Perikardiális varratszedés

A szívburok-varrás egy olyan sebészeti beavatkozás, amelynek célja a szakadt vagy sérült szívburok széleinek összevarrása. Leggyakrabban ez a beavatkozás a szívburok üregének traumás sérülése vagy repedése esetén válik szükségessé. A szívburok-varrás beavatkozásának indikációja a szívet körülvevő szívburok membrán anatómiai integritásának megsértése. Ez az egyik legsúlyosabb állapot, amelyben a beteget a lehető leghamarabb kezelni kell. A sérültet a lehető leghamarabb traumatológiai vagy sebészeti osztályra kell vinni további varróműtét céljából, mivel ellenkező esetben a kimenetel végzetes lehet.

A repedés fő oka a szívburok sérülése. Oka lehet az izomszövet táplálkozási zavara is, amely ischaemia, infarktus, a környező szövetek nekrózisából ered. A szövet mechanikai repedése után annak károsodása, szöveti nekrózis következik be. Ő az, aki a patogenezis vezető láncszeme. A szívburok repedése gyakran infarktus következménye. Szívroham után a repedés elég gyakran megfigyelhető. Ugyanakkor előfordulhat közvetlenül a roham alatt, közvetlenül utána, sőt egy bizonyos idő elteltével is (az úgynevezett késleltetett repedés). Ezért az infarktus utáni betegeknek legalább egy hétig az osztályon kell maradniuk szakemberek felügyelete alatt, még akkor is, ha egészségi állapotuk normalizálódott.

A szívburok varrása disztrófiás folyamatok kialakulása esetén is szükségessé válhat, amelyek hátterében a szívburok falainak kimerülése áll fenn. Ez az állapot bizonyos anyagok hiánya miatt következik be, a trofikus folyamatok megsértésével. Ritka esetekben a repedés a közelmúltban átesett fertőző és gyulladásos folyamatok következménye lehet.

Jelenleg nagyon aktuális a varrás előtti szúrás szükségességének kérdése. Így ismert, hogy a repedés gyakran akut szívtamponád hátterében alakul ki, amelyet nagy mennyiségű folyadék intenzív felhalmozódása kísér a szívburok üregében. Ezért ebben az esetben a szakértők véleménye eltér. Egyesek szerint a varrás megkezdése előtt célszerű szúrást végezni és a felhalmozódott folyadékot kiszivattyúzni. Mások azt javasolják, hogy a varrás az üreg előzetes drénezése vagy szúrás nélkül is elvégezhető. A gyakorlat azt mutatja, hogy a kezelési taktika megválasztásában nem annyira az üregben képződő váladék, mint inkább a felhalmozódásának sebessége a döntő tényező. Így a folyadék gyors felhalmozódása (legalább 300-400 ml) esetén a halál szinte azonnal bekövetkezik. Ezért természetes, hogy ebben az esetben először a folyadékot kell kiszivattyúzni, majd maga a szívburok összevarrható. Lassú folyadékfelhalmozódás esetén, például a szívburok, pitvarok szúrt sebeinél, éles tamponád nem alakul ki. Ezért ebben az esetben lehetőség van a varrás elvégzésére az üreg előzetes drenázsa nélkül. Azt is meg kell jegyezni, hogy instabil hemosztázis és tamponád kialakulása esetén célszerű először a szívburok üregét drenázsolni. Lehetséges a szívburok varrása az üreg előzetes drenázsa nélkül, ha a sebész nem végezte gyakran ezt a beavatkozást, és nem biztos benne, hogy pontosan és precízen tudja elvégezni. Az időveszteség hatalmas költségekkel járhat, egészen a beteg haláláig. Azt is figyelembe kell venni, hogy a punkciót helyi érzéstelenítésben végzik, ami negatívan befolyásolja a további varrást. Nem érdemes punkcióhoz folyamodni, ha a betegnek vérnyomás- és véralvadási problémái vannak. Vérrögök képződhetnek a szívburokban. Ezek elzárhatják a tűt a punkció során. A folyékony vér keresése vérrögök nélkül a szívburok üregében veszélyes lehet, mert a szívburok iatrogén károsodásához vezethet.

A perikardiális varrás során alkalmazott műveletek algoritmusa nagyjából a következő: először a szívzsákot nyitják fel, majd a perikardiális seb széleit összevarrják. A szívzsák nyitása után azonnal az orvos sebtágítókat helyez fel, amelyek lehetővé teszik a seb széleinek könnyű kezelését. Fontos a vér és más folyadék eltávolítása a pleurális üregből is. Erre a célra elektromos szívást alkalmaznak. A legtöbb esetben a vért később reinfúzióhoz használják. Óvatosan kell eljárni cianózis esetén (ha a szövetek kékes árnyalatot kaptak), mivel ilyen állapotban a trofizmus zavart szenved, hipoxia és hiperkapnia alakul ki. Ezért a szövetek könnyen sérülhetnek. A szív sebesítésekor a sebésznek és csapatának minden manipulációt rendkívül óvatosan kell végeznie, mivel nagy a kockázata a rekeszideg törzsének károsodásának. Néha speciális, kereszteződéssel ellátott tartókat alkalmaznak az ideg védelmére. A műtét során gyakran szembe kell nézni a perikardiális üregben kialakuló trombussal. Ebben az esetben el kell távolítani, és ellenőrizni kell más idegen testek, vérmaradványok jelenlétét. Azt is figyelembe kell venni, hogy trombus vagy idegen test eltávolításakor heves vérzés lép fel, ezért azt el kell állítani, és erre az eseményre előre fel kell készülni. Azt is érdemes megjegyezni, hogy varrás során bizonyos idegen testek eltávolítása nem lehetséges. Így például a szívburokba rögzült apró késszilánkokat, golyókat nem szabad eltávolítani, mivel ezek nem okoznak kárt. Sőt, ha mégis eltávolítják őket, súlyos vérzést okozhatnak. A szívburok vastagságában szabadon fekvő apró idegen testek eltávolítása késleltetett. A legtöbb esetben mesterséges keringést alkalmaznak. A vérzés elállítására gyakran alkalmaznak olyan technikát, mint a véna leszorítása. Ez a technika azonban a hozzáférés kiszélesítését igényli transzverzális sternotomiával. Néha jobb oldali thoracotomiát alkalmaznak. A szívizom varrására külön technika létezik. Ebben az esetben speciális párnákat használnak. Az egyik varratot függőlegesen a koszorúér közelében helyezik el. A seb varrásához csomózott varratot használnak. U alakú varratokat használnak. A varrást 3/0 nem felszívódó szintetikus varratokkal végzik. A varráshoz kerek atraumatikus tűt használnak. Ebben az esetben a szúrást a seb szélétől körülbelül 0,6-0,8 cm mélységben végzik. A szívburkot teljes vastagságában átvarrják. A ligatúrákat addig húzzák, amíg a vérzés teljesen meg nem áll. Ugyanakkor nem szabad átvágni a varratokat. Gyakran a varratok behelyezése után a szálakat nem vágják el, tartóként használják őket. A következő injekciók és szúrások során ezeket a varratokat felhúzzák. Finom varróanyagot kell használni. Hegvarrat használata ajánlott. A seb fülére egy utolsó Luer-szorítót helyeznek, és közvetlenül a fül alá egy nem felszívódó varratot helyeznek.

Súlyosabb esetekben Beck technikáját alkalmazzák, amelynek során a szívburok széleit a nagy mellizomhoz, a rekeszizomhoz varrják. Ebben az eljárásban nem használnak szintetikus anyagot, mivel jelentősen megnő a gennyes-gyulladásos, sőt szeptikus folyamat kockázata. Ilyen esetben is fennáll az arrhotikus vérzés kialakulásának veszélye. Így a vérzés halálos kimenetelű, mivel lehetetlen megállítani. Azt is figyelembe kell venni, hogy néha a koszorúér megkerülésével történő varrás technikáját alkalmazzák. Ez jelentősen csökkenti a tüdő atelektázisának kialakulásának kockázatát. Ebben az esetben a bal hörgő átjárhatósága élesen zavart szenved. Fennáll annak a veszélye, hogy a tüdő a sebbe esik, ami miatt műtétre nem lesz elérhető. Megfelelő szintű érzéstelenítésre van szükség, és a hemodinamikát is gondosan ellenőrizni kell. Ha a szívburok hátsó felszínének sebét varrják, a műtétet óvatosan, erősen, a szív kifordítása nélkül kell elvégezni. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy kifordulása halálos szövődményt, aszisztolét okozhat. Ilyen esetben, ha ez a szövődmény bekövetkezik, a lehető leghamarabb be kell fejezni a varrást, és közvetlen szívmasszázst kell alkalmazni. Szükség esetén defibrillációt alkalmaznak. A halálos kimenetel kockázata megnő korábbi vérzés esetén.

Érdemes megjegyezni, hogy a technika megválasztása attól függ, hogy milyen típusú kóros folyamat alakul ki. A választást a sebész végzi, és gyakran közvetlenül a műtét során, mivel a lézió mértéke és a szövődmények kockázata nagyrészt csak a műtét során határozható meg és észlelhető. A kóros folyamat súlyosságától függően 3 típusú ruptúra alakul ki.

Az első típusú repedést az izomréteg nekrózisa jellemzi, amely 24 órán belül bekövetkezik. Ebben az esetben a műtét során kötelező eltávolítani az elhalt területeket. Ez a miokardiális infarktus egyik legkorábbi szövődménye, amelyet gyakran megfigyelnek súlyos disztrófiás folyamatokban, a szívizom kiterjedt elváltozásaiban szenvedő személyeknél. A sebészeti beavatkozásokat az első klinikai tünetek megnyilvánulásától számított első 3-6 órán belül kell elvégezni.

A második típusú repedést a szívburok anatómiai integritásának megsértése jellemzi, amelyben a kóros folyamatok súlyossága fokozatosan növekszik. Ebben az esetben sürgős műtétre van szükség. Sérülés esetén a műtétet azonnal, az első 24 órában végzik el, mivel a jövőben nekrózis alakulhat ki, és halálos kimenetelű lehet. Ha a repedés miokardiális infarktus vagy más reumatikus és gyulladásos folyamat szövődményeként következett be, ebben az esetben a kezelés lehetséges, és legkésőbb az első tünetek megjelenését követő 7 napon belül meg kell kezdeni. Ha a repedés első jelei megjelennek, a kezelést azonnal meg kell kezdeni.

A harmadik típusba tartoznak az aorta repedésének olyan formái, amelyeket aortakárosodás kísér. Ez az állapot a legveszélyesebb, és gyakorlatilag semmilyen esélyt nem hagy a gyógyulásra. Ez az állapot abszolút halálos. Ebben az esetben a műtét (elméletileg) lehetséges, de valójában a műtét lehetetlen, mivel egyszerűen nincs ideje elvégezni. A halálos kimenetel gyorsabban következik be.

Azonban érdemes megjegyezni, hogy függetlenül attól, hogy milyen típusú patológiához tartozik az állapot, szükséges a szívburok sürgősségi varrása. Ebben az esetben a lehető leggyorsabban kell cselekedni, nincs idő kezelési taktika kidolgozására.

Szívburok-fenesztráció

A perikardiális fenesztráció egy összetett műtét, amelynek során a perikardiumot és annak repedéseit varrják össze. Ezt a sebészeti technikát széles körben alkalmazzák a szív és a főbb erek sebeinek kezelésében. A beavatkozás indikációi - váladékképződés, életveszélyes állapotok, tamponád, folyadékgyülem, levegő a perikardiális üregben. A perikardiális fenesztráció egyik fő indikációja a gennyes váladék képződése. A perikardiális fenesztrációt olyan betegségekben alkalmazzák, amelyeket általános keringési zavarok, vérzések és nekrotikus folyamatok kísérnek.

Szívburok-fenesztrációt szívtamponád esetén is végzünk. A szívburok-tamponád egy olyan kóros állapot, amelyet a szívburok üregében lévő folyadék mennyiségének növekedése kísér.