A prosztata adenoma okai és patogenezise

A prosztata adenoma (prosztatamirigy) patogenezisének megértése lehetetlen a modern anatómiai és morfológiai adatok figyelembevétele nélkül. A prosztata adenoma (prosztatamirigy) kialakulásának modern elmélete a prosztata szerkezetének zonális koncepcióján alapul, amely szerint a prosztatában több területet különböztetnek meg, amelyek az azokat alkotó sejtes elemek szövettani és funkcionális jellemzőiben különböznek. Ezek a perifériás, a centrális és az átmeneti (tranziens) zónák, valamint az elülső fibromuszkuláris stroma és a preprosztatikus szegmens területe.

Az ondócső területén az ondóvezeték kivezető nyílásai nyílnak. A húgycső proximális részének falát hosszanti simaizomrostok alkotják. A vastag simaizomrostrétegből álló preprosztatikus (genitális) záróizom a húgycső proximális részét veszi körül a hólyagnyaktól az ondócső tetejéig, és megakadályozza a retrográd ejakuláció bekövetkezését.

Hisztológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a prosztata adenoma (prosztata mirigy) növekedése a prosztata központi és átmeneti zónáiban kezdődik. A prosztata átmeneti zónája két különálló mirigyből áll, amelyek közvetlenül a húgyhólyag belső záróizma mögött helyezkednek el. Ennek a zónának az ürítőcsatornái a húgycső oldalsó falán, az ondócső közelében helyezkednek el. A proximális átmeneti zóna tartalmazza a periuretrális zóna mirigyeit, ezek határolják a húgyhólyag belső záróizmát, és párhuzamosan helyezkednek el a húgycső tengelyével. Adenomás csomók mind az átmeneti zónában, mind a parauretrális zónában kialakulhatnak. A noduláris hiperplázia mellett az átmeneti zóna az életkorral hajlamos növekedni.

A prosztata tok fontos szerepet játszik a prosztata adenoma (prosztata mirigy) tüneteinek kialakulásában. Így kutyáknál a prosztata tok gyengén fejlett, és még kifejezett hiperplázia esetén is ritkán jelentkeznek a betegség tünetei. A tok a megnagyobbodott prosztata szövetének nyomását továbbítja a húgycsőbe, ami a húgycső ellenállásának növekedését okozza.

Prosztata adenoma (prosztata mirigy): patofiziológia

A húgycső prosztata része 4-6 cm-re vagy többre megnyúlik és deformálódik, főként a tuberculum ondócső felett elhelyezkedő hátsó fal területe miatt. A húgyhólyagnyak megemelkedik és deformálódik, lumenje résszerűvé válik. Ennek eredményeként a húgycső természetes görbülete fokozódik, és az oldalsó lebenyek egyenetlen fejlődésével a húgycső keresztirányban is görbül, aminek következtében cikkcakk megjelenést ölthet. A húgyhólyagnyak lumenének tátongása a detrusor kompenzációja során a húgycső-záróizom mechanizmus meghibásodása következtében klinikailag vizelet-inkontinenciaként jelentkezik.

A húgyhólyag is mélyreható változásokon megy keresztül. Az elzáródás kialakulására adott reakciója három szakaszon megy keresztül: ingerlékenység, kompenzáció és dekompenzáció. Az infravezikális elzáródás első szakaszában a húgyhólyag a detrusor izom fokozódó összehúzódásaival reagál, lehetővé téve a funkcionális egyensúly átmeneti fenntartását és a vizelet teljes kiürülését. Az elzáródás további fejlődése a húgyhólyagfal kompenzációs hipertrófiájához vezet, amely elérheti a 2-3 cm vastagságot. Ebben az esetben a megvastagodott és kidudorodó izomkötegek miatt trabekuláris megjelenést ölthet.

A trabekuláris fejlődés kezdeti szakaszát morfológiailag a simaizomsejtek hipertrófiája jellemzi. A folyamat előrehaladása a hipertrófiás izomelemek szétválásához és a köztük lévő terek kötőszövettel való kitöltéséhez vezet. A trabekulák között mélyedések, úgynevezett áldivertikulumok alakulnak ki, amelyek falai a megnövekedett intravezikális nyomás miatt fokozatosan elvékonyodnak. Az ilyen divertikulumok gyakran többszörösek, néha jelentős méreteket érnek el.

A detrusor izom rugalmas tulajdonságait a kollagén jelenléte határozza meg, amely a simaizomszövetében a teljes fehérjemennyiség 52%-át teszi ki. Ahogy a kompenzációs képességek kimerülnek és a sorvadás fokozódik, a húgyhólyag falai elvékonyodnak. A detrusor elveszíti összehúzódási képességét és megnyúlik, aminek következtében a húgyhólyag kapacitása jelentősen megnő, eléri az 1 litert vagy többet. Az egyidejű gyulladásos és trofikus változások a húgyhólyagfal izomrétegének kifejezett szklerózisához és a kollagéntartalom csökkenéséhez vezetnek. A kötőszövet tartalma megegyezik vagy meghaladja az izomelemek tartalmát.

A húgyhólyagfal normális szerkezetének helyreállításának mértéke a vizeletkiáramlás akadályozásának időtartamától függ. Az elhúzódó elzáródás következtében visszafordíthatatlan morfológiai változások alakulnak ki, amelyek a húgyhólyag kifejezett funkcionális zavaraihoz vezetnek, és amelyeket még sebészeti kezeléssel sem lehet megszüntetni. A súlyos infravezikális elzáródás a húgyhólyagban megnövekedett nyomáshoz, a vesékből a vizeletkiáramlás zavarához, vesicoureteralis és renalis reflux kialakulásához, valamint pyelonephritis kialakulásához vezet. A húgyvezetékek kitágulnak, megnyúlnak, kanyargóssá válnak, ureterohidronefrózis és krónikus veseelégtelenség alakul ki. A prosztata adenomában szenvedő betegek veséiben és felső húgyutakban bekövetkező változások patogenezise összetett, és számos tényezőtől függ: az életkorral összefüggő változásoktól, a funkcionális kapacitásukat befolyásoló egyidejűleg előforduló betegségektől, az obstruktív uropátia kialakulásától.

Az obstruktív uropátia első szakaszában a kelyhek fornikus apparátusának megőrzése és a papillák gyűjtőcsatornáinak hámjának épsége megakadályozza a vesemedencei reflux kialakulását és a fertőzés felszálló úton történő behatolását a vese parenchymába. Az ureterohidronefrózis kialakulásakor a kehelyboltozatok szerkezeti deformációja következik be, ami kedvező feltételeket teremt a vesemedence-tubuláris, majd a vesemedence-vénás és a vesemedence-nyirokrendszeri reflux kialakulásához.

A megnövekedett intrapelvicus nyomás és a vesemedence-vese reflux következtében a vese hemodinamikája jelentősen károsodik, majd a szerven belüli artériákban strukturális változások alakulnak ki azok obliterációja és diffúz szűkülete formájában. A hemodinamikai zavarok súlyos metabolikus eltolódásokhoz és súlyos veseszöveti ischaemiához vezetnek. Az obstruktív uropátia a vesék funkcionális állapotának minden mutatójának progresszív romlását eredményezi. Ennek a folyamatnak a jellemző jegye a vese koncentráló képességének korai károsodása, amely elsősorban a Na-ionok reabszorpciójának hirtelen csökkenésében és a vizelettel való kiválasztásuk növekedésében nyilvánul meg. Az I. stádiumú prosztata adenomában a betegek 18%-ánál károsodott vesefunkció figyelhető meg. A II. stádiumban a krónikus veseelégtelenség 74%-nál bonyolítja a betegség lefolyását, 11%-uknál terminális stádium van. A krónikus veseelégtelenséget minden III. stádiumú prosztata adenomában szenvedő betegnél kimutatják, az intermittáló stádium a vizsgált betegek 63%-ánál, a terminális stádium pedig 25%-ánál figyelhető meg.

A húgyúti fertőzés alapvető fontosságú a prosztata adenoma vesebetegségeinek patogenezisében, és jelentősen bonyolítja a betegség lefolyását. A pyelonephritis és a veseelégtelenség a prosztata adenomában szenvedő betegek halálának akár 40%-át is okozhatja. A krónikus pyelonephritis prosztata adenomában szenvedő betegeknél az esetek 50-90%-ában figyelhető meg.

A bakteriális eredetű gyulladás főként az intersticiális peritubuláris szövetben fordul elő. A prosztata adenoma másodlagos pyelonephritisének patogenezisében a fő szerepet az urosztázis, a vesicoureteralis és a vesemedence reflux kialakulása játssza. A fertőzés a hólyagból felszálló úton jut be a vesébe. A húgyúti fertőzés a prosztata adenoma eseteinek többségével jár. A krónikus cystitis a járóbetegek 57-61%-ánál és a fekvőbetegek 85-92%-ánál fordult elő. E tekintetben a krónikus pyelonephritis patogenezise prosztata adenomában szenvedő betegeknél a következőképpen ábrázolható: infravezikális elzáródás → hólyagdiszfunkció → cystitis → vesicoureteralis átmenetek elégtelensége → vesicoureteralis reflux → krónikus pyelonephritis.

A prosztata adenoma klinikai képének kialakulásában nagy szerepet játszik a prosztata egyidejű gyulladásos folyamata. A krónikus prosztatagyulladás gyakorisága prosztata adenomában a laboratóriumi, sebészeti és boncolási adatok szerint 73%, 55,5% és 70%. A vénás pangás, az acinusok kiválasztó vezetékeinek a mirigy hiperplasztikus szövete általi összenyomódása és annak ödémája a krónikus gyulladás kialakulásának előfeltétele. A sebészeti anyag morfológiai vizsgálata kimutatta, hogy a legtöbb esetben a gyulladásos folyamat a mirigy perifériáján lokalizálódott. Az egyidejű krónikus prosztatagyulladás klinikailag dysuriaként jelentkezhet, amely differenciáldiagnózist igényel a prosztata adenoma által okozott vizelési zavarokkal. Jelenléte a korai és késői posztoperatív szövődmények számának növekedéséhez is vezet, amelyekkel összefüggésben intézkedésekre van szükség a krónikus prosztatagyulladás azonosítására és fertőtlenítésére a konzervatív kezelés vagy a műtétre való felkészülés szakaszában.

A hólyagkövek másodlagosan képződnek a hólyagürítési zavarok miatt. A betegek 11,7-12,8%-ánál észlelhetők. Általában szabályos kerek alakúak, lehetnek egy- vagy többesek, kémiai összetételük szerint urátok vagy foszfátok. A vesekövek az esetek 3,6-6,0%-ában kísérik a prosztata adenomát.

A prosztata adenoma gyakori szövődménye a teljes akut vizeletretenció, amely a betegség bármely szakaszában kialakulhat. Bizonyos esetekben ez az obstruktív folyamat csúcspontja, a detrusor összehúzódási képességének dekompenzációjával kombinálva, míg más esetekben hirtelen alakul ki a vizelési zavarok mérsékelt tüneteinek hátterében. Gyakran ez a prosztata adenoma első klinikai megnyilvánulása. Az irodalom szerint ez a szövődmény a betegek 10-50%-ánál figyelhető meg, leggyakrabban a betegség II. stádiumában fordul elő. A szövődmény kialakulásának provokáló tényezői lehetnek az étrend megsértése (alkohol, fűszerek fogyasztása), a hipotermia, a székrekedés, a hólyag idő előtti kiürülése, a stressz, bizonyos gyógyszerek (antikolinerg szerek, nyugtatók, antidepresszánsok, vízhajtók) szedése.

Az akut vizeletretenció kialakulásának fő tényezői a hiperplasztikus szövet növekedése, a húgyhólyag nyakának és izomzatának tónusának funkcionális változásai, valamint a medencei szervek mikrocirkulációjának zavara a prosztataödéma kialakulásával.

Az akut vizeletretenció kezdeti szakaszában a detrusor fokozott összehúzódási aktivitása az intravezikális nyomás növekedéséhez vezet. A későbbi szakaszokban a hólyagfal nyúlása és összehúzódási képességének csökkenése miatt az intravezikális nyomás csökken.