A ramipril hatása 2-es típusú diabetes mellitusban és artériás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél

A cukorbetegség (DM) a modern világ egyik leggyakoribb betegsége, amelynek struktúrájában a 2-es típusú cukorbetegség dominál, körülbelül 250 millió beteggel. Az artériás magas vérnyomás (AH) a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 80%-ánál fordul elő. E két egymással összefüggő betegség komorbiditása jelentősen növeli a korai rokkantság és a szív- és érrendszeri szövődmények miatti halálozás előfordulását. Következésképpen a vérnyomás (BP) korrekciója prioritást élvez a cukorbetegek kezelésében. A modern vérnyomáscsökkentő szerek közül talán a legtöbbet tanulmányozott gyógyszercsoport az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók).

Valójában jelenleg a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek artériás hipertónia patogenezisében a vezető szerepet a szimpatikus-mellékvese és a renin-angiotenzin rendszer (RAS) aktiválódásának tulajdonítják. A RAS kulcsfontosságú effektor hormonja az angiotenzin, amely erős érszűkítő hatással rendelkezik, fokozza a nátrium és a víz reabszorpcióját, a szimpatikus és a mellékvese aktivitását, és nemcsak a funkcionális, hanem a szerkezeti változásokat is szabályozza a szívizom és az érrendszer szöveteiben.

Az ACE farmakológiai hatása abban rejlik, hogy gátolja az angiotenzin I-konvertáló enzim (vagy kinináz II) aktivitását, és ezáltal befolyásolja a RAS és a kallikrein-kinin rendszerek funkcionális aktivitását. Az angiotenzin I-konvertáló enzim aktivitásának gátlásával az ACE-gátlók csökkentik az angiotenzin II képződését, és ennek eredményeként gyengítik a RAS főbb kardiovaszkuláris hatásait, beleértve az artériás érszűkületet és az aldoszteron szekréciót.

Az egyik ACE-gátló a ramipril (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Lengyelország/Izland/Málta), amely a csoport többi gyógyszerével ellentétben jelentősen csökkenti a miokardiális infarktus, a stroke és a szív- és érrendszeri halálozás előfordulását azoknál a betegeknél, akiknél fokozott a szív- és érrendszeri kockázat érrendszeri betegségek (ischaemiás szívbetegség, korábbi stroke vagy perifériás érbetegség) vagy cukorbetegség miatt, és akiknél legalább egy további kockázati tényező (mikroalbuminuria, artériás magas vérnyomás, emelkedett összkoleszterinszint, alacsony nagy sűrűségű lipoprotein szint, dohányzás) is fennáll; csökkenti az összhalálozást és a revaszkularizációs eljárások szükségességét, lassítja a krónikus szívelégtelenség kialakulását és progresszióját. Mind a cukorbetegségben szenvedő, mind a nem szenvedő betegeknél a ramipril jelentősen csökkenti a meglévő mikroalbuminuriát és a nephropathia kialakulásának kockázatát.

A vizsgálat célja a ramipril 12 hetes alkalmazásának klinikai, hemodinamikai és biokémiai hatásainak vizsgálata volt 2-es típusú cukorbetegségben és artériás hipertóniában szenvedő betegeknél.

A vizsgálatban 40, 50 év feletti, artériás hipertóniában és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg (25 nő és 15 férfi) vett részt – a fő csoportot alkotva. A kizárási kritériumok a következők voltak: súlyos, nem kontrollált artériás hipertónia (vérnyomás> 200/110 mm Hg), súlyos májbetegség, akut cerebrovaszkuláris katasztrófa vagy az elmúlt 6 hónapban lezajlott akut miokardiális infarktus, instabil angina, pangásos szívelégtelenség, valamint a cukorbetegség mikrovaszkuláris szövődményeinek terminális stádiumának jelenléte.

Minden artériás hipertóniában és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg ramiprilt kapott terápiára. A terápia 12 hétig tartott. A ramipril kezdeti adagja 2,5 mg volt. A gyógyszerek adagját kéthetente titrálták a standard séma szerint. A kontrollcsoport 25 gyakorlatilag egészséges személyből állt. A magas vérnyomás és a cukorbetegség diagnózisát a jelenlegi kritériumoknak megfelelően igazolták.

Az indikátorok vizsgálatát a kezelés előtt és után végezték.

A szívizom szerkezeti és funkcionális állapotának echokardiográfiával és Doppler-echokardiográfiával történő vizsgálatát Ultima pro 30 készülékkel (Holland) végeztük M-modális és kétdimenziós módokban, standard echokardiográfiás pozíciókban. A bal kamra (LV) üregének falvastagságát és méreteit a LV tengely parasternális helyzetéből határoztuk meg M-módban, a LV rövid tengelyével párhuzamos ultrahangnyalábbal. A következő paramétereket határoztuk meg: ejekciós frakció (EF, %), a LV végdiasztolés és végszisztolés méretei (EDS és EDS) cm-ben, a LV végdiasztolés és végszisztolés térfogatai (EDV és ESV). A LV szívizom tömegét a következő képlettel számítottuk ki:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)³ -- (EDR)³] - 13,6,

Ahol 1,04 a szívizom sűrűsége (g/cm2-ben), 13,6 pedig a korrekciós tényező grammban.

Minden betegnél 24 órás vérnyomásmonitorozást (ABPM) végeztek (Meditech, CardioTens). A 24 órás index értékétől függően a következő betegcsoportokat különböztették meg: „beeső” - 10-22%, „nem beeső” - < 10%, „túlzott beeső” -> 22%, „éjszakai csúcsérték” - a 24 órás index negatív értéke. A nappali és éjszakai szisztolés vérnyomás változékonyságának norma felső határaként 15,7, illetve 15,0 Hgmm-et, diasztolés értékeként 13,1, illetve 12,7 Hgmm-et tekintettek.

A glikozilált hemoglobin (HbAlc) tartalmának meghatározását teljes vérben fotometriás módszerrel, tiobarbitursavval történő reakcióval végeztük, a Reagent cég (Ukrajna) kereskedelmi forgalomban kapható tesztrendszerével, a mellékelt utasításoknak megfelelően.

A glükózszintet glükóz-oxidatív módszerrel határoztuk meg éhgyomorra vett kapilláris vérből. A normál glükózszintet 3,3-5,5 mmol/l-nek tekintettük.

A vérszérum inzulinszintjét enzim immunvizsgálattal határoztuk meg ELISA kit (USA) segítségével. Az inzulinértékek várható tartománya normális esetben 2,0-25,0 μU/ml.

A teljes koleszterin (TC), a trigliceridek (TG), a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C), az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C), a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (VLDL-C) és az aterogén index (AI) szintjének meghatározását vérszérumban végeztük enzimes fotokolorimetriás módszerrel, a "Human" (Németország) cég készleteinek felhasználásával.

A betegek vérszérumában a rezisztin és az adiponektin tartalmát enzim immunvizsgálati módszerrel határoztuk meg a "Labline-90" (Ausztria) enzim immunvizsgálati analizátoron. A rezisztin szintjét a "BioVendor" (Németország) által gyártott kereskedelmi tesztrendszerrel; az adiponektin szintjét az "ELISA" (USA) által gyártott kereskedelmi tesztrendszerrel határoztuk meg.

A kapott adatok statisztikai feldolgozásához a „Statistics 8.0” számítógépes programot (Stat Soft, USA) és a variációs statisztika módszerét (Student-kritérium) használtuk; a jellemzők közötti kapcsolatot korrelációanalízissel értékeltük.

Az előzetes elemzésben a szénhidrát-anyagcsere antropometriai (testtömeg, BMI, derék- és csípőkörfogat), hemodinamikai (szisztolés és diasztolés vérnyomás, pulzusszám, pulzus) és biokémiai mutatói a kezelés előtti és utáni csoportban nem különböztek szignifikánsan (p> 0,05). Ennek alapján kijelenthető, hogy a vizsgált gyógyszeres terápia hatása azonos háttérrel valósult meg.

A HDL-koleszterin szintje szignifikánsan, 4,1%-kal emelkedett (p < 0,05), ami valószínűleg ezen lipoproteinek katabolizmusának csökkenésének köszönhető. A TG-tartalom 15,7%-os (p < 0,05) és az LDL-tartalom 17%-os (p < 0,05) csökkenését figyelték meg, ami az inzulinnal szembeni szöveti érzékenység növekedésének és a hiperinzulinémia csökkenésének tudható be, amelyek nagymértékben meghatározzák ezen lipidek képződésének és anyagcseréjének sebességét a szervezetben. A lipidanyagcsere egyéb mutatói nem változtak szignifikánsan.

Az adipocitokon-anyagcsere dinamikájának ramipril-terápia melletti vizsgálatakor a rezisztin szintjének megbízható 10%-os csökkenését és az adiponektin szintjének 15%-os növekedését találták (p < 0,05). Ez azzal magyarázható, hogy a rezisztint az inzulinrezisztencia mediátorának tekintik, és csökkenése valószínűleg az inzulinnal szembeni szöveti érzékenység növekedésével jár.

A ramipril-terápia jelentősen csökkentette a bal kamra falvastagságát, tömegét és méretét (p < 0,05), valamint 2,3%-kal növelte a szívizom-kontraktilitást (p < 0,05).

Az ABPM adatok szerint a kezdeti átlagos vérnyomásszint a 2. stádiumú hipertóniának felelt meg. Napközben a pulzusvérnyomás emelkedését és a szisztolés vérnyomás változékonyságát figyelték meg, amelyek független kockázati tényezők a szív- és érrendszeri szövődmények szempontjából. A vizsgált betegek között 16-an „belecsöppenő” (dipper), 14-en „nem becsöppenő” (dipper), 6-an „túlcsöppenő” (over-dipper) és 4-en „éjszakai csúcsértékkel” (epizodó) vérnyomásértékek voltak. Meg kell jegyezni, hogy az éjszakai elégtelen vérnyomáscsökkentés megerősített kockázati tényező a szív- és érrendszeri, valamint cerebrovaszkuláris szövődmények kialakulásában.

Az ABPM során az átlagos napi szisztolés és diasztolés vérnyomás normalizálódása figyelhető meg. A célvérnyomásszintet 24 (60%) beteg érte el. Ezenkívül a kezelés eredményeként csökkent a nyomásterhelés mértéke, és a szisztolés vérnyomás nappali órákban mutatott változékonysága normalizálódott. A nappali órákban mért pulzusvérnyomás értéke, amely a fő artériák merevségét tükrözi, és független kardiovaszkuláris kockázati tényező, 12 hét elteltével normalizálódott.

A ramipril-terápia a vérnyomás cirkadián ritmusára is kedvező hatással volt. A normális cirkadián indexszel (dipper) rendelkező betegek száma 23-ra nőtt, míg a túlnyomórészt éjszakai vérnyomás-emelkedéssel (éjszakai csúcsértékek) rendelkező betegek száma 2-re csökkent. Nem regisztráltak éjszakai túlzott vérnyomáscsökkenést (over-dipper).

A kapott eredmények megerősítik a ramipril hatékonyságát 10 mg/nap dózisban enyhe és közepes artériás magas vérnyomás kezelésében 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A terápia hatékony volt, a célértékeket 24 (60%) betegnél érték el. Ezenkívül a ramipril kedvezően befolyásolta a 24 órás vérnyomásparamétereket, amelyeket szív- és érrendszeri kockázati tényezőknek tekintenek, különösen a nyomásterhelési index csökkenését és a szisztolés vérnyomás variabilitásának normalizálódását okozta nappali időszakban. Ez utóbbi paraméter növeli a célszervkárosodás kockázatát, és pozitívan korrelál a szívizom tömegével és a kóros bal kamrai geometriával, valamint a rezisztinszinttel. A cirkadián vérnyomásritmus paraméterei, amelyek zavara 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a szív- és érrendszeri halálozás kockázatának több mint 20-szoros növekedésével jár, jelentősen javultak. A pulzusnyomás nappali órákban történő normalizálódása a terápia hátterében a nagy erek falainak rugalmas tulajdonságainak javulását jelzi, és tükrözi a gyógyszer pozitív hatását az érrendszeri átépülési folyamatokra.

12 hét elteltével jelentős javulás volt megfigyelhető a szénhidrát- és lipid-anyagcserében, ami természetesen további mértékben hozzájárul a szív- és érrendszeri kockázat csökkentéséhez.

Így a ramipril megfelel a vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel szemben támasztott összes követelménynek, és nemcsak megfelelő napi vérnyomás-szabályozást biztosít, hanem pozitív metabolikus hatással is bír, ami a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatának jelentős csökkenéséhez vezet.

Ezért a következő következtetések vonhatók le.

A ramiprilt is tartalmazó terápia során megbízható javulást figyeltek meg a szénhidrát-, lipid- és adipocitokin-anyagcsere paramétereiben.
A ramipril-terápia artériás magas vérnyomásban és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a vérnyomás megbízható csökkenéséhez, a nappali és éjszakai nyomásterhelési index és a zavart kétfázisú vérnyomásprofil normalizálódásához, valamint a szisztolés vérnyomás nappali változékonyságának megbízható csökkenéséhez vezetett. A ramipril alkalmazása a mellékhatások alacsony előfordulásával jár, ami növeli a kezelés betartását és annak hatékonyságát.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. A ramipril hatása 2-es típusú cukorbetegségben és artériás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél // International Medical Journal - 3. szám - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]