Brachyterápia (sugárkezelés) prosztatarák esetén

A brachyterápia (intersticiális sugárterápia) egy high-tech módszer, amely a sugárterápia és a minimálisan invazív urológia metszéspontjában jelent meg. A brachyterápiás technikát 1983-ban írták le, lehetővé tette a forráselhelyezés preoperatív háromdimenziós tervezésének és a posztoperatív dozimetria kidolgozását. A brachyterápia alapja a 1251 izotópot tartalmazó mikrokapszulák ^prosztata szövetbe juttatása.

A mikrokapszulák zárt, alacsony aktivitású sugárzásforrások, meghatározott sugárzási jellemzőkkel. A prosztatarák intersticiális sugárterápiájára szolgáló modern zárt rendszerek 4,5 x 0,8 mm méretű, 0,05 mm falvastagságú titán mikrokapszulák. A kapszula belsejében az 1251 izotóp található ^, ezüst- vagy grafitmátrixon abszorbeálva, végeik pedig lézersugárral hermetikusan lezárva. A mikrokapszulákat úgynevezett szabad szemcsék formájában alkalmazzák, vagy – ami ígéretesebb – egy polimerben felszívódó szálra rögzítik őket.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterápia (sugárterápia) prosztatarák esetén: indikációk

• Hisztológiailag igazolt prosztata adenokarcinóma.
• T1-2c klinikai stádium. a daganat terjedésének klinikai tüneteinek hiánya és az ondóhólyagok vagy a regionális nyirokcsomók károsodásának alacsony kockázata MRI és CT szerint.
• A beültetés utáni várható élettartam több mint 10 év (a betegek akár 75 éves koráig).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterápia (sugárterápia) prosztatarák esetén: ellenjavallatok

• ^{Csontáttétek a 99} Tc csontszcintigráfia szerint.
• A prosztata térfogata meghaladja a 60 cm3-t ⁽ a TRUS adatai szerint).
• A prosztata térfogatának több mint egyharmadát a szeméremcsont borítja.
• A PSA koncentrációja meghaladja a 30 ng/ml-t.
• IVO (Qmax<12 ml/s 100 ml vizelési térfogat mellett) és maradék vizelet jelenléte, valamint ha vannak vagy lehetnek indikációk sebészeti beavatkozásra.
• Akut prosztatagyulladás és egyéb fertőző és gyulladásos betegségek a húgyúti rendszerben.
• Vérzéses diatézis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A betegek vizsgálata

• A beteg kikérdezése anamnézis felvétele céljából:
  • kórtörténet, diagnosztikai intézkedések
  • prosztata adenoma és/vagy rák korábbi kezelése;
  • terápiás előzmények és státusz;
  • gyógyszer-intolerancia;
• Digitális végbélvizsgálat;
• Laboratóriumi kutatási módszerek
  • klinikai vérvizsgálat:
  • Közérdekű információ;
  • biokémiai vérvizsgálat;
  • koagulogram:
  • Általános vizeletvizsgálat:
  • A vizelet bakteriológiai vizsgálata a bakteriuria mértékének meghatározására és antibiogram készítése.
• EKG
• Mellkasröntgen.
• A kismedencei szervek MRI-vizsgálata.
• Osteoscintigráfia.
• A vesék, a prosztata, a hasi szervek és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálata.

A brachyterápia eredményeit nagymértékben meghatározó fontos szempont a betegek helyes kiválasztása. A kiválasztási technológia a klinikai és laboratóriumi paraméterek értékelésén, a digitális végbélvizsgálaton és a prosztata térfogatának pontos meghatározásán alapul. A transzrektális és multifokális prosztata biopszia elvégzése olyan módszer, amely lehetővé teszi a diagnózis helyes felállítását, a daganat differenciálódásának mértékének és a szervben való előfordulásának meghatározását. Rendkívül fontos a medencei szervek MRI-vizsgálata a rosszindulatú folyamat stádiumának meghatározásához, valamint – ami rendkívül fontos a műtétek elvégzésekor – a prosztata és a szeméremcsont relatív helyzetének azonosításához. A vizsgálat végbélspirál használata esetén a leginformatívabb. Brachyterápia tervezése

A legtöbb szilárd daganat kezelésére szolgáló dózis meghaladja a környező szövetek érzékenységi küszöbét. A prosztatarák külső sugárterápiával történő kezelése esetén a daganat pusztulását biztosító sugárdózis jelentősen meghaladja az egészséges szövetek toleranciaszintjét. A dózis 75 Gy-re vagy magasabbra emelése a legtöbb esetben lehetővé teszi a lokális kontroll elérését. Zelefsky és munkatársai (1998) tanulmányai kimutatták a klinikai eredmények közvetlen függését a leadott dózistól. A radikális sugárterápia általában legalább 70-75 Gy dózist jelent, és annak 80 Gy-re vagy magasabbra emelése elkerülhetetlenül szövődmények kialakulásához vezet. A prosztata elhelyezkedése a kismedence közepén és a fontos szervek (hólyag, végbél, húgycső) közelsége bizonyos nehézségeket okoz a külső sugárterápia lebonyolításában. Az intersticiális technika alkalmazása megoldja a további dózisemelés problémáját. A brachyterápia fő célja a nagy dózisú sugárenergia pontos leadása a célszervhez. A fő feltétel a maximális dózis biztosítása a célszervben, a környező érzékeny egészséges szövetek érintetlenül hagyása mellett. A prosztata brachyterápia egy olyan technikát alkalmaz, amely több mint 100 Gy dózist biztosít a célszervnek.

Például a ^125I -val leadott 145 Gy egyenértékű 100 Gy dózissal, 2 Gy frakciókban leadva, ^60Co egység alkalmazásával. Az Amerikai Orvosfizikusok Szövetségének (AAPM TG-43) jelenlegi ajánlása a ^125I monoterápiára 144 Gy a prosztata térfogatának 96%-áig, valamint a külső sugárterápia utáni emlékeztető besugárzásra legfeljebb 100 Gy 40-45 Gy dózisban. Ebben az esetben általában 45 Gy dózisú külső sugárterápiát ajánlanak 25 frakcióban (1,8 Gy/frakció), majd ezt követően 110 Gy dózisú ^125I brachyterápiát. Számos szerző ragaszkodik a külső sugárterápia és a brachyterápia kombinációjának célszerűségéhez azoknál a betegeknél, akiknél átlagos és magas az extrakapszuláris terjedés kockázata. Ezt a betegcsoportot a >T2b stádium, a PSA> 10 ng/ml és a Gleason szerinti >6 morfológiai stádium jellemzi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuváns hormonterápia

Ha a prosztata térfogata meghaladja a 60 cm3-t, ^a szeméremcsont ágai eltakarják a szerv egy részét, és lehetetlenné teszik a radioaktív kapszulák beültetését a mirigy anterolaterális részébe. Ez a helyzet a műtét előtti tervezés során azonosítható, ami lehetővé teszi a szeméremcsont és a prosztata relatív helyzetének meghatározását. A 45 cm3-nél kisebb mirigytérfogat bizonyos mértékig garanciaként ^szolgál az ilyen problémákkal szemben. A gonadotropin-felszabadító hormon analógok monoterápiaként vagy antiandrogénekkel kombinálva történő alkalmazása indokolt nagy mirigytérfogatú betegeknél, és lehetővé teszi számunkra, hogy reménykedjünk a prosztata térfogatának észrevehető csökkenésében, ami viszont lehetővé teszi a radioaktív kapszulák beültetését. Az antiandrogének neoadjuváns alkalmazása a daganatnyirok-térfogat csökkenése miatt a hosszú távú kezelési eredmények javulásában is reménykedhetünk. Ez azért fontos, mert ugyanaz a dózis hatékonyabb kisebb daganattérfogat esetén. Ugyanakkor ez lehetővé teszi az implantátumok számának kismértékű csökkentését és a beavatkozás költségeinek csökkentését.

Brachyterápiás technika

A brachyterápiás technika két szakaszból áll. Ahhoz, hogy a számítógépes tervezőrendszer segítségével a lehető legpontosabb és leghatékonyabb sugárterhelést érjük el a prosztatában, pontos információkat kell szerezni a mirigy alakjáról és térfogatáról. Ezt TRUS segítségével érik el, amelynek során a prosztata transzverzális ultrahangos metszeteinek sorozatát készítik, amelyekre egy koordináta-ráccsal helyezik el. A TRUS-t a beteg litotómiás pozíciójában végzik. A vizsgálat során 5 mm-es lépésekben képsorozatot készítenek a prosztata transzverzális metszeteiről. A behelyezett húgycsőkatéter lehetővé teszi a húgycső pontos lokalizációját, és megakadályozza a szemcsék bejutását a lumenébe. A prosztata térfogatának vizsgálatát urológus, orvosfizikus és ápoló végzi a röntgen urológiai műtőben, a beültetés során uralkodó körülményekhez a lehető legközelebb álló körülmények között. A kapott képek alapul szolgálnak egy háromdimenziós modell létrehozásához a számítógépre telepített tervezőrendszerben. Ez a sugárforrások helyének meghatározásához szükséges. A dózisok előzetes kiszámítása szükséges a beültetések hozzávetőleges számának meghatározásához.

Az implantációt epidurális érzéstelenítésben végzik. Az érzéstelenítés után a beteget hanyatt fektetik, akárcsak a prosztata térfogatának vizsgálatakor. A módszer radioaktív kapszulák (tűk, szemcsék) beültetését jelenti TRUS-kontroll mellett. A tűket úgy helyezik el, hogy az implantátumok 75%-a a perifériás zónában, 25%-a pedig a központi zónában helyezkedjen el. Először a központi tűket helyezik be, majd kiszámítják, hogy hány további tűt és hogyan kell behelyezni, hogy a teljes prosztata térfogat besugárzott legyen. Az implantáció a prosztata elülső szakaszaiban elhelyezkedő szemcsékkel kezdődik, és a végbél irányába folytatódik. A műtét végén a medencei szervek röntgenfelvételét készítik a szemcsék elhelyezkedésének posztoperatív ellenőrzésére.

A betegek elbocsátásakor a következő utasításokat kapják: rövid alfa1-adrenoblokkolók és antibiotikumok kúrája szükséges; tanácsos 2 hétig tartózkodni a szexuális aktivitástól; 4-5 hét elteltével kötelező a CT-vizsgálat a brachyterápia eredményeinek felmérésére és a további kezelési terv kidolgozására. A posztoperatív dozimetria lehetővé teszi a források tényleges helyének összehasonlítását a műtét előtti tervvel. A CT a legalkalmasabb az implantátumok azonosítására. A képeket exportálják a tervezőrendszerbe, és kiszámítják a dózis 90, 100 és 150%-át (D90, D100, D150) kapó prosztata térfogatokat - ezek a végrehajtott implantáció minőségének mutatói. Az adatok lehetővé teszik a szisztematikus hibák jelenlétének elemzését, és lehetőséget adnak azok jövőbeni korrigálására.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterápia (sugárterápia) prosztatarák esetén: a kezelés eredményei

A PSA-koncentráció ingadozása a brachyterápia után évekig megfigyelhető. A sebészeti és sugárkezelések hatékonyságának értékelésére használt kritériumok eltérőek. A 2005-ös európai adatbázis 1175 olyan beteget tartalmazott, akik több központban brachyterápián estek át. Az eredmények eltérőek: a prosztatarákos betegek 70-100%-ánál, 10 ng/ml-nél alacsonyabb kezdeti PSA-koncentrációval, 45-89%-ánál 10 ng/ml-nél magasabb PSA-szinttel rendelkező betegek kezelésének eredményeit rosszabb prognózis jellemzi, a biokémiai kiújulás bekövetkeztéig eltelt idő körülbelül 4 év. A brachyterápián átesett prosztatarákos betegek 10-15 éves követési eredményeit publikálták. A specifikus túlélés 10 év után 98% volt. Ragde és munkatársai szerint 229 prosztatarákos beteg (T1a-3a, átlagos PSA-koncentráció 10,9 ng/ml, G2-10) intersticiális terápia utáni relapszusmentes túlélése 18-144 hónapos megfigyelési időszak alatt 70% volt. A monoterápiás csoportban 66%, míg a brachyterápia és az EBRT kombinációja esetén 79%, míg a specifikus túlélés 98% volt. A prosztatarákból való megszabadulás kritériumai a következők voltak: PSA <0,5 ng/ml; áttétek (a sugárterápiás kutatási módszerek eredményei szerint) és biopsziás adatok. A brachyterápiás módszer hatékonysága összehasonlítható a radikális műtéttel.

A brachyterápia eredményei

A tanulmány szerzője	Betegek száma	Biokémiai relapszus	Megfigyelési időszak, évek
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Készlet, Kő	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterápia (sugárterápia) prosztatarák esetén: szövődmények

A brachyterápia leggyakoribb szövődményei a sugárterápiára adott reakciók (sugárprosztatagyulladás, húgycsőgyulladás, végbélgyulladás). A prosztatagyulladás és az húgycsőgyulladás klinikailag a brachyterápiát követő egy éven belül az esetek átlagosan 80%-ában változó súlyosságú és időtartamú dysuriaként jelentkezik. A vizeletinkontinencia főként azoknál a betegeknél fordul elő, akik prosztata-turmalis rezekción estek át, legfeljebb 4,7%-os gyakorisággal. Egyéb szövődmények közé tartozik a húgycső-szűkület az esetek 0-8%-ában, az akut vizeletretenció legfeljebb 22%-ban, és a vérzés legfeljebb 2%-ban. A brachyterápia utáni végbélgyulladás enyhe lefolyású, a betegek 2-10%-ánál fordul elő, az erekciós zavar pedig a betegek 16-48%-ánál figyelhető meg.

[ 20 ], [ 21 ]