Peritonitis

A peritonitist súlyos általános tünetek jellemzik, beleértve az endogén mérgezést és a többszörös szerv elégtelenséget. A peritonitis halálozási aránya mindig is az egyik legmagasabb volt, és a posztoperatív sebészeti peritonitisben elérte az 55-90%-ot. Annak ellenére, hogy a császármetszés utáni peritonitis ilyen súlyos szövődménye jelenleg viszonylag ritka (0,2-0,8%), a gennyes-szeptikus betegségek ezen formájának halálozási aránya továbbra is magas, és eléri a 26-35%-ot.

A peritonitis a hashártya gyulladása, amelyet a szervezet súlyos mérgezésének kialakulása kísér. A peritonitist a gyulladás diffúz terjedéseként értjük.

A lokális gyulladásokat hasi tályogként (korlátozott hashártyagyulladásként) definiáljuk. A hashártyagyulladás egy másodlagos folyamat, amely bonyolítja az alapbetegség lefolyását. Az idiopátiás (primer) hashártyagyulladás, amikor a forrást az elmúlt 20 évben nem azonosították, egyáltalán nem fordul elő, és ki van zárva a besorolásból.

Diffúz hashártyagyulladás esetén a hashártyában való előfordulás gyakorisága alapján megkülönböztetünk: lokális hashártyagyulladást, amikor az üreg egy részét vagy egyetlen anatómiai régióját érinti; kiterjedt hashártyagyulladást, amikor a folyamat több területet érint, diffúz (általános) hashártyakárosodással. A mérgezés súlyosságát a hashártya hatalmas kiterjedése magyarázza - közel 10 négyzetméter, a zsigeri rétegből nagyfokú váladékozással és a parietális rétegből történő felszívódással. Ezért a toxinok gyorsan és nagy mennyiségben jutnak be a véráramba.

Etiológiája szerint a hashártyagyulladást bakteriális (fertőző) típusúra osztják, amely belső szervek gyulladásos betegségeivel vagy üreges szervek perforációjával, valamint sérülésekkel alakul ki; és aszeptikus hashártyagyulladásra, amikor a hashártya gyulladásos folyamatát irritáló vegyi anyagok vagy biológiai folyadékok - epe, vizelet, vér - okozzák. A váladék lehet: szerózus, vérzéses, fibrines, gennyes, rothadó. A klinikai lefolyás: akut, szubakut és krónikus. Akut hashártyagyulladás esetén a lefolyás reaktív, toxikus és terminális stádiumát különböztetjük meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A hashártyagyulladás okai

Az elsődleges peritonitis egy gyulladásos folyamat, amely az üreges szervek integritásának megzavarása nélkül alakul ki, a mikroorganizmusok spontán hematogén terjedésének az eredménye a peritoneális nyálkahártyába, vagy egy specifikus monoinfekció más szervekből történő áthelyezése.

Az elsődleges peritonitis típusai:

• Spontán peritonitis gyermekeknél.
• Spontán peritonitis felnőtteknél (ascites peritonitis, dialízis peritonitis stb.).
• Tuberkulózisos hashártyagyulladás

A kórokozó általában egy bizonyos típusú mikroorganizmus. A másodlagos hashártyagyulladás a betegség leggyakoribb típusa, amely a hashártya gyulladásának minden formáját egyesíti, amely a hasi szervek pusztulása vagy sérülése következtében alakul ki.

A másodlagos peritonitis típusai:

• A hasi szervek perforációja és pusztulása által okozott peritonitis.
• Posztoperatív peritonitis.
• Poszttraumás peritonitis:
  • zárt hasi trauma esetén,
  • áthatoló hasi sebek esetén

A tercier peritonitis a hashártya „visszatérő” jellegű („tartós” vagy „visszatérő” peritonitis) gyulladása.

Fertőző források hiányában és/vagy másodlagos peritonitis miatti teljes körű, de a szervezet védekező mechanizmusainak súlyos kimerülése esetén végzett műtét után alakul ki. A forma lefolyását a klinikai kép elhalása, a több szerv működésének esetleges zavara és a kezelésre rezisztens endotoxikózis megnyilvánulása jellemzi. A kóros folyamat forrását ritkán állapítják meg.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikrobiológiai szerkezet

A bélben élő mikroorganizmusok sokfélesége ellenére csak néhányuk okozhat hashártyagyulladást. Ez azzal magyarázható, hogy a bélbaktériumok jelentős része szigorú anaerob (oxigén jelenlétében elpusztul), míg mások érzékenyek a hashártya baktericid tényezőire. A hasüreg bakteriális szennyeződésének forrásában és a kóros folyamat kialakulásának körülményeiben mutatkozó különbségek miatt a hashártyagyulladásnak számos formáját (közösségben szerzett vagy kórházban szerzett) különböztetjük meg.

Elsődleges hashártyagyulladás

Az elsődleges peritonitisz egy bakteriális ágens által okozott fertőzés, amely májcirrózisban szenvedő betegeknél (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B csoportú streptococcusok, ritka, súlyos esetekben - S. aureus) vagy peritoneális dialízisben részesülő betegeknél (koaguláz-negatív staphylococcusok, legsúlyosabb formákban - S. aureus (MRSA), nozokomiális fertőzés esetén - Enterococcus spp., P. aeruginosa, ritkán - Candida spp.) alakul ki.

Másodlagos hashártyagyulladás

A másodlagos peritonitis fő kórokozója az E. coli (56-68%), ritkábban a Klebsiella spp. (15-17%), a P. aeruginosa (15-19%), az Enterobacter spp. (6-14%), a Citrobacter spp., a Serratia marcescens és a Morganella morganii. Gyakran a fő kórokozó streptococcusokhoz (26-35%) és enterococcusokhoz (10-50%) kapcsolódik. A másodlagos peritonitisben szenvedő betegeknél szinte mindig vegyes (aerob-anaerob) flóra található, az anaerobokat főként a Bacteroides spp. csoport, kisebb mértékben a Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. képviseli.

A posztoperatív időszakban a hasüregi fertőzések okai némileg eltérőek, a leggyakoribbak az Enterococcus spp., a koaguláz-negatív staphylococcusok, az Enterobacter spp., az Acinetobacter spp. és a P. aeruginosa. Az immunszuppresszió hátterében fellépő szövődmények kialakulásával a gombás fertőzések valószínűsége nő, a fő kórokozó a C. albicans.

A nőknél a medencei fertőzésekkel összefüggő hashártyagyulladás okai közé tartoznak a B csoportú streptococcusok, az N. gonorrhoeae, a Prevotella spp., a Peptococcus spp. és a Mobiluncus spp.

Amikor a fertőzés forrása az epeutakban lokalizálódik, a kórokozók az Enterobacteraceae és az Enterococcus spp.

Harmadlagos hashártyagyulladás

A tercier peritonitis kórokozója gyakran nem azonosítható, de gondos mikrobiológiai vizsgálattal általában multirezisztens enterokokkuszokat, koaguláz-negatív staphylococcusokat és C. albicans-t, ritkábban Pseudomonas aeruginosa-t és enterobaktériumokat találnak. Az anaerobok szerepe a tercier peritonitisben nem teljesen tisztázott.

Hogyan alakul ki a peritonitis?

A peritonitis patogenezise nagyon összetett, függ az októl, a virulenciától, a mikroflórától, a reparatív folyamatok állapotától, a súlyosbító tényezők jelenlététől. A lefolyás súlyosságát meghatározó fő tényezők a következők:

1. nagy mennyiségű víz, só és fehérje veszteség a hasüregbe és a belekbe, amelyek parézisben vannak; naponta a folyadékveszteség akár 4-8 liter is lehet, ami kiszáradáshoz, hipovolémiához, szív- és légzési elégtelenség kialakulásához, acidózishoz vezet;
2. a hashártya felszínéről származó toxinok felszívódásának sebessége és térfogata, amelyet a hashártyagyulladás prevalenciája és a határolás állapota határoz meg;
3. anafilaxin okozta autointoxikáció (ami akkor keletkezik, amikor a mikrobiális lipopoliszacharidok antitestekhez és vérkomplementerekhez kötődnek), ami poliallergiát okoz, és a mérgezési szindróma kialakulásának kiváltó oka.

Legyengült reparatív folyamatok vagy masszív invázió esetén a határvonal nem alakul ki, és a peritonitis diffúz formát ölt, a műtéttel történő lassulással a folyamat előrehalad. A határvonalat a peritonitis első óráira jellemző hiperperisztaltika, a kiürült cseplesz, a vér és a váladék jelenléte a hasüregben is akadályozza.

A hashártyagyulladás tünetei

A klinikai tüneteket nagymértékben meghatározza a peritonitis oka, a forrás lokalizációja és a betegség időtartama. A kezelés eredménye és a kimenetel a diagnózis időpontjától és a laparotomia időzítésétől függ, ezért fontos ismerni a betegség korai jeleit.

A hashártyagyulladás legkorábbi és legállandóbb tünete a hasi fájdalom, amely hirtelen jelentkezhet, ami jellemző az üreges szervek perforációjára és a bélfodri vérkeringés zavarára, vagy fokozatosan alakulhat ki, ami a hasüreg bármely szervének gyulladásos-roncsoló folyamatának felel meg. A fájdalom lokalizációja a kóros folyamat (a hashártyagyulladás okának) helyétől és természetétől függ, de meglehetősen gyorsan kiterjed. A hasi fájdalom intenzív, a testhelyzet változásával fokozódik, gyakran gyomortartalom hányása kíséri, ami nem hoz enyhülést. A beteg testhelyzete kényszerű „beszorult”, a has nem vesz részt a légzésben, fala feszült.

Tapintáskor a fájdalom a has minden részén érezhető, kifejezettebb a kóros folyamat vetületében. A pozitív Shchetkin-Blumberg tünet és a betegségre jellemző tünetek a hashártyagyulladás okai. A folyamat előrehaladtával a nyelv szárazabbá válik, fokozódik a tachycardia, a feszültség és a fájdalom a hasfalban, bélbénulás lép fel, székletretenció és gázképződés lehetséges, szisztémás gyulladásos reakció jelei, kiszáradás és endotoxikózis jelentkezik.

Diffúz hashártyagyulladás

A diffúz peritonitis tünetei polimorfikusak. A folyamat elsődleges gócától és stádiumától függenek; A váladék mennyisége és típusa (a hemoperitoneum kivételével) nem befolyásolja jelentősen a klinikai képet.

Az első 24 órában (reaktív fázis) a vezető tünetek a következők. A fájdalom éles, állandó, fokozódik mozgáskísérletekkel, köhögéssel, mély légzéssel, tapintással. A has kímélése érdekében a beteg kényszerhelyzetet vesz fel: helyi fájdalom esetén kézzel nyomja az érintett területet; diffúz fájdalom esetén hanyatt fekszik, felhúzott lábakkal, köhögés közben kézzel nyomja a hasát. Kiszáradás: szomjúságérzet, száraz nyelv, bőr, tachycardia formájában jelentkezik. A hashártya feszülésének és irritációjának tünetei: a has behúzott, lapos, nem vesz részt a légzésben, "deszkaszerű" állapotba feszül; diffúz hashártyagyulladás esetén tapintáskor élesen fájdalmas az érintett szerv felett vagy a has egészében; a hashártya irritáció pozitív tünetei - Shchetkin-Blumberg tünet és mások, amelyek az egyes érintett szervre jellemzőek. A hiperperisztaltika szabad szemmel látható, vagy a fokozott bélzaj alapján határozható meg. Nem kötelező, de lehet: hányás, hasmenés, tenezmus. Vérvizsgálatokban a leukocitózis, a neutrofília, az ESR, az LII és az FSM gyorsan, óránként emelkedik. Ezeket a laboratóriumi mutatókat differenciáldiagnózishoz használják, dinamikus óránkénti vizsgálatokat végeznek.

Sebészeti beavatkozás hiányában a peritonitis toxikus fázisa a következő 2-3 napban alakul ki, amelyet a helyi megnyilvánulásokkal szemben uralkodó mérgezési szindróma kialakulása határoz meg. A mérgezés gyorsan kialakul és nagyon kifejezett: az arcvonások élesebbé válnak, a bőr sápadt, földes árnyalatú, az ajkak cianózisa, a szemek beesettek (hippokratészi arc), a nyelv ecsetszáraz, lakkozott lehet, fokozódik a hipotenzió, a hipovolémia, a tachycardia, a hipertermia.

A helyi manifesztációk súlyossága csökken, de maga a folyamat fokozódik és átterjed a hasüregre. A hasi fájdalmak enyhülnek, sajgóvá válnak, állandóak, de átterjednek az egész hasra. A hasfal védőfeszültsége kisimul, a Shchetkin-Blumberg tünet kevésbé hangsúlyos, de átterjed az egész hasra. A perisztaltika eltűnik, bélbénulás alakul ki, amit a has hallgatózása során a "halott csend" tünete mutat, a has megduzzad.

Az adinámiás stádiumban a beteggel való kapcsolat nehézkes az elzáródás miatt, vagy lehetetlen a kóma miatt. A mérgezés kifejezett, hipovolémiás sokk kialakulásával jár. A has duzzadt, a belek bénultak, a hasfal feszülésének és a hashártya irritációjának tünetei nem kifejezettek, nagy mennyiségű folyadékgyülem, folyadékingadozás jellemzi. A hányás kontrollálhatatlan, székletszagú.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Korlátozott hashártyagyulladás

A reparatív folyamatok állapota fontos a patogenezisben, amelytől a folyamat elhatárolása függ. A hashártya gyulladása vaszkuláris reakciót vált ki plazma és vérsejtek kiválásával. A plazmából fibrin válik ki, amely ragasztóként működik, összetartja a bélkacsokat és a cseplesztet az érintett szerv körül. A kezdetben laza összenövések sűrűsödnek, és gyulladásos beszűrődés alakul ki a hasüregben, a gyulladt szervvel a középpontban. Ha ez a szerv elpusztul, tályog alakul ki a hasüregben, amelyet elhatárolt hashártyagyulladásnak neveznek. A tályogok leggyakoribb lokalizációja a Douglas-tályog, a máj alatti és a rekesz alatti terek, a bélközi tályogok. Ha a gyulladást megállítjuk, az infiltrátum lassan feloldódik.

Függőleges infiltrátum és tályog - nem operált akut vakbélgyulladás esetén alakul ki, gyakrabban a betegek késői megjelenésével, fűtőpárnák használatával stb.

Ebben az esetben a gyulladásos zónát először a cseplesz határolja, majd a bélhurkok összeforrnak, rugalmas, sűrű, fájdalmas beszűrődést képezve. A betegek állapota javul, a fájdalom enyhül, a hashártya irritáció tünetei megszűnnek. Az ilyen betegeket konzervatívan kezelik: masszív gyulladáscsökkentő terápia, hideg has; a folyamat folyamatos monitorozása mellett az infiltrátum határait markerrel jelölik ki. Ha a vakbél nem pusztul el és a gyulladás megszűnik, az infiltrátum 2-3 héten belül elmúlik.

Amikor a vakbél elpusztul, tályog képződik az infiltrátum közepén: a hasi fájdalom nem enyhül, sőt súlyosbodni kezd, megjelennek a mérgezés jelei, a has feszül, fájdalmas a beszűrődés tapintásakor, előfordulhat Shchetkin-Blumberg tünet, az infiltrátum mérete megnő. Ebben az esetben sebészeti beavatkozásra van szükség, amelynek térfogata a leletektől függ.

A Douglas-tályog a genny korlátozott felhalmozódása a kis medence rektovezikális (férfiakban) és rektovaginális (nőkben) mélyedéseiben.

A hashártya bármely patológiájával tályog alakulhat ki, amikor a váladék a kismedencébe tolódik, elhatárolódik és gennyesedik, a hashártya elhatárolódása általában meglehetősen erős, de a genny áttörése a hasüregbe hashártyagyulladás kialakulásával előfordulhat. A klinikai képre jellemzőek: magas testhőmérséklet; a hónalj és a végbél hőmérséklete közötti különbség több mint 1 fok (Lennander-tünet); mély tapintással fájdalom a szeméremcsövet körülvevő területen, túllógó végbélfal vagy kidudorodó hátsó hüvelyi boltozat, tapintással sűrű, fájdalmas, mozdulatlan beszűrődés lágyulással a közepén. Jellemző a tenezmus és a gyakori vizelés. A kismedencében álló röntgenfelvételeken folyadékszinttel rendelkező gáz, az ultrahang folyadékot mutat a kismedencében. Kétes esetekben a hüvelyen vagy a végbélen keresztül szúrás.

Az interintestinális tályog kimutatása meglehetősen nehéz, kiindulópontjai a mérgezés jelenléte, amely az aktív terápia ellenére sem csökken, az elhúzódó bélbénulás, a hasi tapintás során fellépő fájdalom, a peritoneális irritáció tüneteinek jelenléte különböző mértékben. Ezen tályogok rossz körülhatárolása miatt gyakran diffúz peritonitis alakul ki, ezért a korai relaparotomia előnyösebb a kivárásos taktikával szemben.

A szubrekeszizom tályog egy intraperitoneális tályog, amely a szubrekeszizom térben található.

A szubdiafragmatikus tér két részre oszlik - intraperitoneális és retroperitoneális.

A tályog leggyakrabban az intraperitoneális részben alakul ki - baloldali és jobboldali, amely a szubhepatikus térrel kommunikál, ahol tályog is kialakulhat. Az okok változatosak, 4 csoportra oszthatók:

1. a hasi szervek patológiája okozza;
2. a pleurális üreg patológiája;
3. a vesék gennyes patológiája;
4. vegyes forma, főként mellkasi-hasi sebekkel.

A klinikai kép polimorf, törölt, atipikus formája van, különösen masszív antibakteriális terápia esetén. De néhány megnyilvánulás jellemző: korábbi hasi trauma, műtét vagy a hasüreg belső szerveinek akut patológiája; tartós mérgezés az aktív gyulladáscsökkentő kezelés ellenére; fájdalom a jobb hipochondriumban, az alsó mellkasban, a hátban, a has jobb felében, amely köhögéssel, testmozgásokkal, mély belégzéssel fokozódik, és amelyet száraz köhögés kísér (Troyanov-tünet). A betegek kényszerű félig ülő helyzetbe kerülnek, a bőrük sápadt, az ínhártya szubikterikus, a dura mater alsó részén található bordaközi terek kisimulnak, a bőr pasztaszerű, a bőrredő megvastagodott, a bőr vérbősége is előfordulhat. Ugyanez figyelhető meg a tályog retroperitoneális elhelyezkedésével is, gyakran észlelhető a "psoas szindróma".

Az elülső hasfal légzés közben késik, tapintásra fájdalmas, a rekeszizom magasan áll, mozgékonysága korlátozott. A jobb oldali XI-XII bordák tapintása, különösen a bordaívnél való összenövésük helyén, fájdalmas (Krjukov-tünet). A röntgenfelvételeken, a rekeszizom kupolájának magas helyzete miatt, néha vízszintes folyadékszegéllyel rendelkező gáz látható. A korai diagnózis ultrahanggal felállítható. A kezelés sebészeti, a módszer a tályog típusától függ.

A hashártya patológiájának otthoni diagnózisa a következők jelenlétén alapul: állandó hasi fájdalom, maximálisan az érintett szerv területén vagy egyenletesen az egész hasban, száraz nyelv, tachycardia. Minden esetben a beteget sürgősségi ellátásként sebészeti kórházba kell vinni.

[ 23 ], [ 24 ]

A peritonitis osztályozása

Megkülönböztetünk primer és szekunder peritonitist.

Az elsődleges (idiopátiás) peritonitis a hashártya fertőzése hematogén vagy limfogén úton (anélkül, hogy a hasüregben gennyes fókusz jelen lenne).

A másodlagos peritonitis a fertőzés terjedése a hasüreg gennyes-roncsoló gócaiból a hashártyára.

A peritonitis során a hashártya károsodásának mértékétől és az anatómiai területek érintettségének mértékétől függően a következő típusú peritonitist különböztetjük meg:

• helyi (egy anatómiai terület károsodása);
• széles körben elterjedt (több anatómiai terület károsodása);
• általános (diffúz) - a hasüreg minden részének károsodása.

Egy másik osztályozás szerint a gyulladásos folyamat terjedésének jellemzőitől (a kórokozó virulenciája, a szervezet immunrendszer általi képessége a gennyes góc elhatárolására, szomszédos szervek, hashártya, csepleszt, fibrinlerakódások) függően megkülönböztetünk diffúz hashártyagyulladást (más néven általános vagy diffúz), amely nem hajlamos a elhatárolásra, és határolt hashártyagyulladást (lényegében a hasüreg tokos tályogai). A határolt sebészeti hashártyagyulladásra példák az appendiculáris, a szubdiafragmás, a szubhepatikus és az interintestinális tályogok.

A nőgyógyászatban a korlátozott hashártyagyulladás példái lehetnek a következő betegségek: piosalpinx, piovar, gennyes tubo-petefészek képződmény (tubo-petefészek tályog), a Douglas-tér tályogja, valamint a méh tályogos panmetritisz kialakulásában. Ezen betegségek tünetei, diagnózisa és kezelése, valamint az extragenitális gennyes gócok.

A klinikai gyakorlatban a peritonitis kifejezés általában a hashártya diffúz károsodására utal, és a továbbiakban, amikor ezt a kifejezést használjuk, diffúz peritonitist fogunk érteni alatta.

A klinikai lefolyás típusa szerint megkülönböztetünk akut, szubakut (lassú) és krónikus peritonitist; egyes szerzők a betegség fulmináns formáját különböztetik meg.

Az akut peritonitis egy gyorsan progrediáló súlyos betegség, általában tipikus klinikai képpel, a betegség váltakozó fázisaival, és sebészeti kezelés hiányában gyorsan halálhoz vezet.

A szubakut (lassú) peritonitist hosszabb lefolyás, a gennyes folyamat gyakoribb elhatárolása és a kapszulázott tályogok kialakulása jellemzi, gyakran a szomszédos üreges szervekbe történő perforációval.

A krónikus peritonitis rendkívül ritka, főként a hashártya specifikus károsodásával (például karcinómatózis vagy tuberkulózis) jár.

A fulmináns peritonitis lényegében egy szeptikus sokkkal szövődményezett peritonitis.

A peritonitis lefolyása során három stádiumot (fázist) különböztetünk meg: reaktív, toxikus és terminális. Az akut peritonitis reaktív stádiumának időtartama átlagosan körülbelül egy nap, a toxikus és a terminális stádium időtartama változó, és számos októl függ (a bakteriális invázió tömege és jellege, az elsődleges gennyes góc "térfogata", a beteg immunkompetenciája, a kezelés jellege). A váladék jellege szerint a peritonitis a következőkre oszlik:

• savós;
• fibrines;
• gennyes;
• vérzéses;
• húgy;
• széklet.

Lehetetlen, hogy ne különítsük el a posztoperatív peritonitist.

NA Efimenko (1999) úgy véli, hogy a tervezett sebészeti beavatkozások után az elsődleges posztoperatív peritonitis három fő okból következik be:

• anasztomotikus varratok elégtelensége,
• a hasüreg intraoperatív fertőzése,
• technikai hibák vagy hibák a művelet végrehajtása során.

A másodlagos posztoperatív peritonitis a peritonitis progressziója, amely az első sürgősségi sebészeti beavatkozás során jelen volt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

A hashártyagyulladás diagnózisa

A peritonitisben szenvedő betegek anamnézisében gyakran szerepelnek a hasüreg és a kismedencei szervek gyulladásos betegségei, hasi trauma, különböző lokalizációjú gyomor-bélrendszeri fekélyek, epekő, korábbi laparotomiák és neoplasztikus folyamatok.

A beteg kikérdezésekor meg kell állapítani a betegség időtartamát, a fájdalom jellegének és lokalizációjának változásait, a megnyilvánulások dinamikáját és a szövődmények jeleit.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Fizikális vizsgálat

Figyelmet kell fordítani a szisztémás gyulladásos reakció és a szervi diszfunkció jeleinek súlyosságára: a testhőmérsékletre, a pulzusszámra, a vérnyomásra, a légzés gyakoriságára és mélységére, a tudatszintre, a nyálkahártyák állapotára. Hashártyagyulladásban szenvedő betegeknél a tachycardia percenként több mint 100-120, a vérnyomás emelkedhet vagy csökkenhet, a légzésszám percenként több mint 20. A toxikus encephalopathia megnyilvánulása - gátlás, a beteg izgatottsága vagy delírium.

A has szimmetrikus, nem vesz részt a légzésben, és tapintásra élesen fájdalmas.

A végbél- és hüvelyvizsgálat lelógó boltozatokat és a gyulladásos váladék felhalmozódása miatti fájdalmat mutat.

Laboratóriumi kutatás

Laboratóriumi vizsgálatokban a peritonitist a máj- és veseelégtelenség fokozódásának jelei, a fehérjeszint kontrollálatlan csökkenése, azotémia jelei, a fehérvérsejtek gyulladásos változásai és vérszegénység jellemzi.

A hasi szervek gennyes-gyulladásos betegségeinek laboratóriumi diagnosztikájának legegyszerűbb és legmegbízhatóbb módszere a leukocita-intoxikációs index (LII) meghatározása (a képletet eredetileg az akut vakbélgyulladás diagnosztizálására javasolták), amelynek kiszámításakor a Ya. Ya. Kalf-Kalif módosított képletét használják.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

Ahol Pl plazmasejtek, Mi mielociták, Yu juvenilis neutrofilek, P sávos neutrofilek, S szegmentált neutrofilek, E eozinofilek, B bazofilek, Mo monociták, L limfociták.

A hasi szepszis és peritonitis diagnosztizálásának ígéretes további laboratóriumi indikátora a prokalcitonin koncentrációja a vérplazmában. Ez a mutató marker a szeptikus és abakteriális eredetű SIRS differenciáldiagnózisában, különösen a hasnyálmirigy-nekrózis steril és fertőzött formái, az akut légzési distressz szindróma, a fertőzött és nem fertőzött intraabdominális folyadékgyülemek esetében. A plazma 2 ng/ml feletti prokalcitonin-koncentrációja a szeptikus folyamat kialakulásának kritériuma. Az indikátor értékes segítséget nyújt a hasi műtétek során a gennyes-szeptikus szövődmények sebészeti vagy intenzív konzervatív kezelésének taktikájának eldöntésében.

Műszeres kutatás

A műszeres vizsgálómódszerek lehetővé teszik a hashártyagyulladás okainak azonosítását. Így üreges szervek perforációja esetén a rekeszizom alatti szabad gázcsík látható a felvételen, akut epehólyag-gyulladás esetén az ultrahangvizsgálat megnagyobbodott epehólyagot mutat heterogén tartalommal, kövekkel és falának kontúrjának megduplázódásával. Ugyanez a vizsgálat lehetővé teszi a szabad folyadék azonosítását a hasüregben, vagy az ileocecális régióban lévő infiltrátum azonosítását akut vakbélgyulladás esetén.

Fokozott endotoxikózis, tapintásos feszülés és fájdalom az elülső hasfalban, kifejezett Shchetkin-Blumberg tünet nem igényel további kutatási módszereket. Törölt klinikai kép esetén, különösen időseknél, diagnosztikai laparoszkópiát kell végezni a diagnózis tisztázása és a kóros folyamat mértékének megállapítása érdekében. Látható zavaros váladék a hasüregben, fibrinfonalak a zsigeri hashártyán, epe szivárgás, a gyomor vagy a belek perforációja vagy tartalma a szabad hasüregben és egyéb kóros elváltozások.

A másodlagos peritonitis korai jeleit (az alapbetegségek jeleit) a hasüreg és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálatával, a hasüreg és a mellkas röntgenvizsgálatával, CT-vel diagnosztizálják, és a diagnózis utolsó szakaszában diagnosztikai laparoszkópiát végeznek.

A peritonitisben szenvedő betegek állapotának súlyosságának és prognózisának objektív értékelése

A beteg állapotának súlyosságának objektív értékelése számos tényezőt vesz figyelembe.

Széles körben alkalmazzák az állapot súlyosságának felmérésére szolgáló integrál skálákat (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), valamint a peritonitis jellemzőit figyelembe vevő skálákat (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Relaparotomies Prognostic Index - PIR).

Az egyes homeosztázis-paramétereket a kedvezőtlen kimenetel független előrejelzőjeként használják.

Szisztémás gyulladásos válasz szindróma és a peritonitis állapotának súlyosságának objektív értékelése

A szervezet fertőzésre adott válaszának modern megértésének alapja a hasi szepszis fogalma (a szervezet generalizált gyulladás formájában jelentkező reakcióján alapuló kóros folyamat a hasüregben végrehajtott sebészeti fertőzésre adott válaszként). A szepszis (beleértve a hasi) patogenezisére vonatkozó ezen nézet klinikai értelmezése a SIRS diagnózisának kritériumai és a szepszis osztályozása, amelyet az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiumának és a Kritikus Ellátási Orvosok Társaságának - ACCP/SCCM - konszenzusos konferenciája javasolt.

Kiterjedt peritonitis okozta hasi szepszis esetén összefüggés van a SIRS súlyossága (a SIRS három jele - SIRS-3, a SIRS négy jele - SIRS-4, súlyos szepszis, szeptikus sokk) és a beteg állapotának súlyossága között a súlyossági értékelő skálák - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA - szerint.

Mannheim Peritonitis Index (MPI)

M. Linder és egy mannheimi német sebészcsoport kidolgozott egy indexet a gennyes peritonitis prognózisára és kimenetelére, amely 8 kockázati tényezőt tartalmazott:

1. a beteg életkora,
2. emelet,
3. szerv elégtelenség,
4. rosszindulatú daganat jelenléte,
5. a peritonitis időtartama a műtét előtt több mint 24 óra,
6. generalizált hashártyagyulladás,
7. az elsődleges elváltozás helye,
8. a peritoneális váladék típusa.

Az MPI értékek 0 és 47 pont között mozoghatnak. Az MPI a hashártyagyulladás három súlyossági fokát különbözteti meg. 21 pontnál kisebb index esetén (I. súlyossági fok) a halálozási arány 2,3%, 21 és 29 pont között (II. súlyossági fok) 22,3%, 29 pont felett (III. súlyossági fok) 59,1%. Javaslatot tesznek egy képletre is az MPI alapján előre jelzett halálozási arány kiszámításához.

Halálozási arány (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Azonban még ennek a speciálisan kifejlesztett skálanak a segítségével sem volt lehetséges megjósolni egy adott beteg kimenetelét és meghatározni a kezelési taktikát.

Mannheim peritonitis index

50 év feletti életkor	1
Női nem	5
Szerv elégtelenség jelenléte	7
Rosszindulatú daganat jelenléte	4
A peritonitis időtartama több mint 24 óra	4
A vastagbél, mint a hashártyagyulladás forrása	4
Diffúz hashártyagyulladás	6
Váladék (csak egy válasz)
Átlátszó	0
Zavaros és rothadó	6
Széklet-rothadó	12

A hasi szervek állapotának objektivizálására az Altona peritoneális indexet (PIA) és a PIA II-t használják, de ezeknek kevesebb prognosztikai jelentőségük van az MPI-hez képest. Az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Kari Sebészeti Tanszékén, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusának, V. S. Szaveljevnek a vezetésével hasonló rendszereket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik a széles körben elterjedt peritonitis és hasnyálmirigy-nekrózis (hasüregi index - ACI) kezelési taktikájának optimalizálását.

Hasüreg index peritonitisben

A hashártyagyulladás előfordulása	Helyi (vagy tályogos)	1
	Kiömlött	3
A váladék jellege	Savós	1
	Gennyes	3
	Vérzéses	4
	Széklet	4
Fibrin rétegek	Héj formájában	1
	Laza tömegek formájában	4
Bélbetegség	Falinfiltráció	3
	Spontán és stimulált perisztaltika hiánya	3
	Bélfisztula vagy anasztomótikus szivárgás	4
A hasfal állapota	A seb gennyesedése vagy nekrózisa	4
	Eventration	3
	Eltávolítatlan devitalizált szövet	3
Összpontszám - hasüregi index (ACI)

A hashártyagyulladás kezelése

A peritonitisben szenvedő betegek kezelését csak sebészeti kórházban végzik. A kezelés céljai:

• Gennyes-gyulladásos gócok fertőtlenítése/eltávolítása.
• Megfelelő antibakteriális terápia.
• A szöveti perfúzió és az oxigénszállítás optimalizálása.
• Táplálkozási támogatás.
• Immunkorrekció.
• A szövődmények megelőzése.
• A szepszis hatékony intenzív terápiája csak akkor lehetséges, ha a fertőzés forrását fertőtlenítik és megfelelő antimikrobiális terápiát biztosítanak.

Sebészeti kezelés

A sebészeti kezelés szakaszai:

• Racionális hozzáférés.
• A kóros tartalom eltávolítása.
• A hasi szervek felülvizsgálata, a peritonitis forrásának megszüntetése vagy lokalizációja (beleértve a további betegkezelési taktikák kiválasztását - a peritonitis szakaszos kezelésére vonatkozó indikációk megállapítását).
• Hasüreg higiénia.
• A vékonybél elvezetése.
• A hasüreg elvezetése

A széles körben elterjedt peritonitis műtéti beavatkozásának utolsó szakaszának lehetőségei a sebészeti kezelés további taktikájától függenek „igény szerint” vagy „a program szerint” módban.

Bizonyos esetekben a műtétet az elülső hasfal sebének rétegenkénti varrásával végzik. Az ismételt laparotomia indikációi a hasüregi gyulladásos folyamat progressziójával vagy annak szövődményeivel merülnek fel. Súlyos bélbénulás vagy a zsigeri és parietális hashártya gyulladásának jelei esetén csak a bőr alatti szövet és a bőr varrása lehetséges. Ezzel a sebészeti technikával hasi sérv alakul ki, de megakadályozható a beteg progresszív hashártyagyulladás vagy hasüregi hipertónia szindróma okozta halála.

A szakaszos kezelési módszer kiválasztásának indikációi:

• diffúz fibrinózus-gennyes vagy székletes peritonitis,
• a hasüreg anaerob fertőzésének jelei,
• a peritonitis forrásának azonnali megszüntetésének vagy megbízható lokalizációjának lehetetlensége,
• a laparotomiás seb állapota, amely nem teszi lehetővé az elülső hasfal hibájának bezárását,
• intraabdominális hipertónia szindróma,
• a peritonitis súlyos szepszisnek vagy szeptikus sokknak megfelelő stádiuma.

A peritonitis posztoperatív intraabdominális szövődményei és ismételt sebészeti kezelést igénylő állapotok.

Ezek a feltételek a következők:

• hasi tályogok,
• SKN,
• események,
• üreges szervek, anasztomózisok és sztómák varratainak elégtelensége, bélsipolyok kialakulása,
• posztoperatív vérzés,
• intraabdominális hipertónia szindróma.

Előzetes előkészítés

Magas kockázatú betegek:

• 60 év feletti életkor,
• AAA pontszám - 3-4,

Az elmúlt évben elszenvedett akut miokardiális ischaemia. A peritonitisben szenvedő betegek standard műtét előtti felkészülése nem haladhatja meg a 2-3 órát. Különleges esetekben (súlyos hipovolémia, súlyos szív- és érrendszeri elégtelenség) a műtét előtti felkészülés 4-5 órára meghosszabbítható.

A szükséges korrekciós szint elmulasztása a megadott időn belül nem ok a sebészeti beavatkozás további elhalasztására.

A műtét előtti előkészítés fő célja a beteg állapotának az érzéstelenítés során bekövetkező esetleges romlásának előrejelzése és megelőzése.

Az anesztézia a hemodinamikai kompenzációs mechanizmusok lebomlását okozhatja a felhasznált gyógyszerek értágító és negatív inotrop hatásai miatt. E tekintetben a sebészeti kezelés egészének prognózisa szempontjából nagyon fontos tényező a beteg volémiás állapotának gondos preoperatív korrekciója.

Az extracelluláris folyadékhiány klinikai értékelése bizonyos nehézségeket okoz. Bélbénulás esetén 1500-3000 ml vagy több folyadék van a lumenében. Jó kompenzációs képességű szív- és érrendszeri betegeknél a vérnyomás és a pulzusszám nem megfelelő kritérium a tüdő véráramlásának állapotára. Idős és szenilis betegeknél, akiknél a szívizom kompenzációs képessége korlátozott, és megnövekedett a teljes perifériás érrendszeri ellenállás, a hipovolémia klinikai tünetei legalább 15-20%-os keringő folyadéktérfogat-hiány mellett jelentkezhetnek. A baroreceptorok érzékenységének életkorral összefüggő csökkenése miatt a kompenzációs tachycardia nem feltétlenül felel meg a hipovolémia súlyosságának. Ugyanakkor az ortosztatikus hipotenzió a jelentős folyadékhiány pontos jele, amely (nem megfelelő korrekcióval) a vérnyomás jelentős csökkenéséhez vezethet az anesztézia indukciójának szakaszában.

Az extracelluláris folyadékveszteség térfogatának becslése

Fokozat	A folyadékveszteség mennyisége ml-ben egy 70 kg súlyú betegnél	Klinikai tünetek
Minimális	Több mint 2500	Szomjúság, a bőr rugalmasságának csökkenése, a szemnyomás csökkenése, száraz nyelv, csökkent izzadás
Mérsékelt	Több mint 4500	A fentiek mindegyike, valamint ortosztatikus hipotenzió, csökkent perifériás vénás töltődés, oliguria, hányinger, csökkent szívnyomás, apátia, hemokoncentráció
Átlagos	Több mint 5500	A fentiek mindegyike, valamint alacsony vérnyomás, szapora pulzus, hideg bőr
Nehéz	7000-10 500	Sokk, kóma, halál

Preoperatív előkészítés és monitorozás

• Központi vénás katéterezés
• A húgyhólyag katéterezése
• Nazogasztrikus szonda elhelyezése
• Oxigénterápia arcmaszk segítségével
• Krisztalloid és kolloid oldatok infúziója legalább 1500 ml térfogatban

A gyomortartalom pH-értékét növelő gyógyszerek alkalmazása: protonpumpa-gátlók (omeprazol 40 mg intravénásan) vagy H2-receptor blokkolók ₍ ranitidin 50 mg intravénásan).

A gyomortartalom regurgitációjának és az azt követő tracheobronchiális fába történő aspirációjának problémája az egyik legsúlyosabb anesztéziaprobléma a hashártyagyulladás műtétei során. A regurgitáció és az aspiráció veszélye akkor áll fenn, ha a gyomortartalom reziduális térfogata meghaladja a 25 ml-t. A 2,5-nél alacsonyabb pH-jú folyadék aspirációja a hörgők, hörgőolák és alveolusok nyálkahártyájának égési sérülését okozza, ami atelektáziát, oleszterinszintet és a tüdő compliance csökkenését eredményezi. Ezenkívül hörgőgörcs is kialakulhat. Bizonyos esetekben a regurgitáció látens, és csak később jelentkezik tüdőgyulladásként vagy aspirációs tüdőgyulladásként. A gyomorreflux valószínűségét a gyomorban és a nyelőcső alsó harmadában lévő nyomáskülönbség határozza meg.

A nyelőcső záróizom tónusát csökkentő gyógyszereket, különösen az antikolinerg szereket és a ganglionblokkolókat nem szabad alkalmazni; ez magyarázza az atropin premedikációban történő alkalmazásának megtagadását peritonitisben szenvedő betegeknél.

Preoperatív antibakteriális terápia A műtét előtt empirikus antibakteriális terápiát kell kezdeni, amelynek rendjét a peritonitis etiológiája határozza meg.

Az antibakteriális terápia hozzávetőleges rendjei:

• Közösségben szerzett peritonitis - cefotaxim (2 g) + metronidazol (500 mg) intravénásan.
• Nozokomiális peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) intravénásan.
• Kórházban, korábbi antibakteriális terápia hátterében - meropenem (1 g) intravénásan.

Premedikáció

Műtőasztalon végzik. Midazolám (5 mg) és metoklopramid (10-20 mg) intravénás adása ajánlott. Atropin vagy metocinium-jodid alkalmazása a fenti okok miatt szigorú indikációkra (kifejezett bradycardia) korlátozódik.

A korai posztoperatív időszak főbb problémái és megoldási módjai

Ajánlások:

• Kihűlés. A betegeket meleg infúziós közeggel és modern melegítőeszközökkel kell felmelegíteni.
• Hipoxia. 72 órán át oxigénterápiára (vagy hosszan tartó gépi lélegeztetésre) van szükség.
• Hipovolémia. Megfelelő infúziós terápiával korrigálva a volumenstátuszt a pulzusszám, a vérnyomás, a diurézis, a centrális vénás nyomás, a drénen, sztómákon stb. keresztüli folyadékveszteség folyamatos mérésével monitorozzák.
• Emésztőrendszeri parézis. Optimális esetben a gyomor-bél motilitásának korai helyreállítása hosszan tartó epidurális blokáddal helyi érzéstelenítőkkel (legalább 72 óra).
• Fájdalom szindróma. A posztoperatív fájdalom szindróma enyhítésének optimális módszere a hosszan tartó epidurális érzéstelenítés 0,2%-os ropivakain oldattal (5-7 ml/óra sebesség + fentanil 0,1-0,2 mg/nap) és NSAID-ok - lornoxikám (legfeljebb 24 mg/nap) vagy ketorolak (legfeljebb 90 mg/nap) intravénás adagolása kombinációja. A hosszan tartó epidurális érzéstelenítés és az NSAID-ok kombinációja segít csökkenteni a beteg izomtömeg-vesztését azáltal, hogy csökkenti a kortizol és a prosztaglandin E2 hiperprodukciója által okozott fehérjelebomlást.

Antimikrobiális terápia peritonitis esetén

A peritonitis diagnózisa abszolút indikáció az antibakteriális terápia felírásához. A kezelést előre kell megkezdeni, mivel a műtéti seb nagymértékű szennyeződése elkerülhetetlen a műtét során, és az antibiotikumok korai felírása csökkenti a műtét utáni fertőzések gyakoriságát.

A gyógyszerek kiválasztása a fertőző folyamat legvalószínűbb okán alapul. Nem helyénvaló olyan antibakteriális gyógyszereket vagy azok kombinációit felírni, amelyek hatásspektruma szélesebb, mint a valószínűsíthető kórokozók listája. Szintén nem helyénvaló olyan gyógyszereket felírni, amelyek a multirezisztens baktériumok ellen hatnak érzékeny törzsek okozta fertőzések esetén.

Antibakteriális gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni:

• a lézió lokalizációja,
• valószínűsíthető mikrobiológiai szerkezet,
• az antibiotikumok farmakodinamikája és farmakokinetikája,
• az állapot súlyossága (APACHE II),
• gazdasági realitások.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Antimikrobiális terápia másodlagos peritonitis esetén

Gyógyszerek és kombinációik enyhe és közepes súlyosságú közösségben szerzett peritonitis esetén:

• védett aminopenicillinek (amoxicillin és ampicillin/szulbaktám),
• második és harmadik generációs cefalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) kombinációi antianaerob gyógyszerekkel,
• fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) kombinációi antianaerob gyógyszerekkel.

Az anaerob gyógyszerek közül jelenleg a metronidazol a legmegfelelőbb, mivel gyakorlatilag nincs rezisztencia vele szemben. Növekvő rezisztencia figyelhető meg a klindamicinnel (lincomycin) és az antianaerob cefalosporinokkal (cefoxitin) szemben.

Az antibakteriális gyógyszerek olcsóbb kombinációinak (ampicillin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazol vagy gentamicin/klindamicin) alkalmazása a közösségben szerzett hashártyagyulladás kezelésére hatástalan a mikroorganizmusok, elsősorban az E. coli rezisztenciájának magas gyakorisága miatt.

Ha a fertőzés forrása az epeutak vagy a felső gyomor-bél traktus, akkor elzáródás vagy onkológiai betegségek hiányában antianaerob aktivitás nélküli gyógyszereket is lehet alkalmazni.

Súlyos, közösségben szerzett peritonitis esetén, súlyos szepszis és/vagy szeptikus sokk tüneteivel a terápia első szakaszában indokolt olyan antibakteriális terápiás kezelési rendeket felírni, amelyek maximálisan lefedik a lehetséges kórokozók spektrumát, minimális rezisztenciával a közösségben szerzett kórokozó törzsek esetében: cefepim + metronidazol, ertapenem, levofloxacin + metronidazol, moxifloxacin.

Egy külön csoportba kell sorolni a peritonitist, amely olyan betegeknél alakul ki, akiknél egyidejűleg olyan betegségek vagy kockázati tényezők jelentkeznek, amelyek súlyosan súlyosbítják a fertőző folyamat lefolyását és növelik a multirezisztens kórházi mikroflóra etiológiai szerepét:

• hosszú kórházi tartózkodás a műtét előtt (kritikus időtartamot nem lehet meghatározni),
• korábbi antibakteriális terápia (több mint 2 nap),
• immunhiányos állapotok (rák, transzplantáció, glükokortikoidokkal vagy citosztatikumokkal történő kezelés, HIV-fertőzés),
• hasnyálmirigy-nekrózis,
• korábbi hasi szerveken végzett műtétek,
• a fertőzés forrásának megfelelő higiéniájának lehetetlensége,
• cukorbetegség.

A következő gyógyszerek vagy azok kombinációi lefedik a posztoperatív peritonitis és a peritonitis potenciális kórokozóinak maximális spektrumát a jelzett kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél:

• karbapenemek (meropenem),
• védett cefalosporinok (cefoperazon/szulbaktám),
• negyedik generációs cefalosporinok (cefepim) metronidazollal kombinálva.

Kontrollált klinikai vizsgálatok megerősítették a súlyos peritonitis egyéb kezelési módjainak magas klinikai hatékonyságát. Azonban alkalmazásuk ebben a betegcsoportban a nozokomiális fertőzések kórokozóinak magas rezisztenciája miatt a hatástalan kezelés fokozott kockázatával járhat:

• fluorokinolonok és metronidazol kombinációi,
• második generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon) és metronidazol kombinációi.

Az antianaerob hatású fluorokinolon, a moxifloxacin alkalmazásának lehetősége nozokomiális peritonitis kezelésére még nem bizonyított.

A cefalosporinok vagy karbapenemek aminoglikozidokkal (amikacin, netilmicin) való kombinálásának célszerűségét kontrollált vizsgálatokban nem igazolták.

Bár a staphylococcusok ritkán okoznak hashártyagyulladást, kivéve a Parkinson-kórral összefüggő hashártyagyulladás eseteit, óvatosság szükséges azokban a kórházakban, ahol magas a meticillin-rezisztens törzsek előfordulása. Bizonyos esetekben a vankomicin bekerülhet az empirikus terápiás kezelési rendekbe.

Immunhiányos betegeknél megnő a hashártyagyulladás gombás etiológiájának valószínűsége, elsősorban a Candida spp. Candida albicans izolálása esetén a választott gyógyszer a flukonazol. Más Candida-típusok (C. crusei, C. glabrata) kevésbé érzékenyek vagy rezisztensek az azolokra (flukonazol), ilyen esetekben vorikonazol vagy kaszpofungin alkalmazása javasolt.

A kórokozó antibiotikum-érzékenységének laboratóriumi meghatározása után a terápiában elvégzik a szükséges módosításokat.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Az antimikrobiális szerek beadási módja

Hashártyagyulladás esetén az antibakteriális szereket intravénásan adják be; nincs meggyőző bizonyíték az intraarteriális vagy endolimfatikus beadás mellett.

Antibakteriális gyógyszerek intrakavitális beadása

Az intrakavitális beadás fő gyógyszere a dioxidin. Intrakavitális beadás esetén lehetetlen megjósolni, hogy milyen koncentrációban lesz a gyógyszer a vérszérumban, és hogy lehetségesek-e toxikus reakciók - a mellékvesekéreg disztrófiája és pusztulása (dózisfüggő reakció), embriotoxikus, teratogén és mutagén hatás. E tekintetben a dioxidin és más antibakteriális gyógyszerek intrakavitális beadásának megtagadásának fő okai a farmakokinetikai jellemzőik kiszámíthatatlansága és a modern antibakteriális gyógyszerek azon képessége, hogy intravénás beadás esetén jól behatolnak a szervekbe, szövetekbe és üregekbe, terápiás koncentrációkat hozva létre azokban.

Az antibiotikum-terápia időtartamát a hatékonysága határozza meg, amelyet a terápia megkezdése után 48-72 órával értékelnek. A terápiát úgy módosítják, hogy hatékonyabb gyógyszereket írnak fel rezisztens flóra izolálása esetén, és szűkebb hatásspektrumú gyógyszereket alkalmaznak, amikor nagyon érzékeny kórokozókat izolálnak (deeszkalációs terápia).

A peritonitis antibakteriális terápiájának hatékonyságának kritériumai (a kezelés megkezdése után 48-72 órával):

• a hasi fertőzés tüneteinek pozitív dinamikája,
• lázcsillapítás (a maximális hőmérséklet legfeljebb 38,9 °C),
• a mérgezés csökkentése,
• a szisztémás gyulladásos válasz súlyosságának csökkentése.

Ha az antibakteriális terápiára 5-7 napon belül nincs tartós klinikai és laboratóriumi válasz, további vizsgálatokra (ultrahang, CT stb.) van szükség a szövődmények vagy más fertőzési forrás azonosítására.

Az antibakteriális terápia megfelelőségének (leállításának) kritériumai:

• A szisztémás gyulladásos válasz tüneteinek hiánya.
• 38 °C alatti és 36 °C feletti hőmérséklet.
• Pulzusszám <90 ütés percenként.
• Légzésszám <20 percenként.
• Leukociták <12x109 ^/ l vagy >4x109 ^/ l, a sávos neutrofilek száma <10%.
• PON hiánya, ha az ok fertőzéssel volt összefüggésben.
• A gyomor-bélrendszer működésének helyreállítása.
• Nincs tudatzavar.

A bakteriális fertőzés egyetlen jelének (láz vagy leukocitózis) tartós fennállása nem feltétlenül indokolja a további antibakteriális terápia folytatását. A hőmérséklet szubfebrilis értékre (nappali maximális hőmérséklet 37,9 °C-on belül) történő izolált emelkedése hidegrázás és a perifériás vérben bekövetkező változások nélkül a fertőzés utáni gyengeség vagy a műtét utáni nem bakteriális gyulladás megnyilvánulása lehet, és nem igényel folyamatos antibakteriális terápiát. A mérsékelt leukocitózis (9-12x109/l) tartós fennállása ^balra tolódás és egyéb bakteriális fertőzési tünetek hiányában szintén nem igényli a folyamatos antibiotikum-kezelést.

A hatékony antibakteriális terápia időtartama az esetek túlnyomó többségében 7-10 nap; a hosszabb nem kívánatos a kezelés lehetséges szövődményeinek kialakulásának kockázata, a rezisztens mikroorganizmus-törzsek kiválasztása és a szuperinfekció kialakulása miatt.

Az intenzív osztályos módszerek bizonyítékokon alapuló hatékonysága hasi szepszis esetén

Többközpontú, magas szintű bizonyítékokon alapuló vizsgálatokban hatékonyságukat vizsgáló módszerek:

• Antibiotikumok használata.
• Táplálkozási támogatás nyújtása.
• Aktivált protein C* alkalmazása súlyos szepszis kezelésében.
• Polivalens immunglobulinok alkalmazása helyettesítő immunterápiában.
• Alacsony térfogatú lélegeztetés alkalmazása.

Számos tanulmányban tesztelt, de többközpontú vizsgálatokban nem vizsgált módszerek:

• Antikoagulánsok alkalmazása szepszis kezelésében.
• Alacsony dózisú hidrokortizon (300 mg/nap) alkalmazása refrakter szeptikus sokkban.
• A glikémiás szint szabályozása és korrekciója.
• Olyan módszerek, amelyek nem javasolhatók széles körű klinikai alkalmazásra, mivel nem rendelkeznek elegendő bizonyítékkal.
• A vér ultraibolya és lézeres besugárzása.
• Hemosorpció.
• Limfoszorpció.
• Diszkrét plazmaferézis.
• Vér, plazma, nyirok elektrokémiai oxidációja.
• Xenoperfuzát infúzió.
• Ózonozott kristályos oldatok infúziója.
• Endolimpatikus antibiotikum-terápia.
• Immunglobulinok intramuszkuláris beadásra.

Az I. és II. szintű bizonyítékokkal megerősített hasi szepszisben szenvedő betegek kezelésének fő irányai és célkitűzései:

• Hemodinamikai támogatás: szívizomnyomás (CVP) 8-12 Hgmm, _{átlagos vérnyomás} több mint 65 Hgmm, diurézis 0,5 ml/kg/óra, hematokrit több mint 30%, kevert vénás vér szaturációja legalább 70%.
• Légzéstámogatás esetén a csúcs légúti nyomás 35 cm H2O alatt van, a belégzési oxigénfrakció 60% alatt van, a légzési térfogat 6 ml/kg-nál kisebb, a belégzési-kilégzési arány nem fordított.
• Glükokortikoidok "alacsony dózisok" - napi 240-300 mg.
• Súlyos szepszisben (APACHE II több mint 25) 24 mcg/kg/óra aktivált C fehérje 4 napon keresztül.
• Immunkorrekciós helyettesítő terápia a "Pentaglobin" gyógyszerrel.
• A mélyvénás trombózis megelőzése.
• A gyomor-bél traktus stresszfekélyeinek kialakulásának megelőzése: H2-receptor blokkolók és protonpumpa-gátlók alkalmazása.
• Vesepótlás súlyos szepszis okozta akut veseelégtelenség esetén.