A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Peritonitis - kezelés
Utolsó ellenőrzés: 06.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Ami a diffúz peritonitist illeti, amint ezt a diagnózist felállítják, azonnal meg kell kezdeni a műtétre való felkészülést. Sürgős, kényszerített előkészítésre van szükség, amelyet 1,5-2 órán belül el kell végezni. Az előkészítés magában foglalja a kulcscsont alatti véna szúrását és katéterezését, valamint a teljes transzfúziós terápiát a centrális vénás nyomás és a diurézis szabályozása mellett.
A BCC helyreállításának kezdeti terápiáját kolloidokkal (főleg hidroxietil-keményítő - plasmasteril, 6 és 10%-os HAES-steril oldatokkal, valamint plazma- és albuminoldatokkal) végzik; kristályloidok beadása nem ajánlott, mivel a BCC növeléséhez háromszor nagyobb térfogatra van szükségük, mint a kolloidoknak.
Összességében a peritonitisben szenvedő betegnek legalább 1200 ml folyadékot kell kapnia a műtét előtti időszakban, beleértve 400 ml kolloidot, 400 ml frissen fagyasztott plazmát vagy albumint és 400 ml komplex sóoldatot. A transzfúziós terápiát az anesztézia és az intenzív ellátás alatt is folytatni kell a posztoperatív időszakban.
A peritonitisben szenvedő betegek műtéti beavatkozásainak technikai jellemzői.
- A választott módszer az alsó középvonali laparotomia, amely nemcsak megfelelő hozzáférést biztosít a revízióhoz és a sebészeti beavatkozáshoz, hanem lehetővé teszi a bemetszés szabad folytatását is, ha szükséges.
- Kóros folyadékgyülem aspirációja a hasüregből.
- A hasüreg és a medence szervei közötti normális anatómiai kapcsolatok helyreállítása az adhéziók akut szétválásával.
- A hasi szervek, beleértve a vakbél, a bélhurkok, a szubhepatikus és a szubrekeszizom alatti terek kötelező revíziója, még nyilvánvaló "nőgyógyászati" (méh, függelékek) góc esetén is a másodlagos elváltozások azonosítása és kiküszöbölése érdekében. Gennyes-roncsoló góc hiányában a hasüregben a cseplesztestömlő megnyitása és a hasnyálmirigy revíziója javasolt a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás kizárására.
- A "nőgyógyászati" szakasz vagy térfogat végrehajtása - a méh eltávolítása vagy a függelékek eltávolítása. A fő elv a destruktív fókusz kötelező teljes eltávolítása.
- A "bél" szakasz végrehajtása:
- A vékonybél hurkai közötti összenövések elválasztása (akut), a tályogüreg falainak gondos revíziója, azaz a bélfal és a bélfodrozódás destruktív változásainak mértékének meghatározása és azok megszüntetése (a bél szerózus és izomrétegének apró hibáit konvergáló szerózus-szerózus vagy szerózus-izom varratokkal szüntetik meg keresztirányban, 000-es számú vicryl-lel, atraumatikus béltűn). A bélelzáródás megelőzése, a kiürítés és a reparáció feltételeinek javítása, valamint a vékonybél hurkai közötti kiterjedt összenövési folyamat esetén a műtét végén a vékonybél transznazális intubációját kell végezni szondával.
- Vakbélműtét elvégzése másodlagos gennyes-infiltratív változások jelenlétében a függelékben.
- A hasüreg alapos fertőtlenítése fiziológiás oldattal (5 l), dioxidinoldat hozzáadásával (10 ml 10%-os oldat 400 ml fiziológiás oldathoz). Az utóbbi években erre a célra széles körben alkalmazzák az ozonizált oldatokat: a hasüreg átmosása után 3 liter, 10-12°C-ra lehűtött ozonizált izotóniás oldatot (ózonkoncentráció 6 mg/l) juttatnak a hasüregbe 10-15 percre. A fertőtlenítés után a fertőtlenítő oldat teljes eltávolítása (aspirációja) javasolt. Ha valamilyen okból nem alkalmaznak vagy nem terveznek hosszú távú epidurális érzéstelenítést, célszerű 0,5%-os novokainoldatot (200 ml) juttatni a vékonybél bélfodrozódásába.
- A hasi drénezésnek megfelelőnek kell lennie ahhoz, hogy biztosítsa a kóros szubsztrát teljes eltávolítását a hasüregből a gyulladásos folyamat teljes gyógyulási ideje alatt. Hashártyagyulladás esetén csak aktív aspirációs-mosó drénezés alkalmazása javasolt. A hashártyagyulladásos betegeknél a drénezés átlagos időtartama 4 nap. A drénezés leállításának kritériumai a beteg állapotának javulása, a bélműködés helyreállítása és a hasüregben zajló gyulladásos folyamat enyhítése. A helyesen elvégzett aspirációs-mosó drénezés (a csövek elhelyezkedése, működésük gondos ellenőrzése), azaz a kóros váladék teljes eltávolítása a hasüreg minden részéből 4 napig, mentesít minket a programozott laparotomiák alkalmazásától a posztoperatív időszakban. A dréncsövek behelyezésének következő módszereit gyakran alkalmazzák:
- a fő dréncsöveket mindig transzvaginálisan helyezik be (a méh eltávolítása után a nyitott hüvelydómon keresztül, vagy a méh megőrzésével végzett hátsó kolpotómiával) - célszerű két, 11 mm átmérőjű dréncső használata;
- A transzvaginális, transzabdominális beavatkozáson kívül a mezogasztrikus és epigasztrikus régiókban található ellennyílásokon keresztül további 2-3, 8 mm átmérőjű drént helyeznek be a legnagyobb károsodás helyére (a hasüreg elvezetésére szolgáló készülékben az optimális vákuummód 30-40 cm H2O).
- A posztoperatív eventráció és a posztoperatív sérvek megbízható megelőzése érdekében célszerű az elülső hasfalat különálló nejlonból vagy caproagból készült varratokkal összevarrni minden rétegen keresztül, két szinten (hashártya - aponeurosis és bőr alatti szövet - bőr).
- A műtét során fellépő bakteriális-toxikus sokk és a posztoperatív gennyes-szeptikus szövődmények (sebfertőzés, szeptikus thrombophlebitis, szepszis) megelőzése érdekében minden betegnél a bőrmetszéskor egyszeri antibiotikum-adagolást mutatunk be, amely a fő kórokozókra hat, az antibakteriális terápia folytatásával a posztoperatív időszakban. A következő antibiotikumokat alkalmazzuk:
- penicillinek és béta-laktamáz inhibitorok kombinációi, például ticarcillin/klavulánsav (timentin) 3,1 g;
Vagy
- harmadik generációs cefalosporinok, például cefotaxim (claforan) 2 g vagy ceftazidim (fortum) 2 g nitroimidazolokkal (klion, metrogyl) kombinálva 0,5 g;
Vagy
- meropenem (meronem) 1 g-os dózisban vagy tienam 1 g-os dózisban. A peritonitisben szenvedő betegek posztoperatív kezelésének jellemzői.
- Megfelelő fájdalomcsillapítás alkalmazása a posztoperatív időszakban. Gyakran hosszú távú epidurális érzéstelenítést alkalmaznak minden olyan betegnél, akinek nincs abszolút ellenjavallata ezzel a fájdalomcsillapítási módszerrel szemben. Ismert, hogy az epidurális blokád nemcsak érzéstelenítési, hanem terápiás módszer is. Az epidurális blokád lehetővé teszi a független légzés teljes fenntartását a posztoperatív időszakban. A sebben és a hasüregben jelentkező fájdalom hiánya miatt a betegek aktívan megfordulnak az ágyban, korán felülnek, mélyeket lélegeznek, aktívan köhögnek fel váladékot, míg a narkotikus fájdalomcsillapítók bevezetése, különösen 3-4 órás időközönként, legyengült betegeknél légzésdepressziót és szövődményeket okozhat hypostaticus vagy aspirációs tüdőgyulladás formájában:
- minimális gyógyászati befolyással végezve;
- csökkenti a perifériás erek görcsét;
- javítja a véráramlást a vesékben, serkenti a diurézist;
- jelentősen javítja a gyomor-bél traktus motoros evakuálási funkcióját;
- antiaritmiás hatása van;
- javítja a pszicho-érzelmi állapotot;
- szelektíven befolyásolja a vérkeringést, a hosszú távú epidurális érzéstelenítés, ha nagyobb műtétek után több napig alkalmazzák, megelőző intézkedés a medence és az alsó végtagok ereinek trombózisa és a tromboembóliás szövődmények ellen a posztoperatív időszakban;
- gazdaságilag előnyös, ami a modern körülmények között fontos.
Ha ellenjavallatok vannak a hosszan tartó epidurális érzéstelenítés módszerének alkalmazására, a fájdalomcsillapítást az első három napban narkotikus fájdalomcsillapítókkal kell végezni, különböző időközönként (4-6-8-12 óra) beadva. A hatás fokozása és a narkotikumok iránti igény csökkentése érdekében azokat antihisztaminokkal és nyugtatókkal kell kombinálni. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a narkotikus és nem narkotikus fájdalomcsillapítók együttes alkalmazása nem megfelelő. Megállapított tény, hogy az analgin és származékai alkalmazása mellett a narkotikumok fájdalomcsillapító hatása jelentősen csökken az ellentétes hatásmechanizmusok miatt.
- Az antibakteriális terápia vezető szerepet játszik a betegség kimenetelében. Ha a betegség kórokozója ismert, akkor célzott terápiát alkalmaznak. Az esetek túlnyomó többségében azonban empirikusan széles spektrumú antibiotikumokat alkalmaznak, amelyek a fő kórokozókra (anaerobok, Gram-negatív enterobaktériumok és Gram-pozitív mikroorganizmusok) hatnak. A kezelést maximális egyszeri és napi dózisokkal végzik, a kezelés időtartama 7-8 nap.
A klinikai gyakorlatban a következő gyógyszereket vagy azok kombinációit sikeresen alkalmazzák a peritonitis kezelésére:
- monoterápia béta-laktám antibiotikumokkal béta-laktamáz inhibitorokkal - TIK/KK (timetin) egyetlen 3,1-es adagban, napi adag - 12,4 g;
- harmadik generációs cefalosporinok nitroimidazolokkal kombinálva, például cefotaxim (klaforan) + metronidazol vagy ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim egyszeri 2 g-os adagban, napi - 6 g, kúra - 48 g; ceftazidim egyszeri 2 g-os adagban, napi - 6 g, kúra - 48 g; metronidazol egyszeri 0,5 g-os adagban, napi - 1,5 g, kúra - 4,5 g);
- linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például linkomicin + gentamicin (netromicin) vagy klindamicin + gentamicin (netromicin) (linomicin egyszeri 0,9 g-os adagban, naponta - 2,7 g, kúra - 18,9 g; klindamicin egyszeri 0,9 g-os adagban, naponta - 2,7 g, kúra - 18,9 g; gentamicin napi 0,24 g-os adagban, kúra - 1,68 g; netromicin napi 0,4 g-os adagban, kúra - 2 g intravénásan);
- Meronemmel történő monoterápia, például: meronem egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os, kúra - 21 g; tienam egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os, kúra - 21 g.
- Infúziós terápia.
Az infúziók mennyisége egyéni, és a centrális vénás nyomás jellegétől, valamint a diurézis mennyiségétől függ. Saját vizsgálataink adatai arra utalnak, hogy a beadott folyadék mennyisége – a vesefunkció megőrzése mellett – napi 35-40 ml/testtömegkg legyen. Ha a testhőmérséklet 1 fokkal emelkedik, a napi beadott folyadék mennyiségét 5 ml/testtömegkg-mal kell növelni. Így a legalább 50 ml/óra normál vizeletürítés mellett a napi beadott folyadék teljes mennyisége átlagosan 2,5-3 liter.
A posztoperatív időszakban a több szerv diszfunkciójának korrekciójához mind az infúziók mennyisége, mind az infúziós közeg minősége fontos.
Kolloidok (400-1000 ml/nap) adása javasolt - főként oxietil-keményítő-plazmaszteril oldatok, 6 és 10%-os HAES-szteril oldatok, fehérjekészítmények (frissen fagyasztott plazma és albumin oldatok) adása testtömegkilogrammonként 1-1,5 g natív fehérje mennyiségben (súlyos esetekben a fehérjeadag 150-200 g/száraz anyagra emelhető); a fennmaradó térfogatot krisztalloidokkal pótoljuk. Súlyos vérszegénység (Hb 80-70 g/l és az alatt) esetén friss (legfeljebb 2 napig tárolható) eritrocita tömeget használunk.
A betegség súlyos eseteiben a beadott folyadék mennyisége 4-6 literre emelhető (hipervolémiás mód) a vizelés szabályozása (erőltetett diurézis) mellett. Ez utóbbit VK Gostishcheva és munkatársai (1992) módszere szerint végezzük: 1000 ml krisztalloidot, 500 ml 3%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot és 400 ml reopoliglucint, majd 40-60-80 mg lasixot, majd 1000-1500 ml fehérjekészítményt (albumin, plazma, aminosavoldatok) adunk be a diurézis óránkénti monitorozása mellett.
A fő infúziós közegekre vonatkozó adatokat a monográfia 9. táblázata tartalmazza.
- A belek stimulálása.
Ha nincs elegendő hatás, más motilitásfokozó szerek (proserin, kalimin, ubretid) alkalmazása javasolt.
A bélbénulás kezelésében a hipokalémia korrekciója is fontos szerepet játszik. Káliumkészítmények felírásakor külön felhívjuk a figyelmet a következő szabályok betartására:
- A káliumkészítmények csak a vérszérum tartalmának ellenőrzése mellett adhatók be;
- A káliumkészítmények hígítatlanul nem használhatók a kamrafibrilláció és a szívmegállás kialakulásának kockázata miatt (hígítási elv: 500 ml főoldathoz és közvetlenül felhasználás előtt legfeljebb 1,5-2 g káliumot kell hozzáadni);
- Káliumkészítményeket rendkívül óvatosan kell alkalmazni károsodott vesefunkciójú betegeknél, mivel a gyógyszer nem ürül ki a sérült vesékből;
- vegye figyelembe a káliumtartalmat más káliumtartalmú készítményekben (például frissen fagyasztott plazma, hemodézis stb.).
Általában az első órában 0,8-1 g káliumot adunk be, majd fokozatosan 0,4 g/óra dózisban. Adataink szerint a káliumkészítmények átlagos napi adagja hashártyagyulladásban szenvedő betegeknél 6-8 g.
- Proteázgátlók alkalmazása, amelyek jelentősen megváltoztatják a vér proteolitikus aktivitását, kiküszöbölik a hemokoagulációs zavarokat és fokozzák az antibiotikumok hatását. A Gordox napi adagja 300 000-500 000 E, Contrikal - 800 000-1 500 000 E és Trasylol 125 000-200 000 E.
- Heparin terápiát minden betegnél alkalmaznak ellenjavallatok hiányában. A heparin átlagos napi adagja napi 10 ezer egység (2,5 ezer egység >4-szer szubkután), a gyógyszer fokozatos csökkentésével és elhagyásával, amikor a beteg állapota, valamint a koagulogram és az aggregogram paraméterei javulnak. Hatékonyabb a heparin tartós, kis molekulatömegű analógjainak - a fraxiparinnak napi egyszeri 0,4 ml-es adagban, vagy a clexánnak napi egyszeri 20 mg-os (0,2 ml) adagban történő - alkalmazása.
- Glükokortikoidokkal történő kezelés. Jelenleg megoszlanak a vélemények a hormonok alkalmazásának szükségességéről. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a prednizolon napi 90-120 mg-os dózisban történő felírása, fokozatos csökkentése és a gyógyszer 5-7 nap utáni elhagyása jelentősen javítja a posztoperatív időszak lefolyását.
- Az aggregáció, a mikrocirkuláció normalizálása és a reparatív folyamatok felgyorsítása érdekében minden betegnél diszaggregánsok (antiaggregánsok) alkalmazását is kimutatták. Az infúziós terápia része a reopoliglucin, és a curantil (trental) is alkalmazásra kerül. Ez utóbbit átlagosan 100-200 mg/nap dózisban adják az infúziós közegnek, és szükség esetén (közvetlen antikoagulánsok alkalmazásának lehetetlensége esetén) az adag a gyógyszer fokozatos bevezetésével 500 mg/nap-ra emelhető.
- Máj- (Essentiale, Karsil, görcsoldók) és szív- (szívglikozidok; a szívizom trofizmusát javító gyógyszerek) rendellenességek esetén terápiát alkalmazunk. A Nootropil vagy a Cerebrolysin az agyműködés javítására szolgál.
- A tüneti terápia magában foglalja vitaminok, a sejtek és szövetek anyagcsere-folyamatait javító és az oxidációs-redukciós folyamatokat szabályozó gyógyszerek beadását.
- Az extrakorporális méregtelenítő módszereket az indikációk szerint alkalmazzák.