Rhabdomyosarcoma

A rabdomioszarkóma egy rosszindulatú daganat, amely a vázizomzatból (harántcsíkolt izomzatból) indul ki.

ICD-10 kód

• C48. A retroperitoneum és a hashártya rosszindulatú daganata.
• C49. Egyéb kötő- és lágyszövetek rosszindulatú daganata.

Járványtan

A rabdomioszarkóma a gyermekek lágyrészszarkómáinak körülbelül felét teszi ki. A gyermekkori onkológiai patológiák 10%-át teszi ki. A daganat előfordulásában két életkori csúcs van - 1-7 és 15-20 év. Az első egybeesik a gyermekkori veleszületett rosszindulatú daganatok - neuroblasztóma és nephroblasztóma - manifesztációs időszakával, a második - a rosszindulatú csontdaganatok diagnózisának tipikus életkorával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rhabdomyosarcoma és örökletes szindrómák

Az esetek körülbelül egyharmadában a rabdomioszarkóma különféle rendellenességekkel kombinálódik: urogenitális traktus (8%), központi idegrendszer (8%), emésztőrendszer (5%), szív- és érrendszer (4%). Az esetek 4%-ában járulékos lépet, 1%-ában hemihipertrófiát észlelnek. A rabdomioszarkóma olyan szindrómákban fordulhat elő, amelyek hajlamosítanak a rosszindulatú daganatok kialakulására - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (a családtagokban a rosszindulatú daganatok magas gyakoriságát határozza meg: a p53 gén mutációjával társul). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (a törpeség és a mentális retardáció kombinációja hipertelorizmussal, arcaszimmetriával, csőr alakú orral, rendellenes harapással, hipermetropiával, asztigmatizmussal, a hüvelykujjak és lábujjak jellegzetes rövidülésével és megvastagodásával, valamint gyakran a csontváz és a belső szervek egyéb rendellenességeivel).

A rabdomioszarkóma tünetei

A rabdomioszarkóma a test bármely részén lokalizálható, beleértve azokat a helyeket is, ahol nincs vázizomzat (például a húgyhólyag, az epevezetékek). Ezt a daganatot limfogén és hematogén (a tüdőbe, a csontokba, a csontvelőbe) áttétek jellemzik.

A rabdomioszarkóma lokalizációja a fej-nyak régióban és az urogenitális traktusban gyakrabban észlelhető 10 év alatti gyermekeknél, míg a végtagok, a törzs és a paratesticularis rabdomioszarkómák daganatai jellemzőek a serdülőkre.

A rabdomioszarkóma osztályozása

Hisztológiai szerkezet és hisztológiai klinifikáció

A rabdomioszarkóma harántcsíkolt izomszövetben, valamint simaizom anatómiai struktúrákban, például a húgyhólyagban, a hüvelyben, a prosztatában és a spermiumzsinórban fejlődik ki. A rabdomioszarkóma növekedésének forrása nem az érett vázizomzat, hanem az éretlen mezenchimális szövet, annak elődje. A rabdomioszarkóma kialakulásának feltételei például a húgyhólyag háromszögének területén alakulnak ki a mezoderma és az ektoderma szövetek keveredésének eredményeként ezen a területen, vagy a fej-nyak régióban, ahol az ágív származékok fejlődési rendellenességei fordulnak elő. A rabdomioszarkómának több szövettani típusa különböztethető meg.

• Az embrionális rabdomioszarkóma (az összes rabdomioszarkóma 57%-a) szövettanilag hasonlít a 7-10 hetes magzat vázizmainak szerkezetére. Jellemzője a 11p15 lókusz heterozigozitásának elvesztése, ami az anyai genetikai információ elvesztéséhez és az apai genetikai anyag megkettőződéséhez vezet. Ez a variáns főként 3-12 éves betegeknél fordul elő. A rabdomioszarkóma a fej-nyakot, a szemüreget és az urogenitális traktust érinti.
• Az embrionális rabdomioszarkóma botryoid variánsát (6%) polipoid vagy "szőlő alakú" tömegek jelenléte jellemzi, amelyek nyálkahártyával borított szervekben és a testüregekben lokalizálódnak. A daganat legfeljebb 8 éves korban fordul elő. A húgyhólyagban, a hüvelyben és az orrgaratban lokalizálódik.
• Az alveoláris rabdomioszarkóma (9%) szövettanilag hasonló a 10-21 hetes magzat vázizomsejtjeihez. Jellemzője a t(2; 13) (q3S; ql4) transzlokáció. A daganat általában a végtagokat, a törzset, serdülőknél pedig a gátat érinti. 5-21 éves korban jelentkezik.
• A pleomorf rabdomioszarkóma (1%) szövettanilag eltér a magzati izomszövettől, a törzset és a végtagokat érinti, és ritkán fordul elő gyermekeknél.
• A differenciálatlan rabdomioszarkóma (10%) mezenchimális sejtekből származik, differenciálódás jelei nélkül, a végtagokban és a törzsben lokalizálódik, és 1 év alatti gyermekeknél fordul elő.
• A fent említett variánsok egyikéhez sem köthető rabdomioszarkómák 7%-ot tesznek ki. Hisztológiailag ezek a daganatok heterogének. A végtagokban és a törzsben lokalizálódnak, és 6-21 éves betegeknél fordulnak elő.

Rhabdomyosarcomákban kromoszóma-rendellenességeket is kimutatnak, mint például az 5q+; 9q+; 16p+; 12p+; del(l):; valamint a 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21 kromoszómák többszörös kópiáival járó hiperdiploidia. Ugyanakkor a diploid tumorok prognózisa rosszabb a hiperdiploid tumorokhoz képest.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinikai stádium

Rhabdomyosarcoma és más lágyrészszarkómák esetén a műtét előtti stádiumban a TNM rendszer szerinti stádiumbeosztást alkalmazzák (66-20. táblázat).

A TNM-osztályozás nem teszi lehetővé a T3 és T4 kategóriákba sorolást. Több daganat jelenlétét tekintik primer daganatnak és annak távoli áttéteinek. A lágyrész szarkómák kezelésének modern protokolljaiban az IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) osztályozást és a posztoperatív pT stádiumbeosztást alkalmazzák a radikális műtét vagy biopszia utáni stádium meghatározására.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A rabdomioszarkóma diagnózisa

A rabdomioszarkóma és más lágyrészszarkómák tünetei nagymértékben függenek a helyüktől.

• Amikor a daganat a végtagokban található, jellemző a tapintható daganatképződés jelenléte, amely a végtag deformitását okozza és megzavarja annak funkcióit. A képződés általában elég sűrű, tapintása nem okoz észrevehető fájdalmat.
• Amikor a daganat a retroperitoneális térben lokalizálódik, hasi fájdalom, megnagyobbodás és aszimmetria, valamint a belek és a húgyutak összenyomódásának tünetei jelentkeznek.
• Amennyiben a daganat a törzs, a fej, a nyak területén lokalizálódik, a fizikális vizsgálat során kimutatható: az érintett testrész deformációja, mozgáskorlátozottság ezen a területen. Ebben az esetben a nyaki rabdomioszarkóma kombinálható a hang eldurvulásával és nyelési nehézségekkel, az orrgarat daganata - helyi fájdalommal, orrvérzéssel, nyelési nehézséggel, az orrmelléküregek daganata helyi fájdalommal és ödémával, arcüreggyulladással, egyoldali orrfolyással és vérzéssel az orrjáratokból, a középfül rabdomioszarkóma - krónikus középfülgyulladással gennyes és vérzéses váladékkal, polipond tömegek jelenlétével a külső hallójáratban, az arcideg perifériás bénulásával, a szemüreg rabdomioszarkóma - ptosissal, kancsalsággal, csökkent látásélességgel.
• A parameningeális lokalizációjú daganatokat az arcidegek bénulása, meningeális tünetek és légzési elégtelenség kíséri az agytörzsbe történő daganatinvázió miatt.
• A kismedencei daganatok a bél és az urogenitális traktus elzáródásával járnak. Húgyúti daganatok esetén a vizeletürítés zavara figyelhető meg, akár akut vizeletretencióig; a szeméremcsont felett sűrű képződmény tapintható. Húgyhólyag- és prosztatadaganatok esetén egyes esetekben makrohematuria is előfordulhat. A hüvelyi vérzés és a szőlőszerű daganatok jelenléte a hüvelyben a hüvelyben a hüvely és a méh daganataira jellemző. A mellékhere daganatai esetén a mellékhere megnagyobbodása és fájdalma figyelhető meg. Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok kimutatták, hogy a mellékhere megnagyobbodott és fájdalmas.

A lágyrészszarkómák diagnosztikája a diagnózis morfológiai megerősítésén alapul. Mielőtt azonban elvégeznék, szükséges az elsődleges daganatgóc és az esetleges áttétek lokalizációjának vizsgálata. Az elsődleges daganatgóc diagnosztizálásakor a diagnosztikai terv magában foglalja a rabdomioszarkóma adott lokalizációjára vonatkozó vizsgálatokat: röntgen, ultrahang, CT és MRI, exkreciós urográfia, hisztográfia stb. Az esetleges áttétek diagnózisát egy standard terv szerint végzik, a lágyrészszarkómákra jellemző áttétek lokalizációja alapján. Mellkasi röntgen és CT vizsgálatot, csontváz radioizotópos vizsgálatot, mielográfiai vizsgálatot és regionális nyirokcsomók ultrahangvizsgálatát végzik.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kötelező és kiegészítő vizsgálatok lágy szövetek rosszindulatú daganataival küzdő betegeknél

Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

• Teljes körű fizikális vizsgálat a helyi állapot felmérésével
• Klinikai vérvizsgálat
• Klinikai vizeletelemzés
• Vér biokémia (elektrolitok, összfehérje, májfunkciós tesztek, kreatin, karbamid, laktát-dehidrogenáz, alkalikus foszfát, foszfor-kalcium anyagcsere)
• Koagulogram
• Az érintett terület ultrahangvizsgálata
• A mellkasi szervek röntgenfelvétele öt vetületben (egyenes, két oldalsó, két ferde)
• A hasi szervek és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálata
• Csontvelő-punkció két pontból
• A csontrendszer szcintigráfiája (RID)
• EKG
• EchoCG
• Az utolsó szakasz egy biopszia (vagy teljes eltávolítás) a gasztritiológiai diagnózis megerősítésére. Célszerű lenyomatot készíteni a biopsziából citológiai vizsgálat céljából.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

További diagnosztikai vizsgálatok

• Ha feltételezhető a tüdőáttétek kialakulása
• Mellkasi szervek CT-vizsgálata
• Ha gyanú merül fel a csontszerkezetek folyamatban való érintettségére, az anatómiai régió csontjainak röntgenfelvétele két vetületben (közvetlen és oldalirányú, beleértve a felette és alatta elhelyezkedő ízületeket is) történik.
• Ha az adatok szerint más csontokba áttéteket észlelnek
• RID-célzott radiográfia az érintett területekről vagy CT a meghatározott területekről
• Agyáttétek gyanúja esetén - agyi echoEG és CT vizsgálat
• Regionális nyirokcsomók ultrahangvizsgálata áttétek gyanúja esetén
• Vese szcintigráfia kimutatott veseelégtelenség esetén
• Ha a rabdomioszarkóma a végtag lágy szöveteiben lokalizálódik - az érintett végtag MRI-vizsgálata
• Az érintett végtag ereinek ultrahangos színes duplex angioszkennelése
• Végtag angiográfiája (ahogy jelezve van)
• Amikor a hólyagban lokalizálódik:
  • cisztoszkópia biopsziával lehetséges;
  • exkreciós urográfia;
  • uroflowmetria
• Parameningeális lokalizációk esetén:
  • Fül-orr-gégészeti vizsgálat;
  • szemészeti vizsgálat;
  • agy-gerincvelői folyadék citológiai vizsgálata;
  • Az agy CT/MRI vizsgálata

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

A rabdomioszarkóma kezelése

A rabdomioszarkóma kezelése összetett. Magában foglalja a kemoterápiát, a radikális műtétet és a sugárterápiát. A modern kemoterápiás programok citosztatikumok, például alkilezőszerek (ifoszfamid, ciklofoszfamid), vinka alkaloidok (vinkrisztin), antranilin antibiotikumok (doxorubicin), aktinomicin-D, topoizokeráz inhibitorok (etopozid), platinakészítmények (karboplatin) alkalmazását foglalják magukban.

A rabdomioszarkóma sebészeti kezelését a sebészeti radikalitás általános elvének megfelelően kell végezni. Kezdetben nem reszekálható daganatok esetén az első lépés a biopszia. Ez lehetővé teszi később a daganat makro- vagy mikroszkopikus maradványaiból történő ismételt lokális növekedésének elkerülését, ami különösen fontos a fej, a nyak és a szemüreg lokalizációi esetén. Bizonyos esetekben, még a hatékony polikemoterápia után is, a rabdomioszarkóma reszekálhatatlan maradhat (orr-garat daganatok, parameningeális lokalizációk). Ebben az esetben a sebészeti kezelés nem javasolt, a lokális kontrollt konzervatív kemoterápiás és sugárterápiával végzik.

Amikor a daganat a végtagok lágy szöveteiben lokalizálódik, jelentős mennyiségű károsodás és az ér-ideg köteg érintettsége lehetséges a daganatban. Ilyen esetekben, annak ellenére, hogy nincsenek jelek a rosszindulatú folyamat csontszerkezetekre való terjedésére, az egyetlen radikális lehetőség a szervmegőrző műtét. A végtagmegőrző műtéteket vagy a daganat méretének kemoterápia következtében bekövetkező csökkenése után, vagy kezdetben kis daganatok esetén végzik, amelyeknek ultrahangban és CT-MRI-ben egyértelmű határaik vannak.

Izolált, a hólyagfenék rabdomioszarkóma okozta elváltozása esetén (a hólyag többi része mentes a daganattól), és jó kemoterápiás válasz esetén a hólyagfal reszekciója lehetséges. A legtöbb esetben a hólyag vagy teljesen érintett, vagy a rabdomioszarkóma a hólyag háromszögében lokalizálódik, ezért a hólyag eltávolítására van szükség, majd a vizeletkivezető traktus sebészeti rekonstrukciójára. A gyermekgyógyászati onkológiai gyakorlatban az egylépcsős sebészeti kezelés optimális taktikájának az ureterosigmoidostomia tekinthető, szemben mind az ureterocutaneostomia, mind a komplex mesterséges vizelettartályok egylépcsős kialakításával a bélcső különböző részeiből. Az első esetben a kemoterápia hátterében nagy a kockázata a felszálló húgyúti fertőzésnek kétoldali pyelonephritis kialakulásával, a másodikban pedig a kialakult tartály leépülése a szövetek regenerációs képességének csökkenése miatt a citosztatikus szerek hatása alatt. Alternatív megoldásként lehetséges egy taktika, amely kezdeti ureterokutaneosztómiával és egy későbbi (a kemoradiációs kezelés befejezése után néhány hónappal) mesterséges húgyúti tartály kialakulásának szakaszával jár.

A paratesticularis daganatokat a herével és a spermiumzsinórral együtt távolítják el a lágyéki hozzáférésből (orchofuniculectomy). Méh rabdomioszarkóma esetén a méh eltávolítása, hüvelyi daganat esetén a hüvely eltávolítása javasolt. Mindkét szervet érintő daganatok esetén a méhet és a hüvelyt a daganattal együtt távolítják el.

A tüdőáttétek, amennyiben reszekálhatók, sebészeti úton eltávolíthatók. A csontáttéteket, halálos kimenetelük miatt, a prognózis szempontjából nem szabad eltávolítani.

A rabdomioszarkóma sugárterápiáját az adott kezelési program által meghatározott kritériumok szerint végzik. A sugárdózis a helytől vagy az áttétektől függ.

A nagy dózisú, csontvelő-átültetéssel járó kemoterápiát a magas kockázatú csoportba tartozó rabdomioszarkómás betegeknek írják fel: a IV. stádiumban.

Mi a prognózisa a rabdomioszarkómának?

A rabdomioszarkóma prognózisa viszonylag kedvező: az I. stádiumban a betegek akár 80%-a is túlél, a II. stádiumban akár 65%-a, a III. stádiumban akár 40%-a. A IV. stádium általában halálos kimenetelű. Az embrionális típus prognózisa jobb (akár 70%-kal), mint az alveoláris és más típusoknál (50-60%). A prognózis romlik a daganat méretének növekedésével a diagnózis felállításakor (általában figyelembe veszik: a daganat mérete a legnagyobb dimenzióban 5 cm-nél nagyobb vagy kisebb). A rabdomioszarkóma elhelyezkedésétől függően kedvező és kedvezőtlen lokalizációkat különböztetünk meg. A kedvezőtlen lokalizációk prognózisa rosszabb, mint a kedvezőeké, azonban nem halálos kimenetelű. A kedvező lokalizációk közé tartozik a szemüreg, a herék menti régió, a fej és a nyak felszíni területei, a szeméremtest, a hüvely, a méh. A kedvezőtlen helyek közé tartozik a törzs, a végtagok, a húgyhólyag, a prosztata, a mellkas és a hasüreg, valamint a fej és a nyak mély területei. A 7 év alatti gyermekeknél jobb eredményeket figyeltek meg az idősebb gyermekekhez képest. Ez összefügg mind az embrionális típusú rabdomioszarkóma gyakoriságának csökkenésével, mind a gyakori formák gyakoriságának növekedésével a betegek életkorával. A programozott kezelés, beleértve a radikális műtét utáni kezelést is, utáni lokális relapszus prognózisa általában halálos.