Reflex vizsgálat

A klinikai gyakorlatban mély (izomnyújtás) és felületes (bőr, nyálkahártya) reflexeket vizsgálnak.

Mély (miotatikus) reflex - az izom akaratlan összehúzódása az abban található izomorsó-receptorok stimulációjára adott válaszként, amelyet viszont az izom passzív nyújtása okoz. Az ilyen nyújtást a klinikai gyakorlatban általában egy neurológiai kalapács rövid, hirtelen ütésével érik el az izom ínjára.

A mély reflexek jellemzői tükrözik a teljes reflexív integritását (a perifériás ideg érző és motoros rostjainak állapotát, a gerincvelői idegek hátsó és elülső gyökereit, a gerincvelő megfelelő szegmenseit), valamint a gátló és aktiváló szupraszegmentális hatások arányát. A mély reflexet a laza és enyhén megnyújtott izom ínára mért könnyű, gyors ütés váltja ki. Ütéskor a kéznek szabad oszcilláló mozgást kell végeznie a csuklóízületben, a neurológiai kalapács nyele lazán tartandó, hogy a kalapács a rögzítési pontja körül további oszcilláló mozgást végezhessen. Kerülni kell a kéz "dübörgő" mozdulatait. A betegnek kellően ellazult állapotban kell lennie, és nem szabad erőfeszítéseket tennie az egyensúly fenntartása érdekében; végtagjainak szimmetrikusan kell elhelyezkedniük. Ha a beteg megfeszíti az izmot, a reflex csökken vagy teljesen eltűnik. Ezért, ha a reflexet nehéz kiváltani, a beteg figyelmét elterelik a vizsgált területről: például (a lábakról érkező reflexek vizsgálatakor) arra kérik, hogy szorosan szorítsa össze a fogait, vagy kulcsolja össze mindkét kéz ujjait, és erőteljesen húzza oldalra a kezét (a Jendrasik-manőver).

A mély reflexek intenzitását néha 4 pontos skálán értékelik: 4 pont - meredeken megnövekedett reflex; 3 pont - élénk, de a normál határokon belül; 2 pont - normál intenzitás; 1 pont - csökkent; 0 pont - hiányzik. Az egészséges egyének reflexeinek intenzitása jelentősen változhat.

Normális esetben a lábakban a reflexek tisztábban fejeződnek ki és könnyebben kiválthatók, mint a karokban. A mély reflexek enyhe, kétoldali fokozódása nem mindig jelzi a piramisrendszer károsodását; számos egészséges, fokozott idegrendszeri ingerlékenységgel rendelkező egyénnél is megfigyelhető. A mély reflexek hirtelen fokozódása, gyakran spaszticitással kombinálva, a piramisrendszer károsodására utal. A reflexek csökkenése vagy hiánya riasztó lehet: neuropátiája vagy polyneuropatiája van-e a betegnek? A kétoldali hiporeflexia és hiperreflexia diagnosztikai értékkel bír, mint a reflexek aszimmetriája, amely általában betegség jelenlétére utal.

Mélyreflex vizsgálat

• A bicepszínből kiinduló reflex (bicepsz reflex, hajlító-könyök reflex) a C5 C6 magasságában záródik _. Az orvos a beteg könyökízületnél enyhén behajlított karját az alkarjára helyezi, alulról négy ujjal megfogja a könyökízületet, és a hüvelykujját a beteg ellazult felső végtagjába, a hasára helyezi, a könyökízület felülről a bicepszínre támaszkodik. Rövid és gyors kalapáccsal üt a hüvelykujjára. Értékeli a bicepsz karizom összehúzódását és a beteg karjának hajlításának mértékét.
• A tricepszín reflexe (tricepszreflex, könyökfeszítő reflex) a C7 C8 magasságában záródik _. Az orvos, a beteg előtt állva, a félig behajlított karját a könyökízületnél és az alkarjánál megtámasztja (vagy a beteg elrabolt vállát közvetlenül a könyökízület felett támasztja meg, az alkar szabadon lóg), és kalapáccsal üt a tricepszínra 1-1,5 cm-rel a singcsont olecranon nyúlványa felett. Megvizsgálja a kar reflexes kinyúlásának mértékét a könyökízületnél.
• _{A kéztőcsonti reflex a C5 -} C8 magasságában záródik _. Az orvos szabadon helyezi a beteg kezét a csuklójára úgy, hogy az a könyökízületnél körülbelül 100°-os szögben hajlított legyen, az alkar pedig a pronáció és a szupináció közötti helyzetben legyen. Kalapáccsal ütögetik az orsócsont styloid folyamatát, felmérve a könyökízület hajlítását és az alkar pronációját. A vizsgálatot hasonlóképpen végezzük a beteg hátán fekvő helyzetében, de a könyökízületekben behajlított karjai a hason vannak. Ha a reflexet álló helyzetben vizsgáljuk, a könyökízületben félig behajlított karját az orvos keze a kívánt (félig hanyatt fekvő) helyzetben tartja. A karon lévő mély reflexek vizsgálatakor különös figyelmet kell fordítani a reflexreakció eloszlási zónájára. Például flexiós-ulnáris vagy kéztőcsonti reflex kiváltásakor a kéz ujjai behajolhatnak, ami a központi motoros neuron károsodására utal. Néha megfigyelhető a reflex inverziója (torzulása): például bicepszreflex kiváltásakor a váll tricepsz izmának összehúzódása következik be a bicepsz helyett. Az ilyen rendellenességet a gerjesztés terjedése magyarázza a gerincvelő szomszédos szegmenseire, ha a betegnek károsodott a váll bicepsz izmát beidegző elülső gyökere.
• _{A térdreflex az L3 -} L4 szintjén záródik _. Hanyatt fekvő betegnél a reflex vizsgálatakor a lábaknak félig behajlított helyzetben kell lenniük, a lábfejeknek pedig érintkezniük kell a heverővel. A beteg combizmoinak ellazításának elősegítése érdekében az orvos a térde alá helyezi a kezét, megtámasztva azt. Ha a relaxáció nem elegendő, a beteget arra kérik, hogy erősen nyomja a lábát a heverőre, vagy a Jendrasik-fogást alkalmazzák. Kalapácsütéseket alkalmaznak a négyfejű combizmon a térdkalács alatt. Felmérik a térdízület nyúlásának mértékét, figyelembe véve, hogy a reflexreakció kiterjed-e a comb közelítő izmaira is. Ülő betegnél a reflex vizsgálatakor a sarkának szabadon kell érintkeznie a talajjal, a lábaknak pedig tompa szögben kell behajlítva lenniük a térdízületekben. Az egyik kezével fogja meg a beteg combjának disztális részét, a másikkal pedig kalapáccsal üsse meg a négyfejű combizmon az ínt. Ennél a vizsgálattípusnál az izom reflexes összehúzódása nemcsak látható, hanem a combra helyezett kézzel tapintható is. A térdreflex akkor is vizsgálható, amikor a beteg „láb a láb felett” helyzetben ül, vagy amikor etetőszéken ül úgy, hogy a sípcsontja szabadon lóg, nem érinti a padlót. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik egy rosszul csillapított, „ingaszerű” térdreflex (kisagyi patológia esetén) vagy a Gordon-reflex (Huntington-kór vagy chorea minor esetén) megfigyelését, amely abban áll, hogy a négyfejű combizmot ért ütés után a sípcsont kiegyenesedik, és egy ideig ebben a helyzetben marad.

• _{Az Achilles-reflex az S1} - _S2 szintjén záródik. A reflex lényege, hogy hanyatt fekvő betegnél az egyik kezével megfogja a vizsgált láb talpát, behajlítja a lábat a csípő- és térdízületekben, és egyidejűleg kinyújtja a lábfejet. A másik kezével kalapáccsal üsse meg az Achilles-ínt. Hason fekvő betegnél a reflex vizsgálatához hajlítsa be a lábát derékszögben a térd- és bokaízületekben. Az egyik kezével fogja meg a lábfejet, kissé kiegyenesítve a bokaízületben (háti hajlítás), a másik kezével pedig finoman üsse meg az Achilles-ínt. Megkérheti a beteget, hogy térdeljen le a kanapéra úgy, hogy a lábfejei szabadon lógjanak a szélén; kalapáccsal üsse meg az Achilles-ínt, és közben mérje fel a bokaízület kinyúlásának mértékét.

A lábak mély reflexeinek vizsgálatakor egyidejűleg a lábfej vagy térdkalács klónusát is ellenőrizzük. A klónus az izom ismétlődő, akaratlan, ritmikus összehúzódása, amelyet magának az izomnak vagy ínának gyors passzív nyújtása okoz. A klónus akkor fordul elő, amikor a központi motoros neuron (piramisrendszer) károsodik a szupraspinális gátló hatások elvesztése miatt. Az alsó végtagban fokozott mély reflexek gyakran kombinálódnak a lábfej és a térdkalács klónusával. Hanyatt fekvő betegnél a láb klónusának kiváltásához hajlítsuk be a lábat a csípő- és térdízületekben, egyik kezével a comb alsó harmadánál fogva, a másik kezével pedig fogjuk meg a lábfejet. A maximális plantáris hajlítás után hirtelen és erőteljesen egyenesítsük ki a lábfejet a bokánál, majd folytassuk a nyomást rá, ebben a helyzetben tartva. Spasztikus izombénulásban szenvedő betegnél ez a vizsgálat gyakran okoz lábklónust - a láb ritmikus hajlítását és kinyúlását a gastrocnemius izom ismételt összehúzódásai miatt, amelyek az Achilles-ín nyújtására válaszul jelentkeznek. Egészséges egyéneknél a láb számos oszcilláló mozgása lehetséges, de a tartós klónus (öt vagy több hajlító-nyújtó mozgás) patológiára utal. A térdkalács klónusának kimutatására szolgáló vizsgálatot a beteg hanyatt fekvő, egyenes lábakkal végzik. A térdkalács felső szélét a hüvelykujjával és a mutatóujjával megfogva, a bőrrel együtt felfelé mozgatva, majd hirtelen lefelé mozgatva, szélső helyzetben tartva. Súlyos spaszticitásban szenvedő betegeknél ez a vizsgálat a térdkalács ritmikus fel-le rezgését okozza, amit a négyfejű combizmok ínának megnyúlása okoz.

Bőr (felületes) reflexek vizsgálata

• A hasi bőrreflexeket a has bőrének mindkét oldalán a középvonal felé történő simogatásával váltjuk ki. A felső hasi reflex kiváltásához közvetlenül a bordaívek alatt simogatjuk (a reflexív a T7 T8 szintjén zárul ₎. A középső hasi reflex (T9 T10 ₎ kiváltásához vízszintesen, a köldök szintjén ingereljük, az alsó hasi reflexet (T11 T12 ₎ pedig a lágyékszalag felett. Az ingerlést tompa fapálcika váltja ki. A válasz a hasizmok összehúzódása. Ismételt ingerlésre a hasi reflexek csökkennek („kimerülnek”). A hasi reflexek gyakran hiányoznak elhízás esetén, időseknél, többször szülő nőknél és hasi műtéten átesett betegeknél. A hasi reflexek aszimmetriája diagnosztikai értékkel bírhat. Egyoldali elvesztésük ipsilaterális gerincvelői lézióra (a piramispálya megszakadása a gerincvelő laterális funiculusaiban a T6 T8 szint felett ₎, vagy kontralaterális agyi lézióra utalhat, amely az agykéreg motoros területeit vagy a piramisrendszert érinti a kéreg alatti képződmények vagy az agytörzs szintjén.
• _{A talpi reflex (az L5 -} S2 szintjén záródik ₎ a talp külső szélének a saroktól a kislábujjig, majd az első lábujj tövéig történő simogatása váltja ki. A bőrirritációnak kellő erősségűnek kell lennie, és körülbelül 1 másodpercig kell tartania. Normális esetben felnőtteknél és 1,5-2 év feletti gyermekeknél a lábujjak plantáris hajlítása az irritációra adott válaszként jelentkezik.
• _{A kremasterikus reflexet (az L1} - _L2 szintjén zárt ) a comb belső részének bőrének alulról felfelé irányuló simogatása váltja ki. Normális esetben ez a herét emelő izom összehúzódását okozza.
• _{Az anális reflexet (az S4 -} S5 szintjén zárva ₎ a végbélnyílás körüli bőr irritációja okozza. A beteget megkérik, hogy feküdjön az oldalára, hajlítsa be a térdét, és a végbélnyílás szélét egy vékony fapálcával finoman megérintse. A válasz általában a külső anális záróizom, és néha a farizmok összehúzódása.

Kóros reflexek jelennek meg, ha a központi motoros neuron (piramisrendszer) károsodik. A végtagokból kiváltott reflexek extenzor (extensor) és flexiós (flexor) reflexekre oszlanak. A szájüregi automatizmus reflexei is kórosnak tekinthetők (felnőtteknél).

Patológiai extenzor reflexek

• A Babinski-reflex (extensor plantar reflex) a legfontosabb diagnosztikai tünet, amely a központi motoros neuron károsodását jelzi. A talp külső szélének löketingerére adott rendellenes válaszként nyilvánul meg: a lábujjak normálisan megfigyelhető plantáris hajlítása helyett az első lábujj lassú, tónusos megnyúlása, a többi lábujj enyhe legyező alakú divergenciája figyelhető meg. Ugyanakkor néha megfigyelhető a láb enyhe hajlítása a térd- és csípőízületekben. Figyelembe kell venni, hogy ha a Babinski-tünet gyengén kifejezett, az ismételt kiváltási kísérletek gyakran csak a reflex további elhalványulásához vezetnek, ezért kétes esetekben néhány percet kell várni, mielőtt újra megpróbálnánk azonosítani az extensor plantar reflexet. 2-2,5 év alatti gyermekeknél az extensor plantar reflex nem kóros, de idősebb korban jelenléte mindig patológiára utal. Fontos megjegyezni, hogy a Babinski-reflex hiánya nem zárja ki a központi motoros neuron károsodását. Például hiányozhat egy centrális parézisben szenvedő betegnél, akinél a lábizmok súlyos gyengesége áll fenn (a nagylábujj nem tud kiegyenesedni), vagy a megfelelő reflexív afferens részének egyidejű megszakadása esetén. Ilyen betegeknél a talp szélének löketszerű ingerlése nem okoz semmilyen választ - sem a normális plantáris reflexet, sem a Babinski-tünetet.
• Oppenheim-reflex: hanyatt fekvő betegnél a hüvelykujj bögréjét a sípcsont elülső felszínére (a sípcsont belső széle mentén) lefelé, a térdtől a bokaízületig nyomjuk. A kóros válasz a beteg első lábujjának kinyúlása.
• Gordon-reflex: a beteg gastrocnemius izmát kézzel összeszorítják. A kóros reflex az első vagy az összes lábujj kinyújtása.
• Chaddock-reflex: a lábfej oldalsó szélének bőrét a külső bokacsont alatt, a saroktól a lábfej háta felé simogatjuk. A kóros válasz az első lábujj kinyúlása.
• Schaeffer-reflex: a beteg Achilles-ínját az ujjak összenyomják. A kóros reflex az első lábujj kinyúlása.

Patológiás flexiós reflexek

• Felső Rossolimo-reflex (Tromner-reflex). A beteg ellazítja a karját és a kezét. Az orvos megfogja a beteg kezét úgy, hogy az ujjai szabadon lógjanak, és gyors, rángatózó mozdulattal a beteg félig behajlított ujjai hegyének tenyéri felszínére üt a tenyértől kifelé. Kóros reakció esetén a beteg a hüvelykujj disztális ujjpercét hajlítja, és túlzottan behajlítja az ujjak disztális ujjpercét. Az ilyen reflex tanulmányozásához E. L. Venderovich (Rossolimo-Venderovich-reflex) javasolta a kézfogás kvalitatív modernizációját: a beteg kezének hanyatt fektetésével az ütést a II-V ujjak disztális ujjperceire alkalmazzák, amelyek enyhén behajlítva vannak az interphalangeális ízületeknél.
• Rossolimo-reflex. Hanyatt fekvő betegnél a kéz ujjaival gyorsan és hirtelen a lábujjak disztális ujjperceinek talpi felszínére ütünk, a hát irányába. A kóros reflex az összes lábujj gyors talpi hajlításában nyilvánul meg.
• Alsó Bechterev-Mendel reflex. A beteg hanyatt fekszik, és egy gombolyaggal megkopogtatják a lábfej hátsó részét a III-IV lábközépcsontok területén. A kóros reflex a II-V lábujjak gyors plantáris hajlításából áll.

Orális automatizmus reflexek

Ezen reflexek némelyike (például a szopás) megfigyelhető a gyermekeknél az élet első évében, de az agy érésével ezek eltűnnek. Felnőttekben való jelenlétük a kortiko-nukleáris útvonalak kétoldali károsodását és a frontális lebeny gátló hatásának csökkenését jelzi.

• A szimatreflexet a beteg ajkainak megkopogtatásával váltjuk ki. A beteget megkérjük, hogy csukja be a szemét, majd kalapáccsal finoman megkopogtatjuk az ajkait. Ha a beteg reflexe pozitív, a szemöldökizmok összehúzódnak, és az ajkak előrehúzódnak. Ugyanezt a reakciót, amely a beteg ajkaihoz közelítő ujj hatására jelentkezik, Karchikyan távoli-orális reflexnek nevezzük.
• A szopási reflex akaratlan szopási vagy nyelési mozdulatokban nyilvánul meg, amelyek a beteg zárt ajkainak simogató irritációjára adott válaszként jelentkeznek.
• Astvatsaturov nasolabiális reflexét az ajkak előrenyúlása fejezi ki, válaszul az orrnyereg kalapáccsal történő könnyű kopogtatására.
• A Marinescu-Radovic tenyér-mentális reflexet a hüvelykujj kiemelkedése feletti tenyér bőrének simogatása (gyufával, kalapácsnyéllel) okozza; az áll bőrének felfelé húzásában nyilvánul meg (az ipsilaterális mentalis izom - m. mentalis - összehúzódása). Ez a reflex néha patológia hiányában is észlelhető.
• A glabelláris reflexet (a latin glabella - orrnyerg - szóból) az orrnyerg területén végzett ütögetés, azaz a szemöldökök belső szélei között középen található ponton történő finom kalapáccsal történő kopogás váltja ki. Normális esetben az első ütésekre a beteg pislog, majd abbahagyja a pislogást. Kórosnak tekintjük azt a reakciót, amelyben a beteg minden kalapácsütéssel folyamatosan csukja a szemhéjait. Pozitív glabelláris reflex figyelhető meg frontális lebeny-károsodás esetén, valamint egyes extrapiramidális rendellenességekben.

A védőreflexek központi bénulás esetén jelentkeznek, és a bénult végtag akaratlan mozgásai, amelyek a bőr vagy a bőr alatti szövet intenzív irritációjára reagálnak. A védőreflexekre példa a Bekhterev-Marie-Foix rövidülési reflex, amely a láb csípő- és térdízületi hajlításából áll, kombinálva a lábfej bokaízületi dorzális hajlításával (a láb "hármas rövidülése"), a bénult láb ujjainak erős passzív plantáris hajlítására (vagy más erős irritációra) adott válaszként.

A fogóreflex kiterjedt frontális lebenykárosodás esetén figyelhető meg. A reflexet a beteg tenyerének az ujjak tövénél (a kézközépcsont ízületei felett) történő, a beteg számára észrevehetetlen irritációja, illetve kalapácsnyéllel vagy más tárggyal történő érintése váltja ki. A reflex a bőrt irritáló tárgy akaratlan megragadásában nyilvánul meg. Szélsőséges esetekben már a beteg tenyerének megérintése is fogómozgást válthat ki.