernél mindhárom komponenst (szénhidrátok, zsírok, aminosavak) egyetlen zacskóból (kabiven) juttatják be. A „három az egyben” zacskók egy további nyílással vannak ellátva a vitaminok és mikroelemek bevitelére. Ez a módszer biztosítja a tápanyagok teljesen kiegyensúlyozott összetételének bevitelét, csökkentve a bakteriális szennyeződés kockázatát.

Parenterális táplálás gyermekeknél

Újszülötteknél a testsúlyra jutó anyagcsere-sebesség háromszor magasabb, mint a felnőtteknél, az energia körülbelül 25%-át a növekedésre fordítják. Ugyanakkor a gyermekek energiatartalékai jelentősen korlátozottabbak a felnőttekhez képest. Például egy 1 kg-os koraszülöttnek mindössze 10 g zsírtartaléka van születésekor, ezért gyorsan felhasználódik az anyagcsere-folyamatban, amikor hiány van az élelmiszerelemekből. A glikogéntartalék a kisebb gyermekeknél 12-16 óra alatt, az idősebb gyermekeknél pedig 24 óra alatt felhasználásra kerül.

Stressz esetén az energia akár 80%-a zsírból képződik. A tartalék a glükóz aminosavakból történő képződése - glükoneogenezis, amelyben a szénhidrátok a gyermek testének fehérjéiből, elsősorban izomfehérjéből származnak. A fehérjék lebontását a stresszhormonok: GCS, katekolaminok, glukagon, szomatotrop és pajzsmirigy-stimuláló hormonok, cAMP, valamint az éhségérzet biztosítják. Ugyanezek a hormonok ellenszigetelő tulajdonságokkal is rendelkeznek, ezért a stressz akut fázisában a glükózhasznosítás 50-70%-kal romlik.

Kóros állapotok és éhség esetén a gyermekeknél gyorsan kialakul az MT elvesztése, a disztrófia; ezek megelőzése érdekében a parenterális táplálás időben történő alkalmazása szükséges. Azt is meg kell jegyezni, hogy az élet első hónapjaiban a gyermek agya intenzíven fejlődik, az idegsejtek folyamatosan osztódnak. Az alultápláltság nemcsak a növekedési ütem, hanem a gyermek mentális fejlődésének szintjének csökkenéséhez is vezethet, amelyet később nem kompenzálnak.

Parenterális tápláláshoz 3 fő összetevőcsoportot használnak, beleértve a fehérjéket, zsírokat és szénhidrátokat.

Fehérje (aminosav) keverékek: fehérje-hidrolizátumok - "Aminozol" (Svédország, USA), "Amigen" (USA, Olaszország), "Izovac" (Franciaország), "Aminon" (Németország), hidrolizin-2 (Oroszország), valamint aminosav-oldatok - "Polyamine" (Oroszország), "Levamin-70" (Finnország), "Vamin" (USA, Olaszország), "Moriamine" (Japán), "Friamin" (USA) stb.

Zsíremulziók: "Intralipid-20%" (Svédország), "Lipofundin-S 20%" (Finnország), "Lipofundin-S" (Németország), "Lipozyne" (USA) stb.

Szénhidrátok: általában glükózt használnak - különböző koncentrációjú oldatok (5-50%); fruktóz 10 és 20%-os oldatok formájában (kevésbé irritálja a vénák intimáját, mint a glükóz); invertóz, galaktóz (maltózt ritkán használnak); alkoholokat (szorbit, xilit) adnak a zsíremulziókhoz az ozmolaritás létrehozása és további energiaszubsztrátként.

Általános vélekedés szerint a parenterális táplálást a normális gyomor-bélrendszeri működés helyreállásáig kell folytatni. Leggyakrabban a parenterális táplálásra nagyon rövid ideig (2-3 héttől 3 hónapig) van szükség, de krónikus bélbetegségek, krónikus hasmenés, felszívódási zavar szindróma, rövid hurok szindróma és más betegségek esetén ez hosszabb is lehet.

A gyermekek parenterális táplálása fedezheti a szervezet alapvető szükségleteit (a bélgyulladás stabil fázisában, a műtét előtti időszakban, hosszú távú parenterális táplálással, a beteg eszméletlen állapotában), mérsékelten megnövekedett szükségleteket (szepszis, kachexia, gyomor-bélrendszeri betegségek, hasnyálmirigy-gyulladás, rákos betegeknél), valamint megnövekedett szükségleteket (súlyos hasmenés esetén a VEO stabilizálása után, II-III. fokú égési sérülések - több mint 40%, szepszis, súlyos sérülések, különösen a koponya és az agy sérülései).

A parenterális táplálást általában a beteg vénáinak katéterezésével végzik. A perifériás vénák katéterezését (vénapunkcióját) csak akkor végezzük, ha a parenterális táplálás várható időtartama kevesebb, mint 2 hét.

Parenterális táplálás kiszámítása

A 6 hónapos és idősebb gyermekek energiaszükségletét a következő képlettel számítják ki: 95 - (3 x életkor, évek), és kcal/kg*nap-ban mérik.

Az élet első 6 hónapjában lévő gyermekek esetében a napi szükséglet 100 kcal/kg vagy (más képletek szerint): 6 hónapos korig - 100-125 kcal/kg*nap), 6 hónapos kor feletti és 16 éves korig a következő számítás alapján határozzák meg: 1000 + (100 n), ahol n az évek száma.

Az energiaigény kiszámításakor a minimális (alap) és az optimális anyagcsere átlagos mutatóira összpontosíthat.

A testhőmérséklet GS-nél történő emelkedése esetén a megadott minimális követelményt 10-12%-kal, mérsékelt fizikai aktivitás esetén - 15-25%-kal, súlyos fizikai aktivitás vagy görcsök esetén - 25-75%-kal kell növelni.

A vízszükségletet a szükséges energiamennyiség alapján határozzák meg: csecsemőknél - 1,5 ml/kcal aránytól, idősebb gyermekeknél - 1,0-1,25 ml/kcal.

A testsúlyhoz viszonyítva a 7 napnál idősebb újszülöttek és a csecsemők napi vízszükséglete 100-150 ml/kg, 10-20 kg testsúly esetén 50 ml/kg + 500 ml, 20 kg felett pedig 20 ml/kg + 1000 ml. Az élet első 7 napjában lévő újszülöttek folyadékszükséglete a következő képlettel számítható ki: 10-20 ml/kg xl, ahol n az életkor, nap.

1000 g-nál kisebb testtömegű koraszülöttek és alacsony születési súlyú csecsemők esetében ez az érték 80 ml/kg vagy több.

A vízszükséglet kiszámítható az Aber-Dean nomogram segítségével is, a kóros veszteségek térfogatának hozzáadásával. Akut folyadékvesztés (hányás, hasmenés, izzadás) következtében kialakuló MT-hiány esetén először ezt a hiányt kell a standard séma szerint megszüntetni, és csak ezután kell parenterális táplálásra áttérni.

A zsíremulziókat (intralipid, lipofundin) a legtöbb gyermeknek intravénásan adják be, kivéve a koraszülötteket, 1-2 g / kg-nap adaggal kezdve, és a következő 2-5 napban 4 g / kg-napra növelve (ha tolerálható). Koraszülötteknél az első adag 0,5 g / kg-nap, időre született újszülötteknél és csecsemőknél - 1 g / kg-nap. Az életév első felében súlyos hipotrófiában szenvedő gyermekek béltoxikózisból történő eltávolításakor a lipidek kezdeti adagját 0,5 g / kg-nap sebességgel határozzák meg, és a következő 2-3 hétben nem haladja meg a 2 g / kg-nap értéket. A lipidadagolás sebessége 0,1 g / kg-óra, vagy 0,5 ml / (kg-óra).

A zsírok segítségével a gyermek szervezete az energia 40-60%-át fedezi, és a zsír felhasználásával 1 g lipidből 9 kcal szabadul fel. Emulziókban ez az érték 10 kcal a keverékhez emulzióstabilizátorként hozzáadott xilit, szorbitol és a keverék ozmolaritást biztosító anyagok felhasználása miatt. 1 ml 20%-os lipofundin 200 mg zsírt és 2 kcal-t tartalmaz (1 liter 20%-os keverék 2000 kcal-t tartalmaz).

A lipidoldatokat intravénás beadás esetén semmivel sem szabad keverni; heparint nem szabad hozzáadni, bár adagolása (intravénásan, jet stream-en, a zsíremulziók adagolásával párhuzamosan) normál terápiás dózisokban kívánatos.

Rosenfeld képletes kifejezése szerint „a zsírok a szénhidrátok lángjában égnek”, ezért a skandináv rendszer szerinti parenterális táplálás során a zsírok bevitelét a szénhidrátoldatok transzfúziójával kell kombinálni. A szénhidrátoknak (glükózoldat, ritkábban fruktóz) ebben a rendszerben ugyanolyan mennyiségű energiát kell biztosítaniuk, mint a zsíroknak (50:50%). 1 g glükóz felhasználása 4,1 kcal hőt ad. Az inzulin glükózoldatokba 1 E / 4-5 g glükóz sebességgel adagolható, de ez nem szükséges a hosszú távú parenterális tápláláshoz. Az intravénásan beadott oldatokban a glükózkoncentráció gyors növekedésével kómával járó hiperglikémia alakulhat ki; ennek elkerülése érdekében fokozatosan, 6-12 óránként 2,5-5,0%-kal kell növelni az infúziót.

A Dadrick-séma a glükózoldatok bevezetésének folytonosságát követeli meg: akár egy órás szünet is hipoglikémiát vagy hipoglikémiás kómát okozhat. A glükózkoncentráció is lassan csökken - a parenterális táplálás térfogatának csökkenésével párhuzamosan, azaz 5-7 nap alatt.

Így a nagy koncentrációjú glükózoldatok használata bizonyos veszélyt jelent, ezért olyan fontos a biztonsági szabályok betartása és a beteg állapotának klinikai és laboratóriumi elemzéssel történő monitorozása.

A glükózoldatok aminosavoldatokkal keverve is beadhatók, ami csökkenti az oldat végső glükóztartalmát és a visszérgyulladás kockázatát. A skandináv parenterális táplálási rendszerben ezeket az oldatokat folyamatosan, napi 16-22 órán keresztül adják be, a Dadrick-rendszerben pedig - szünetek nélkül, cseppinfúzióval vagy fecskendőpumpával - a nap 24 órájában. A glükózoldatokhoz adják a szükséges mennyiségű elektrolitot (kalcium és magnézium nem keveredik), vitaminkeverékeket (vitafuzin, multivitamin, intravit).

Az aminosavoldatokat (levamin, moriprom, aminon stb.) intravénásan adják be a fehérjetartalom alapján: kisgyermekeknek 2-2,5 g/kg/nap, idősebb gyermekeknek pedig 1-1,5 g/kg/nap. Részleges parenterális táplálás esetén a fehérje teljes mennyisége elérheti a 4 g/kg/nap értéket.

Jobb, ha a katabolizmus megállításához szükséges fehérjét pontosan a vizelettel ürített mennyiség, azaz a karbamid amino-nitrogénje alapján számoljuk ki:

A napi vizeletben lévő maradék nitrogén mennyisége, g/lx 6,25.

1 ml 7%-os aminosavkeverék (levamin stb.) 70 mg fehérjét tartalmaz, míg a 10%-os keverék (poliamin) 100 mg-ot. Az adagolás sebessége 1-1,5 ml/(kg-h) értéken tartandó.

A fehérjék, zsírok és szénhidrátok optimális aránya a gyermekek számára 1:1:4.

A napi parenterális táplálási programot a következő képlettel számítják ki:

Az aminosavoldat mennyisége, ml = Szükséges fehérjemennyiség (1-4 g/kg) x MT, kg x K, ahol a K együttható 10 10%-os oldatkoncentrációnál és 15 7%-os koncentrációnál.

A zsíremulzió szükségességét az energiaérték figyelembevételével határozzák meg: 1 ml 20%-os emulzió 2 kcal-t, 1 ml 10%-os oldat 1 kcal-t ad.

A glükózoldat koncentrációját a felhasználása során felszabaduló kilokalória mennyiségének figyelembevételével választják ki: így 1 ml 5%-os glükózoldat 0,2 kcal, 10%-os oldat - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal és 50% - 2,0 kcal tartalmaz.

Ebben az esetben a glükózoldat százalékos koncentrációjának meghatározására szolgáló képlet a következőképpen alakul:

A glükózoldat koncentrációja, % = kilokalóriák száma / víz térfogata, ml x 25

Példa egy teljes parenterális táplálási program kiszámítására

• Gyermek testsúlya - 10 kg,
• energiamennyiség (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vízmennyiség (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• fehérje térfogata (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• zsírmennyiség (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20%-os lipofundin.

A glükóz hígításához (900 - 450) szükséges vízmennyiség fennmaradó része 550 ml. A glükózoldat (300 kcal: 550 ml x 25) százalékos aránya 13,5%. Nátriumot (3 mmol/kg) és káliumot (2 mmol/kg) is adunk hozzá, 3, illetve 2 mmol mennyiségben, minden 115 ml folyadékhoz. Az elektrolitokat általában a glükózoldat teljes térfogatában hígítjuk (kivéve a kalciumot és a magnéziumot, amelyek nem keverhetők egy oldatban).

Részleges parenterális táplálás esetén az adagolt oldatok térfogatát a táplálékkal bevitt kalória és összetevők teljes mennyiségének kivonásával határozzák meg.

Példa egy részleges parenterális táplálási program kiszámítására

A probléma feltételei ugyanazok. A gyermek testsúlya 10 kg, de napi 300 g tápszert kap.

• Étel mennyisége - 300 ml,
• fennmaradó energiamennyiség (600 kcal 1/3-a) - 400 kcal,
• a fennmaradó vízmennyiség (900 ml 2/9-e) - 600 ml,
• fehérjemennyiség (300 ml 2/3-a) - 200 ml 7%-os levamin,
• zsírmennyiség (150 ml 1/3-a) - 100 ml 20%-os lipofundin (200 kcal),
• a glükóz hígításához szükséges víz térfogata (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

A glükózoldat százalékos aránya (200 kcal: 300 ml x 25) 15%, azaz ennek a gyermeknek 300 ml 15%-os glükózoldatot, 100 ml 20%-os lipofundint és 200 ml 7%-os levamint kell adni.

Zsíremulziók hiányában a parenterális táplálás hiperalimentációs módszerrel adható be (Dadrick szerint).

Példa egy részleges parenterális táplálási program kiszámítására a Dadrick-módszerrel

• Az étel térfogata - 300 ml, a víz térfogata - 600 ml,
• fehérje térfogata (300 ml 1/3-a) - 200 ml 7%-os levaminoldat,
• glükóz térfogata: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, ami 25%-os glükózoldatnak felel meg, amelyet 400 ml mennyiségben kell felhasználni.

Ugyanakkor nem szabad megengedni az esszenciális zsírsavhiány szindróma (linolsav és linolénsav) kialakulását a gyermeknél; a szükséges mennyiségüket az ilyen típusú parenterális táplálás során 5-10 ml/kg dózisú plazmaátömlesztéssel lehet biztosítani (7-10 naponta egyszer). Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a plazma beadása a betegeknek nem az energia- és fehérjepótlás céljából történik.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

A parenterális táplálás szövődményei

• fertőző (flebitis, angiogén szepszis);
• anyagcsere-betegségek (hiperglikémia, hiperklorémia, acidózis, hiperozmoláris szindróma);
• a tüdő- és agyi artériás rendszer zsírembóliája;
• fertőzés flebitis kialakulásával (ezt az oldatok hiperozmolaritása elősegíti), embolia és szepszis;
• acidózis hiperventiláció kialakulásával;
• ozmotikus diurézis (hiperglikémia) kiszáradással;
• hiper- vagy hipoglikémiás kóma;
• az elektrolitok és a mikroelemek egyensúlyhiánya.

Parenterális táplálás beadásakor biztosítani kell, hogy a vérplazma glükózkoncentrációja 4-11 mmol/l között legyen (a vérmintát az ujjból veszik, nem abból a vénából, amelybe a glükózoldatot injektálják). A vizelettel történő glükózveszteség nem haladhatja meg a nap folyamán beadott mennyiség 5%-át.

Lipidek beadásakor vizuális értékelés alkalmazható: a beteg plazma átlátszóságának ellenőrzése 30 perccel a napi zsíremulzió 1/12-ed részének beadása (lassú sugár injekció) után.

Szükséges meghatározni a karbamid, kreatinin, albumin, ozmolaritás, elektrolittartalom a vérplazmában és a vizeletben, a sav-bázis egyensúly mutatói, a bilirubin koncentrációja naponta, valamint figyelemmel kísérni a gyermek MT dinamikáját és ellenőrizni a diurézisét.

A hosszú távú parenterális táplálás (hetek, hónapok) megköveteli a betegek mikroelemekkel (Fe, Zn, Cu, Se), esszenciális lipidekkel és vitaminokkal való ellátását.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]