Rhesus konfliktus terhesség alatt - Tünetek

A rhesus immunizáció mechanizmusa

Az immunrendszer Rhesus-ellenes antitestjei a Rhesus antigénre adott válaszként jelennek meg a szervezetben, akár Rhesus-inkompatibilis vérátömlesztése, akár Rhesus-pozitív magzat megszületése után. A Rhesus-ellenes antitestek jelenléte a Rhesus-negatív egyének vérében a szervezet Rhesus-faktorral szembeni szenzibilizálódását jelzi.

Az anya elsődleges válasza az Rh-antigének véráramba jutására az IgM antitestek termelése, amelyek nagy molekulatömegük miatt nem jutnak át a méhlepényen a magzat számára. A D-antigén anyai véráramba jutása utáni elsődleges immunválasz egy bizonyos idő elteltével jelentkezik, amely 6 héttől 12 hónapig terjed. Amikor az Rh-antigének ismét bejutnak a szenzibilizált anya szervezetébe, gyors és tömeges IgG-termelés következik be, amelyek alacsony molekulatömegük miatt képesek átjutni a méhlepényen. Az esetek felében 50-75 ml eritrocita bejutása elegendő az elsődleges immunválasz kialakulásához, 0,1 ml pedig a másodlagoshoz.

Az anya testének szenzibilizációja fokozódik, ahogy az antigén továbbra is hat.

A méhlepényi gáton átjutva az Rh-antitestek elpusztítják a magzati eritrocitákat, hemolitikus anémiát és nagy mennyiségű indirekt bilirubin képződését (sárgaság) okozva. Ennek következtében kompenzációs extramedulláris vérképzés alakul ki, amelynek gócai főként a magzati májban lokalizálódnak, és elkerülhetetlenül annak funkcióinak zavarához vezetnek. Portális hipertónia, hipoproteinémia, magzati hidropszia alakul ki, azaz egy komplex rendellenesség, amelyet magzati eritroblasztózisnak neveznek.

A hemolízis során a magzat szervezetében megnő a bilirubin koncentrációja. Hemolitikus anémia alakul ki, és ennek következtében serkentődik az eritropoetin szintézise. Amikor a csontvelőben az eritrociták képződése nem tudja kompenzálni pusztulásukat, extramedulláris vérképzés történik a magzat májában, lépében, mellékveséiben, veséiben, méhlepényében és bélnyálkahártyájában. Ez a portális és a köldökvénák elzáródásához, portális hipertóniához és a máj fehérjeszintetizáló funkciójának zavarához vezet. A vér kolloid ozmotikus nyomása csökken, ami ödémát eredményez.

A magzati vérszegénység súlyossága a keringő IgG mennyiségétől, az anyai IgG magzati vörösvértestekhez való affinitásától és a magzati vérszegénység kompenzációjától függ.

A magzat és az újszülött hemolitikus betegsége (szinonima - erythroblastosis fetalis) 3 fokozatba sorolható a hemolízis súlyosságától és a magzat azon képességétől függően, hogy kompenzálja a hemolitikus anémiát hepatocelluláris elváltozások, portális elzáródás és generalizált ödéma kialakulása nélkül.

A hemolitikus betegséget enyhe (a beteg magzatok fele), közepes (25–30%) és súlyos (20–25%) kategóriákba sorolják.

Enyhe esetekben a köldökzsinórvérben a hemoglobin koncentrációja 120 g/l vagy magasabb (a szülési norma 160–180 g/l), közepes fokú hemolitikus betegség esetén 70–120 g/l, súlyos esetekben pedig 70 g/l alatt van.

A hazai gyakorlatban az újszülött hemolitikus betegségének súlyosságának felmérésére szolgáló rendszert alkalmazzák, amelyet a táblázat mutat be.

Az újszülöttkori hemolitikus betegség súlyossági pontrendszere

Klinikai tünetek	A hemolitikus betegség súlyossága
	én	II.	III.
Vérszegénység (Hb a köldökzsinórvérben)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Sárgaság (bilirubin a köldökzsinórvérben)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Ödéma szindróma	Bőr alatti szöveti paszta	Pasztositás és ascites	Univerzális ödéma

Rhesus immunizálás az első terhesség alatt

• Szülés előtt, az első terhesség alatt Rh-immunizáció az Rh-negatív, Rh-pozitív magzattal terhes nők 1%-ánál fordul elő.
• A kockázat a terhességi kor növekedésével növekszik.
• Az eritrociták az esetek 5%-ában az első trimeszterben, 15%-ában a másodikban, és 30%-ában a harmadik trimeszter végén jutnak át a méhlepényen. Az esetek túlnyomó többségében azonban az anya véráramába jutó magzati sejtek száma kicsi és nem elegendő az immunválasz kialakulásához.
• A kockázat invazív beavatkozások alkalmazásával és a terhességmegszakítással nő.
• A második és harmadik trimeszterben végzett amniocentézis során a magzati-anyai vérzés a terhes nők 20%-ánál, a spontán vagy indukált abortuszok 15%-ánál fordul elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rhesus immunizálás szülés alatt

Az anya rhesus immunizációja annak a következménye, hogy a magzat vörösvérsejtjei a szülés során az anya véráramába kerülnek. A szülés után azonban az izoimmunizáció csak a rhesus-negatív nők 10–15%-ánál figyelhető meg, akik rhesus-pozitív gyermekeket hoznak világra.

Az Rh-immunizáció előfordulását befolyásoló tényezők az első terhesség és az első szülés során:

• a magzati-anyai transzfúzió térfogata: minél több antigén jut be a véráramba, annál nagyobb az immunizáció valószínűsége. 0,1 ml-nél kisebb magzati-anyai vérzés esetén az immunizáció valószínűsége kevesebb, mint 3%, 0,1-0,25 ml esetén - 9,4%, 0,25-3,0 ml esetén - 20%, 3 ml-nél több esetén - akár 50%;
• az anya és a magzat AB0 rendszer szerinti eltérése. Ha a terhes nő vércsoportja 0, az apaé pedig A, B vagy AB, akkor az Rh izoimmunizáció gyakorisága 50–75%-kal csökken;
• a méhlepényi trauma jelenléte a terhesség alatt az amniocentézis során, valamint a méhlepény normál és alacsony elhelyezkedésével járó vérzés, a méhlepény kézi elválasztása és a méhlepény kiürülése, császármetszés;
• az immunválasz genetikai jellemzői: a nők körülbelül 1/3-a nem kap immunitást az Rh-antigénnel a terhesség alatt.

Ha egy nő nem először esik teherbe, a fenti tényezőkön kívül a spontán és/vagy mesterséges abortusz, valamint a méhen kívüli terhesség alatt a petesejt eltávolítására irányuló műtétek is növelik az Rh-immunizáció kockázatát.

Az Rh-immunizálás terhességgel nem összefüggő kockázati tényezői közé tartozik az Rh-inkompatibilis vér transzfúziója (tévedésből vagy az Rh-faktor meghatározása nélkül) és a fecskendők megosztása drogfüggők között.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]