A perifériás artériás betegség ultrahangos jelei

Színes duplex ultrahangvizsgálat a perifériás artériás betegségek diagnosztikájában

Perifériás artériás elzáródásos betegség (PAOD)

Az érelmeszesedés okozta perifériás artériás elzáródásos betegség a végtagok artériáinak leggyakoribb betegsége (95%). A színes duplex ultrahangvizsgálat alkalmazható a perifériás artériás elzáródásos betegség klinikai gyanújával rendelkező betegek szűrésére, valamint a sebészeti kezelés utáni kontrollra. A lakosság körülbelül 10%-ánál fordul elő perifériás keringési zavar, ebből 10%-nál a felső végtag, 90%-nál pedig az alsó végtag artériái érintettek (35% a medence, 55% a láb). Gyakori a többszintű és a kétoldali betegség. A klinikailag rejtett érelmeszesedés legkorábbi ultrahangjele az intima és a mediális megvastagodása. Az elzáródásos betegség B-módban megjelenő falváltozásokban (a lumen szűkülete, lágy vagy kemény plakkok), valamint színes módban megjelenő turbulencia és véráramlási változásokban is megnyilvánul. A szűkület számszerűsítésének elsődleges eszközei a spektrális analízis és a csúcs szisztolés sebességarányának meghatározása.

A krónikus elzáródásos perifériás artériás betegség stádiumai

• I. stádium: klinikai tünetek nélküli szűkület vagy elzáródás
• IIa. stádium: időszakos sántítás, fájdalommentes távolság 200 m felett
• IIb. stádium: időszakos sántítás, fájdalommentes járástávolság kevesebb, mint 200 m
• III. stádium: fájdalom nyugalmi állapotban
• IVa. stádium: ischaemia trofikus rendellenességekkel és nekrózissal
• IVb. stádium: ischaemia, üszkösödés

Leriche-szindróma

A perifériás artériás elzáródásos betegség egyik specifikus formája a Leriche-szindróma, amely krónikus trombózis.aorta bifurkáció kétoldali femorális pulzációhiánnyal. Kiterjedt oldalági hálózat alakul ki az elzáródás kompenzálására, amelyet általában véletlenül fedeznek fel intermittáló claudicatio vagy merevedési zavar miatt kivizsgált betegeknél. Megjegyzendő, hogy a perifériás ellenállás csökkenése bifázisos hullámokat eredményez az alsó epigasztrikus artériában, amely oldalágként szolgál.

Valódi aneurizmák, pszeudoaneurizmák, disszekciós aneurizmák

Az aneurizma diagnózisának felállításában kulcsfontosságú szempontok az elváltozás kiterjedésének meghatározása, a perfúzióval ellátott lumen felmérése (a trombusok az emolitis potenciális forrásai) és az érfal disszekciójának azonosítása. Az igazi aneurizma az érfal összes rétegének tágulata. Leggyakrabban a térdhajlati artériában fordul elő, és lehet egy vagy több.

Az ál-aneurizma vagy pszeudoaneurizma gyakran iatrogén módon alakul ki artériás punkció során, jelen esetben a külső csípőartéria disztális szakaszában. Érsebészeti beavatkozások után a varratok helyén is kialakulhat. A pszeudoaneurizmák fő szövődményei a szomszédos idegek ruptúrái és összenyomódása. Az aneurizmás képződmény egy perivaszkuláris hematómát tartalmaz, amely kommunikál az ér lumenével. A színes duplex ultrahangvizsgálat általában egyenletes kétoldali véráramlást mutat az aneurizma nyakában. Kezelési formaként a szakorvos a perfúziós hematóma trombózisát idézheti elő színes duplex ultrahangvizsgálat kontrollja alatti kompresszióval. Ellenjavallatok közé tartozik a köldökszalag mentén lévő aneurizmák jelenléte, a 7 cm-nél nagyobb átmérőjű aneurizmák és a végtagiszkémia. Hasonló eredményeket lehet elérni pneumatikus berendezéssel (FempStop) végzett érkompresszióval. A pszeudoaneurizmák spontán trombózisának előfordulása körülbelül 30-58%.

Arteriovenózus malformációk (AVM)

Az AVM-ek lehetnek veleszületettek vagy szerzettek, például szúrás (arteriovenózus fisztula) vagy értrauma (a szívkatéterek 0,7%-a) következtében. Az AVM a nagynyomású artériás rendszer és az alacsony nyomású vénás rendszer közötti rendellenes kapcsolat. Ez jellegzetes áramlási zavarokat és spektrális változásokat eredményez az artériában, mind a fisztulához képest proximálisan, mind disztálisan, valamint annak vénás oldalán. A vérsönt miatti perifériás ellenállás csökkenésével a spektrum a fisztulához képest proximálisan bifázisossá, távolabb pedig trifázisossá válik. A vénás részbe történő artériás beáramlás turbulenciát és artériás pulzációt okoz, ami láthatóvá tehető. A jelentős sönt a szív térfogat-túlterhelésének potenciális kockázatát hordozza magában.

Artériás kompressziós szindrómák

Az artériás kompressziós szindrómák a neurovaszkuláris struktúrák tartós vagy átmeneti (pl. testhelyzet-változással járó) szűkületéből erednek, melynek oka a disztális érrendszer perfúziós hiánya. Az érszakasz kompressziója intimális léziókat eredményez, amelyek hajlamosítanak a szűkületre, trombózisra és embóliára. A felső végtag fő artériás kompressziós szindrómái a mellkasi bemeneti és kimeneti szindrómák. Az alsó végtagban a fő megnyilvánulás a térdhajlati pattanó szindróma. A vádliizmok összehúzódása megzavarja a térdhajlati artéria és a gastrocnemius izom középső feje közötti kapcsolatot, ami az artéria kompresszióját okozza. Ez az oka a 30 éves kor előtt jelentkező időszakos sántítás eseteinek körülbelül 40 %-ának. A színes duplex ultrahangvizsgálat meghatározhatja a véráramlás változásait fizikai aktivitás során, valamint az erek és izmok anatómiai kapcsolatait.

Kontroll bypass anastomosis után

A színes duplex ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a bypass anastomosis sikerességének értékelését és a lehetséges szövődmények, például a bypass ér resztenózisának és elzáródásának korai stádiumban történő kimutatását. A véráramlási zavarok kimutatása érdekében szükséges az ér proximális és disztális anastomosisának vizsgálata. A csúcs véráramlási sebességét három ponton kell mérni. Echogén falakAz érprotézis vagy stent behelyezése, valamint a stent anyaga által okozott akusztikus árnyékolás nem tévesztendő össze a plakkkal vagy a resztenózissal.

Az ér-stent csatlakozások és az anasztomotikus varratvonalak a resztenózisra hajlamos területek.

Ha a spektrum alacsony amplitúdót, kifejezett pulzációt és a fordított véráramlás éles komponensét mutatja, akkor nagyon valószínű, hogy elzáródás van. A közös femorális artéria elzáródása a színes véráramlás megszakadásában és a spektrális jelek hiányában nyilvánul meg közvetlenül a bypass anasztomózis előtt.

Perkután angioplasztika utáni követés

A sikeres perkután transzluminális angioplasztika utáni kontrollvizsgálat a szisztolés csúcssebesség jelentős növekedését mutatja normális késői diasztolés áramlás mellett. A spektrális ablak feltöltődése azért következik be, mert a vizsgálatot röviddel a műtét után végezték, és még nem telt el elegendő idő az intima eltűnéséhez, ami tartós turbulens áramlást eredményezett.

A bypass stenosis kritériumai

• Csúcs szisztolés sebesség < 45 cm/s
• Csúcs szisztolés sebesség > 250 cm/s
• A csúcs szisztolés sebességarányának 2,5-nél nagyobb változása (a legmegbízhatóbb paraméter 50%-nál nagyobb szűkületek esetén)

A resztenózis okai

• Akut trombózis
• Érdisszekció angioplasztika után intima-media repedések miatt
• Nem kellően kitágult stent
• A bypass ér vagy a stent főérrel való csatlakozásának egyenetlensége
• Myointimális hiperplázia
• Az alapbetegség progressziója
• Fertőzés

A sipolyok vizsgálata hemodialízis céljából

Nagyfrekvenciás lineáris jelátalakítókat (7,5 MHz) használnak az arteriovenózus sipolyok hemodialízishez való hozzáférés céljából történő vizsgálatára. Mivel a színes duplex ultrahangos adatok és az anatómiai struktúrák korrelációja nehézkes, a vizsgálatot a dialíziskezelő orvossal vagy sebészettel együttműködve kell elvégezni. A következő protokoll nem ajánlott:

1. Az afferens artéria vizsgálatakor mindig a brachiális artériával kell kezdeni, amelyet általában keresztmetszetben vizualizálunk. A spektrumnak lapos, alacsony ellenállású mintázatot kell mutatnia, tiszta diasztolés áramlással. Ha ez nem történik meg, gyanítani kell, hogy a vér nem fér hozzá szabadon a fisztulához, és a véráramlás a szűkület miatt csökken.
2. Több duplex térfogatot (legalább hármat, lehetőleg hatot) kell mérni az afferens artériában. Ezt a legjobb a brachiális artérián elvégezni néhány centiméterrel a könyökízület felett. Ezek a mérések mind a monitorozáshoz, mind az általános értékeléshez szükségesek. A Cimino-fisztula esetén 300 ml/percnél kisebb, Gore-Tex katéterrel pedig 550 ml/percnél kisebb véráramlási térfogat elégtelenséget jelez. Ennek megfelelően a „normális” fisztulák alsó értékei 600 és 800 ml/perc.
3. Az afferens artériát a lefolyása mentén vizsgálják a szűkület jelei (fokozott véráramlás és turbulencia) szempontjából. Nincsenek olyan sebességkorlátok, amelyekkel megerősíthetnék a szűkületet. A szűkületet az ér keresztmetszeti területének csökkenésének mérésével határozzák meg a normál prestenotikus és posztstenotikus szegmensekhez képest B-módban. Ez vonatkozik a fisztula vénás részének szűkületeire is. A vénát "lebegő" jelátalakítóval, nagyon enyhe nyomással kell vizsgálni, mivel bármilyen kompresszió jelentős műtermékeket okoz. A hozzáférési vénát, a centrális vénákhoz hasonlóan, szűkület, aneurizma, perivaszkuláris hematóma vagy részleges trombózis szempontjából vizsgálják. A digitális szubtrakciós angiográfiához hasonlóan a szűkületek kvantitatív értékelése nehéz, mivel hiányoznak az információk a hozzáférési véna lumenszélességének normál állapotáról. A szűkület általában a következő területeken található:
   • az artéria és a véna közötti anasztomózis területe
   • az a terület, ahonnan általában a hozzáférés történik
   • centrális vénák (pl. centrális vénás katéter behelyezése után a kulcscsont alatti vagy a vena jugularis interna belsejébe)
   • Gore-Tex fisztula esetén: disztális anasztomózis a fisztula és a kivezető véna között.

Kritikus értékelés

A nem invazív színes duplex szonográfia és MRA klinikai jelentősége megnőtt az ionizáló sugárzás hiánya miatt, különösen a gyakori kontrollvizsgálatok miatt, valamint a kontrasztanyag-allergiában, veseelégtelenségben vagy pajzsmirigy-adenómában szenvedő betegeknél nyújtott előnyeik miatt.

Míg a digitális szubtrakciós angiográfia egy invazív technika, amelyet kizárólag topográfiai térképezésre alkalmaznak, a színes duplex szonográfia további diagnosztikai információkat nyújthat a szűkületes elváltozásokról, a funkcionális paraméterekről és a környező szövetek válaszáról. Segítségével a trombusok is azonosíthatók aneurizmákban. Tapasztalt szakember kezében a színes duplex szonográfia egy kiváló minőségű, non-invazív technika a perifériás erek vizsgálatára.

A színes duplex szonográfia hátrányai, mint például a mélyen elhelyezkedő vagy meszesedések által elrejtett erek korlátozott vizualizációja, jelentősen csökkentek az ultrahangos kontrasztanyagok bevezetésével.

A SieScape panoráma képalkotó technika a power Dopplerrel kombinálva jelentősen javítja az ér egy hosszú szakaszát érintő kóros elváltozások dokumentálását. E technikák kombinációja akár 60 cm hosszú érrendszeri elváltozások topográfiai képét is képes biztosítani.

A színes duplex szonográfia gyakran korlátozott szerepet játszik az alsó végtagi erek, különösen a kis kaliberűek vizsgálatában, amelyek többszörös plakkokkal és a többszintű elváltozások miatt lassú véráramlással rendelkeznek. Ilyen esetekben a digitális szubtrakciós angiográfia továbbra is a választott módszer a térdízület alatti artériás betegségek diagnosztizálásában.

A színes duplex szonográfia mellett a digitális szubtrakciós angiográfia alternatívái közé tartozik a gadolíniummal kontrasztos MRI és a perifériás erek fáziskontrasztos MRA-ja. A CT-angiográfia nem játszik fő szerepet a perifériás erek vizsgálatában a meszes plakkokból származó műtermékek, a nagy dózisú intravénás kontrasztanyagok szükségessége és a hosszan tartó vizsgálat során fellépő magas sugárterhelés miatt. Jobban alkalmazható centrális erek aneurizmáinak kimutatására.

A sipolyok vizsgálata hemodialízis céljából

A színes duplex szonográfia sok szempontból felülmúlja az angiográfiát. Mivel képes mérni a véráramlást, a színes duplex szonográfia képes azonosítani az etiológiai okot, például a lumen szűkületét a hematóma okozta kompresszió miatt. A színes duplex szonográfia lehetővé teszi a kontrollvizsgálatokat is. Ha a véráramlás ismert, a szűkület jelentősége könnyebben felmérhető, mint az angiográfiával. Ezért a megfigyeléses megközelítés alkalmazható közepes vagy súlyos szűkület esetén, ha a fisztula véráramlása kielégítőnek tekinthető.

Kezdeti prospektív és randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a rendszeres, 6 havonta végzett CDS-vizsgálatok, amelyek során a szűkületek profilaktikusan, 50%-nál nagyobb mértékben tágítják a területet, jelentősen meghosszabbítják a hemodialízishez való hozzáférés hasznosságát és csökkentik a költségeket.