Racionális antibiotikum-terápia: eszközök és taktika

A fertőzések az intenzív osztály egyik fő problémáját jelentik (lehetnek a betegek intenzív osztályon történő kórházi kezelésének fő okaként, vagy más betegségek szövődményeként), a betegek prognózisának legfontosabb kritériumai. Az intenzív osztályon történő kórházi kezelést igénylő közösségben szerzett fertőzések és a kórházi fertőzések a mortalitás független tényezői. A fekvőbeteg-ellátás meghosszabbításához vezetnek. A fentiek alapján az antibakteriális terápiás stratégia kidolgozása alapvetően fontos a betegek prognózisának javítása érdekében.

A bakteriális fertőzések intenzív osztályon történő kezelésének összetettsége számos tényezőnek tudható be, de a legfontosabbak a következők:

• a kórokozók magas szintű rezisztenciája a hagyományos antibiotikumokkal szemben és a rezisztencia gyors kialakulása a kezelés során,
• a betegség általában polimikrobiális jellegű,
• a betegek állapotának súlyossága,
• az úgynevezett problémás mikroorganizmusok gyakori izolálása,
• gyakori relapszusok vagy felülfertőződés az antibakteriális terápia alatt és után

Ezenkívül az antibiotikumok indokolatlan, nem szisztematikus használata a mikroorganizmusok rezisztens törzseinek gyors szelekciójához és terjedéséhez vezet.

Az intenzív osztályon kezelt betegek fertőzésének kialakulásához hozzájáruló tényezők:

• Alapvető betegség.
• A beteg állapotának súlyossága az APACHE II akut és krónikus funkcionális változások felmérésére szolgáló skála szerint >15.
• 60 év feletti életkor.
• Diagnosztikai és terápiás invazív eljárások:
  • intubáció
  • IVL,
  • hólyagkatéterezés,
  • központi vénás katéterezés.
• Antacidok és H2-receptor-blokkolók alkalmazása.
• Az intenzív osztályon való tartózkodás hossza.

Az antibiotikumok válogatás nélküli vagy széles körű profilaktikus alkalmazása. A fertőzés forrása lehet endogén (orogaratbeli kolonizáció vagy aspiráció) vagy exogén (légzőkészülék, katéterek, egészségügyi személyzet, más betegek).

A betegek állapotának súlyossága és a fertőzéses szövődmények veszélye miatt az antibakteriális terápiát a betegség első jeleinél azonnal el kell kezdeni (a bakteriológiai vizsgálatok eredményeinek megvárása nélkül), mivel a késlekedés veszélyes következményekkel járhat. A kórházakban a napi gyakorlatban az orvosok a fertőző betegségek két csoportjával találkoznak:

• kórházon kívüli – kórházon kívül keletkezik, és kórházi kezelést okoz,
• kórház (nosocomialis) - kórházban lévő betegnél alakult ki.

A csoportok közötti fő különbségek a kórokozók típusai és antibiotikum-rezisztenciájuk. A közösségben szerzett fertőzéseket a legvalószínűbb kórokozók korlátozott és meglehetősen stabil összetétele jellemzi, a folyamat lokalizációjától függően. A kórházi fertőzések kórokozóinak spektruma általában kevésbé kiszámítható. A kórházi fertőzések kórokozói jobban ellenállnak az antibiotikumoknak, mint a közösségben szerzett fertőzések kórokozói. Ezek a különbségek fontosak a racionális empirikus terápia megválasztása szempontjából.

A kórházakban, és különösen az intenzív osztályokon, kedvező feltételek alakulnak ki a mikroorganizmusok cseréjéhez - szoros kapcsolat alakul ki a betegek és a személyzet között. Ugyanakkor, az intenzív kezelés hátterében, szelekciójuk is megtörténik. Ennek eredményeként mikroökológiai helyzet alakul ki bizonyos törzsek (többnyire antibiotikum-rezisztensek) dominanciájával. Ezeket kórházi törzseknek nevezik. Nincsenek egyértelmű kritériumok egy adott törzs kórházi törzsként való felismerésére (az antibiotikum-rezisztencia fontos, de nem kötelező).

Kórházba kerüléskor a beteg elkerülhetetlenül kapcsolatba kerül a kórházi baktériumtörzsekkel. Ahogy a kórházi tartózkodás időtartama nő, úgy nő annak a valószínűsége, hogy a beteg saját mikroflórája kórházi mikroflórával helyettesítődik – ezáltal nő az általa okozott fertőzések kialakulásának kockázata. Meglehetősen nehéz pontosan meghatározni, hogy mennyi időbe telik, amíg a beteg szervezetében kolonizálódik a kórházi mikroflóra, mivel ez számos tényezőtől függ (életkor, intenzív osztályon tartózkodás, a társbetegségek súlyossága, antibiotikum-terápia vagy profilaxis). Nehéz meghatározni azt az időintervallumot is, amikor a fertőzést kórházban szerzettnek kell tekinteni. A legtöbb esetben egy fertőzést akkor tekintünk kórházban szerzettnek, ha tünetei a kórházi kezelés után több mint 48 órával jelentkeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia és a fertőzések okai

Nehéz megbecsülni a kórházi fertőzések gyakoriságát hazánkban, mivel az ilyen betegségek hivatalos nyilvántartása hiányzik. Az intenzív osztályokon a fertőző szövődmények kialakulásának kockázata a betegeknél 5-10-szer magasabb, mint az általános osztályokon. A kórházi fertőzések teljes számának egynegyede intenzív osztályokon fordul elő. Nemzetközi multicentrikus vizsgálatok szerint a kórházi fertőzések átlagos prevalenciája az egészségügyi intézményekben 5-10%, az intenzív osztályokon pedig eléri a 25-49%-ot. Az etiológiájuk vizsgálatára irányuló tudományos munkák tükrözik a vizsgált kórházakban uralkodó helyzetet, ezért eredményeiket nagyfokú konvencionálissággal extrapolálják más intézményekre. Még a multicentrikus vizsgálatokat sem tekintik kimerítőnek, bár a legreprezentatívabbak.

Az intenzív osztályokon (ICU) előforduló fertőzések szerkezetét és etiológiáját vizsgálták a legalaposabban. Az EPIC multicentrikus vizsgálata szerint, amelyet egy nap alatt 17 európai ország 1417 osztályán végeztek (több mint 10 ezer beteget lefedve), a betegek 44,8%-ánál diagnosztizáltak fertőzést, az intenzív osztályhoz kapcsolódó fertőzések gyakorisága 20,6% volt. Az intenzív osztályon a leggyakoribb fertőzések a tüdőgyulladás (46,9%), az alsó légúti fertőzések (17,8%) és a húgyúti fertőzések (17,6%), valamint az angiogén fertőzések (12%) voltak. Az etiológiai struktúrát az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok (34,4%), a Staphylococcus aureus (30,1%), a Pseudomonas aeruginosa (28,7%), a koaguláz-negatív staphylococcusok (19,1%) és a gombák (17,1%) dominálták. Számos etiológiailag jelentős mikroorganizmusról kimutatták, hogy rezisztens a hagyományos antibiotikumokkal szemben; Különösen a meticillin-rezisztens staphylococcusok prevalenciája 60% volt, a P. aeruginosa 46%-a pedig rezisztens volt a gentamicinre.

Hasonló eredményeket kaptak a fertőzések etiológiai struktúrájával kapcsolatban egy másik tanulmányban is. Eredményei megerősítették, hogy az intenzív osztályon kezelt betegek többségének (72,9%) terápiás vagy profilaktikus célból antibiotikumot írtak fel. Ezenkívül a leggyakoribbak az aminoglikozidok (37,2%), a karbapenemek (31,4%), a glikopeptidek (23,3%) és a cefalosporinok (18,0%) voltak. A gyógyszerlista közvetve megerősíti az intenzív osztályon kezelt kórokozók magas antibiotikum-rezisztenciáját. Az Egyesült Államok kórházi fertőzés-ellenőrzési rendszerének 1992-1997 közötti eredményeinek elemzése a húgyúti fertőzések (31%), a tüdőgyulladás (27%) és a primer angiogén fertőzések (19%) prevalenciáját mutatta az intenzív osztályon. Ezenkívül a primer angiogén fertőzések 87%-a centrális vénás katéterekhez, a tüdőgyulladások 86%-a gépi lélegeztetéshez, a húgyúti fertőzések 95%-a pedig húgyúti katéterekhez kapcsolódott. A gépi lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladás (MVAP) vezető kórokozói az Enterobacteriaceae (64%), a P. aeruginosa (21%), az S. aureus (20%) voltak, az angiogén fertőzések kórokozói közül a koaguláz-negatív staphylococcusok (36%), az enterococcusok (16%), az S. aureus (13%) és a gombák (12%). A húgyúti fertőzésekben a gombák és az Enterobacteriaceae dominált.

A fertőzés forrásának elsődleges lokalizációja alapján megítélhető a betegség feltételezett etiológiája, amely természetesen megbízható iránymutatásként szolgál az antibakteriális terápia empirikus kezelési módjának kiválasztásához.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A fertőzések antibakteriális terápiájának tervezésének alapelvei

Figyelembe véve a kórházi fertőzések kezelésének fent említett nehézségeit (a betegek állapotának súlyossága, gyakran polimikrobiális jellege, a kórházi fertőzésekben az antibakteriális szerekkel szemben többszörösen rezisztens kórokozók izolálásának lehetősége), kiemelendők az antibiotikumok intenzív osztályokon történő racionális alkalmazásának következő alapelvei:

• Az antibakteriális terápia a fertőzés kimutatása után azonnal megkezdődik, anélkül, hogy megvárná a bakteriológiai vizsgálatok eredményeit.
• A kezdeti empirikus terápiás rend megválasztásának programozhatónak kell lennie, figyelembe véve a kórokozók valószínűsíthető spektrumát és lehetséges rezisztenciáját (az antibiotikum-rezisztencia helyi monitorozásából származó adatok).
• A terápia hatékonyságának kezdeti értékelését 48-72 órával a láz és a mérgezés súlyosságának csökkenésének kezdete után végzik. Ha a megadott időn belül nincs pozitív hatás, a terápiás rendet módosítják.
• Irracionális és nemkívánatos az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a posztoperatív időszakban vagy a mechanikus lélegeztetés során (fertőzés klinikai tüneteinek hiányában).
• Az antibiotikumokat a hivatalos utasításoknak megfelelően adják be. A főbb alkalmazási módok az intravénás, az intramuszkuláris és az orális. Más módoknak (intraarteriális, endolimfás, intraabdominális, endotracheális stb.) nincsenek bizonyított előnyeik a hagyományos módokkal szemben.

Az antibakteriális gyógyszer kiválasztása a betegség megállapított etiológiája és a kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenysége alapján történhet - etiotrop terápia. Azokban az esetekben, amikor a kórokozó ismeretlen, a gyógyszert empirikus megközelítés alapján írják fel. Ez utóbbi esetben az antibiotikumot az adott lokalizációban fertőzést okozó mikroorganizmusok ismert listája és a legvalószínűbb kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának főbb trendjeinek ismerete alapján választják ki. Nyilvánvaló, hogy a klinikai gyakorlatban, leggyakrabban a betegség etiológiájának meghatározása előtt, az orvos kénytelen empirikus megközelítést alkalmazni.

Súlyos fertőzések esetén a maximális kezdeti empirikus terápia elvét kell követni - olyan gyógyszerek felírását, amelyek az adott lokalizáció potenciális kórokozóinak maximális számára hatnak. Különösen fontos ezt az elvet betartani NPILV, peritonitis és súlyos szepszis kezelésénél. Mivel megállapították, hogy nem megfelelő kezdeti terápia esetén a halálozás kockázata jelentősen megnő (például NPILV esetén - 3-szorosára).

A megfelelő empirikus antibakteriális terápia a következőket jelenti:

• amikor a kiválasztott módot választják, az összes potenciális kórokozót érinti,
• antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe veszik a kórokozók többszörös rezisztenciájának kockázatát,
• A kezelési rend nem segítheti elő a rezisztens törzsek szelekcióját az osztályon.

Empirikus és célzott etiotróp antibakteriális terápia

A kórházi fertőzések racionális antibakteriális terápiájának lefolytatása az intenzív osztályon lehetetlen a betegségek etiológiai szerkezetének és kórokozóik antibiotikum-rezisztenciájának modern ismerete nélkül. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy mikrobiológiai módszerekkel kell azonosítani a kórokozót, és meg kell határozni az antibiotikum-érzékenységét. Az optimális antibakteriális gyógyszer kiválasztásának megvitatása csak a fenti vizsgálatok elvégzése után lehetséges.

A gyakorlati orvoslásban azonban a helyzet nem ilyen egyszerű, és még a legmodernebb mikrobiológiai módszerek sem képesek gyakran gyors választ adni az orvosnak, vagy akár meghatározni a betegség kórokozóját. Ilyen esetekben a kórházi fertőzések specifikus formáinak legvalószínűbb kórokozóinak ismerete, az antibiotikumok természetes aktivitásának spektruma, valamint az adott régióban és egy adott kórházban a velük szemben szerzett rezisztencia szintje segít a megoldásban. Ez utóbbi feltétel a legfontosabb az intenzív osztályokon történő kórházi fertőzések antibakteriális terápiájának tervezésekor, ahol a szerzett rezisztencia szintje a legmagasabb. Mivel a mikrobiológiai laboratóriumok elégtelen felszereltsége és az antibiotikum-érzékenység felmérésére irányuló vizsgálatok alacsony szintű szabványosítása nem teszi lehetővé, hogy valós képet kapjunk az egészségügyi intézmény epidemiológiai helyzetéről, és kiegyensúlyozott kezelési ajánlásokat dolgozzunk ki.

A fertőző betegségek etiológiája a fő tényező, amely meghatározza az antibakteriális terápia stratégiáját és taktikáját. Mivel a bakteriális fertőzések expressz diagnosztikája és kórokozóik antibiotikum-érzékenységének felmérése lehetetlen, az antibakteriális terápia felírása az intenzív osztályon általában empirikus.

Az intenzív osztályon található kórokozók jelentős sokfélesége ellenére csak korlátozott számú baktériumfaj játszik vezető szerepet etiológiájukban. Az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni természetes érzékenység spektrumának és a rezisztencia mechanizmusoknak a közös jellemzői alapján négy csoportba sorolhatók:

1. S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok taxonómiailag heterogén alcsoportja,
2. Enterococcus fajok (főként E. faecalis),
3. az Enterobacteriaceae család képviselői,
4. Pseudomonas aeruginosa.

A felsorolt kórokozók a húgyúti és légúti fertőzések, az intraabdominális és a műtéti fertőzések, valamint az angiogén fertőzések több mint 80%-ának forrásai. Bizonyos etiológiai jellemzők jellemzőek a különböző lokalizációjú fertőzésekre. Például az angiogén fertőzéseket leggyakrabban staphylococcusok, a húgyúti fertőzéseket pedig Gram-negatív mikroorganizmusok okozzák, míg az enterococcusok gyakorlatilag nem érintik a légzőrendszert. A legnagyobb etiológiai sokféleség az intraabdominális és a sebfertőzésekre jellemző.

A bemutatott adatok első iránymutatásként szolgálhatnak az empirikus antibakteriális terápia kiválasztásához. Egy nagyon egyszerű és bizonyos esetekben rendkívül hasznos vizsgálat a fertőzés helyéről vett kenet mikroszkópos vizsgálata. Sajnos a legtöbb intézményben nagyon kevés figyelmet fordítanak erre az egyszerű módszerre, annak ellenére, hogy a Gram-pozitív vagy Gram-negatív flóra előfordulására vonatkozó információk rendkívül fontosak az antibakteriális terápia kiválasztásához.

Még fontosabb információkhoz juthatunk 24 órával a kóros anyag vétele és elsődleges tenyésztése után. Egy jól felszerelt laboratóriummal és annak a klinikával való kapcsolatával az orvos választ kaphat a kérdésre: „A fertőző folyamatban részt vevő staphylococcusok, enterococcusok, enterobaktériumok vagy a P. aeruginosa?” Ismerve a felsorolt mikroorganizmus-csoportok természetes érzékenységének spektrumát és a rezisztencia terjedésének jellemzőit egy adott intézményben, lehetőség van az antibakteriális terápia beállítására, és nagy valószínűséggel annak megfelelőségének biztosítására.

Az antibakteriális terápia legpontosabb korrekciója a kórokozó azonosításának és antibiotikum-érzékenységének értékelésének végeredményeinek kézhezvétele után lehetséges.

Az alábbiakban az intenzív osztályon kezelt fertőző ágensek főbb csoportjainak természetes érzékenységi spektrumára és az ismert etiológiájú betegségek kezelésére választott gyógyszerekre vonatkozó adatokat talál.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Az antibiotikum kiválasztása ismert etiológiájú fertőzések kezelésében

Ez a rész a súlyos és kórházi fertőzések kezelésére választott gyógyszerekre összpontosít. Más antibakteriális gyógyszerek alkalmazhatók a közösségben szerzett és enyhe formák kezelésére.

Streptococcus pyogenes

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. Az aminopenicillinek ugyanolyan hatékonyak; más ß-laktámoknak nincsenek előnyeik. A ß-laktámokkal szembeni szerzett rezisztenciát nem írták le.

Alternatív gyógyszerek: makrolidok és linkozamidok (ß-laktámokkal szembeni allergia esetén javallt).

A szerzett rezisztencia előfordulása földrajzi régiónként változó.

Streptococcus pneumoniae

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin (parenterálisan), az amoxicillin (per os) és más ß-laktámok.

A szerzett rezisztencia prevalenciája földrajzi régiónként változó. Penicillin-rezisztens pneumokokkuszok által okozott tüdőgyulladások esetén a benzilpenicillin és az amoxicillin hatékonyak, de agyhártyagyulladás esetén hatástalanok lehetnek.

Alternatív gyógyszerek - III-IV generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenémek (meningitis esetén - meropenem), pneumococcus elleni fluorokinolonok. Penicillin-rezisztens pneumokokkuszok okozta meningitis esetén glikopeptidek alkalmazhatók.

Streptococcus agalactiae

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin, az ampicillin, célszerű aminoglikozidokkal (gentamicinnel) kombinálni. A szerzett rezisztencia ritka jelenség.

Alternatív gyógyszerek: harmadik generációs cefalosporinok, karbapenemek.

Viridans streptococcusok

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin és az ampicillin. Endocarditis és súlyos generalizált fertőzések esetén - aminoglikozidokkal (gentamicin) kombinálva. A szerzett rezisztencia ritka jelenség.

Alternatív gyógyszerek a harmadik generációs cefalosporinok, karbapenemek. Béta-laktámokkal szembeni allergia esetén glikopeptidek alkalmazhatók.

Enterococcus faecalis

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin vagy az ampicillin gentamicinnel vagy sztreptomicinnel kombinálva - endocarditis és súlyos generalizált fertőzések, ampicillin, nitrofuránok vagy fluorokinolonok - húgyúti fertőzések.

A szerzett rezisztencia penicillinekkel, gyakran aminoglikozidokkal szemben fordul elő.

Alternatív gyógyszerek: glikopeptidek (célszerű aminoglikozidokkal kombinálni), oxazolidinonok.

Az Oroszországban leírt törzsek között ritka a glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztencia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

A választott gyógyszerek a glikopeptidek (lehetőleg aminoglikozidokkal kombinálva). A kezelés azonban kudarcai is előfordulhatnak.

Az Oroszországban leírt törzsek között ritka a glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztencia.

Alternatív gyógyszerek oxazolidinonok

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Meticillin-érzékeny staphylococcusok

A választott gyógyszerek az oxacillin, a védett aminopenicillinek és az első generációs cefalosporinok.

Oxacillinnel szembeni érzékenység esetén szerzett rezisztencia, a fenti ß-laktámokkal szembeni egyidejű rezisztencia nem ismert.

Alternatív gyógyszerek a Gram-pozitív mikroorganizmusokkal szemben fokozott aktivitással rendelkező fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinonok. Súlyos fertőzések és a ß-laktámokkal szembeni azonnali típusú allergiák esetén glikopeptidek alkalmazhatók, de hatékonyságuk alacsonyabb.

Meticillin-rezisztens staphylococcusok

A választott gyógyszerek a glikopeptidek. Szerzett rezisztencia: egyetlen rezisztens törzset azonosítottak.

Alternatív gyógyszerek az oxazolidinonok. A fluorokinolonok, a fuzidinsav, a rifampicin, a ko-trimoxazol és a foszfomicin néha hatékonyak. Kezelési rendjük azonban nincs pontosan meghatározva.

Corynebacterium diphtheriae

A választott gyógyszerek a makrolidok és a linkozamidok. A szerzett rezisztencia prevalenciáját nem vizsgálták megfelelően.

Alternatív gyógyszerek: benzilpenicillin, rifampicin, tetraciklinek.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

A választott gyógyszerek a glikopeptidek. A szerzett rezisztencia prevalenciáját nem vizsgálták kellőképpen.

Alternatív gyógyszereket nem azonosítottak.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

A választott gyógyszerek az ampicillin, lehetőleg gentamicinnel kombinálva. A cefalosporinok hatástalanok. A szerzett rezisztencia prevalenciáját nem vizsgálták kellőképpen.

Alternatív gyógyszer a ko-trimoxazol. A makrolidokkal, tetraciklinekkel és klóramfenikollal szembeni in vitro érzékenység klinikai jelentőségét még nem határozták meg.

Bacillus anthracis

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin és az ampicillin. A cefalosporinok nem túl hatékonyak.

Szerzett rezisztencia: rezisztens törzsekről izolált eseteket jelentettek.

Alternatív gyógyszerek: fluorokinolonok, tetraciklinek, makrolidok, kloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

A választott gyógyszerek a klindamicin és a vankomicin. A szerzett rezisztenciát nem vizsgálták kellőképpen. Alternatív gyógyszerek a gentamicin és a ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia aszteroidák

A választott gyógyszer a ko-trimoxazol. A szerzett rezisztenciát nem vizsgálták kellőképpen.

Alternatív gyógyszerek: imipenem + glikopeptidek, amikacin + cefalosporinok, minociklin (használatuk nem kellően indokolt).

Neisseria meningitidis

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. Szerzett rezisztencia: rezisztens törzsekről izolált beszámolók jelentek meg.

Alternatív gyógyszerek: harmadik generációs cefalosporinok, kloramfenikol.

Haemophilus fajok

A választott gyógyszerek az aminopenicillinek. Szerzett rezisztencia: egyes régiókban gyakoriak a β-laktamázokat termelő rezisztens törzsek (Oroszországban részesedésük kevesebb, mint 5-6%).

Alternatív gyógyszerek: harmadik generációs cefalosporinok, klóramfenikol. Lokalizált fertőzések esetén - második generációs cefalosporinok, védett penicillinek, fluorokinolonok.

Legionella fajok

A választott gyógyszerek az eritromicin, azitromicin vagy a klaritromicin (lehetőleg rifampicinnel kombinálva). Szerzett rezisztencia nem fordul elő. Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, a doxiciklin és a ko-trimoxazol.

Vibrio cholerae

A választott gyógyszerek a fluorokinolonok. Izolált esetekben szerzett rezisztenciát írtak le.

Alternatív gyógyszerek: doxiciklin, ko-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Az Enterobacteriaceae család mikroorganizmusai által okozott súlyos fertőzések kezelésére választott gyógyszerek a β-laktám antibiotikumok. Az egyes fajok természetes érzékenységétől függően azonban eltérő gyógyszerek alkalmazása szükséges. Az aminoglikozidok és a fluorokinolonok alkalmazása is indokolt. A specifikus gyógyszerek kiválasztása a fertőzés lokalizációjára és súlyosságára, valamint a rezisztencia terjedésére vonatkozó adatokon alapul.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

A választott gyógyszerek a védett aminopenicillinek, a II-III generációs cefalosporinok. A szerzett rezisztencia széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek - fluorokinolonok, aminoglikozidok, negyedik generációs cefalosporinok, cefoperazon + szulbaktám, karbapenémek (ezek különböző kombinációi). Minden alternatív gyógyszerrel szemben lehetséges rezisztencia. A legkevésbé valószínű azonban az amikacinnal és a karbapenemekkel szemben (a velük szembeni rezisztencia rendkívül ritka jelenség).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

A választott gyógyszerek a védett aminopenicillinek, a II-III generációs cefalosporinok. A szerzett rezisztencia széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek: fluorokinolonok, aminoglikozidok, cefoperazon + szulbaktám, negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek (ezek különböző kombinációi).

Minden alternatív gyógyszerrel szemben előfordulhat rezisztencia. A legkevésbé valószínű azonban az amikacinnal és a karbapenemekkel szemben (a velük szembeni rezisztencia rendkívül ritka jelenség).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

A választott gyógyszerek a III-IV generációs cefalosporinok. A szerzett rezisztencia széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek: fluorokinolonok, aminoglikozidok, cefoperazon + szulbaktám, negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek (ezek különböző kombinációi).

Rezisztencia kialakulhat minden alternatív gyógyszerrel szemben. Azonban a legkisebb valószínűséggel amikacinnal és karbapenemekkel szemben alakul ki (vannak elszigetelt esetek rezisztens törzsekről).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella fajok

A választott gyógyszerek a fluorokinolonok. A szerzett rezisztencia ritka.

Alternatív gyógyszerek: ko-trimoxazol, ampicillin, Salmonella spp., beleértve az S. typhi-t is (generalizált fertőzések).

Választott gyógyszerek: fluorokinolonok, harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon). Szerzett rezisztencia - elszigetelt esetek.

Alternatív gyógyszerek: kloramfenikol, ko-trimoxazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Választott gyógyszerek: ceftazidim + aminoglikozidok. A szerzett rezisztencia széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek: védett antipszeudomonális penicillinek (csak aminoglikozidokkal kombinálva alkalmazhatók), ciprofloxacin, negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek, polimixin B.

Rezisztencia alakulhat ki minden alternatív gyógyszerrel szemben.

Burkholderia cepacia

A választott gyógyszerek a karbapenémek, a ciprofloxacin, a ceftazidim és a cefoperazon, az ureidopenicillinek (beleértve a védetteket is), a ko-trimoxazol és a klóramfenikol. A kezelési rendek azonban nem kellően megalapozottak.

A szerzett rezisztencia meglehetősen gyakori jelenség. Cisztás fibrózis esetén különösen gyakoriak a fenti gyógyszerek mindegyikével szemben rezisztens törzsek.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

A választott gyógyszer a ko-trimoxazol. A szerzett rezisztencia viszonylag ritka jelenség.

Alternatív gyógyszerek a ticarcillin + klavulánsav, a doxiciklin és minociklin, valamint a chloramphenicol. Ezeknek elegendő aktivitásuk lehet, de alkalmazási rendjük nem kellően megalapozott.

Az alternatív gyógyszerekkel szemben rezisztens törzsek meglehetősen gyakoriak.

Acinetobacter fajok

Választható gyógyszerek A törzsek érzékenységének rendkívüli sokfélesége miatt nehéz empirikus terápiás rendeket igazolni. A leggyakrabban javasolt kombinációk a karbapenemek vagy a ceftazidim aminoglikozidokkal (főként amikacinnal), valamint a fluorokinolonok aminoglikozidokkal. Az ampicillin vagy a cefoperazon szulbaktámmal (az utóbbi saját antibakteriális aktivitása miatt) kombinálva hatékony lehet.

A szerzett rezisztencia minden alkalmazott gyógyszerrel szemben széles körben elterjedt.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin, esetleg klindamicinnel kombinálva. A szerzett rezisztenciát nem vizsgálták megfelelően.

Az alternatív gyógyszerek szinte minden ß-laktám, kloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

A választott gyógyszer a metronidazol. Szerzett rezisztenciát nem írtak le. Alternatív gyógyszer a vankomicin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii és más anaerob aktinomicéták

A választott gyógyszerek a benzilpenicillin és az aminopenicillinek. Szerzett rezisztenciát nem írtak le. Alternatív gyógyszerek a harmadik generációs cefalosporinok, az eritromicin és a klindamicin, valamint a doxiciklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptococcus

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. A szerzett rezisztencia nem elterjedt.

Alternatív gyógyszerek: egyéb ß-laktámok, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doxiciklin.

Bacteroides fragilis

A választott gyógyszer a metronidazol. A szerzett rezisztencia rendkívül ritka jelenség.

Alternatív gyógyszerek: klindamicin, karbapenemek, cefoxitin, védett penicillinek.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus fajok

Jelenleg 34 staphylococcus fajt írtak le. Ezek képesek jelentős számú különféle virulenciafaktor előállítására. A legteljesebb "készletük" az S. aureus törzsekben található. A baktériumok izolálása kóros anyagból (a megfelelő klinikai képpel) szinte mindig jelzi etiológiai jelentőségüket.

A gyakorlatban a „koaguláz-negatív” csoportba tartozó egyéb staphylococcusok pontos fajmeghatározása gyakran szükségtelen. Az ilyen információk fontosak a járványügyi monitorozáshoz, valamint súlyos fertőzések esetén. A koaguláz-negatív staphylococcusok izolálása az emberi test nem steril területeiről általában kolonizációra vagy kóros anyaggal való szennyeződésre utal. A szennyeződés kizárásának problémája akkor is felmerül, ha az ilyen mikroorganizmusokat steril környezetből (vér, agy-gerincvelői folyadék) izoláljuk.

A Staphylococcus spp. természetes érzékenységének spektruma és a szerzett rezisztencia. A staphylococcusokat a legtöbb antibakteriális gyógyszerrel (béta-laktámok, aminoglikozidok, fluorokinolonok, makrolidok, linkozamidok, tetraciklinek, glikopeptidek, ko-trimoxazol, klóramfenikol, fuzidinsav és rifampicin) szembeni magas szintű természetes érzékenység jellemzi. Azonban még ilyen széles antibiotikum-választék mellett is, bizonyos esetekben a staphylococcus fertőzések kezelése komoly problémát jelent a mikroorganizmusokban kialakuló antibiotikum-rezisztencia miatt.

Β-laktám antibiotikumok

Az összes antibakteriális gyógyszer közül a staphylococcusok ellen a legaktívabbak, de a baktériumok széles körű β-laktamáz termelési képessége miatt a természetes és félszintetikus penicillinek teljesen elvesztették klinikai jelentőségüket. A mikrobiológiai aktivitás szintjében mutatkozó némi különbség ellenére az oxacillin, a védett penicillinek, az első-negyedik generációs cefalosporinok (a ceftazidim és a cefoperazon kivételével) és a karbapenemek szinte azonos hatékonysággal rendelkeznek. Egy adott gyógyszer kiválasztása az alkalmazás egyszerűségétől, költségétől és a vegyes fertőző folyamat (Gram-negatív baktériumok érintettsége) valószínűségétől függ.

A béta-laktám antibiotikumok alkalmazása azonban csak akkor lehetséges, ha a staphylococcusok nem rendelkeznek másik rezisztencia-mechanizmussal - egy további penicillin-kötő fehérjével. Egy ilyen mechanizmus markere az oxacillinnel szembeni rezisztencia. A történelmi hagyomány szerint az ilyen rezisztencia-mechanizmussal rendelkező S. aureus megtartotta a meticillin-rezisztens (Meticillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) nevet, annak ellenére, hogy a meticillint már régóta gyakorlatilag kiiktatták az orvosi gyakorlatból.

Ha oxacillinrezisztenciát észlelnek, a staphylococcus fertőzések β-laktámokkal történő kezelését leállítják.

Kivételt képez a cefalosporin antibiotikum, a ceftobiprol, amely képes elnyomni a staphylococcusok penicillin-kötő fehérjéjének aktivitását.

Az MRSA fontos jellemzője a más csoportokba tartozó antibakteriális gyógyszerekkel (makrolidok és linkozamidok, aminoglikozidok, tetraciklinek és fluorokinolonok) szembeni rezisztencia magas gyakorisága.

Az MRSA-t sokáig kizárólag kórházi kórokozónak tekintették (Oroszország számos intenzív osztályán előfordulásuk meghaladja a 60%-ot). Az utóbbi időben azonban a helyzet rosszabbra fordult: a mikroorganizmusok egyre gyakrabban okoznak súlyos, közösségben szerzett bőr- és lágyrészfertőzéseket, valamint roncsoló tüdőgyulladást.

A glikopeptid antibiotikumok (vankomicin, teikoplanin és számos más, különböző fejlődési szakaszban lévő gyógyszer) az MRSA-fertőzések kezelésében választott gyógyszereknek tekinthetők. A jelenleg elérhető glikopeptidek (vankomicin és teikoplanin) azonban csak bakteriosztatikus hatást mutatnak a staphylococcusokkal szemben (ami jelentős hátrány a béta-laktámokhoz képest). Azokban az esetekben, amikor a glikopeptideket különböző okokból meticillin-érzékeny staphylococcusok okozta fertőzések kezelésére írták fel, klinikai hatékonyságuk alacsonyabb volt, mint a béta-laktámoké. Ezek a tények lehetővé teszik számunkra, hogy ezt az antibiotikum-csoportot a staphylococcus fertőzések kezelésében szuboptimálisnak tekintsük.

Az MRSA-k glikopeptidekkel szembeni rezisztenciáját sokáig nem észlelték, de a múlt század 90-es éveinek második fele óta jelentek meg jelentések olyan törzsekről, amelyek csökkent érzékenységgel rendelkeznek velük szemben. A rezisztencia mechanizmusa még nem teljesen ismert. Nehéz megbecsülni az ilyen törzsek terjedési gyakoriságát a kimutatásuk módszertani nehézségei miatt, azonban nyilvánvaló, hogy a vankomicin hatékonysága az általuk okozott fertőzésekben jelentősen csökken. Vannak elszigetelt jelentések a vankomicinnel szembeni magas rezisztenciaszintű MRSA izolálásáról is (rezisztenciagének átvitele enterokokkuszokból).

Oxazolidinonok

A csoport egyetlen gyógyszere a linezolid. Nagy aktivitással rendelkezik, és minden staphylococcus ellen hatékony, függetlenül attól, hogy más antibiotikumokkal szemben rezisztensek-e. A glikopeptidek komoly alternatívájának tekintik az MRSA okozta fertőzések kezelésében. A linezolid lehet a választott gyógyszer a glikopeptidekkel szemben csökkent érzékenységű staphylococcus törzsek okozta fertőzések kezelésére.

Fluorokinolonok

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek eltérő aktivitást mutatnak a staphylococcusokkal szemben: a ciprofloxacin és az ofloxacin viszonylag alacsony, de klinikailag jelentős aktivitással rendelkezik, míg a levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin és más új fluorokinolonok aktívabbak. A levofloxacin klinikai és bakteriológiai hatékonysága a staphylococcus fertőzésekkel szemben jól bizonyított. Azonban, amint azt fentebb említettük, az MRSA gyakran rezisztenciát mutat velük szemben.

Más csoportokba tartozó gyógyszerek

A fuzidinsav, a ko-trimoxazol és a rifampicin szintén hatékony a staphylococcusok ellen. Azonban részletes klinikai vizsgálatokat nem végeztek ezek értékelésére. Mivel a felsorolt gyógyszerek mindegyikével szembeni rezisztencia meglehetősen gyorsan kialakul, célszerű kombinálni őket (például ko-trimoxazol és rifampicin). Az ilyen kombinációk különösen ígéretesek az MRSA által okozott enyhe fertőzések kezelésében.

A fenti tények alapján nyilvánvaló, hogy a staphylococcus fertőzések empirikus terápiájának taktikájának kidolgozásakor minden egyes osztályon figyelembe kell venni az MRSA terjedésének gyakoriságára vonatkozó adatokat.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus fajok

Az enterococcusokat 1984-ben külön nemzetségbe sorolták a streptococcusoktól. Az Enterococcus nemzetségen belül több mint 10 faj található, amelyek többsége ritkán okoz emberi megbetegedést. A klinikai izolátumok 80-90%-a E faecalis, 5-10%-a pedig E faecium, míg a többi faj korlátozott szerepet játszik. Az intenzív osztályos (ICU) gyakorlatban az enterococcus angiogén fertőzések a legfontosabbak, amelyek gyakran katéterekkel társulnak. Sebfertőzések esetén az enterococcusok általában mikrobiális asszociációk részét képezik, és nem játszanak jelentős önálló szerepet. A hasüregi fertőzések patogenezisében betöltött szerepüket nem pontosan állapították meg, de a specifikus enterococcus elleni terápia nem javítja a kezelés eredményeit. Az enterococcus húgyúti fertőzések általában katéterekkel kapcsolatosak, és eltávolításuk után, vagy szűk spektrumú gyógyszerek hatására spontán elmúlnak.

Az Enterococcus spp. természetes érzékenységének spektruma és a szerzett rezisztencia. Az ismert gyógyszerek közül néhány ß-laktám, glikopeptid, rifampicin, makrolidok, klóramfenikol, tetraciklinek (doxiciklin), nitrofurantoin és fluorokinolonok rendelkeznek enterococcus ellenes aktivitással. A rifampicin, a makrolidok és a klóramfenikol klinikai jelentőségét a fertőzések kezelésében azonban még nem határozták meg. A tetraciklineket, a nitrofurantoint és a fluorokinolonokat csak enterococcus okozta húgyúti fertőzések kezelésére alkalmazzák.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktám antibiotikumok

Közülük a benzilpenicillin, az aminopenicillinek, az ureidopenicillinek (a legnagyobb tapasztalat a piperacillinnel gyűlt össze) és a karbapenémek rendelkeznek antienterococcus aktivitással. A cefalosporinok mindegyikénél hiányzik ez az aktivitás. Fontos megjegyezni, hogy a két fő enterococcus típusban a ß-laktámokkal szembeni természetes érzékenység eltérő. Az E. faecalis általában érzékeny, az E. faecium pedig rezisztens. Sem az ureidopenicillinek, sem a karbapenémek nem rendelkeznek előnnyel az ampicillinnel szemben. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek csak bakteriosztatikus aktivitást mutatnak az enterococcusokkal szemben; baktericid hatás eléréséhez aminoglikozidokkal kell kombinálni őket.

Glikopeptidek

A glikopeptid antibiotikumokat (vankomicin és teikoplanin) hagyományosan a választott gyógyszereknek tekintik a ß-laktám antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek által okozott enterococcus fertőzések kezelésében. A glikopeptidek azonban, a ß-laktámokhoz hasonlóan, csak bakteriosztatikus hatást fejtenek ki az enterococcusokra. Baktericid hatás eléréséhez a glikopeptideket aminoglikozidokkal kell kombinálni.

Az enterokokkuszok glikopeptidekkel szembeni rezisztenciáját a múlt század 80-as évek közepén kezdték megfigyelni; az utóbbi években ilyen törzsek jelentek meg Oroszországban is.

Oxazolidinonok

A linezolid az egyetlen olyan gyógyszer Oroszországban, amely a vankomicin-rezisztens enterokokkuszok (VRE) okozta fertőzések kezelésére kapható.

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Családi enterobaktériumok

Az enterobaktériumok családja több mint harminc nemzetséget és több száz mikroorganizmusfajt foglal magában. Elsődleges klinikai jelentőséggel az Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia és Morganella nemzetségek baktériumai rendelkeznek. Jelentős mennyiségű bizonyíték támasztja alá a felsorolt mikroorganizmusok etiológiai jelentőségét. Az emberi test elsősorban nem steril területeiről történő izolálásuk minden egyes konkrét esetben a legnagyobb komolysággal kell értékelni jelentőségüket.

Az enterobaktériumok antibiotikum-érzékenységének spektruma és a szerzett rezisztencia. A család egyes tagjainak természetes érzékenysége az antibiotikumokkal szemben változó. A kezelés alapját azonban a ß-laktámok, a fluorokinolonok és az aminoglikozidok képezik.

SS-laktámok

A természetes érzékenység spektrumától függően az enterobaktériumok több csoportra oszlanak:

• Az Escherichia coli és a Proteus mirabilis minden ß-laktám antibiotikummal szemben rezisztens, kivéve a természetes és a félszintetikus penicillináz-stabil penicillineket. Az intenzív osztályokon azonban a félszintetikus penicillinek (amino-, karboxi- és ureidopenicillinek) és az első generációs cefalosporinok ritkán használatosak a velük szembeni széles körű rezisztencia miatt. Így a fertőzés súlyosságától és jellegétől (kórházi vagy közösségben szerzett) függően a szóban forgó csoportba tartozó mikroorganizmusok által okozott fertőzések empirikus kezelésére a választott gyógyszerek az inhibitorral védett penicillinek vagy a második-negyedik generációs cefalosporinok.
• A Klebsiella spp., a Proteus vulgaris és a Citrobacter diversus baktériumok természetes érzékenységi spektruma szűkebb. A II-IV. generációs cefalosporinokra, az inhibitorral védett penicillinekre és a karbapenemekre korlátozódik.
• Az Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii tipikus kórházi kórokozók, a ß-laktám antibiotikumokkal az egyik legnehezebben kezelhető csoport. Természetes érzékenységük spektruma a III-IV generációs cefalosporinokra, a karbapenemekre és olyan gyógyszerekre korlátozódik, mint a ticarcillin + klavulánsav és a piperacillin + tazobaktám.

Az enterobakteriális fertőzések intenzív osztályon történő kezelésének alapját a harmadik és negyedik generációs cefalosporinok képezik. Sokáig úgy vélték, hogy a karbapenémek, a védett penicillinek és a cefalosporinok (cefoperazon + szulbaktám) tartalék gyógyszerek, de jelenleg ezt a megközelítést felül kell vizsgálni. Az Oroszországban rendkívül elterjedt rezisztencia-mechanizmus miatt, amely a kiterjesztett spektrumú ß-laktamázok (EBLS) formájában jelentkezik, amelyek elpusztítják az összes cefalosporint, az ilyen gyógyszerek hatékonysága az intenzív osztályon történő fertőzések kezelésében jelentősen csökkent.

A karbapenémek (imipenem, meropenem és ertapenem) a BERS-t termelő enterobaktériumok okozta fertőzések ellen a leghatékonyabbak, míg a cefoperazon + szulbaktám kombináció kevésbé hatékony. Jelenleg az ESBL szintetizálásának képessége széles körben elterjedt, főként a kórházi fertőzések kórokozói között. Ráadásul speciális mikrobiológiai vizsgálatok elvégzése nélkül lehetetlen megjósolni prevalenciájukat egy adott intézményben vagy akár osztályon.

Az ESBL-termelők által okozott fertőzések empirikus terápiájának taktikájának alapja az adott intézményben való előfordulásuk ismerete, valamint a közösségben és a kórházban szerzett patológia közötti egyértelmű különbségtétel.

• Közösségben szerzett, akár rendkívül súlyos fertőzések esetén a harmadik és negyedik generációs cefalosporinok valószínűleg meglehetősen hatékonyak lesznek.
• Kórházi fertőzések esetén a cefalosporinok alkalmazása alacsony ESBL-gyakorisággal lehetséges az intézményben, valamint olyan betegeknél, akiknél nem állnak fenn a következő kockázati tényezők: hosszú távú kórházi tartózkodás, korábbi antibakteriális terápia, egyidejűleg fennálló betegségek.
• Kórházban szerzett fertőzések esetén olyan környezetben, ahol magas az ESBL előfordulása, különösen a fent felsorolt kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél, a választott gyógyszerek a karbapenemek vagy a cefoperazon + szulbaktám.

Más csoportokba tartozó gyógyszerek

Az aminoglikozidok és a fluorokinolonok jelentősen gyengébbek a ß-laktámoknál az intenzív osztályokon fellépő fertőzések kezelésében.

Először is meg kell jegyezni, hogy az aminoglikozidok monoterápiaként történő alkalmazása nem megfelelő. Ezenkívül jelenleg nincsenek adatok, amelyek megerősítenék a ß-laktámokkal kombinált alkalmazásuk szükségességét. Mivel az ilyen kombinációk hatékonysága nem magasabb, mint a ß-laktámokkal történő monoterápia.

Az enterobakteriális fertőzések monoterápiája intenzív osztályokon fluorokinolonokkal teljesen lehetséges, bár alkalmazásuk kevésbé indokolt, mint a ß-laktámoké. Meg kell jegyezni, hogy az „új” fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) az enterobaktériumokkal szembeni antimikrobiális aktivitásukban és hatékonyságukban nem múlják felül az e csoportba tartozó hagyományos gyógyszereket (ciprofloxacin és ofloxacin). Szinte teljes keresztrezisztencia figyelhető meg minden fluorokinolonnal szemben. A fluorokinolonokat gyakran ß-laktámokkal kombinálva alkalmazzák, de az ilyen kombinációk indoklása sem kielégítő. A fluorokinolonok alkalmazásának jelentős korlátja a ß-laktámokkal összefüggő rezisztencia nagyon magas gyakorisága: az ESBL-t termelő enterobaktériumtörzsek akár 50-70%-a is rezisztens a fluorokinolonokra.

Pseudomonas aeruginosa

A Pseudomonas aeruginosa a Pseudomonas nemzetség tagja. A Burkholderia, Comamonasu és néhány más nemzetséggel együtt a Pseudomonadaceae család tagja. E taxonómiai csoport képviselői szabadon élő, a termesztési körülményekkel szemben igénytelen, aerob Gram-negatív pálcák. Az úgynevezett nem fermentáló baktériumok közé tartoznak (nem képesek glükóz fermentálására). Az Enterobacteriaceae család (E. coli stb.) az "erjesztő" mikroorganizmusok közé tartozik. A Pseudomonadaceae-re oxidatív anyagcsere jellemző.

Antibiotikum-érzékenységi spektrum

Néhány ß-laktám, aminoglikozid, fluorokinolon és a polimyxin B klinikailag jelentős antipszeudomonális aktivitással rendelkezik.

SS-laktámok

A karbapenem antibiotikumok a legnagyobb aktivitást a P. aeruginosa ellen mutatják (a meropenem in vitro valamivel aktívabb, mint az imipenem, míg az ertapenem inaktív). Az aktivitás csökkenő sorrendjében a negyedik generációs cefalosporinok (cefepim), aztreonám, a harmadik generációs cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon), az ureidopenicillinek (elsősorban piperacillin), a ticarcillin és a karbenicillin következnek. Hangsúlyozni kell, hogy a gyakori cefalosporinok (cefotaxim és ceftriaxon) gyakorlatilag mentesek a pseudomonas elleni aktivitástól.

A ß-laktámokkal szembeni szerzett rezisztencia nagyon gyakori jelenség a P. aeruginosa körében. Fő mechanizmusai a saját kromoszómális ß-laktámázok hiperprodukciója, az antibiotikumok eltávolítását a baktériumsejtek belső környezetéből biztosító módszerek kidolgozása, valamint a külső struktúrák permeabilitásának csökkenése a porinfehérjék teljes vagy részleges elvesztése következtében. A különböző csoportokba tartozó (leggyakrabban az OXA csoportba tartozó) szerzett ß-laktámázok szintén gyakoriak a P. aeruginosa körében.

A rezisztencia-mechanizmusok sokfélesége a lehetséges fenotípusok jelentős változatosságát eredményezi. Az intenzív osztályon keringő törzsek túlnyomó többsége jelenleg rezisztens a karbenicillinekre és a piperacillinre, ami szinte teljesen megfosztja ezeket a gyógyszereket minden értéküktől. A P. aeruginosa gyakran érzékeny marad a piperacillin + tazobaktám kombinációjára.

A ceftazidim és a cefepim jelenleg a fő Pseudomonas elleni gyógyszereknek számít. Hiányos keresztrezisztencia áll fenn közöttük. Vannak olyan törzsek, amelyek rezisztensek az egyik javallt antibiotikummal szemben, de érzékenyek a másikra. A pszeudomonadák közül a karbapenemekkel szembeni rezisztencia a legritkább, és az imipenem és a meropenem között nincs teljes keresztrezisztencia. Előfordulhatnak olyan esetek, amikor a mikroorganizmus nem érzékeny a karbapenemekre, de a ceftazidim vagy a cefepim alkalmazása hatékony. Ilyen helyzetben a pszeudomonadák fertőzéseinek empirikus terápiájának megtervezése csak az adott intézményben élő mikroorganizmusok antibiotikum-rezisztenciájának jellemzőire vonatkozó helyi adatok alapján lehetséges.

Az antibakteriális terápia teljes rendszerére leselkedő legnagyobb veszélyt azonban a pszeudomonádok metallo-ß-laktamázok szintetizálására való képessége jelenti (az ilyen törzsek meglehetősen gyakoriak Oroszországban), amely viszonylag nemrég jelent meg. Ezen enzimek sajátossága, hogy szinte az összes ß-laktámot, beleértve a karbapenemeket is, hidrolizálják. Ilyen esetekben az aztreonám néha megőrzi aktivitását.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglikozidok

Az Oroszországban kapható összes aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, netilmicin és amikacin) megközelítőleg azonos aktivitást mutat a P. aeruginosa ellen. Az amikacin MIC-értéke valamivel magasabb, mint a csoport többi képviselőjéé, de dózisai és ennek megfelelően a vérszérumkoncentrációi is magasabbak. Az Oroszországban elterjedt P. aeruginosa törzsek leggyakrabban a gentamicinnel és a tobramicinnel, ritkán az amikacinnal szemben mutatnak rezisztenciát. Az aminoglikozidokkal szembeni keresztrezisztencia mintázatai meglehetősen összetettek, és a gyakorlatban szinte bármilyen variánssal találkozhatunk. Egy mikroorganizmus három aminoglikoziddal szembeni érzékenységére vonatkozó adatok birtokában lehetetlen teljes bizonyossággal megjósolni a negyedikkel szembeni érzékenységet.

Az aminoglikozidokat nem alkalmazzák monoterápiaként pseudomonas fertőzések esetén. Azonban az enterobakteriális betegségekkel ellentétben a P. aeruginosa okozta fertőzésekben a ß-laktámok és az aminoglikozidok kombinációjának alkalmazása meglehetősen elterjedt és indokolt (különösen a neutropenia hátterében).

Fluorokinolonok

Az összes elérhető fluorokinolon közül a ciprofloxacin a legnagyobb aktivitást mutatja a P. aeruginosa ellen. A farmakodinámiás számítások azonban azt mutatják, hogy a megbízható klinikai hatás eléréséhez napi adagjának több mint 2,0 g-nak kell lennie, ami magasabb a megengedett értékeknél.

[ 130 ]

Többszörös ellenállás

Rendkívül nehéz problémát jelentenek az antibakteriális terápia szempontjából a P. aeruginosa úgynevezett panrezisztens törzsei. Ezek minden ß-laktámra, aminoglikozidra és fluorokinolonra rezisztensek. Az ilyen törzsek általában csak a polimyxin B-re tartanak fenn érzékenységet. Az ilyen mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésének egyik lehetséges megközelítése az érzékenység kvantitatív értékelése és két vagy több, a legalacsonyabb MIC-értékeket mutató antibiotikum kombinációjának kiválasztása lehet, de egy ilyen megközelítés hatékonyságát a klinikumban még nem vizsgálták kellőképpen.

Az antibakteriális terápia időtartama

Az antibakteriális terápiát addig alkalmazzák, amíg a beteg állapotában stabil pozitív változások nem jelentkeznek, és a fertőzés fő tünetei megszűnnek. A bakteriális fertőzés patognomonikus jeleinek hiánya miatt nehéz abszolút kritériumokat megállapítani a leállítására. Általában az antibiotikum-terápia leállításának kérdését egyénileg döntik el, a beteg állapotváltozásának átfogó értékelése alapján. Az antibakteriális terápia megfelelőségének általános kritériumai azonban a következők:

• a mikroorganizmusok eltűnése vagy számuk csökkenése a fertőzés fő forrásából invazív módszerrel nyert anyagban,
• negatív vérvételi eredmények,
• szisztémás gyulladásos válasz és fertőzés okozta szervkárosodás jeleinek hiánya,
• a fertőzés fő tüneteinek pozitív dinamikája,
• a testhőmérséklet tartós normalizálódása (nappali maximum <37,5 °C).

A bakteriális fertőzés egyetlen jelének (láz vagy leukocitózis) fennállása nem tekinthető abszolút indikációnak a további antibakteriális terápia folytatására. Mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy az intenzív osztályon, gépi lélegeztetés mellett kezelt betegek tartózkodása alatt a normál testhőmérséklet elérése, a leukocitózis eltűnése és a légcső nyálkahártyájának sterilizálása még megfelelő antibakteriális terápia mellett sem valószínű. Az izolált, hidegrázás és a perifériás vérben bekövetkező változások nélküli szubfebrilis testhőmérséklet (maximum nappali <37,9 °C) a fertőzés utáni gyengeség vagy műtét, politrauma utáni abakteriális gyulladás megnyilvánulása lehet, amely nem igényel folyamatos antibakteriális terápiát. A mérsékelt leukocitózis (9-12x109/l) fennmaradását ^a leukocita-képlet balra tolódása és a bakteriális fertőzés egyéb jelei nélkül hasonlóképpen értékelik.

A különböző lokalizációjú kórházi fertőzések antibakteriális terápiájának szokásos időtartama 5-10 nap. Hosszabb időszakok nem kívánatosak a kezelés lehetséges szövődményei, a rezisztens törzsek szelekciójának kockázata és a felülfertőzés kialakulása miatt. Amennyiben az 5-7 napon belüli megfelelő antibakteriális terápiára nem jelentkezik stabil klinikai és laboratóriumi válasz, további vizsgálatokra (ultrahang, CT stb.) van szükség a szövődmények vagy más lokalizációjú fertőzés forrásának felkutatására.

Hosszabb időtartamú antibakteriális terápiára van szükség olyan szervek és szövetek fertőzései esetén, ahol a gyógyszerek terápiás koncentrációját nehéz elérni, ezért nagyobb a kórokozók perzisztálásának és a kiújulásoknak a kockázata. Ilyen fertőzések elsősorban az osteomyelitis, a fertőző endocarditis és a másodlagos gennyes agyhártyagyulladás. Ezenkívül az S. aureus okozta fertőzések esetén általában hosszabb (2-3 hetes) antibakteriális terápiás kúrák is ajánlottak.