Prosztatarák (prosztatarák) - diagnózis

Jelenleg a prosztatarák korai és ezért időben történő diagnosztizálásának optimális diagnosztikai folyamata magában foglalja a digitális végbélvizsgálatot, a szérum PSA és származékainak aktivitásának meghatározását.

Prosztata ultrahang (transzrektális, transzabdominális) és transzrektális multifokális prosztata biopszia. A pontos klinikai stádiummeghatározás elengedhetetlen a prosztatarákos betegek optimális kezelési stratégiájának kiválasztásához, és segít meghatározni a várható kimenetelét. Diagnosztikai módszerek, amelyek segítenek a betegség prevalenciájának vizsgálatában. Digitális végbélvizsgálat, PSA-szint meghatározása és a tumor differenciálódása, prosztatarák (prosztatarák) sugárdiagnosztikája és medencei nyirokcsomó-eltávolítás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitális végbélvizsgálat

A digitális végbélvizsgálat alapvető diagnosztikai technika a prosztata adenomában szenvedő betegek kezdeti vizsgálatához. Könnyű kezelhetősége párosul a tumoros folyamat prevalenciájának meglehetősen alacsony pontosságával. A digitális végbélvizsgálat az extrakapszuláris növekedésű tumorok akár 50,0%-át is képes azonosítani. A lokalizált prosztatarák eseteinek körülbelül fele a digitális végbélvizsgálat szerint intraoperatívan T3, sőt T4 stádiumú, ami csökkenti a technika értékét. Mindazonáltal az egyszerűség és az alacsony költség nélkülözhetetlenné teszi a digitális végbélvizsgálatot mind az elsődleges diagnosztikában, mind a későbbi stádiummeghatározásban, különösen más módszerekkel kombinálva. A szérum prosztataspecifikus antigén (PSA) egy szerin proteáz, amelyet szinte kizárólag a prosztata hámja termel. A PSA maximális normál értéke 4,0 ng/ml. A legújabb tanulmányok a klinikailag jelentős prosztatarák esetek meglehetősen magas kimutatási gyakoriságát mutatják (akár 26,9%) alacsonyabb PSA-értékek mellett. E tekintetben a legtöbb külföldi szerző prosztata biopszia elvégzését javasolja, ha a PSA-szint 2 ng/ml fölé emelkedik.

A PSA-szint általában tükrözi a prevalenciát, és közvetlenül összefügg a daganat kóros stádiumával és térfogatával. Számos kutató egyértelmű összefüggést figyelt meg a műtét előtti szérum PSA-szint és az extrakapszuláris terjedés gyakorisága között. Kimutatták, hogy az extrakapszuláris terjedés jelentős kockázata áll fenn azoknál a betegeknél, akiknek a PSA-szintje meghaladja a 10,0 ng/ml-t. Ebben a betegcsoportban a prosztata extrasztatikus terjedésének valószínűsége körülbelül kétszer nagyobb, mint azoknál, akiknek a PSA-szintje 10,0 ng/ml alatt van. Ezenkívül a 20,0 ng/ml-nél magasabb PSA-szinttel rendelkező férfiak 20%-ánál, az 50 ng/ml-nél magasabb PSA-szinttel rendelkezők 75%-ánál fordul elő a regionális medencei nyirokcsomók elváltozása. Az 50 ng/ml-t meghaladó PSA-szint a disszeminált folyamat magas kockázatával jár, a 100 ng/ml feletti érték pedig mindig távoli áttéteket jelez.

Mivel a PSA-szint számos egyidejű mirigybetegségtől (prosztatitisz, adenoma) és a tumor differenciálódásának mértékétől függ, azt más mutatókkal kombinálva kell értékelni.

A prosztatarák (prosztatarák) diagnosztikájának specificitásának növelése érdekében különféle PSA-paramétereket (származékokat) javasolnak, amelyek közül a következők nagy klinikai jelentőséggel bírnak: a szabad és a teljes PSA arány (f/t-PSA), az éves PSA-növekedés mértéke, a prosztata és az átmeneti zóna PSA-sűrűségének értéke, az életkori normák és a PSA-szint megduplázódásának időtartama. A legnagyobb klinikai jelentőséggel a szabad és kötött PSA arányának együtthatójának (f/t-PSA) meghatározása bír. Ha ez az arány nem haladja meg a 7-10%-ot, akkor főként rákról beszélünk, míg ha az együttható eléri a 25%-ot, akkor magabiztosan beszélhetünk prosztata adenomáról. A PSA-sűrűség a szérum PSA-szintjének és a prosztata térfogatának aránya. A számított érték 0,15 ng/(ml x cm2) feletti értékei ^{prosztatarákot} jeleznek. A PSA-szint 0,75 ng/ml-nél nagyobb éves növekedése egymást követő mérésekkel szintén rosszindulatú folyamatot jelent. Ennek a mutatónak a specificitása azonban meglehetősen alacsony a különböző küszöbérzékenységű tesztrendszerek használata miatt.

A molekuláris biológia legújabb eredményeinek felhasználása lehetővé teszi számunkra, hogy új tumormarkereket fedezzünk fel és vezessünk be a klinikai gyakorlatba, amelyek nagyobb érzékenységgel és specificitással rendelkeznek a PSA-hoz képest. A lehetséges alternatívák közül kiemelhetjük a hepszin, az NMP 48 és számos más meghatározását. Az egyik legígéretesebb biomarkernek a PSA3 (DD3) tekinthető, amely a prosztata digitális rektális vizsgálata után vizeletből meghatározható. A módszer érzékenysége és specificitása 74%, illetve 91%, ami különösen fontos a 4,0 ng/ml alatti PSA-szinttel rendelkező betegek csoportjában.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prosztata biopszia

A prosztata biopszia fontos és szükséges szakasz a prosztatarák diagnosztikájában. Nemcsak a diagnózis szövettani megerősítését biztosítja, hanem lehetővé teszi a daganat prevalenciájának és méretének, differenciálódási fokának és növekedésének jellegének felmérését is. Ezek az adatok döntően befolyásolják a betegség klinikai stádiumának és az adott beteg prognózisának meghatározását, valamint a kezelési módszer kiválasztását.

A jelenleg elfogadott módszer a transzrektális multifokális biopszia ultrahangvezérléssel, speciális vékony automata tű segítségével. A korábban széles körben alkalmazott aspirációs biopsziát, amely csak a daganat létezésének megerősítését tette lehetővé, de nem adott megbízható információt a szövettani szerkezetről, egyre ritkábban alkalmazzák.

A szérum PSA-meghatározás klinikai gyakorlatba való bevezetésével a biopszia elvégzésének indikációi kibővültek.

Standard jelzések:

• a PSA-szint emelkedése az életkori norma fölé: a küszöbérték 4 ng/ml, de 50 év alatti betegeknél ez a határérték 2,5 ng/ml-re csökken;
• a prosztatában digitális végbélvizsgálat során észlelt csomó;
• TRUS által kimutatott hipoekogén gócok;
• a betegség stádiumának tisztázása és a megerősített prosztatarák kezelési módjának meghatározása megfelelő adatok hiányában (TUR, nyílt adenomektómia után), valamint a sugárterápia utáni megfigyelés során, ha fennáll a betegség kiújulásának gyanúja.

A biopszia ellenjavallatai közé tartozhatnak a kifejezett aranyér, ami megnehezíti az ultrahangos szonda behelyezését a végbélbe, a végbélgyulladás, a beteg súlyos általános állapota, a fertőző betegségek súlyosbodása, a láz, valamint a beteg véralvadást csökkentő gyógyszerek szedése.

A fő technikai elv a biopszia szisztematikus végrehajtása, azaz a szövetmintákat nemcsak a gyanús területekről, hanem egyenletesen veszik a teljes perifériás zónából. Jelenleg a standard továbbra is a hatmezős (szextáns) biopsziás séma, amelyben minden prosztatalebeny perifériás zónájából három szövetmintát vesznek: a mirigy bazális, középső (a bázis és a csúcs között) és apikális részéből. Az oszlopokat a függőleges és a prosztata szélén áthaladó egyenes közötti szög felezőjével kapjuk a transzverzális pásztázási síkban. További oszlopokat veszünk hipoekogén vagy tapintható gócokból.

Jelenleg az injekciók lateralizációjának technikája ígéretesebb. Az oszlopot a mirigy kontúrjának széle mentén veszik, biztosítva a perifériás zóna szövetének maximális ábrázolását az oszlopban. Az utóbbi években egyre elterjedtebbek a 8, 10, 12 vagy több injekciós sémák, amelyek megerősítették előnyüket, különösen 10 ng/ml-nél kisebb PSA-szint és 50 cm2-nél nagyobb prosztata térfogat esetén ^{. 50cm2} -nél kisebb térfogatú mirigy esetén a legyezőbiopsziás technikát javasolták, amelyben mind a hat injekciót egy síkban, a mirigy csúcsán áthaladva végzik, ami biztosítja a perifériás zóna szövetének teljesebb befogását.

Az ondóhólyagokból biopsziát vesznek, ha a PSA-szint meghaladja a 20 ng/ml-t, a daganat a mirigy bazális részeiben lokalizálódik, és ultrahanggal invázió jelei mutatkoznak.

A kapott biopsziás anyag értékelésekor nemcsak a prosztata adenokarcinóma jelenlétét kell figyelembe venni, hanem a lézió kiterjedését is (a mirigy egyik vagy mindkét lebenye, a daganattal rendelkező oszlopok száma és lokalizációja a lebenyen belül, a daganatszövet kimutatásának gyakorisága vagy kiterjedése az egyes oszlopokban), a daganat Gleason-skála szerinti differenciálódásának mértékét, a mirigy tokjának érintettségét, az érrendszeri és perineurális inváziót (kedvezőtlen prognosztikai jelként), valamint a prosztata intraepiteliális neopláziáját, különösen a magas fokozatot, amelyet rákmegelőző állapotnak tekintenek.

Mivel a biopszia során vett szövetmintákban a rákos sejtek hiánya nem garantálja a rosszindulatú daganat hiányát, természetesen felmerül az ismételt biopszia szükségességének kérdése. Az ismételt biopszia indikációi:

• a kezdeti biopszia során kimutatott magas fokú prosztata intraepiteliális neoplázia;
• a PSA mennyiségének növekedésére való hajlam primer negatív biopsziás betegnél, a PSA éves növekedése meghaladja a 0,75 ng/ml-t;
• korábban nem kimutatható tapintásos és/vagy ultrahangos elváltozások kimutatása elsődlegesen negatív biopsziás betegnél;
• gyanú a sugárterápia nem radikális jellegével kapcsolatban a betegmegfigyelés során;
• a kezdeti aspirációs biopszia után nem áll rendelkezésre elegendő információ a daganatról.

Az ismételt transzrektális multifokális prosztata biopszia technikája abban különbözik az elsődleges biopsziától, hogy nemcsak a mirigy perifériás zónájából, hanem az átmeneti zónából is szövetmintát kell venni, mivel a perifériás zónából származó elsődleges negatív biopszia esetén jelentősen megnő a rák kimutatásának valószínűsége. Így az ismételt eljárás során a biopsziák száma az első biopsziához képest megnő. Az ismételt eljárást az első után 3-6 hónappal végzik el.

A transzrektális prosztata biopszia leggyakoribb szövődményei a makrohematuria, a hemospermia, a végbélvérzés, a vegetatív-vaszkuláris reakciók, a láz, az akut vizeletretenció, a húgyhólyag és a húgycső károsodása. Fennáll a prosztata tályog, a mellékhere-gyulladás kialakulásának kockázata is. A daganatsejtek tű mentén a prosztata szövetébe való terjedésének a mai napig nincs bizonyított klinikai jelentősége, akárcsak a daganat esetleges hematogén terjesztése a biopszia eredményeként.

Prosztatarák differenciálódási fokozata (prosztatarák)

Az adenokarcinóma differenciálódásának mértéke szintén befolyásolja az extrakapszuláris kiterjedés gyakoriságát. A műtéti anyagban az extrakapszuláris kiterjedés kimutatásának valószínűsége 7-nél kisebb Gleason-összeg esetén 3,7-16,0%, 7-es vagy annál nagyobb összeg esetén pedig 32-56%. A PSA-szint és a Gleason-összeg alapján az extraprosztatikus tumorkiterjedés előrejelzésének pontossága (különösen a 10 ng/ml feletti PSA-szinttel és 7-nél nagyobb Gleason-összeggel rendelkező betegeknél) jelentősen meghaladja az MRI eredményeit, és 89,7%, illetve 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prosztatarák sugárdiagnosztikája (prosztatarák)

A TRUS, CT és MRI vizsgálatokat a prosztatarák diagnosztikájában és a műtét előtti stádiumbeosztásában három célra használják: a folyamat lokális terjedésének mértékének meghatározására (hypoechoicus gócok, extrakapszuláris kiterjedés és az ondóhólyagokba való bejutás), a regionális nyirokcsomók állapotának és a távoli áttétek jelenlétének meghatározására. Számos tanulmány nem mutatott ki különbséget a prosztatarák lokális terjedésének mértékének meghatározásának pontosságában az MRI és a TRUS között. Kimutatták, hogy a TRUS érzékenysége az extrakapszuláris kiterjedés jelenlétének és lokalizációjának vizsgálatában mindössze 66,0%, a prosztatarák diagnosztizálásában pedig a specificitása 46,0%.

Az endorektális tekerccsel végzett MRI bevezetése a klinikai gyakorlatba növelte a módszer érzékenységét és specificitását az extrakapszuláris kiterjesztés diagnosztizálásában. Az ilyen csoportok kiválasztási kritériumai:

• A prosztata biopsziában kapott pozitív oszlopok több mint 50,0%-a 4 ng/ml-nél alacsonyabb PSA-szinttel és 7-es Gleason-pontszámmal:
• PSA-szint 4-10 ng/ml, Gleason-pontszám 5-7:
• PSA-szint 10-20 ng/ml, Gleason-pontszám 2-7

A sugárterápiás módszerek viszonylag alacsony hatékonysága a regionális nyirokcsomók érintettségének diagnosztizálásában korlátozza alkalmazásukat. A legtöbb szerző helyénvalónak tartja a CT és MRI elvégzését a regionális nyirokcsomók érintettségének meghatározására azoknál a betegeknél, akiknél a digitális végbélvizsgálat során fokális elváltozások jelentkeznek „porcos sűrűségű” nyirokcsomók formájában (az extrakapszuláris kiterjedés nagy valószínűsége), és kedvezőtlen prosztata biopszia eredmények mutatkoznak (Gleason-összeg 7 felett, perineurális invázió).

A csontáttétek jelenléte és prevalenciája egyértelműen tükrözi a prognózist, és korai felismerésük figyelmezteti az orvost a lehetséges szövődményekre. A csontáttétek kimutatásának legérzékenyebb módszere a szcintigráfia. Érzékenységét tekintve felülmúlja a fizikális vizsgálatot, a vérszérum alkalikus foszfatáz aktivitásának meghatározását (az esetek 70%-ában a csontáttéteket az alkalikus foszfatáz csont izoformájának aktivitásának növekedése kíséri) és a radiográfiát. Alacsony PSA-szint esetén alacsony a csontáttétek kimutatásának valószínűsége, és 20 ng/ml-nél alacsonyabb PSA-szinttel, erősen és közepesen differenciált tumorokkal kapcsolatos panaszok hiányában a szcintigráfia elkerülhető. Ugyanakkor alacsony differenciáltságú tumorok és tok invázió esetén az oszteoszcintigráfia a PSA-szinttől függetlenül javallt.

Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás

A kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás (nyílt vagy laparoszkópos) az „aranystandard” a regionális nyirokcsomókban lévő daganatos folyamat kiterjedésének meghatározásában, mivel a klinikai és radiológiai módszerek alacsony érzékenységgel és specificitással rendelkeznek. Így a nomogramok (Partin-táblázat) szerint a regionális nyirokcsomók érintettségének valószínűsége 8-10 Gleason-összeg esetén 8-34%, míg a nyirokcsomó-disszekció során eltávolított csomók szövettani vizsgálata ebben a betegcsoportban 55-87%-ban mutatott ki daganatos folyamat jelenlétét. A nyirokcsomó-disszekciót gyakran a prosztatarákos betegek kezelésének különböző módszerei (retropubikus, perineális prosztatektómia, sugárterápia) előtt végzik. A kismedencei laparoszkópos nyirokcsomó-eltávolítás kritériumai a végső kezelési lehetőség előtt még nem véglegesek. Leggyakrabban olyan betegeknél végzik, akiknek a Gleason-összege meghaladja a 8-at, a digitális végbélvizsgálat szerint nagy a valószínűsége az extrakapszuláris kiterjedésnek, a PSA-szint meghaladja a 20 ng/ml-t, vagy a prosztatarák (prosztatarák) radiológiai diagnosztikája szerint megnagyobbodott nyirokcsomók vannak jelen.

Meg kell jegyezni, hogy a fenti mutatók prediktív értéke a teljes értékelésükkel együtt növekszik. Ezen a területen jelentős hozzájárulást tettek AV Partin és munkatársai, akik több ezer beteg RP-jének eredményeit elemezve nomogramokat (Partin-táblázatok) készítettek, amelyek lehetővé teszik a lokalizált prosztatarák, az extrakapszuláris kiterjedés, a nyirokcsomó- és ondóhólyag-léziók valószínűségének előrejelzését a betegeknél. Ezeket a táblázatokat a műtét előtti PSA-értékek, a Gleason-összeg, a prosztata biopszia adatai és a műtét utáni makropreparátum patomorfológiai következtetéseinek összehasonlítása alapján fejlesztették ki.