Placebo és nocebo a hátfájás kezelésében

Placebo

Patrick D. Wall, a fájdalomról szóló kézikönyvben a placebo-válasz leírásakor azt írja, hogy a "placebo" szó szerepel a 117. zsoltár 9. versében: "Placebo Domo in regione vivorum" az esti ima első sorában. A papok és szerzetesek azzal zaklatták az embereket, hogy fizetőssé tették őket az esti imákért. A placebo a népszerűtlen és drága imák megvetésének kifejezése volt, ahogy Francis Bacon írta 1625-ben: "Énekeljetek neki placebo-dalt feloldozás helyett." Három évvel később Burton azt írta A melankólia anatómiája című művében: "gyakran egy bölcs orvos vagy egy ostoba sebész ért el furcsább gyógyulási eseteket, mint egy bölcs orvos, mert a beteg jobban bízik benne." Most, több mint négyszáz évvel később, a placebo-választ még mindig alkalmazzák az orvostudományban, és a jelenség mögött meghúzódó mechanizmust egyre jobban megértik.

A placebo egy fiziológiailag inert, gyógyszerként használt anyag, amelynek pozitív terápiás hatása a beteg tudattalan pszichológiai elvárásával függ össze. Ezenkívül a "placebohatás" kifejezés a nem gyógyszerhatások jelenségére utal, nemcsak egy gyógyszerre, hanem például a sugárzásra is (néha különféle "villogó" eszközöket, "lézerterápiát" alkalmaznak) stb. A laktózt gyakran használják placebo anyagként. A placebohatás megnyilvánulásának mértéke a személy szuggesztivitásától és a "kezelés" külső körülményeitől függ, például a tabletta színének méretétől és fényességétől, az orvosba vetett bizalom mértékétől, a klinika tekintélyétől.

A Massachusetts General Hospital első aneszteziológiai vezetője, Henry Beecher, 1955-ben adta ki klasszikus tankönyvét, a Placebo hatalmát. Ebben azt javasolta, hogy a beteg elvárása a terápiás hatás eléréséhez elegendő legyen. Azt is javasolta, hogy a morfium teljes fájdalomcsillapító hatása a gyógyászati hatás és a placebohatás összege. Körülbelül ötven évvel később, a modern technológia segítségével a tudományos kutatások képesek voltak megerősíteni Beecher hipotézisét, és bizonyítani a jelenség neurobiológiai mechanizmusát. A modern kutatások azt is kimutatták, hogy a placebohatás korántsem csodálatos. A körülményektől függően a placebohatás szűken célzott lehet, és szomatotóp szerveződésű lehet.

A placebo fájdalomcsillapítás mechanizmusát több szempontból vizsgálják. A kognitív elmélet szerint a beteg elvárásai fontos szerepet játszanak a placebo válaszban. A beteg elvárásai a fájdalomcsillapítás kimenetelének legjobb előrejelzői. Feltételezik, hogy a placebo fájdalomcsillapítást részben endogén opioidok közvetíthetik, mivel a hatást gátolhatja az opioid antagonista naloxon. Felmerült, hogy a fájdalomcsillapítás elvárása endogén opioidok felszabadulását válthatja ki a központi idegrendszerben. A feltételes elmélet szerint az asszociatív kapcsolatok elsajátítása fontos a placebo válaszban. Ez az elmélet azt sugallja, hogy a placebo válasz egy feltételes válasz egy ingerre, amely a tünetek enyhülését okozza és a fizikai állapot javulásához vezet. Feltételezik a hasonlóságokat az I. Pavlov által kutyáknál leírt klasszikus feltételes reflexszel. Beszámolt olyan kutyákról, amelyeknek morfint adtak egy adott kamrában, és morfinszerű hatást mutattak, amikor visszahelyezték őket ugyanabba a kamrába, annak ellenére, hogy nem kaptak morfint. A hatékony fájdalomcsillapítók, a fájdalomcsillapítás és a terápiás környezet közötti ismételt összefüggések feltételes fájdalomcsillapító placebo választ hozhatnak létre. Amint azt fentebb kifejtettük, az endogén opioidok legalább részben felelősek lehetnek a placebo fájdalomcsillapításért, mivel az opioid antagonista naloxon visszafordíthatja a placebo fájdalomcsillapítás hatását. Amanzio és Benedetti egy emberi ischaemiás fájdalom kísérleti modelljét alkalmazva placebo fájdalomcsillapító választ váltottak ki egy próbabábuval, gyógyszerekkel (morfin vagy ketorol) és a kettő kombinációjával. A próbabábu placebo hatást váltott ki, amelyet az opioid antagonista naloxon teljesen blokkolt. A placebo és a morfin együttes alkalmazása szintén placebo hatást váltott ki, amelyet a naloxon teljesen semlegesített. A morfin placebo nélküli alkalmazása naloxonra visszafordítható placebo hatást okozott. A ketorol és a placebo szedése által okozott placebo hatást azonban a naloxon csak részben semlegesítette. A ketorol placebo nélküli alkalmazása olyan placebo választ váltott ki, amely nem volt érzékeny a naloxonra. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az elvárás endogén opioidok felszabadulását váltja ki, míg a fizikai állapot javítására irányuló intézkedések specifikus alrendszereket aktiválnak.

A pozitronemissziós tomográfiai vizsgálatok kimutatták, hogy az opioid fájdalomcsillapító és a placebo ugyanazokat az idegi struktúrákat aktiválja, beleértve a rostralis anterior cinguláris kérget, a prefrontális kérget és az agytörzset, amelyek a fájdalom modulálásában részt vesznek. A tanulmány azt is sugallja, hogy a placebo-válasz egyének közötti eltérése összefügghet az egyéni rendszer aktiválási képességgel. Érdekes módon, azok, akik jó placebo-választ mutattak, a remifentanil fájdalomcsillapítás során a rendszer nagyobb aktiválódását mutatták.

Felmerült, hogy a dopamin közvetíti a várakozással összefüggő placebohatást. Parkinson-kóros betegeken SP-vel jelölt raclopriddal végzett PET-vizsgálat kimutatta, hogy a placebo-indukált endogén dopaminfelszabadulás a tünetek csökkenésével járt. A dopaminválasz nagysága a placebohatásban összehasonlítható volt a levodopa terápiás dózisával.

1999-ben Benedetti és munkatársai tovább vizsgálták az opioid rendszer szerepét a fájdalomcsillapítás célirányos anticipációjában. Szubkután kapszaicinnel stimulálták a lábakat és a kezeket. A fájdalomcsillapítás specifikus anticipációját placebo krém egyik ilyen testrészre történő felvitelével váltották ki, miközben a vizsgálati alanynak azt mondták, hogy ez egy erős helyi érzéstelenítő. Az eredmények azt mutatták, hogy egy erősen szomatotopikusan szervezett endogén opioid rendszer integrálta az anticipációt, a figyelmet és a testsémát.

A placebo hatás fokozható a jó orvos-beteg interakcióval. A terapeuta elvárásai és a beteg reményérzete is hozzájárul a placebo hatáshoz.

Nocebo

A placebo csoportban lévő betegek gyakran a tényleges kezelési csoportban tapasztaltakhoz hasonló mellékhatásokról számolnak be. Az ilyen káros placebohatásokat nocebo-hatásoknak nevezik. A nocebo-választ kiváltó kognitív és kondicionált mechanizmusok megegyeznek a placebo-válaszban részt vevőkkel. Fontos ezt figyelembe venni egy klinikai vizsgálat megtervezésekor. A betegek tájékoztatása és a mellékhatásokkal kapcsolatos rávezető kérdések befolyásolhatják az eredményeket. Fontos az is, hogy a betegek gyakran már a vizsgálat megkezdése előtt, a vizsgálat kezdetekor olyan tüneteket tapasztalnak, mint a fáradtság, a fokozott izzadás és a székrekedés. A betegek valódi tudatlanságának növelése érdekében néha aktív placebókat alkalmaznak. Az aktív placebo utánozza a vizsgált gyógyszert, mellékhatásokat okozva anélkül, hogy konkrétan befolyásolná az alapbetegség tüneteit.

Placebo hatás a klinikán

A kutatások azt mutatják, hogy a placebo fájdalomcsillapításnak neurofiziológiai alapjai vannak, és hogy a különböző egyének széles skálán mozognak a placebo-válaszok között. Ezért egyértelmű, hogy a placebók nem használhatók annak meghatározására, hogy a beteg valóban fáj-e vagy sem. A placebo gyógyszerek nem alkalmazhatók fájdalomcsillapítók alternatívájaként. A placebo fájdalomcsillapítás feltárt mechanizmusai, különösen az orvos-beteg interakcióban, azonban felhasználhatók a kezelés hatékonyságának javítására. Az orvos-beteg interakció fontosságát a történelem során felismerték, de neurobiológiai alapjai csak most válnak világosabbá. Ha az ápolók hatékony technikákat alkalmaznának, amelyekben hisznek, és ha ezt a hitet közvetítenék a beteg felé, a kezelésük hatékonyabb lenne, mint ugyanaz a kezelés, amelyet a szkeptikusok alkalmaznak.