A gennyes nőgyógyászati betegségek kezelése

A medencei szervek gennyes gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek kezelésének taktikáját nagymértékben a folyamat jellegének diagnosztizálásának időszerűsége és pontossága, terjedésének mértéke és a gennyes szövődmények kialakulásának valós kockázatának felmérése határozza meg, míg a klinikai megközelítés és a végső cél alapvetően fontos - a folyamat időben történő és teljes megszüntetése, valamint a szövődmények és a relapszusok megelőzése.

Éppen ezért nehéz túlbecsülni a helyes, és ami a legfontosabb, időben történő diagnózis fontosságát ezeknél a betegeknél. A gennyes elváltozások diagnosztizálásának koncepciója (klinikailag egyértelműen átgondolt és instrumentálisan bizonyított meghatározása a folyamat lokalizációjának szakaszairól és a gennyesedés stádiumáról) kell, hogy legyen a sikeres kezelés alapja.

A koncepció lényege a következő:

1. A lézió pontos lokalizációjának meghatározása, miközben fontos nemcsak a fő "genitális", hanem az extragenitális gócok azonosítása is. Tisztázni kell, hogy vannak-e a sejtes terek, a szomszédos és a távoli szervek gennyes pusztulásának gócai, és milyen mélységűek és elterjedtségük van.
2. Egy vagy több szerv károsodásának mértékének meghatározása (például gennyes salpingitis vagy pyosalpinx; gennyes endometritis, gennyes endomyometritis vagy panmetritis), azaz a folyamat visszafordíthatóságának legfontosabb kérdésének megoldása, és ennek megfelelően a megfelelő egyéni térfogat és a sebészeti beavatkozás optimális módjának (drenatúra, laparoszkópia vagy laparotomia) meghatározása, valamint az egyes betegek közvetlen és távoli kilátásainak (élet, egészség, reprodukció) előrejelzése.
3. A gennyes gyulladás formájának (akut, szubakut, krónikus) és a krónikus gennyes folyamat fázisának (exacerbáció, remisszió) meghatározása a sebészeti beavatkozás optimális időpontjának kiválasztása, valamint a konzervatív terápia mennyiségének és jellegének meghatározása a műtét előtti előkészítés során (antibakteriális terápia bevonása a készítmény komplexébe vagy annak alkalmazásának megtagadása, például krónikus gennyes gyulladásban szenvedő betegeknél a folyamat remissziós szakaszában).
4. A mérgezés és az általános rendellenességek súlyosságának meghatározása, mivel a gennyes nemi szervek betegségeiben szenvedő betegeknél, akárcsak bármely más lokalizációjú gennyes folyamat esetén, a mérgezés mértéke közvetlenül összefügg a károsodás jellegével és súlyosságával. Ezért csak az anyagcserezavarok és a mérgezés mértékének felmérésével lehet elvégezni a szükséges korrekciót (akár extrakorporális méregtelenítő módszerekig), és felkészíteni a beteget a későbbi manipulációkra és beavatkozásokra.

Így a kezelőorvosnak meg kell válaszolnia az alapvető kérdéseket: hol található az elváltozás, milyen szervek és szövetek és milyen mértékben érintettek, milyen a gyulladásos folyamat stádiuma és milyen a mérgezés mértéke.

A műszeres, laboratóriumi és egyéb diagnosztikai kutatási módszerek megválasztása természetesen magától az orvostól függ - tapasztalatától, képzettségétől és tudásától. De mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy a fenti kérdésekre adott válaszok kimerítőek legyenek az ilyen betegek számára, mert a betegség kimenetele végső soron ettől függ.

A kezelés sikeres kimenetele a sebészeti és gyógyszeres komponenseken alapul, és ezeket mindig egyetlen egészként kell tekinteni. A gyógyszeres komponens a sebészeti kezelés előfutára (még a gennyes gyulladásos betegek sürgősségi beavatkozásai esetén is szükséges a volumen- és anyagcserezavarok rövid, de erőteljes korrekciója), ráadásul mindig a sebészeti komponenst követi, biztosítva az azonnali és a késleltetett rehabilitációt.

A kezelés sebészeti komponensében alapvető fontosságú a következő:

1. A gennyes pusztulás gócpontjának teljes eltávolítása. Ez lehet szervek "blokkja", egy szerv, annak egy része, cellulóz stb. A sebészeti rekonstrukciós szervmegőrző műtétek fő feltétele a genny, a destruktív nekrotikus szövetek, a gennyes membrán stb. teljes eltávolítása. A "reproduktív funkció bármilyen áron történő megőrzése" tézise számos gennyes nemi szervi elváltozásban szenvedő betegnél elfogadhatatlan, sőt, veszélyes az életükre. Vannak és mindig is lesznek olyan helyzetek és műtétek, amelyeket "tudatos kockázatú helyzeteknek és műtéteknek" nevezünk. Ezek főként fiatal betegeknél végzett sebészeti beavatkozások a gennyes fertőzés bonyolult, néha szeptikus formáival, amikor minden sebészeti kánon szerint radikális műtétet kell végrehajtani, amely kétségtelenül a legkárosabb hatással lesz a lány jövőbeli sorsára. Azonban a műtét terjedelmének tudatos korlátozásával és a betegnek a menstruációs és esetleg reproduktív funkciójának a jövőbeni megvalósítására való esélyének megadásával az orvos kockáztatja a gennyes folyamat progresszióját vagy akár generalizációját, azaz súlyos és néha halálos szövődményeket. A sebésznek, teljes felelősséget vállalva a beteg sorsáért, minden egyes esetben el kell döntenie, hogy a kockázat indokolt-e. Csak magasan képzett szakember végezhet „tudatos kockázat” melletti műtéteket, optimális műtéti technikát, drenázst, dinamikus posztoperatív monitorozást (állapotromlás esetén - időben történő relaparotomia és radikális műtét) és intenzív kezelést (beleértve a végső antibiotikumot is). Hangsúlyozni kell, hogy minden helyzetben, még radikális beavatkozások végrehajtásakor is, a legkisebb lehetőségnél is küzdeni kell a beteg hormonális funkciójának megőrzéséért, azaz legalább a petefészek szövetének egy részének meghagyásáért (bármely életkorban, kivéve a menopauzát), mivel a sebészeti kasztráció, még a modern helyettesítő terápia eszközeinek elérhetősége mellett is, csonkító beavatkozás.
2. A sebészeti károsodás minden zónájának megfelelő elvezetése. Nem szabad elfelejteni, hogy a „megfelelő” kifejezés aspirációs elvezetést jelent, amely biztosítja nemcsak a sebváladék, hanem a sebészeti szubsztrát – folyékony vér és vérrögök, gennymaradványok, nekrotikus tömegek – folyamatos elvezetését is. Ezért az elvezetésnek állandónak és erőltetettnek kell lennie.
3. A helyi (intraoperatív) alkalmazás megtagadása a kismedencei szervek gennyes elváltozásaiban szenvedő betegeknél különféle helyi szorbensek, vérzéscsillapító szivacsok és különösen tamponok stb. esetében, mivel ezekben az esetekben a sikeres kimenetel fő feltétele sérül - a sebváladék szabad kiürülése -, és létrejönnek a mikrobák és toxinok felhalmozódásának előfeltételei, azaz valódi alapot teremtenek a posztoperatív szövődményekhez, és különösen a tályogképződéshez.
4. Az elektrokoagulátorok, koagulációs szikék és egyéb sebészeti koagulációs eszközök intraoperatív használatának kategorikus elutasítása ilyen betegeknél. Bármilyen, akár minimális koagulációs nekrózis gennyes gyulladásos körülmények között annak súlyosbodásához vezet (ideális környezet az anaerob mikroorganizmusok számára, súlyos koagulációs szövetkárosodás lehetősége még az eszközök helyes használata esetén is a szöveti trofizmus zavara és a vezetőképesség változásai - fokozott hidrofilitás, szöveti infiltráció, térbeli viszonyok változása - miatt), és bonyolítja a posztoperatív időszak már így is nehéz lefolyását.

Ezek a fogalmi elvek egyáltalán nem jelentik a szigorúan egyéni sebészeti megközelítés kizárását minden egyes esetben: a pusztulás helyének megközelítésében és izolálásában, az eltávolításának és a vérzéscsillapításnak a technikájában, a vízelvezetés jellemzőiben és időtartamában stb.

A gyógyászati komponens lényegében intenzív terápia gennyes nemi szervek elváltozásaival küzdő beteg számára. Mennyiségének és jellemzőinek természetesen mindig egyéninek kell lenniük, de a következő elveket kell betartani:

1. Megfelelő fájdalomcsillapítás a posztoperatív időszakban (a nem narkotikus fájdalomcsillapítóktól a hosszú távú epidurális érzéstelenítésig). Ez az összetevő rendkívül fontos, mivel csak fájdalomcsillapítási körülmények között nem zavarják a reparatív folyamatok lefolyását.
2. Antimikrobiális terápia, amelynek jelentése, szükségessége és fontossága nem szorul magyarázatra.
3. Méregtelenítő terápia. Az ilyen típusú kezelés megközelítése természetesen szigorúan egyéni, de fontos megjegyezni, hogy nincs gennyes folyamat mérgezés nélkül, az utóbbi a genny és a gennyes góc eltávolítása után sokáig fennáll, mértéke gyakran az egyidejűleg fennálló extragenitális betegségek súlyosságától függ.

Természetesen ezeknek a betegeknek a gyógyszeres kezelése sokkal szélesebb körű, minden egyes esetben egyedi jellegű, és gyakran magában foglalja immunmodulátorok, adaptogének, szteroid hormonok, heparin, tüneti szerek stb. alkalmazását.

Így a nemi szervek gennyes betegségeiben szenvedő betegekkel kapcsolatban általában az aktív megközelítés és különösen az alapvető fogalmi rendelkezések betartása fontos, amelyek nélkül a folyamat eredménye megkérdőjelezhető.

A kezelési módszerekkel kapcsolatos jelenlegi eltérő nézőpontok a medencei szervek gennyes betegségeinek egységes osztályozásának hiányával és a gennyes gyulladás formáinak értelmezésében egységes terminológiával járnak.

A meglévő osztályozásokkal kapcsolatban meg kell mondani, hogy külföldön főként G. Monif osztályozását használják, amely a belső nemi szervek akut gyulladásos folyamatait a következőkre osztja:

1. akut endometritisz és salpingitis a medencei hashártya gyulladásának jelei nélkül;
2. akut endometritisz és salpingitis a peritoneális gyulladás jeleivel;
3. akut salpingo-ooforitisz a petevezetékek elzáródásával és tubo-petefészek képződmények kialakulásával;
4. a tuboovariális képződés repedése.

A betegség klinikai lefolyása és a patomorfológiai vizsgálatok alapján klinikánk helyénvalónak tartja a gennyes gyulladásos nemi betegségek két klinikai formájának megkülönböztetését: a szövődménymentes és a szövődményes formákat, amelyek végső soron meghatározzák a kezelési taktika megválasztását. A szövődménymentes formák gyakorlatilag csak az akut gennyes petevezeték-gyulladást foglalják magukban, a szövődményes formák magukban foglalják az összes tokos gyulladásos függelékdaganatot - gennyes tubo-ováriális képződményeket.

Az akut gennyes salpingitis általában egy specifikus fertőzés - gonorrhoea - következtében alakul ki. Időben történő diagnózissal és célzott terápiával a folyamat az endosalpinx károsodására korlátozódhat, majd a gyulladásos változások visszafejlődésével és a gyógyulással jár.

Késői vagy nem megfelelő terápia esetén az akut gennyes petevezeték-gyulladást pelvioperitonitis bonyolítja, amely a gennyes váladék részleges elhatárolásával jár az uterorectalis tasakban (Douglas-tasak tályogja), vagy krónikussá válik - pyosalpinx vagy gennyes tuboovariális képződmény. Ezekben az esetekben a petevezeték és a petefészek sztrómájának minden rétegében visszafordíthatatlan változások következnek be, amit morfológiai vizsgálatok is megerősítenek.

Ha a gennyes petevezeték-gyulladás korai és megfelelő komplex kezelése lehetővé teszi a betegek teljes felépülését és a reproduktív funkciók megvalósulását, akkor gennyes tubo-petefészek képződmények esetén a későbbi gyermekvállalás kilátásai jelentősen csökkennek vagy problematikusak, és a beteg csak sebészeti kezelés után gyógyulhat meg. A késleltetett sebészeti beavatkozás és a folyamat további előrehaladásával súlyos gennyes szövődmények alakulnak ki, amelyek veszélyeztetik a beteg életét.

A gennyes folyamat további fejlődése a szövődmények útját követi: egyszerű és összetett genitális sipolyok, a tályog mikroperforációja a hasüregbe interintestinális és szubdiafragmás tályogok kialakulásával, gennyes-infiltratív omentitis. Az ilyen esetekben a halálozási arány az irodalmi adatok szerint eléri a 15%-ot. A gennyes folyamat súlyos szövődményeinek végeredménye a hashártyagyulladás és a szepszis.

A méh függelékeinek gennyes gyulladásos folyamatának klinikai tünetei változatosak. Számos tényező okozza őket: a mikrobiális kórokozók jellege, a betegség időtartama, a gyulladás stádiuma, a destruktív folyamat mélysége és a szervek és rendszerek károsodásának jellege, valamint a korábbi konzervatív kezelés jellemzői, az alkalmazott antibakteriális gyógyszerek adagolása és jellege.

A legmodernebb kutatási módszerek alkalmazásának lehetősége ellenére is a szakmai képzettséget és a klinikai gondolkodás szintjét demonstráló fő diagnosztikai módszer a klinikai. Adataink szerint a klinikai (anamnézis, valamint általános és nőgyógyászati vizsgálati adatok) és az intraoperatív diagnózis egybeesése 87,2% volt. Minden gennyes betegségnek vannak specifikus tünetei, amelyek szubjektív panaszokban vagy objektív vizsgálati adatokban tükröződnek. A szövődmények kialakulása is egymást követő szakaszokon megy keresztül, és minden betegnél egyértelműen nyomon követhető a betegség kórtörténetéről szóló információk gyűjtése során (feltéve, hogy az orvos tisztában van a betegség lefolyásának sajátosságaival, és célzott kérdéseket tesz fel). Például a gyakori székletürítés a végbélen keresztüli nyálka vagy genny kiválásával, majd a hosszan tartó gennyes folyamatban szenvedő beteg állapotának javulásával járó epizód közvetve utalhat a tályog perforációjára a végbélbe. Az ilyen tünetek időszakos visszatérése valószínűleg egy működő gennyes vakbél-fisztula lehetőségére utal, amelynek jellegét ultrahanggal és a végbél további kontrasztanyagával, valamint invazív kutatási módszerekkel, különösen kolonoszkópiával vagy CT-vel és fisztulográfiával lehet tisztázni.

Még ha a betegségek bizonyos mértékig hasonló klinikai képet mutatnak is (például gennyes petevezeték-gyulladás, gennyes tubo-petefészek képződmények az akut stádiumban), mindig vannak klinikai tünetek (a betegség kezdete, időtartama, a mérgezés mértéke stb., valamint mikroszimptomatológia), amelyek lehetővé teszik a pontosabb elsődleges klinikai diagnózist.

Minden további diagnosztikai intézkedésnek a méh és a függelékek, a medencei szövetek és a szomszédos medencei szervek (belek, húgyvezetékek, húgyhólyag) gennyes-roncsoló elváltozásainak mélységének meghatározására kell irányulnia.

A műtét előtt tisztázni kell a műtét előtti előkészítés időtartamát és a javasolt sebészeti beavatkozás mértékét.

Nem invazív és invazív diagnosztikai módszerekkel elegendő információ nyerhető.

Egyszerűsített formákban:

• 1. szakasz - klinikai vizsgálat, beleértve a bimanuális, valamint bakteriológiai és laboratóriumi vizsgálatokat;
• 2. szakasz – a medencei szervek transzvaginális ultrahangvizsgálata;
• 3. szakasz - laparoszkópia.

Bonyolult formákban:

• 1. szakasz - klinikai vizsgálat, beleértve a bimanuális és rektovaginális vizsgálatot, bakteriológiai és laboratóriumi diagnosztikát;
• 2. szakasz - a medencei szervek, a hasüreg, a vesék, a máj és a lép transzabdominális és transzvaginális ultrahangvizsgálata; ultrahang a végbél további kontrasztanyagával, ha szükséges - komputertomográfia (a modern ultrahang magas információtartalma miatt a közelmúltban rendkívül ritkán alkalmaztuk korlátozott számú betegnél);
• 3. szakasz - további invazív vizsgálati módszerek: cisztoszkópia és kolonoszkópia, fisztulográfia, a bél és a húgyúti rendszer röntgenvizsgálata.

A kezelés alapelvei

A méhfüggelék gennyes képződményeivel rendelkező betegeknél az általános és helyi változások súlyossága, a destruktív változások morfológiailag bizonyított visszafordíthatatlansága, és végül a különböző természetű és súlyosságú szövődmények rendkívüli veszélye minden okot megad arra, hogy azt higgyük, hogy csak a sebészeti kezelés a legjobb és ami a legfontosabb, az egyetlen módja a gyógyulásnak ezeknél a betegeknél. Ennek az igazságnak a nyilvánvalósága ellenére a mai napig egyes nőgyógyászok az ilyen betegek konzervatív kezelésének taktikáját javasolják, amely két manipulációból áll:

1. a genny szúrása és kiürítése;
2. antibiotikumok és más gyógyászati anyagok bevezetése a sérülésbe.

A közelmúltban a hazai és külföldi sajtóban megjelentek beszámolók a méh függelékeinek és a medencei tályogoknak a transzvaginális ultrahang vagy komputertomográfia kontrollja alatt végzett terápiás drénezésének sikeres eredményeiről.

Azonban sem a hazai, sem a külföldi szakirodalomban nincs konszenzus a nyílt vagy laparoszkópos sebészeti beavatkozásokhoz képest az indikációkról, ellenjavallatokról és a szövődmények gyakoriságáról, és a terminológiában sincs konszenzus.

Ahogy AN Strizhakov (1996) is beszámolt róla, „ennek a módszernek a támogatói tudomásul veszik annak biztonságosságát, mivel úgy vélik, hogy a genny kiürítése és az antibiotikumok közvetlenül a gyulladás helyére történő bejuttatása javítja a kezelés eredményeit, és sok esetben elkerülhető a traumás sebészeti beavatkozás.”

Bár a szerzők úgy vélik, hogy az általuk javasolt módszer alkalmazásának nincsenek abszolút ellenjavallatai, mégis úgy vélik, hogy alkalmazása nem megfelelő „számos belső üreggel rendelkező gennyes képződmények (cisztás-szilárd szerkezetű tubo-ováriális tályog) jelenlétében, valamint a bélhurkok és a fő erek sérülésének nagy kockázata esetén”.

Külföldi szerzők munkái ellentmondásos információkat tartalmaznak. Így V. Caspi és munkatársai (1996) 10 betegnél végeztek tubo-ováriális tályogok drenázsát ultrahangvezérléssel, antibiotikum tályogüregbe történő bevezetésével kombinálva. A drenázs előtti betegség átlagos időtartama 9,5 hét volt. A közvetlen posztoperatív időszakban nem figyeltek meg súlyos szövődményeket. Azonban a betegek tízből háromnál (30%) a gennyes folyamat kiújulását észlelték.

Úgy vélik, hogy akár több tályog is drénezhető ultrahangvezérléssel. A szerzők az ultrahangvezérlés alatti drénezés módszerét a tubo-ovariális tályogok kezelésének választott módszerének tartják, amely ugyanakkor egyes betegeknél csak palliatív beavatkozásként előzheti meg a laparotomiát.

Jelentések vannak a módszer szövődményeiről és a betegség kiújulásairól: így T. Perez-Medina és munkatársai (1996) a betegek 5%-ánál a gennyes folyamat kiújulását figyelték meg a kórházi elbocsátást követő 4. héten. G. Casola és munkatársai (1992) szerint a tubo-ováriális tályogok drenálása után 16 betegből 6-nál (38%) észleltek szövődményeket (három betegnél szepszis alakult ki, egy betegnél pedig radikális műtétre volt szükség a nem megfelelő drenázs és a kiterjedt flegmon kialakulása miatt). Két betegnél 3 és 4 hónappal a drenázs után kiújulás volt tapasztalható. Sonnenberg és munkatársai (1991) 14 betegnél végeztek tubo-ováriális tályogok transzvaginális drenázsát (felük tűvel, a többieknél katéterrel). A katétert átlagosan 6-7 nap elteltével eltávolították. Két beteg (14%) később műtéten esett át kiterjedt flegmon kialakulása miatt.

Az intraperitoneális tályogok perkután drenázsának sikerességi aránya 95% volt, míg 5% szeptikus sokk következtében halt meg.

FWShuler és CNNewman (1996) a tályogok perkután drenázsának hatékonyságát az esetek 67%-ában becsülték meg. A betegek egyharmada (33%) sebészeti kezelést igényelt a nem megfelelő drenázs miatt (22% a drenázs utáni klinikai romlás, 11% pedig szövődmények - a tályog perforációja és gennyes bélsipoly kialakulása - miatt). Technikai problémák is felmerültek, beleértve a drenázs elmozdulását vagy elvesztését az esetek 16,6%-ában, valamint annak elzáródását a betegek 11,1%-ában. Ennek eredményeként a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a drenázs módszer az esetek egyharmadában nem megfelelő, és azt javasolták, hogy azonnal azonosítsák azt a betegcsoportot, akiknél a drenázs valószínűleg nem lesz sikeres.

O. Goletti és PVLippolis (1993) 200, egyszeres és többszörös hasi tályoggal rendelkező betegnél alkalmazták a perkután drénezés módszerét. A sikeres próbálkozások aránya 88,5% volt (94,7% az „egyszerű” tályogok és 69% a „komplex” tályogok esetében). Ugyanakkor az esetek 5%-ában halálos kimenetelt figyeltek meg (1,3% az egyszerű és 16% a komplex tályogok esetében). Ezért, ahogy a szerzők vélik, a drénezés lehet az elsődleges beavatkozás az „egyszerű” hasi tályoggal rendelkező betegeknél, míg többszörös tályogok esetén a drénezés kockázatos beavatkozás.

TRMcLean és K. Simmons (1993) a műtét utáni intraabdominális tályogok perkután drenázsát alkalmazták a sebészeti módszer alternatívájaként. A kísérleteknek csak 33%-a volt sikeres. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a módszer csak bizonyos ritka helyzetekben hasznos, míg a többségben laparotómia javallt.

Így átlagosan minden harmadik betegnél relapszusok vagy súlyos szövődmények alakulnak ki a tályogok elvezetése után, és az esetek 5%-ában a betegek a gennyes folyamat generalizációja miatt halnak meg.

A punkciós módszer bizonyos indikációk esetén preoperatív előkészítésként alkalmazható egyes betegeknél. Ez a kezelési módszer ellenjavallt bonyolult gyulladásos formákban szenvedő betegeknél, mivel a méhfüggelék gennyes képződményeit általában számos gennyes üreg jelenléte jellemzi - a mikroszkopikustól a nagyon nagyig. E tekintetben ezekben az esetekben nem beszélhetünk a genny teljes kiürüléséről. Ezenkívül, ahogy a gennyes tartalom eltávolításra kerül a fő üregből, az csökken, és több további kamra képződik, amelyekből lehetetlen a gennyet teljesen eltávolítani. Végül, visszafordíthatatlan destruktív folyamatok nemcsak a tályogüregben, hanem a környező szövetekben is megteremtik az újabb kiújulás kialakulásának előfeltételeit. A punkciós módszer ismételt alkalmazása hozzájárulhat az appendvaginális sipolyok kialakulásához. Hasonló információkat közöl R. Feld (1994), aki a betegek 22%-ánál leírt drenázs szövődményeket, amelyek közül a leggyakoribb az appendvaginális sipolyok kialakulása volt.

Különös figyelmet kell fordítani számos hazai és külföldi szerző ajánlásaira, amelyek különböző antibiotikumokat vezetnek be a gennyes üregbe.

Szükséges kizárni az arzenálból az antibiotikumok helyi alkalmazását gennyes folyamatokban (antibakteriális gyógyszerek beadása gennyes képződmény szúrásával, a hasüregbe történő elvezetéssel stb.), figyelembe véve azt a tényt, hogy a gyógyszerek helyi alkalmazásával a velük szembeni rezisztencia gyorsabban alakul ki, mint bármely más alkalmazási móddal. Ez a rezisztencia a sejt genetikai apparátusában is megmarad. A rezisztenciafaktor átvitelének eredményeként az antibakteriális gyógyszerekkel szemben rezisztens sejtek gyorsan szaporodnak a mikrobiális populációban, és alkotják annak többségét, ami a későbbi kezelés hatástalanságához vezet.

Az antibiotikumok helyi alkalmazása a törzsek polirezisztenciájának hirtelen növekedését okozza. Az ilyen kezelés 5. napjára a gyógyszerre érzékeny kórokozók gyakorlatilag eltűnnek, és csak a rezisztens formák maradnak meg, ami az antibiotikumok mikrobiális flórára gyakorolt közvetlen, folyamatos hatásának eredménye.

Tekintettel a medencei szervek gennyes betegségeiben szenvedő betegek általános és helyi változásainak súlyosságára és a folyamat generalizálódásának szélsőséges kockázatára, véleményünk szerint a következő alapvető rendelkezések fontosak: a gennyes gyulladás bármilyen formája esetén a kezelés csak komplex, konzervatív-sebészeti lehet, amely a következőkből áll:

• patogenetikailag irányított preoperatív előkészítés;
• a pusztítás forrásának eltávolítására irányuló, időben történő és megfelelő mennyiségű sebészeti beavatkozás;
• a posztoperatív időszak racionális kezelése, beleértve az intenzív kezelést is (minél korábban végezzük el az elváltozás sebészeti eltávolítását, annál jobb a betegség kimenetele).

A gennyes gyulladás szövődménymentes formáival küzdő betegek kezelésének taktikája

A betegek kezelését differenciáltan kell megközelíteni, figyelembe véve a gennyes gyulladás formáját. Amint fentebb említettük, a gennyes salpingitist a gennyes gyulladás szövődménymentes formái közé soroljuk.

A gennyes salpingitisben szenvedő betegek műtét előtti előkészítésének a gyulladás akut megnyilvánulásainak enyhítésére és a mikrobiális kórokozó agressziójának elnyomására kell irányulnia, ezért a gennyes salpingitis gyógyszeres terápiája alapvető kezelési intézkedés, amelynek „aranystandardja” az antibiotikum helyes megválasztása.

A konzervatív kezelés hátterében az első 2-3 napban el kell távolítani a gennyes váladékot (a kezelés sebészeti összetevője).

A „kisebb” sebészeti beavatkozás módszere változhat, és megválasztása számos tényezőtől függ: a beteg állapotának súlyosságától, a gennyes folyamat szövődményeinek meglététől és a kórház technikai felszereltségétől. A gennyes váladék eltávolításának legegyszerűbb és legegyszerűbb módja a méhüreg szúrása a hátsó hüvelyi boltozaton keresztül, amelynek célja a gennyes bomlástermékek hatására bekövetkező szervezet mérgezésének mértékének csökkentése és a folyamat generalizálódásának (hashártyagyulladás és a kismedencei tályog egyéb szövődményei) megelőzése. A szúrásnak nagyobb hatása van, ha az első három napban végzik el.

Az aspirációs drénezés alkalmazása növeli a kezelés hatékonyságát. NJ Worthen és munkatársai 35 kismedencei tályog perkután drénezéséről számoltak be gennyes petevezeték-gyulladás esetén. A hagyományos drénezéssel a sikeres próbálkozások aránya 77% volt, míg az aspirációs drénezéssel 94%-ra nőtt.

A gennyes petevezeték-gyulladás sebészeti kezelésének leghatékonyabb módszerét azonban a jelenlegi stádiumban laparoszkópiának kell tekinteni, amelyet minden gennyes petevezeték-gyulladásban és bizonyos bonyolult gyulladásos formákban (pyosalpinx, pyovar és gennyes tubo-ovárium képződés) szenvedő beteg számára javallt, amikor a betegség legfeljebb 2-3 hétig tart, amikor a kismedencében nincs durva adhéziós-infiltratív folyamat.

Ha a gennyes petevezeték-gyulladást időben diagnosztizálják, és a beteget időben kórházba szállítják, a laparoszkópiát a gyulladás akut tüneteinek enyhülésekor a következő 3-7 napon belül el kell végezni. Laparoszkópia során a medencét fertőtlenítik, az érintett szöveteket takarékosan eltávolítják (ha tubo-ováriális képződmény alakult ki), és a medencét transzvaginálisan, kolpotómás seben keresztül drénezik. A drének behelyezése az elülső hasfalon található ellennyílásokon keresztül kevésbé hatékony. A legjobb eredményt a gennyes váladék aktív leszívásával érik el. A laparoszkópia kötelező fiatal, különösen a még nem szült betegek számára.

Gennyes petevezeték-gyulladás esetén a megfelelő beavatkozási térfogat az adhesiolízis, a szanálás és a kismedence transzvaginális (a kolpotóma nyílásán keresztül) drénezése. Gennyes petevezeték-ooforitisz és medencei hashártyagyulladás esetén, amikor a végbélnyílásban kapszulázott tályog alakul ki, megfelelő segítségnek tekinthető a méh függelékeinek mobilizálása, az indikációknak megfelelően a petevezeték eltávolítása, a tályog kiürítése, a szanálás és az aktív aspirációs drénezés a kolpotóma nyílásán keresztül. Ha piosalpinx képződött, a petevezetéket vagy csöveket el kell távolítani. Kis piovárium (legfeljebb 6-8 cm átmérőjű) esetén és az ép petefészekszövet megőrzése mellett célszerű a gennyes képződményt enukleálni. Ha petefészektályog van, azt eltávolítják. A méh függelékek eltávolításának indikációja a bennük lévő visszafordíthatatlan gennyes-nekrotikus elváltozások jelenléte. A műtét utáni időszakban, a műtét utáni 2-3 napon belül célszerű aspirációs-mosó drénezést végezni OP-1 készülékkel.

A posztoperatív időszakban (legfeljebb 7 napig) folytatják az antibakteriális, infúziós és reszorpciós terápiát, majd 6 hónapos rehabilitációt.

A reproduktív funkció rehabilitációját elősegíti a kontroll laparoszkópia elvégzése az adhesiolízis elvégzésére 3-6 hónap elteltével.

A gennyes betegségek bonyolult formáival küzdő betegek kezelésének taktikája

Három fő összetevőből áll, azonban a méh függelékeinek kapszulázott, gennyes képződése esetén a betegség kimenetelét meghatározó alapvető összetevő a sebészeti kezelés.

Leggyakrabban az összes kapszulázott medencei tályog egy akut gennyes folyamat szövődménye, és valójában a krónikus gennyes-produktív gyulladás egyik formáját képviseli.

Az akut gennyes gyulladásban (gennyes salpingitis, kismedencei peritonitis) szenvedő betegekkel ellentétben az antibiotikumok alkalmazása kapszulázott tályogokkal rendelkező betegeknél a műtét előtti időszakban akut gyulladásos reakció hiányában a következő okok miatt nem megfelelő:

• a gennyes-nekrotikus szövetekben a vérkeringés kifejezett zavara vagy hiánya miatt a gyógyszerek elégtelen koncentrációja keletkezik;
• a gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegeknél, akiknek a folyamata több hónapig tart, számos gyógyszerrel szembeni rezisztencia alakul ki, mivel a kezelési folyamat különböző szakaszaiban legalább 2-3 antibiotikum-terápiát kapnak;
• A legtöbb fertőző ágens rezisztens az antibakteriális gyógyszerekkel szemben a súlyosbodáson kívül, és az ilyen betegeknél a „provokációk” elvégzése abszolút ellenjavallt;
• A béta-laktamáz törzsekre ható tartalék antibiotikumok alkalmazása a „hideg” időszakban kizárja azok alkalmazásának lehetőségét az intra- és posztoperatív időszakokban, amikor ez valóban létfontosságú.

Így a legtöbb esetben az antibakteriális terápia nem javallt a gennyes gyulladás bonyolult formáival (krónikus gennyes-produktív folyamat) küzdő betegek számára. Vannak azonban olyan klinikai helyzetek, amelyek kivételt képeznek e szabály alól, nevezetesen:

• a fertőzés aktiválódásának nyilvánvaló klinikai és laboratóriumi jeleinek jelenléte, beleértve a tályog perforáció előtti állapotának vagy a fertőzés generalizációjának klinikai, laboratóriumi és instrumentális tüneteinek jelenlétét;
• minden generalizált fertőzési forma (peritonitis, szepszis).

Ezekben az esetekben azonnal empirikus antibakteriális terápiát írnak fel, amelyet intraoperatívan (bakteriális sokk és posztoperatív szövődmények megelőzése) és a posztoperatív időszakban folytatnak.

Így a méregtelenítés és a méregtelenítő terápia elsődleges fontosságú a műtét előtti felkészülésben (részletesen a monográfia 4. fejezetében).

A méregtelenítés és a betegek műtétre való felkészítésének hatását jelentősen fokozza a gennyes váladék kiürítése.

A drenázs, beleértve a laparoszkóposat is, mint önálló kezelési módszer, csak gennyes petevezeték-gyulladás és kismedencei hashártyagyulladás esetén lehet biztonságos és sikeres, a végbél-méh tasak tályogjának kialakulásával, mivel ezekben az esetekben nincs kapszula a képződésnek, és a gennyes váladék eltávolítása a hasüregből történik, amely az anatómiai előfeltételek miatt a beteg bármely pozíciójában jól elvezethető.

Más esetekben a vízelvezetést a komplex preoperatív előkészítés elemének kell tekinteni, amely lehetővé teszi a műtét elvégzését a gyulladásos folyamat remissziójának feltételei között.

A palliatív műtétek (punkció vagy kolpotómia) drenázsának indikációi bonyolult gennyes gyulladásos betegeknél a következők:

• a tályog perforációjának veszélye a hasüregbe vagy egy üreges szervbe (a peritonitis vagy a fisztulák kialakulásának megelőzése érdekében);
• akut kismedencei peritonitis jelenléte, amely ellen a háttérben a sebészeti kezelés a legkevésbé kedvező;
• súlyos mérgezés. A punkció elvégzésének feltételei a következők:
• a tályog alsó pólusának hozzáférhetősége a hátsó hüvelyi fornixon keresztül (az alsó pólus lágyult, kidudorodó vagy vizsgálat során könnyen azonosítható);
• A vizsgálat és a további kutatások során tályogot észleltek, de nem többszörös tályogokat (a függelékekben és az extragenitális gócokban).

A kolpotomia elvégzése csak olyan esetekben ajánlott, ahol aspirációs-mosási drénezést feltételeznek. Passzív drénezés esetén a gennyes tartalom kiáramlása gyorsan megszakad, míg a tályog mosására szolgáló aszeptikus folyadék bevezetése nem garantálja annak teljes eltávolítását, és hozzájárul a mikrobiális flóra terjedéséhez. Az oldalsó és elülső hüvelyi boltozatokon, valamint az elülső hasfalon keresztüli punkció és drénezés elfogadhatatlan. A hátsó boltozat és a kolpotomia ismételt punkciója egy betegnél szintén nem ajánlott, mivel ez hozzájárul súlyos patológia - appendekvaginális sipolyok - kialakulásához.

A műtét előtti előkészítés időtartamát egyénileg határozzák meg. A műtét optimális szakaszának a gennyes folyamat remissziós stádiuma tekinthető.

Kismedencei tályog jelenlétében az intenzív konzervatív kezelés legfeljebb 10 napig tarthat, és ha perforáció veszélyének képe alakul ki, legfeljebb 12-24 óra (ha palliatív beavatkozás nem végezhető el annak megszüntetésére).

Sürgősségi esetekben a műtét előtti előkészítést 1,5-2 órán belül elvégezzük, amely magában foglalja a kulcscsont alatti véna katéterezését transzfúziós terápiával, centrális vénás nyomás szabályozása mellett, legalább 1200 ml folyadékmennyiségben (kolloidok, fehérjék és krisztalloidok 1:1:1 arányban).

A sürgősségi beavatkozás indikációi a következők:

• tályog perforációja a hasüregbe diffúz gennyes peritonitis kialakulásával;
• tályog perforációja a hólyagba vagy annak veszélye;
• szeptikus sokk.

Szeptikus sokk kialakulása esetén az antibakteriális terápiát csak a hemodinamikai paraméterek stabilizálódása után szabad megkezdeni; más esetekben a diagnózis felállítása után azonnal.

A komplikációmentes formákban a sebészeti komponens jellege is eltérő. Ezekben az esetekben csak laparotómia javallt.

A kismedencei szervek gennyes betegségeiben szenvedő betegek sebészeti beavatkozásának mértéke egyéni, és a következő főbb pontoktól függ: a folyamat jellege, a nemi szervek egyidejű patológiája és a betegek életkora.

A műtét terjedelmének elképzelését a vizsgálati adatok kézhezvétele és a méh, a függelékek károsodásának mértékének meghatározása, a szövődmények és az extragenitális gócok azonosítása után kell kialakítani.

A méh megőrzésével végzett rekonstrukciós műtétek indikációi elsősorban a gennyes endomyometritis vagy panmetritis hiánya, több extragenitális gennyes góc a kismedencében és a hasüregben, valamint egyéb egyidejűleg fennálló súlyos nemi patológia (adenomyosis, mióma). Kétoldali gennyes tubo-ováriális tályogok jelenlétében, genitális sipolyokkal szövődött, kifejezett kiterjedt gennyes-roncsoló folyamat a kismedencében több tályoggal és a medencei és parametriális szövetek infiltrációival, gennyes endomyometritis vagy panmetritis megerősítése esetén a méh eltávolítása szükséges, lehetőség szerint legalább a változatlan petefészek egy részének megőrzésével.

A kismedencében kiterjedt gennyes folyamatok esetén, mind a sipolyok kialakulásával bonyolult, mind a nem bonyolult, nem célszerű a méh supravaginális amputációját elvégezni, mivel a nyaki csonkban a gyulladás progressziója a műtét utáni gennyes folyamat kiújulásának és a tályog kialakulásának valós veszélyét hordozza magában, a folyamat kudarcának kialakulásával és sipolyok kialakulásával, különösen reaktív varróanyagok, például selyem és nejlon használata esetén. Ezenkívül a méh supravaginális amputációja során nehéz megteremteni a transzvaginális drénezés feltételeit.

A bakteriális toxikus sokk megelőzése érdekében minden beteg egyszerre kap antibiotikumot a műtét során, a posztoperatív időszakban pedig folytatják az antibakteriális terápiát.

A drénezés fő elve, hogy a dréncsöveket a hasüregben és a kismedencében lévő folyadékvándorlás fő helyein telepítsük, azaz a dréncsövek fő része az oldalsó csatornákban és a méh mögötti térben helyezkedjen el, ami biztosítja a kóros szubsztrát teljes eltávolítását. A dréncsövek behelyezésére a következő módszereket alkalmazzuk:

• transzvaginálisan a nyitott hüvelyi kupolán keresztül a méh eltávolítása után (11 mm átmérőjű elvezetések);
• hátsó kolpotómiával, a méh megőrzésével (célszerű egy 11 mm átmérőjű vagy két 8 mm átmérőjű dréncső használata);
• A transzvaginális, transzabdominális drénezés mellett a mezo- vagy epigasztrikus régióban lévő ellennyílásokon keresztül is végezhető drénezés szubhepatikus vagy interintestinális tályogok (8 mm átmérőjű drénezések) jelenlétében. A hasüreg drénezésekor a készülék optimális vákuummódja 30-40 cm H2O. A hashártyagyulladásban szenvedő betegeknél a drénezés átlagos időtartama 3 nap. A drénezés leállításának kritériumai a beteg állapotának javulása, a bélműködés helyreállítása, a hasüregben zajló gyulladásos folyamat enyhülése, a klinikai vérvizsgálatok és a testhőmérséklet normalizálódásának tendenciája. A drénezést akkor lehet leállítani, amikor az öblítővizek teljesen átlátszóvá, könnyűvé és üledékmentessé válnak.

A több szerv diszfunkciójának korrekcióját célzó intenzív terápia alapelveit (antibiotikum-terápia, megfelelő fájdalomcsillapítás, infúziós terápia, bélstimuláció, proteázgátlók alkalmazása, heparin-terápia, glükokortikoid-kezelés, nem szteroid gyulladáscsökkentők adása, a reparatív folyamatokat gyorsító gyógyszerek, extrakorporális méregtelenítő módszerek alkalmazása) a monográfia 4. fejezete részletesen ismerteti.

A fejezet zárásaként szeretnénk hangsúlyozni, hogy a gennyes nőgyógyászat egy speciális tudományág, amely jelentősen eltér a gennyes sebészettől mind a folyamatok etiológiájában, patogenezisében és lefolyásában, mind kimenetelében meglévő sajátosságok miatt. A sebészetre és a nőgyógyászatra jellemző kimenetelek, mint például a hashártyagyulladás, a szepszis, a többszörös szerv elégtelensége, a halál mellett az utóbbit a női test, különösen a reproduktív funkciók specifikus diszfunkciói jellemzik. Minél hosszabb a gennyes folyamat lefolyása, annál kisebb az esély a reprodukció lehetőségének megőrzésére. Ezért ellenezzük a gennyes gyulladás szövődménymentes és szövődményes formáiban szenvedő betegek hosszú távú konzervatív kezelését, és úgy véljük, hogy a kezelés csak konzervatív és sebészeti lehet, ami biztatóbb eredményeket tesz lehetővé.

A sebészeti beavatkozás módszerének, hozzáférésének és mennyiségének megválasztása mindig egyéni, de minden esetben fő elve a károsodás helyének radikális eltávolítása, lehetőség szerint atraumatikus beavatkozás, a hasüreg és a medenceüreg megfelelő higiéniája és vízelvezetése, a helyesen kiválasztott intenzív terápia és az azt követő rehabilitáció.