A prosztata adenoma diagnózisa

A prosztata adenoma diagnosztikájának céljai a következők:

• a betegség azonosítása, stádiumának és a kapcsolódó szövődmények meghatározása;
• a prosztata adenoma differenciáldiagnózisa más prosztatabetegségekkel és vizelési zavarokkal;
• az optimális kezelési módszer kiválasztása.

A prosztata adenoma diagnosztikájának egyik sürgető feladata az alkalmazott kutatási módszerek szabványosítása és az optimális diagnosztikai algoritmus kidolgozása. A Prosztata Megnagyobbodás Nemzetközi Egyeztető Bizottságának 4. ülésén (Párizs, 1997) elfogadott ajánlások szerint meghatározták a beteg állapotának kezdeti felméréséhez kötelező kutatási módszereket, az ajánlott és az opcionális kutatási módszereket. Külön kiemeltük azokat a diagnosztikai módszereket, amelyek nem ajánlottak a kezdeti vizsgálathoz.

Az első magában foglalja az anamnézis gyűjtését, a betegek panaszainak kvantitatív vizsgálatát az IPSS prosztatabetegség tüneteinek pontrendszerével és az életminőség (QOL) skálájával, vizelési napló kitöltését (a vizelés gyakoriságának és mennyiségének rögzítése), fizikális vizsgálatot, a prosztata és az ondóhólyagok digitális végbélvizsgálatát, általános vizeletvizsgálatot, a vesefunkció értékelését (szérum kreatininszint meghatározása) és szérum PSA-elemzést.

Az ajánlott módszerek közé tartozik a maradék vizelet UFM és ultrahangos meghatározása. Az opcionális módszerek közé tartozik a beteg alapos vizsgálata nyomás-áramlás teszteléssel és vizualizációs módszerekkel: transabdominalis és TRUS, exkreciós urográfia, urethrocystoscopy. A retrográd urethrográfia, a húgycső profilometria, a vizelési cisztouretrográfia és a húgycső záróizom EMG-vizsgálata nem ajánlott a kezdeti vizsgálathoz.

A második vizit során, a laboratóriumi paraméterek értékelése után, digitális végbélvizsgálatot végzünk a prosztatáról, transzabdominális echográfiát a vesékről, a húgyhólyagról és a prosztatáról, valamint TRUS-t a prosztatáról és az ondóhólyagokról. Az ultrahangvizsgálat után ultrahanggal meghatározzuk a maradék vizelet mennyiségét. A prosztata váladékának elemzését is elvégezzük az egyidejű krónikus prosztatagyulladás súlyosságának megállapítása és felmérése érdekében.

A "prosztata adenoma" diagnózisának és az urodinamikai rendellenességek jellegének tisztázása érdekében a következőket végzik el az indikációk szerint: komplex UDI (cisztomanometria, "nyomás-áramlás", EMG, húgycső nyomásprofil), exkreciós urográfia, urethrocisztográfia, renográfia vagy dinamikus nefroszcintigráfia, prosztata biopszia stb.

A tünetek obstruktív és irritatív tünetekre való felosztása klinikai szempontból alapvető fontosságú. Ez lehetővé teszi az első szakaszban az obstrukció mechanikai és dinamikus komponenseinek részvételének mértékének felmérését, valamint a beteg további vizsgálati programjának megtervezését, beleértve a prosztata adenoma differenciáldiagnózisát más, hasonló vizelési zavarokkal járó betegségekkel.

A megfelelő anamnézis összegyűjtéséhez különös figyelmet kell fordítani a betegség időtartamára, a húgyutak állapotára, a korábbi sebészeti kezelésekre és beavatkozásokra, meg kell tudni, hogy milyen kezelést végeztek és végeznek jelenleg prosztata adenoma esetén. Tisztázzák a társbetegségek jellegét. Ebben az esetben különös figyelmet fordítanak a vizelési zavarokhoz vezető betegségekre (szklerózis multiplex, Parkinson-kór, stroke, gerincvelő-betegségek, gerincbetegségek és sérülések, cukorbetegség, alkoholizmus stb.). Ezenkívül felmérik a beteg általános egészségi állapotát és az esetleges sebészeti beavatkozásra való felkészültség mértékét.

A prosztata adenoma tüneteit kvantitatívan kell értékelni a prosztatabetegségek tüneteinek teljes körű értékelésének nemzetközi rendszere (IPSS) és az életminőség (QOL) segítségével. Az összpontszám a következőképpen dokumentálható: S - 0-35; QOL - 6. Ebben az esetben az IPSS 0-7 pontszámmal a tünetek súlyosságát jelentéktelennek, 8-19-es pontszámmal közepesnek, 20-35-ös pontszámmal pedig súlyosnak értékelik. A prosztata adenomában szenvedő beteg általános vizsgálata során különös figyelmet kell fordítani a szeméremcsont feletti terület vizsgálatára és tapintására a hólyag túlcsordulás kizárása, a végbél záróizomának tónusának, a bulbocavernous reflexnek, valamint az alsó végtagok bőrének motoros funkciójának és érzékenységének felmérésére az egyidejű neurogén rendellenességek jeleinek azonosítása érdekében.

A technikai diagnosztikai eszközök jelentős szerepe ellenére a prosztata tapintása nagy jelentőséggel bír, mivel eredményeinek értékelése magában foglalja az orvos személyes tapasztalatát. A digitális végbélvizsgálat lehetővé teszi a prosztata méretének, állagának és konfigurációjának meghatározását, fájdalmának (krónikus prosztatagyulladás esetén), az ondóhólyagok változásainak meghatározását, valamint a prosztatarák tapintásos jeleinek gyors azonosítását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A prosztata adenoma laboratóriumi diagnosztikája

A prosztata adenoma laboratóriumi diagnosztikája a gyulladásos szövődmények, a vese- és májelégtelenség jeleinek, valamint a véralvadás változásainak azonosítására korlátozódik. A szövődménymentes prosztata adenoma klinikai vér- és vizeletvizsgálatainak normálisnak kell lenniük. Gyulladásos szövődmények jelenlétében leukocita-reakció és az ESR emelkedése előfordulhat.

Krónikus veseelégtelenség esetén a hemoglobinszint és a vörösvértestszám csökkenhet. A leukocituria gyulladásos szövődmények társulását jelzi, a vérvizelés pedig a húgyhólyagnyak varikózus vénáinak, a hólyagkőnek és a krónikus hólyaghurutnak a következménye lehet. A mikrohematuria minden esetének tisztázása érdekében megfelelő diagnosztikai intézkedéseket kell tenni. A műtét előtt minden esetben bakteriológiai vizeletvizsgálatot kell végezni a mikroflóra antibiotikumokkal és kemoterápiás gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározására.

A károsodott vesefunkciót a vérszérum kreatinin- és karbamidszintjének emelkedése jelzi. Korábbi jel a vesék koncentrálóképességének csökkenése, amit a vizelet fajsúlyának csökkenése jelez.

A májműködési zavar krónikus veseelégtelenséggel járhat, vagy egyidejűleg előforduló betegségek következménye lehet, amelyeket a teljes, direkt és indirekt bilirubin, az aminotranszferáz aktivitás, a protrombin kolinészteráz, a vér fehérjetartalmának és fehérjefrakcióinak meghatározásával lehet kimutatni. A diszproteinémia a lassú krónikus pyelonephritis fontos diagnosztikai jele prosztata adenomában szenvedő betegeknél, ami a máj fehérjeszintézisének zavarát jelzi. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a prosztata adenomában szenvedő betegek pyelonephritisének látens fázisában a vér teljes fehérjetartalmának csökkenésére hajlamos, míg az aktív gyulladás fázisában hiperproteinémiát figyeltek meg, amely a krónikus veseelégtelenség kialakulásával növekszik.

A véralvadás vizsgálata a műtét előtt nagy jelentőséggel bír. A krónikus pyelonephritis kialakulása során a prosztata adenomában szenvedő betegek veseműködési zavara a hemokoagulációs rendszer eltolódásával jár, ami mind a vér koagulációs kapacitásának csökkenésében, mind a hiperkoaguláció jeleiként jelentkezik, és lehetséges tromboembóliás és vérzéses szövődmények alapját képezi.

A PSA-szint meghatározása prosztata tapintással és transzrektális echográfiával kombinálva jelenleg a legjobb módszer a prosztata adenomát kísérő rák kimutatására és a biopsziára szánt betegcsoport kiválasztására. A hosszú távú gyógyszeres terápia és a prosztata adenoma kezelésének alternatív termikus módszereinek széles körű alkalmazása még relevánsabbá teszi ezt a tanulmányt.

A PSA-értékeket olyan tényezők befolyásolhatják, mint az ejakuláció a vizsgálat előtti napon, a krónikus prosztatagyulladás, a prosztata húgycsövének területén végzett műszeres beavatkozások, az ischaemia vagy a prosztata infarktus. A digitális végbélvizsgálat hatását jelenleg vizsgálják.

A módszer diagnosztikai értéke jelentősen megnő, ha meghatározzuk a szabad PSA-frakció koncentrációját és a vérszérum teljes PSA-jához viszonyított arányát. Ismert, hogy a prosztataspecifikus antigén szabad (PSA 10-40%) és az α1-antikimotripszinnel (PSA-ACT -60-90%), α2-makroglobulinnal (<0,1%), proteázgátlóval (<1,0%) és inter-α-tripszin inhibitorral (<0,1%) társult formákban is előfordulhat. Megállapították, hogy prosztatarákban a PSA-tartalom alacsonyabb, mint prosztata adenomában. A 15%-nál kisebb PSA/PSA arány a látens prosztatarák lehetséges jelenlétére utal. Az ilyen mutatójú betegeknél biopszia szükséges.

A prosztata adenoma instrumentális diagnosztikája

A prosztata adenoma biopsziájának fő indikációi a klinikai adatok, amelyek a betegség és a prosztatarákkal való kombinációjának lehetőségére utalnak. A prosztatarákra gyanús tapintási jelek jelenléte vagy a PSA-szint 10 ig/ml fölé emelkedése (0,15-nél nagyobb PSA-érték esetén) szükségessé teszi a prosztata biopsziát. A prosztata adenomában szenvedő betegek biopsziájának indikációinak listája bővíthető. A gyógyszeres terápia iránti növekvő érdeklődés és a konzervatív kezelési módszerek növekvő szerepe a lappangó rák azonosítására irányuló aktívabb intézkedések szükségességét diktálja, különösen mivel a prosztata rosszindulatú daganatainak 20-40%-a korai stádiumban nem jár a PSA-szint emelkedésével. Ezenkívül bizonyos esetekben a prosztata biopszia segíthet a konzervatív kezelés eredményeinek előrejelzésében.

Prosztata adenomában szenvedő betegeknél az alsó húgyutak endoszkópos vizsgálata opcionális módszernek tekinthető. Az urethrocystoszkópia hematuria, akár anamnesztikus vérvizelés esetén, vagy röntgenvizsgálat vagy prosztata ultrahang alapján hólyagdaganat gyanúja esetén javallt. Bizonyos esetekben a detrusorban bekövetkező jelentős változások a hipertrófia, a trabekularitás, a divertikulózis vagy a kőképződés miatt nem zárják ki a hólyagdaganat jelenlétét. Ez az endoszkópos vizsgálat indikációja. Ezenkívül a prosztata adenoma egyes alternatív kezelési módjai, mint például a termoterápia, a fókuszált ultrahangos termikus abláció, a rádiófrekvenciás transzuretrális termikus roncsolás, az intersticiális lézeres koaguláció, a transzuretrális tűabláció, a ballonos tágítás, a stent beültetés eredménye a prosztata anatómiai konfigurációjától függ, ami indokolttá teszi az urethrocystoszkópia alkalmazását ezen eljárások előkészítése során. Az endoszkópos vizsgálat szükségességét minden egyes esetben, a klinikai helyzet alapján határozzák meg.

A dinamikus radioizotópos módszerek fontos szerepet játszanak a vesék és a felső húgyutak funkcionális állapotának felmérésében. A dinamikus nefroszcintigráfia és a radioizotópos renográfia lehetővé teszi a vesék filtrációs és szekréciós funkcióinak, a vizelet felső húgyutakon keresztüli transzportjának felmérését, radioizotópos UFM elvégzését és a maradék vizelet mennyiségének meghatározását.

A röntgenvizsgálati módszerek a közelmúltban vezető szerepet játszottak a prosztata adenomában szenvedő betegek diagnosztikájában és kezelési taktikájának meghatározásában. Az utóbbi időben azonban ezen módszerek szerepéről alkotott vélemény megváltozott, ami tükröződik a Prosztata adenomával Foglalkozó Nemzetközi Konszenzus Bizottság ajánlásaiban is, amelyek szerint az exkreciós urográfia opcionális módszernek minősül, és az alábbi indikációk szerint kell elvégezni az egyes betegeknél:

• jelenlegi vagy kórtörténetben szereplő húgyúti fertőzések;
• vérvizelés;
• Jelenlegi vagy kórtörténetben szereplő urolithiasis:
• korábbi urogenitális traktuson végzett műtétek története.

A röntgenvizsgálat általában a húgyúti rendszer áttekintő felvételével kezdődik, amely feltárhatja a vesék, húgyvezetékek vagy húgyhólyag vetületében található köveket. Az exkréciós urográfia lehetővé teszi a felső húgyutak állapotának, a vesemedence és a húgyvezetékek tágulatának mértékének tisztázását, valamint az egyidejűleg fennálló urológiai betegségek azonosítását. Veseelégtelenségben azonban az exkréciós urográfia elvégzése alacsony információtartalma miatt nem megfelelő.

A cisztográfia értékes diagnosztikai módszer a prosztata adenoma kimutatására. A leszálló cisztográfia a nyaki régióban lévő töltődési hibát mutatja, amelyet a megnagyobbodott prosztata okoz egy domb formájában. Divertikulumok, kövek és hólyagdaganatok is láthatók lehetnek. Az intramurális húgyvezetékek hiperplasztikus szövet általi összenyomódása és a juxtavezikális szegmenseik szub- vagy retrotrigonális növekedésű deformációja esetén jellegzetes röntgentünet, a "horog" figyelhető meg. Néha a hólyag tisztább képének elérése érdekében felszálló ciszto- és pneumocisztográfiát, vagy kombinált Kneise-Schober cisztográfiát végeznek 10-15 ml RVC és 150-200 ml oxigén egyidejű adagolásával. Ezen vizsgálatok alkalmazási köre azonban jelenleg a hólyag egyidejű daganatainak diagnosztizálására korlátozódik, mivel a prosztata konfigurációja, növekedési iránya és mérete hatékonyabban rögzíthető ultrahanggal.

A prosztata adenoma retrográd urethrocystogramja a prosztata húgycsövének megnyúlását, deformációját és szűkületét mutatja. A módszer leggyakoribb indikációja a prosztata adenoma differenciáldiagnosztikájához szükségesség más, infravezikális elzáródás tüneteit mutató betegségekkel: húgycső-szűkülettel és hólyagnyak-szklerózissal. Ezenkívül az urethrocystográfia segítségével megmérhető a prosztata húgycsövének hossza a hólyagnyaktól az ondótuberkulumig, ami néha szükséges a termikus módszerekkel, ballonos tágítással vagy prosztata stent beültetésével végzett kezelés tervezésekor.

A CT kiegészíti az echográfiával kapott prosztata diagnosztikai adatokat, és széleskörű információkat nyújt a szomszédos szervekkel való topográfiai-anatómiai kapcsolatáról. Ez nagy jelentőséggel bír a prosztata adenoma és a rák elkülönítésében, és lehetővé teszi a rosszindulatú folyamat kapszulán túli terjedésének és a regionális nyirokcsomók érintettségének pontos meghatározását. A prosztata adenoma CT-felvételét homogén tömegek mutatják, tiszta, egyenletes kontúrokkal. A rák kialakulása során bekövetkező szervváltozások legfontosabb jelei a mirigy elmosódott kontúrjai, az aszimmetrikus megnagyobbodás, a szerkezet heterogenitása a megnövekedett sűrűségű és ritkuló területekkel, valamint a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása. A módszer azonban nem teszi lehetővé a rák korai stádiumban történő megkülönböztetését prosztata adenomával és krónikus prosztatagyulladással.

Nemrégiben jelentek meg adatok az MRI alkalmazásáról prosztatabetegségekben. A módszer egyik előnye a szerv anatómiai szerkezetének, konfigurációjának és méretének pontosabb meghatározása, mivel három térbeli dimenzióban képes képet kapni. További előny a szöveti jellemzők felmérésének és a prosztata zonális anatómiájának azonosításának képessége. Az MRI lehetővé teszi a prosztata központi, perifériás és átmeneti zónáinak egyértelmű azonosítását, méretük mérését és összehasonlítását, valamint a hiperplasztikus szövet térfogatának meghatározását. A vizsgálat pontosságát speciális transzrektális emitter tekercsek használata növeli. Tipikus esetekben az MRI eredmények lehetővé teszik a prosztata morfológiai szerkezetének és a stromális-epiteliális aránynak a feltételezett megítélését. Mirigyes hiperplázia esetén a kép sűrűsége közel áll a zsírszövetéhez, és a stromális komponens túlsúlya esetén nagyobb sűrűség jellemző. Ez fontos a kezelési taktika, elsősorban a konzervatív megközelítés meghatározásában.

Az idős és szenilis férfiak túlnyomó többségénél (80-84%), akik gyakori és nehézlégzésre, gyenge vizeletsugárra és sürgető vizelési ingerre panaszkodnak, amikor digitális végbélvizsgálattal és ultrahanggal prosztata-megnagyobbodást észlelnek, a prosztata adenoma diagnózisa kétségtelen. A betegek 16-20%-ánál azonban az alsó húgyúti diszfunkció tünetei nem kapcsolódnak prosztata adenomához. Ebben az esetben differenciáldiagnózist végeznek más etiológiájú obstruktív és nem obstruktív folyamatok alapján, amelyeket hasonló klinikai tünetek jellemeznek.

Az ultrahangvizsgálat rendkívül fontos információkat nyújt a vesék állapotáról, méretéről és a parenchyma vastagságáról, a vesemedencében bekövetkező retenciós változások jelenlétéről és mértékéről, az egyidejűleg fennálló urológiai betegségekről, valamint a húgyhólyag és a prosztata állapotáról.

Prosztata adenoma esetén az ultrahangvizsgálat különböző fokú prosztata-megnagyobbodást mutat, amely sima kontúrú, lekerekített képződmény formájában részben lezárja a hólyag lumenét. Ebben az esetben felmérik a prosztata méretét és konfigurációját, a csomók növekedésének irányát, az echostruktúra változásait, a kövek és meszesedések jelenlétét. A vizsgálat során meg kell határozni a hólyag térfogatát a vizelési inger jelentkezésekor, figyelni kell a kontúrok simaságára, a detrusor hipertrófia és a trabekularitás ultrahangjeleire. A módszer lehetővé teszi a divertikulumok, kövek és hólyagdaganatok jelenlétének nagy megbízhatóságú kizárását. A transzabdominális ultrahang diagnosztikai képességei azonban csak a prosztata általános képének megszerzésére korlátozódnak. A legtöbb esetben a módszer nem teszi lehetővé a prosztatarák specifikus jeleinek azonosítását, különösen a korai stádiumban. Hiba előfordulhat a prosztata és a hiperplasztikus szövet térfogatának mérésében.

A TRUS a prosztata adenoma (prosztata mirigy) diagnosztikájának fontos szakasza. Lehetővé teszi a prosztata szerkezetének részletes felmérését, méretének és térfogatának pontos mérését, a hiperplázia nyirokcsomók térfogatának külön kiszámítását, a prosztatarák, a krónikus prosztatagyulladás és a prosztata szklerózis ultrahangjeleinek kimutatását. A modern, változtatható pásztázási frekvenciájú (5-7 MHz) transzrektális több- vagy kétsíkú érzékelők használata lehetővé teszi a szerv részletes képének megszerzését mind hossz-, mind keresztmetszetben, ami jelentősen növeli a módszer diagnosztikai képességeit és a mérések pontosságát.

A prosztata adenoma legkorábbi echográfiai jele a prosztata méretének növekedése, főként az anteroposterior méretének növekedése a magassághoz képest. A legtöbb esetben a hiperplasztikus csomókat a prosztata perifériás részeivel határos meszesedések láncolata különbözteti meg. A csomók echogenitása a stromális vagy mirigyes elemek túlsúlyától függ. A betegség kialakulása a prosztata konfigurációjának további változásához vezet, amely gömb alakú vagy ovális formát vesz fel. Ugyanakkor a központi zóna térfogatának növekedése figyelhető meg a perifériáshoz képest, amelyet a hiperplasztikus prosztata szövet összenyom és kifelé tol, amelynek jelentős térfogata a perifériás zóna vékony hipoekogén csíkként látható a szerv perifériáján, a végbélhez közeli területen.

Bizonyos esetekben a prosztata körte alakú formát ölt a középső lebeny elszigetelt megnagyobbodása miatt, az oldalsó lebenyek kifejezett hiperplasztikus változásainak hiányában. Gyakran előfordul, hogy a prosztata adenoma kialakulásának ezt a változatát olyan betegeknél figyelik meg, akiknél hosszú a krónikus prosztatagyulladás. A szklerotikus elváltozások és a meszesedési gócok jelenléte a prosztata központi részén, amelyek az echográfia során megfigyelhetők. Alapvető fontosságú a középső lebeny megnagyobbodásával járó prosztata adenoma eseteinek azonosítása, mivel az infravezikális elzáródás gyors progressziója ilyen betegeknél a konzervatív módszerek alkalmazását nem teszi ígéretessé.

A prosztata ultrahangvizsgálata gyakran köveket, meszesedési gócokat és apró cisztákat mutat. A betegek 70%-ánál meszesedések figyelhetők meg, elsősorban két területen:

• paraurethralis és a központi zónában, amelyet leggyakrabban prosztata adenomában szenvedő betegeknél figyelnek meg, a középső lebeny növekedésével és krónikus prosztatagyulladás előfordulásával;
• a sebészeti kapszula területén a központi és a perifériás zóna határán, amely néha szinte teljesen meszes. Ez a változat általában jelentős mennyiségű hiperplasztikus szövettel figyelhető meg, ami a prosztata perifériás zónájának kompressziójához vezet.

A prosztata megnagyobbodott központi zónájának vetületében több apró cisztás képződmény megjelenése a hiperplázia folyamatának utolsó szakaszát jelzi, amely morfológiailag megfelel a prosztata proliferatív központjainak 5. típusú szerkezetének. Ennek a jelnek fontos prognosztikai értéke van, különösen a gyógyszeres terápia tervezésekor.

Így a transzrektális echográfia jelenleg az egyik vezető módszer a prosztata adenoma diagnosztizálására, lehetővé téve a prosztata térfogatának, konfigurációjának és echostruktúrájának felmérését. Ugyanakkor a hiperplázia csomók növekedési iránya, a középső lebeny növekedésének mértéke és a szerv belső szerkezetének jellemzői jelentősebb klinikai jelentőséggel bírnak, mint a prosztata térfogatának növekedésének egyszerű megállapítása. Ezért minden prosztata adenomában szenvedő betegnél transzrektális echográfiát kell végezni.

Az új ultrahangtechnológiák bevezetése új lehetőségeket kínál a diagnosztikában: a transzrektális Doppler duplex szonográfia a prosztata ereinek színes térképezésével, a szerv 3. vetületének vizualizálását és háromdimenziós képének felépítését lehetővé tevő eszközök, valamint a prosztatarák korai diagnosztizálására szolgáló számítógépes ultrahangos képfeldolgozó rendszerek (AUDEX).

Az UFM a legegyszerűbb szűrővizsgálat, amely képes azonosítani az infravezikális elzáródásban szenvedő betegeket, és kiválasztani a határeseti vizelési zavarokkal küzdő betegek egy csoportját alapos urodinamikai vizsgálatra. Prosztata adenoma okozta infravezikális elzáródás esetén a vizeletáramlás maximális és átlagos térfogati sebessége csökken, a vizelés időtartama megnő. Az uroflowmetriás görbe laposabbá és megnyúltabbá válik, és a vizelési aktus jelentős megsértése esetén alig szakad el az alapszinttől. Uroflowmetria

Az uroflowmetriás görbe értékeléséhez leggyakrabban használt paraméterek a maximális áramlási sebesség (Qmax) és a kiválasztott vizelet mennyisége (V). Az eredményeket Qmax-ként (ml/s-ban) dokumentáljuk. Az uroflowmetriás paraméterek erősen függenek a vizelés mennyiségétől, a beteg életkorától és a vizsgálat körülményeitől. E tekintetben, a megbízhatóbb adatok megszerzése érdekében ajánlott legalább 2 alkalommal UFM-et végezni a hólyag funkcionális telítettsége (150-350 ml) mellett, amikor természetes vizelési inger jelentkezik. A vizelési sebességet befolyásoló további tényezők a hasi feszültség és annak fiziológiai késése, amelyet a beteg szorongása, valamint az orvosi személyzet jelenlétében jelentkező vizelési inger okozta kellemetlen érzés okoz. A hasprés önkényes feszültsége a vizelés megkönnyítése érdekében a Qmax rendellenesen magas kitöréseinek megjelenését provokálja a mikroszkópos görbén a jellegzetes időszakos vizelés hátterében. Húgycsőszűkület esetén platószerű grafikon figyelhető meg, instabil detrusorra pedig jellemző az a görbe, amely a vizelés kezdetétől számított kevesebb mint 1 másodperc alatt gyorsan Qmax-ra emelkedik.

Annak ellenére, hogy az UFM egy szűrővizsgálat, rendkívül fontos információkat nyújt a vizelési zavarok jellegéről, lehetővé téve bizonyos esetekben a prosztata adenoma más betegségekkel való differenciáldiagnosztikáját, vagy egy betegcsoport kiválasztását további urodinamikai vizsgálatokra. A 15 ml/s feletti Qmax-értékeket normálisnak tekintik. A módszer informatívságának növelése érdekében az UFM-et a teljes mutatókészlet figyelembevételével kell értékelni, beleértve a Qmax és V mellett a teljes vizelési időt (Ttotal), az első vizeletcseppek megjelenéséig eltelt időt (T), a maximális áramlási sebesség eléréséig eltelt időt (Tmax) és az átlagos vizeletáramlási sebességet (Qcp). A módszer objektivitásának határait meghatározzák. Így a normál Ttotal mutató 10 s 100 ml térfogat esetén és 23 s 400 ml esetén. 100 ml-nél kisebb és 400 ml-nél nagyobb vizeletmennyiség esetén a UFM nem informatív.

Az egy betegen végzett több vizsgálat eredményeinek megbízható összehasonlítása idővel, vagy a különböző betegcsoportokból származó adatok összehasonlítása csak speciális indexek kiszámítása alapján lehetséges, amelyek egy adott uroflowmetriás mutató tényleges értékének arányos vagy százalékos arányát képviselik a vizelési térfogatra megállapított normálértékéhez képest.

Nagyszabású vizsgálatok kimutatták a vizelési paraméterek változásának életkortól való függését. Normális esetben a Qmax értéke az életkorral körülbelül 2 ml/s-mal csökken minden 10. életévben. Ha az alsó húgyúti diszfunkció jeleit nem mutató férfiak normális Qmax értéke 50 éves korban átlagosan 15 ml/s, akkor 83 éves korban már 6,3 ml/s. Az urodinamikai paraméterek ilyen dinamikája a prosztata adenoma klinikai tüneteit nem mutató férfiaknál a hólyagfal öregedésének eredménye.

E tekintetben jelenleg az uroflowgramok összehasonlító értékeléséhez és az uroflowmetriás indexek kiszámításához minden korcsoporthoz adaptált módosított nomogramokat javasolnak. A modern uroflowméter modellekben ezek a számítások automatikusan történnek.

A maradék vizelet mennyiségének meghatározása alapvető fontosságú a betegség stádiumának és a konzervatív vagy sebészeti kezelés indikációinak meghatározásához. Ajánlott ultrahangos módszerrel elvégezni közvetlenül a vizelés után. Célszerű ezt a vizsgálatot kombinálni a reziduális vizeletvizsgálattal (UFM). Az újonnan kifejlesztett radioizotópos UFM technika lehetővé teszi a hólyag kezdeti térfogatának, az áramlási sebességnek és a maradék vizelet térfogatának egyidejű, nem invazív meghatározását. A radionuklidos UFM-et általában 1-2 órával a hippuránnal végzett renográfia vagy nefroszcintigráfia után végzik. A módszer a radioaktív vegyület mennyiségének grafikus rögzítésén alapul, ahogyan az intravénás beadás után a hólyagban felhalmozódik, valamint a vizelés során történő kiürülés sebességén. A hólyag feletti aktivitás vizelés utáni mérése alapján ítélik meg a maradék vizelet mennyiségét.

Az egyazon betegben lévő maradék vizelet mennyisége a hólyag telődési fokától függően változhat. Túltöltet esetén a maradék vizelet azoknál a betegeknél is megjelenhet, akiknél korábban nem volt, ezért ha az első meghatározás során jelentős mennyiségű maradék vizeletet észlelnek, a vizsgálat megismétlése javasolt.

A rejtett detrusor dekompenzáció kimutatásának további lehetőségeit a farmakouroflowmetria biztosítja, a furoszemid beadása utáni maradék vizelet mennyiségének meghatározásával. Ha a poliurikus fázisban a detrusor hipertrófia hátterében mérsékelten súlyos infravezikális elzáródás esetén a Qmax növekedése figyelhető meg maradék vizelet hiányában, akkor az alsó húgyutak tartalékkapacitásának jelentős csökkenésével a Qmax tartós csökkenése következik be a vizelési idő észrevehető növekedése és a maradék vizelet mennyiségének növekedése hátterében.

A betegek panaszainak standardizált vizsgálata IPSS-skála segítségével, digitális prosztatavizsgálat. Az UFM transzabdominális és TRUS-sal kombinálva, valamint a maradék vizelet echográfiás meghatározása a kezelés hatékonyságának objektív diszpenzáriumi monitorozásának és értékelésének fő módszerei. A prosztata adenoma klinikai manifesztációinak jelenléte és iránya három fő komponens kapcsolatától függ: a hiperplázia okozta prosztata-megnagyobbodás, a tünetek súlyossága és az infravezikális elzáródás mértéke.

C szektor - prosztata-megnagyobbodásban, alsó húgyúti diszfunkció tüneteivel és IVO-val rendelkező betegek.

S szektor - a betegség tünetmentes vagy minimálisan tünetekkel járó lefolyású betegei prosztata hiperplázia és IVO jelenlétében.

P szektor – alsó húgyúti diszfunkció tüneteivel és elzáródásos manifesztációkkal rendelkező betegek, prosztata adenoma jelei nélkül. Ebbe a csoportba tartozhatnak hólyagnyak-szklerózisban, húgycső-szűkületben, prosztatarákban vagy krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegek.

B szektor - prosztata adenoma tüneteit mutató betegek obstruktív manifesztációk hiányában vagy jelentéktelen mértékben kifejezett formájában. Ez két betegcsoportot foglal magában: a detrusor izom primer csökkent kontraktilitásával rendelkező betegeket és a prosztata adenoma eseteit a hólyag hiperreflexiájával kombinálva. Ez a legösszetettebb betegkategória, amely célzott differenciáldiagnózist igényel.

Az alsó húgyúti diszfunkció tüneteit mutató betegek kiterjesztett UDI-jének fő célkitűzései a következők:

• az alsó húgyúti diszfunkció, a prosztata megnagyobbodása és az elzáródás közötti összefüggés azonosítása:
• alsó húgyúti elzáródás megerősítése, mértékének és helyének meghatározása;
• a detrusor kontraktilitásának felmérése;
• a szubklinikai neuropátiás vesicourethralis diszfunkció azonosítása és annak hozzájárulása a prosztata húgycső elzáródásának kialakulásához;
• a kiválasztott kezelési módszer eredményeinek előrejelzése.

A prosztata adenomára jellemző tünetekkel rendelkező betegek vizsgálatakor az alsó húgyúti urodinamikai rendellenességek következő típusai azonosíthatók:

• mechanikus IVO, amelyet a prosztata adenoma növekedése okoz;
• dinamikus (szimpatikus) elzáródás, amelyet a húgyhólyagnyak, a prosztata és a prosztata húgycső simaizom elemeinek görcse okoz;
• a detrusor csökkent összehúzódási képessége;
• detrusor instabilitás (obstruktív vagy idiopátiás);
• neurogén detrusor hiperreflexia:
• a prosztata vagy a húgyhólyag túlérzékenysége.

Az urodinamikai módszerek különleges szerepet játszanak azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében központi idegrendszeri betegségek klinikai vagy szubklinikai manifesztációi szerepelnek: diabéteszes polyneuropathia, stroke, Parkinson-kór, a csigolyaközi porckorongok elváltozásai stb. prosztata-megnagyobbodással kombinálva. Az ilyen betegek részletes urodinamikai vizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a meglévő neurogén rendellenességek hozzájárulását a prosztata adenoma tüneteihez.

Cisztomanometria - az intravezikális nyomás meghatározása a hólyagtelődés különböző szakaszaiban és vizelés közben. A hasűri nyomás egyidejű mérése lehetővé teszi a vizsgálati eredmények torzulásának elkerülését a hasi izmok feszülése, a beteg mozgása és egyéb tényezők miatt. A záróizom EMG-vel kombinálva a módszer nagyon hasznos neurogén vizelési zavarok gyanújával rendelkező betegeknél. A módszer fontos paraméterei a cisztometriás kapacitás, a vizelési inger első érzése, a hólyag compliance és a detrusor aktivitásának elnyomására való képesség a telődés során.

A töltési fázisban a cystomanometria adatok lehetővé teszik a hólyagdetrusor rezervoárfunkciójának értékelését, és a hólyag nyomása és térfogata közötti kapcsolat jellemzi annak rugalmas tulajdonságait. A cystomanometria görbe tükrözi az intravezikális nyomás kezdeti növekedésének fázisát, amelyet az összehúzódási képesség okoz, és az azt követő viszonylag stabil akkomodáció (adaptáció) fázisát a hólyag növekvő térfogatához.

Egészséges embernél az első vizelési inger akkor jelentkezik, amikor a hólyag 100-150 ml-re telik meg, és az intravezikális nyomás 7-10 cm H2O. Éles vizelési inger akkor jelentkezik, amikor a hólyag 250-350 ml-re telik meg, és az intravezikális nyomás 20-35 cm H2O. Ezt a típusú hólyagreakciót normoreflexívnek nevezik. Az intravezikális nyomás jelentős növekedése és az éles vizelési inger előfordulása kis mennyiségű vizelet (100-150 ml) mellett a detrusor hiperreflexiának felel meg. Az intravezikális nyomás jelentős növekedése (akár 10-15 cm H2O-ig), amikor a hólyag 600-800 ml-re telik meg, a detrusor hiporeflexiára utal.

A vizelés közbeni cisztomanometria lehetővé teszi a vesicoureteralis szegmens átjárhatóságának és a detrusor összehúzódási képességének megítélését. Normális esetben a férfiaknál a maximális intravezikális nyomás vizelés közben 45-50 cm H2O. A vizelés közbeni intravezikális nyomás növekedése a hólyag kiürülésének akadályozottságára utal.

A Qmax csökkenése a legtöbb esetben az intraurethralis ellenállás növekedését jelzi, de összefüggésben lehet a detrusor összehúzódási képességének csökkenésével is. Ha a kötelező és ajánlott vizsgálatok elemzése nem ad elegendő alapot a hólyag elzáródásának diagnosztizálására, akkor a betegnek, különösen a prosztata adenoma invazív kezelési módszereinek megválasztásakor, nyomás-áramlási vizsgálaton kell átesnie. A módszer az intravezikális nyomás rögzítése vizelés közben, a vizelet térfogatáramának egyidejű mérésével a vizeletürítés során.

A nyomás-áramlás vizsgálat az egyetlen módja annak, hogy megkülönböztessük a detrusor diszfunkciója miatt alacsony Qmax-értékkel rendelkező betegeket a valódi hólyagkijárat-elzáródásban szenvedő betegektől. Az alacsony vizeletáramlási sebesség magas intravezikális nyomással együtt hólyagkijárat-elzáródást jelez. Másrészt az alacsony intravezikális nyomás és a viszonylag magas Qmax-értékek kombinációja nem obstruktív húgyúti elzáródást jelez.

A határeseti zavarokban szenvedő betegek klinikai szempontból jelentős érdeklődésre tartanak számot. Dinamikus megfigyelésre és ismételt vizsgálatokra van szükségük a domináns urodinamikai zavarok valódi természetének azonosításához. Ha a húgyúti diszfunkció tüneteit mutató betegnél nincsenek IVO jelei, akkor a hagyományos sebészeti kezelési módszerek valószínűleg nem hatékonyak.

A húgyhólyagzáró apparátus állapotát az intraurethralis nyomásprofil meghatározásának eredményei alapján értékelik. Mérik és rögzítik a kiáramló folyadék (vagy gáz) által a belső és külső záróizmok, valamint a prosztata által kifejtett ellenállást. Ez a módszer azonban nem talált széles körű alkalmazást a prosztata adenoma elsődleges diagnózisában, és főként posztoperatív vizeletinkontinenciában szenvedő betegek vizsgálatánál alkalmazzák.

Prosztata adenoma differenciáldiagnózisát igénylő betegségek

Obstruktív tünetekkel járó betegségek:

• húgycső-szűkület;
• a húgyhólyagnyak szklerózisa;
• prosztata szklerózis;
• a húgyhólyag összehúzódásának zavara (neurogén vagy egyéb okok miatt);
• prosztatarák.

Irritációs tünetekkel járó betegségek:

• húgyúti fertőzés;
• prosztatagyulladás;
• detrusor instabilitás;
• hólyagrák (in situ);
• idegen test (kő) a hólyagban:
• kövek az ureter alsó harmadában.

Amint fentebb látható, a sürgető vizelési inger és a vizeletinkontinencia nem obstruktív betegségekben is előfordulhat, és a detrusor-összehúzódások instabilitásával jár. Idős és szenilis férfiaknál a detrusor-összehúzódások instabilitásával járó vizelési zavarok agyi ateroszklerózisban, parkinsonizmusban, a gerinc diszkogén betegségeiben, vészes vérszegénységben és különösen gyakran cukorbetegségben figyelhetők meg. Ezek a betegek általában a vizeletsugár gyengülését tapasztalják, amely kis adagokban ürül ki, a hólyag hiányos kiürülésének érzését és maradék vizelet jelenlétét. Ezeket a tüneteket gyakran prosztataelzáródás megnyilvánulásaként értelmezik, és a betegek sebészeti kezelésen esnek át. A helytelenül elvégzett műtét, olyan esetekben, amikor a detrusor instabilitását nem hólyag alatti elzáródás okozza, jelentősen rontja a beteg állapotát.

A neurogén detrusor hyporeflexia (areflexia) vizelési nehézséggel jár, ami prosztata adenoma téves diagnózisához vezethet. Akkor fordul elő, ha a gerincvelő SII-IV szegmenseiből a hólyagba vezető efferens impulzusok vezetése károsodott, valamint ha a hólyagból a gerincvelő megfelelő szegmenseibe vezető afferens pályák károsodnak, vagy a szupraspinális vezetési pályák károsodnak. A detrusor areflexia ischaemiás vagy traumás myelopathia, sclerosis multiplex, a csigolyaközi porckorongok elváltozásai, diabéteszes polyneuropatia következménye lehet. A detrusor areflexiát okozó neurológiai betegség diagnózisa az anamnézis, a neurológiai és urodinamikai vizsgálatok alapján állítható fel. A gerincvelő keresztcsonti szegmenseinek károsodását a gát felszíni érzékenységének csökkenése és a bulbocavernous reflex eltűnése alapján diagnosztizálják, amelyet a pénisz makkjának rövid távú összenyomódása okoz. Válaszul a végbélnyílás akaratlagos záróizmának gyors összehúzódása és a bulbocavernous izom összehúzódása következik be, amelyet vizuálisan lehet megállapítani. A bulbocavernous reflex hiánya a reflexív károsodását jelzi a gerincvelő keresztcsonti szegmenseinek szintjén. A detrusor areflexia diagnózisát UDI igazolja: „nyomás-áramlás” vagy cisztomanometria a külső záróizom EMG-jével kombinálva.

A betegek módszeresen helyesen szervezett vizsgálata lehetővé teszi a fenti állapotok többségének időben történő felismerését.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]