Perinatális encephalopathia: okok és kezelés

Az újszülöttkori encephalopathia az időre vagy időhöz közeli újszülötteknél az élet első hetében jelentkező, károsodott agyműködésű klinikai szindróma, amelyet csökkent tudatállapot és/vagy görcsrohamok jellemeznek, gyakran depressziós légzéssel, tónuszavarral és reflexekkel együtt. Fontos altípusa a hipoxiás-ischaemiás encephalopathia, amely az esetek jelentős részét teszi ki, de nem minden okot magyaráz. A helyes terminológia elengedhetetlen, mivel ez határozza meg a diagnosztikai utat, a prognózist és a jogilag kötelező érvényű következtetéseket a szülés alatti hipoxiával való összefüggésről. [1]

Az elmúlt két évtizedben jelentősen megváltozott a szindróma ok-okozati összefüggéseinek és következményeinek ismerete. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium és az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia közös munkacsoportjának jelentése hangsúlyozza az agysérüléshez vezető több utat, valamint az óvatosságot az akut szülés közbeni események felelősségének meghatározása során. Ez csökkentette a helytelen retrospektív következtetések előfordulását és javította a perinatális ellátás minőségét. [2]

Az orvos fő feladatai a szindróma gyors felismerése, súlyosságának felmérése a módosított Sarnat-skála segítségével, a hipoxiás-ischaemiás eredet valószínűségének meghatározása a kritériumok kombinációja alapján, valamint a kezelhető alternatív okok, például a hipoglikémia, a szepszis, a stroke és a piridoxin-hiány azonosítása. Ez meghatározza a neuroprotektív terápia, elsősorban a terápiás hipotermia időben történő megkezdését. [3]

A modern kezelési stratégiák egyértelmű időablakokra és objektív markerekre támaszkodnak: vérgáz- és laktátadatokra, amplitúdóintegrált EEG-re, korai MRI-re és a Sarnat-skála. Az élet első óráiban a megfelelő hűtőközpontba irányítás csökkentheti a halálozást és a súlyos rokkantságot. [4]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

Az ICD-10-ben az újszülött hipoxiás-ischaemiás encephalopathiáját a P91 „Újszülöttek egyéb agyi rendellenességei” blokkban kódolják, gyakran P91.6-ként, lehetséges további részletezéssel magyarázó szimbólumok használatával. Ez fontos a morbiditás rögzítéséhez és az orvosi feljegyzések pontos dokumentálásához. [5]

Az ICD-11 kódokat határoz meg a hipoxiás-ischaemiás encephalopathiára, mint az idegrendszeri betegségre, valamint külön kódot az újszülötteknél előforduló variánsra. A leggyakrabban használt kódok a 8B24 „Hipoxiás-ischaemiás encephalopathia” és a KB04 „Hipoxiás-ischaemiás encephalopathia újszülöttnél”. Ez a struktúra a klinikai-etiológiai megközelítést hangsúlyozza. [6]

Az újszülöttkori időszakon kívüli hipoxiás agykárosodás esetén különböző kategóriákat alkalmaznak, amelyek megakadályozzák a statisztikai és klinikai hibákat. A kódolás mindig az életkoron, a kontextuson és a megerősített etiológián alapul. [7]

Vitás helyzetekben hasznos a jelenlegi ICD-11 irányelvek áttekintése, mivel ezek ismertetik az utólagos koordináció és a vezető kód megválasztásának alapelveit, ami javítja a diagnózis megfogalmazásának pontosságát. [8]

Járványtan

A magas jövedelmű országokban a hipoxiás-ischaemiás encephalopathia előfordulása körülbelül 1-3 eset 1000 élveszületésre vetítve, az arány az elmúlt években a nagyszámú kohorszvizsgálatok szerint 1,7/1000 körül stabilizálódott. Ez tükrözi a jelenlegi szülészeti és újszülöttkori ellátás mellett elérhető csökkenés határát. [9]

Globálisan a teher továbbra is jelentős: az alacsony és közepes jövedelmű országokban az előfordulási arány széles skálán mozog, körülbelül 1,5-től 1000 főre vetítve több mint 20-ig, ami tükrözi a minőségi perinatális ellátáshoz és az újszülött-újraélesztéshez való hozzáférés eltéréseit. A definíciók és a nyilvántartásbeli különbségek szintén befolyásolják az előfordulási becsléseket. [10]

A globális betegségteher-tanulmányok adatai azt mutatják, hogy az újszülöttkori rendellenességek okozta halálozás általánosságban csökkent 1990 és 2019 között, de az újszülöttkori encephalopathia előfordulása továbbra is magas az erőforrásokban szegény környezetben, ami alátámasztja a szülészeti ellátás minőségének javítására irányuló programok prioritását. [11]

Még terápiás hipotermia esetén is jelentős a kedvezőtlen kimenetelek előfordulása, ezért az erőfeszítések a megelőzésre, a korai diagnózis standardizálására és további neuroprotektív megközelítések feltárására irányulnak. [12]

Okok

Az újszülöttkori encephalopathia etiológiája multifaktoriális. A fő altípus a hipoxiás-ischaemiás sérülés, amely akut vagy szubakut hipoxiával és ischaemiával társul a szülés alatt vagy közvetlenül előtte, különösen olyan eseményekkel, mint a méhlepényleválás, a köldökzsinór előesése és a súlyos magzati szívritmuszavarok. Az esetek jelentős részét azonban más mechanizmusok okozzák. [13]

Alternatív okok lehetnek az anya és az újszülött fertőzése, gyulladás, újszülöttkori stroke, koponyaűri vérzés, súlyos anyagcsere- és elektrolitzavarok, toxikus expozíciók, B6-vitamin-hiány és örökletes anyagcsere-betegségek. Ezen tényezők azonosítása kritikus fontosságú, mivel sokuk specifikus terápiát igényel. [14]

A kortárs áttekintések hangsúlyozzák, hogy a „perinatális encephalopathia” kifejezés használata az ok meghatározása nélkül nem lehet a végső diagnózis: először a „neonatális encephalopathia” operatív kifejezés a helyénvaló, majd a vizsgálat után az etiológia tisztázása következik. Ez a megközelítés csökkenti a téves hozzárendelés kockázatát és javítja a kutatás minőségét. [15]

Az akut intranatális hipoxiás eseménnyel való összefüggés megállapításához a következő kritériumokat alkalmazzák: kifejezett metabolikus acidózis a köldökzsinórvér gázaiban, alacsony Apgar-pontszám a tizedik percben, hosszan tartó újraélesztés szükségessége, jellegzetes elváltozások MRI-n, valamint klinikai és elektrofiziológiai jelek. [16]

Kockázati tényezők

Az anyai és szülészeti kockázati tényezők közé tartozik a preeclampsia, a chorioamnionitis, a méhlepényleválás, a köldökzsinór rendellenességei, az elhúzódó nehéz szülés, valamint a méhen belüli növekedési retardáció és a méhen belüli hipoxia. Ezen tényezők kombinációja növeli a kedvezőtlen kimenetel valószínűségét, és fokozott éberséget igényel. [17]

A magzati tényezők közé tartoznak a méhen belüli fertőzések, a vérszegénység, a stroke, a veleszületett rendellenességek és a genetikai eredetű anyagcserezavarok. Bizonyos esetekben az újszülött érrendszeri balesetei válnak az elsődleges okká, ami eltérő diagnosztikai algoritmust ír elő. [18]

A szervezeti tényezők – a magzati distressz késői felismerése, az újraélesztés késői megkezdése, a hűtőközpontba való átszállítás hiánya vagy késői időpontban történő elvégzése – szintén befolyásolják az eredményt, amint azt az ellátás minőségével kapcsolatos tanulmányok is mutatják. [19]

Végül, a tartós neurológiai kimenetelek kockázati tényezői közé tartozik a Sarnat-skála súlyossága, az agy háttér elektromos aktivitásában bekövetkező zavarok időtartama és súlyossága az EEG szerint, valamint a károsodás mintázata az MRI szerint. [20]

Patogenezis

A hipoxiás-ischaemiás sérülés energiadeficit, excitotoxicitás, oxidatív stressz és gyulladás kaszkádját indítja el. A folyamat fázisokban fejlődik ki: az elsődleges energiakimerülést egy látens fázis követi, majd másodlagos energiakiesés, amikor a neuronális elhalás jelentős része bekövetkezik. A terápiás hipotermiával történő beavatkozás ablaka a korai időszakban van. [21]

Morfológiailag az időre született csecsemőknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki elváltozások a bazális ganglionokban és a talamuszban, a belső kapszulák hátsó szárainak érintettségével, vagy „határeset” típusú kérgi-szubkortikális mintázat alakul ki. A mintázat típusa összefügg a hipoxia jellegével és időtartamával, és korrelál a motoros és kognitív eredményekkel. [22]

Az elektrofiziológiai vizsgálat a háttéraktivitás zavarait mutatja ki, amelyek alacsony feszültségű vagy „löketszerű elnyomású” mintázatokra való átmenettel járnak, gyakran korai rohamaktivitással. Az EEG-n látható háttérdepresszió mértéke és időtartama megbízhatóan összefügg a prognózissal, amely még hipotermia esetén is fennáll. [23]

Szisztémás szinten gyakran több szervet érintő károsodás jelentkezik – szívizom-diszfunkció, veseelégtelenség, koagulopátia –, ami a primer hipoxia súlyosságát tükrözi és súlyosbítja az agyi ischaemiát. A célszervek átfogó támogatása a patogenetikai terápia része. [24]

Tünetek

A klinikai kép az enyhe letargiától és hiporeflexiától a kábulatig és kómáig, légzési distresszig, apnoéig és generalizált vagy fokális rohamokig terjed. A Sarnat-skála hat területen enyhe, közepes és súlyos súlyosságra osztja a tüneteket, standardizálva a hipotermia értékelését és szűrését. [25]

Az enyhe forma általában kedvező kimenetellel jár, de a jelenlegi adatok látens kognitív deficitek kockázatát jelzik, ami monitorozási tervet és korai beavatkozást igényel. Ez már minimális tünetek esetén is a gondos neuromonitorozás mellett szól. [26]

Közepesen súlyos és súlyos formákban magas a rohamok, a légzési elégtelenség, az intenzív osztályra kerülés szükségessége és a kedvezőtlen neurofejlődési eredmények kockázata, ami indokolttá teszi a hűtés és az EEG-monitorozás lehető legkorábbi megkezdését. [27]

Fontos megjegyezni a fenotípus változékonyságát az alternatív etiológiákban: például szepszis esetén láz és hemodinamikai instabilitás társul, míg hipoglikémia esetén a tünetek ingadozhatnak, és hipoxiás károsodásként elfedhetők. [28]

Formák és szakaszok

A Sarnat-osztályozás továbbra is a klinikai standard: a tudatszint, a spontán aktivitás, az izomtónus, a reflexek, az autonóm funkciók és a rohamok értékelése. A módosított skálák javítják a reprodukálhatóságot és kiterjesztik az alkalmazhatóságot az élet első óráiban. [29]

A stádiumbeosztás segít a kockázat rétegzésében, a kimenetelek előrejelzésében és a hipotermia indikációinak meghatározásában. A lehűlés korában azonban a tisztán klinikai vizsgálat prognosztikai értéke némileg megváltozik, ami EEG és neuroképalkotó adatok integrációját igényli. [30]

A rutingyakorlatban a skálát kvantitatív elektroencefalográfiai mérőszámokkal és automatizált háttéraktivitási trendekkel egészítik ki, amelyek már az első 6-12 órában magas prognosztikai pontosságot biztosítanak. [31]

Az MRI-vizsgálaton alapuló károsodási mintázatokon alapuló fenotípusokat külön megkülönböztetjük, mivel ezek korrelálnak a fejlődési rendellenességek típusával, és segítenek a korai rehabilitáció megtervezésében. [32]

Komplikációk és következmények

Az akut fázist görcsrohamok, légzési elégtelenség, pulmonális hipertónia, szívizom-diszfunkció, akut veseelégtelenség és koagulopátia kísérheti. Ezek az állapotok újszülött intenzív osztályon történő protokoll szerinti kezelést igényelnek. [33]

A hosszú távú kimenetelek közé tartozik a cerebrális bénulás, a kognitív károsodás, az epilepszia, valamint a beszéd- és viselkedési zavarok. A szindróma súlyossága, az EEG-n látható háttéraktivitás elhúzódó csökkenése és az MRI-n látható mély szürkeállományi károsodás a rossz kimenetel erős előrejelzői. [34]

Még az enyhe kezdeti tünetekkel rendelkező gyermekeknél is kialakulhatnak finom kognitív deficitek óvodáskorban, ami rávilágít a hosszú távú megfigyelés és a korai beavatkozás szükségességére. [35]

Az átfogó, interdiszciplináris rehabilitáció korai fizikoterápiával, foglalkozásterápiával és logopédiával javítja a funkcionális eredményeket, különösen a rendellenességek korai felismerésével. [36]

Diagnosztika

A diagnózis a Sarnat-skála segítségével végzett klinikai vizsgálaton, az akut perinatális esemény adatain, a köldökzsinórvér gázvizsgálatán és a korai laboratóriumi markereken alapul. A súlyos fulladás kritériumai közé tartozik az alacsony pH-érték és/vagy a magas bázisdeficit az élet első órájában, az alacsony Apgar-pontszám 10 perc elteltével, valamint a hosszan tartó újraélesztés szükségessége. [37]

Az amplitúdóintegrált EEG és/vagy a teljes skála EEG minden közepesen súlyos vagy súlyos encephalopathiában szenvedő gyermeknél, valamint görcsrohamok esetén javallt: megerősítik a diagnózist, azonosítják a néma görcsrohamokat és segítenek a prognózisban. A háttér- és alvásciklusok hosszú távú monitorozása az első 24 órában javítja az értékelés pontosságát. [38]

Az idegrendszeri képalkotás kulcsszerepet játszik: a korai agyi ultrahang segít kizárni a nagyobb vérzéseket és a vízfejűséget, míg az élet harmadik-ötödik napján végzett MRI feltárja a mély szürkeállomány és/vagy a határzónák károsodásának mintázatait, lehetővé téve a pontosabb prognózist és a rehabilitációs tervet. Az MR-spektroszkópia javítja az anyagcsere-károsodás felmérésének pontosságát. [39]

A haladó szintű vizsgálatok magukban foglalják a glükóz, elektrolitok, laktát, ammónia, gyulladásos markerek vizsgálatát és vérkultúrát fertőzés gyanúja esetén, valamint anyagcsere-betegségek szűrését, ha a klinikai kép atípusos, vagy nincsenek hipoxia jelei. Ez az algoritmus megakadályozza a kezelhető okok kihagyását. [40]

1. táblázat. Diagnosztikai kritériumok és küszöbértékeik

Összetevő	Mit értékelünk?	Küszöbértékek és hangjegyek
Vérgázok	pH, bázishiány	pH ≤ 7,0 és/vagy bázishiány ≥ 16 mmol/liter az élet első órájában
Apgar	Pont a tizedik percben	Kevesebb vagy egyenlő, mint 5 pont, vagy 10 perc elteltével lélegeztetésre van szükség
EEG, aEEG	Háttéraktivitás, rohamok	Alacsony feszültségű vagy "löketcsillapító" háttér, elektroklinikai rohamok
Idegrendszeri képalkotás	MRI, MR spektroszkópia	A bazális ganglionok és a talamusz és/vagy a határzónák sérülései, a foszfokreatin szintjének változásai
Klinika	Sarnath-skála	Mérsékelt vagy súlyos fok a tartományok összege alapján

Differenciáldiagnózis

Az újszülöttkori encephalopathia egy szindróma, nem pedig a hipoxia tünete. Ki kell zárni a szepszist, a meningoencephalitist, a súlyos hipoglikémiát, a hipokalcémiát, a hiponatrémiát, az újszülöttkori akut stroke-ot, az intracerebrális vérzést, az anyagcsere-betegségeket és a piridoxin-hiányt. Az ok meghatározása megváltoztatja a kezelést és a prognózist. [41]

Az elektroencefalográfia és a neuroképalkotás segít megkülönböztetni a hipoxiás mintázatokat a stroke-tól, a vérzéstől és a gyulladástól. Stroke esetén gyakrabban észlelhetők fokális változások és lateralizáció az EEG-n, míg hipoxiás elváltozások esetén diffúz háttérzavarok figyelhetők meg. [42]

Laboratóriumi markerek irányítják a keresést: a hipoglikémia és a hipokalcémia azonnali korrekciót igényel, míg a pozitív vér- és liquor tenyészet antibakteriális terápiát igényel. Örökletes anyagcserezavarok gyanúja esetén átfogó szerves savak és acilkarnitinek szűrése javasolt. [43]

Vitás esetekben az EEG és az ismételt MRI dinamikája döntő fontosságú, mivel egyes elváltozások később manifesztálódnak, különösen gyermekeknél hipotermia után. [44]

Kezelés

A hipoxiás-ischaemiás encephalopathia kezelésének fő eleme az időre született és a késői koraszülötteknél a terápiás hipotermia: a kezelést az élet első hat órájában kell elkezdeni, körülbelül 33,5 Celsius-fokos célhőmérséklettel, és 72 órán át kontrollált felmelegítéssel. Ez a módszer a metaanalízisek és ajánlások szerint csökkenti a halálozást és a súlyos rokkantságot. [45]

A kiválasztási kritériumok közé tartozik a 36 hetes vagy annál idősebb terhességi kor, az 1800 grammos testsúly, a súlyos fulladás biokémiai jelei az élet első órájában, valamint a klinikailag közepes vagy súlyos encephalopathia és/vagy az amplitúdóintegrált EEG szerinti kóros háttér. Kétes esetekben a döntés a hűtőközponttal konzultálva születik. [46]

A rohamok csillapítását protokollok szerint végzik: a fenobarbitál továbbra is az első vonalbeli gyógyszer, ezt követi a foszfenitoin, a levetiracetám és a midazolám, az indikációk szerint. Randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a fenobarbitál rendkívül hatékony kezdeti terápia újszülötteknél, bár mellékhatásprofilját monitorozni kell. A gyógyszereket a kórházi elbocsátás előtt abbahagyják, ha nincsenek folyamatban lévő rohamok vagy epilepszia jelei. [47]

Az intenzív ellátás magában foglalja a megfelelő lélegeztetés és oxigénellátás biztosítását, a normotermia fenntartását a hűtési időszakon kívül, a glükóz- és elektrolitszint korrekcióját, az oxigén óvatos alkalmazását pulzoximetriás kontroll mellett, a hemodinamikai támogatást és a koagulopátia korrekcióját. Fertőzés gyanúja esetén azonnal megkezdik az antibakteriális terápiát. [48]

2. táblázat. Terápiás hipotermia: főbb paraméterek

Paraméter	Ajánlások
Javallatok	Közepes vagy súlyos encephalopathia ≥ harminchat héten, fulladás kritériumaival és/vagy amplitúdóintegrált EEG szerinti kóros háttérrel
Indul	Az élet első hat órájában, lehetőleg a lehető leghamarabb
Cél	A hőmérséklet hetvenkét órán át körülbelül harminchárom és fél fok
Melegítés	Lassú, óránként körülbelül fél fok, megfigyelés alatt

3. táblázat. Újszülöttek encephalopathiás rohamainak kezelése

Vonal	Készítmény	Tipikus telítő dózis	Hozzászólások
Első	Fenobarbitál	húsz milligramm kilogrammonként intravénásan	RCT adatok szerint kezdeti terápiaként hatékonyabb, mint a levetiracetám
Második	Foszfenitoin vagy levetiracetám	húsz milligramm kilogrammonként vagy hatvan milligramm kilogrammonként intravénásan	A választás a társbetegségektől függ, beleértve a szívbetegségeket is.
Tűzálló	Midazolám, lidokain és mások	A tanszéki protokoll szerint	Felülvizsgálat neonatológus-neurológussal együttműködve

4. táblázat. Támogató ellátás az intenzív osztályon

Irány	Cél	Megjegyzések
Légzéstámogatás	Normokapnia és megfelelő oxigénellátás	Kerülje a hiperoxiát, koncentráljon a pulzoximetriára és a vérgázokra
Hemodinamika	Stabil perfúziós nyomás	Inotrópok az indikációk szerint, óvatos infúziós terápia
Anyagcsere	Normoglikémia és normonatrémia	Gyakori ellenőrzés, a szabálysértések korai korrekciója
Alvadás	A vérzés megelőzése	Vérlemezkeszám és koagulogram monitorozása, korrekció az indikációk szerint

5. táblázat. Amit jelenleg a hipotermia kiegészítő kezelésének tekintenek

Megközelítés	A bizonyítékok jelenlegi állapota
Adjuváns neuroprotektorok, sejtes és egyéb új technológiák	Aktívan kutatott, de nem rutinszerű; a hipotermia továbbra is standard

Megelőzés

Az elsődleges megelőzés célja az akut intranatális hipoxia kockázatának csökkentése: magas színvonalú terhességvezetés, a fertőzések és a preeclampsia időben történő felismerése és kezelése, a magzati növekedés monitorozása, a vajúdás racionális irányítása és a sürgősségi szülészeti beavatkozásokra való felkészülés. [49]

A másodlagos megelőzés magában foglalja az encephalopathia jeleit mutató újszülöttek korai felismerését és egy hipotermiához és neuromonitorozáshoz hozzáférést biztosító központba történő beutalását, a hűtést pedig az élet első óráiban megkezdve. A protokollok szabványosítása csökkenti a késedelmeket és javítja az eredményeket. [50]

A harmadlagos prevenció magában foglalja a kimenetelt rontó tényezők, például a hipoglikémia, a hipokalcémia, az anémia és a fertőzések korai azonosítását és korrekcióját, valamint a rehabilitáció és a családi támogatás időben történő megkezdését. [51]

Minden szinten kulcsfontosságú elem a személyzet képzése és a szülészorvosok, aneszteziológusok, neonatológusok és neurológusok közötti interdiszciplináris koordináció. [52]

Előrejelzés

A prognózis a Sarnat-skála szerinti kezdeti súlyosságtól, a háttér EEG-depresszió időtartamától és az MRI-n látható léziómintázattól függ. A mély szürkeállományi károsodás és a hosszú távú kedvezőtlen háttér a súlyos következmények magas kockázatával jár. [53]

A terápiás hipotermia csökkenti a halál és a súlyos rokkantság kockázatát, de nem szünteti meg teljesen, ezért a korai rehabilitáció és a multidiszciplináris csapat által végzett dinamikus monitorozás kritikus fontosságú. [54]

Az élet első óráiban alkalmazott automatizált és kvantitatív EEG-elemzési módszerek magas prognosztikai pontosságot mutatnak, és valószínűleg standarddá válnak a döntéshozatalban és a családi információk gyűjtésében. [55]

Még kedvező korai jelek esetén is szükséges a kognitív funkciók és a nyelvi képességek monitorozása kora gyermekkorban, mivel egyes hiányosságok később jelentkeznek. A korai beavatkozás javítja az oktatási és szociális eredményeket. [56]

GYIK

• Ugyanaz a fogalom a „perinatális encephalopathia” és az „újszülöttkori encephalopathia”?

Nem. A jelenlegi gyakorlat azt javasolja, hogy az élet első hetében szindrómás diagnózisként az „újszülöttkori encephalopathia” kifejezést használják, majd meghatározzák az okot, például „hipoxiás-ischaemiás sérülés miatt”. A „perinatális encephalopathia” kifejezés a genezis meghatározása nélkül nem tekinthető informatívnak. [57]

• Mi az optimális időpont a hipotermia megkezdésére?

Amint lehetséges, de legkésőbb az élet hat óráján belül. Időtartam: hetvenkét óra, körülbelül harminchárom és fél fokos célhőmérséklettel és kontrollált felmelegedéssel. [58]

• Melyik görcsoldó gyógyszert válasszam először?

A fenobarbitál továbbra is az első vonalbeli gyógyszer újszülötteknél, beleértve a hipoxiás-ischaemiás encephalopathiában szenvedőket is. Hatástalanság esetén foszfenitoint, levetiracetámot és midazolámot kell alkalmazni a protokollnak megfelelően. [59]

• Melyek a legkedvezőtlenebb jelek az MRI-n?

A bazális ganglionok, a talamusz és a belső kapszulák hátsó végtagjainak léziói, különösen hosszan tartó EEG-háttérdepresszióval kombinálva, a motoros és kognitív károsodás magasabb kockázatát vetítik előre.[60]

• Igaz, hogy az enyhébb formák mindig következmények nélkül elmúlnak?

Nem mindig. A legújabb adatok a finom kognitív és viselkedési problémák kockázatát mutatják, ezért minden gyermeket monitorozni kell, és korai beavatkozásban kell részesülnie. [61]