Rhabdomiolízis

Amikor rabdomiolízist említenek, általában egy olyan szindrómára gondolnak, amely a harántcsíkolt izmok pusztulása következtében alakul ki. Ez a folyamat viszont izomsejt-bomlástermékek felszabadulását és szabad oxigénkötő fehérje, a mioglobin megjelenését okozza a keringési rendszerben. A „rabdomiolízis” szó szerint azt jelenti, hogy a szervezet az izomsejt-struktúrák hatalmas pusztulását tapasztalja. [ 1 ]

A mioglobin a váz- és szívizomzat specifikus fehérjeanyaga. Normális izomszövetben ez a fehérje hiányzik a vérből. Patológiában a véráramba kerülve a mioglobin toxikus hatást kezd kifejteni, és nagy molekulái „eltömítik” a vesetubulusokat, azok nekrózisát okozva. A vörösvértest hemoglobinnal való versengés a tüdő oxigénjéhez való csatlakozásért és az oxigén szövetekbe történő szállításának hiánya a szöveti légzési folyamatok romlásához és hipoxia kialakulásához vezet. [ 2 ]

Járványtan

A rabdomiolízis szindrómát akkor diagnosztizálják, ha a plazma kreatin-kináz szintje emelkedett, meghaladja a 10 000 egység/litert (normál tartomány: 20-200 egység/liter). Meg kell jegyezni, hogy az intenzív fizikai aktivitás a szint mérsékelt emelkedését okozhatja, akár 5000 egység/literig, ami a szokatlan túlterhelés miatti izomnekrózissal jár.

A károsító folyamat intenzitása az edzés vagy más káros tényező utáni első 24 órában fokozódik. A csúcspont körülbelül 24-72 óra között jelentkezik, majd fokozatos javulás következik be - több nap (akár egy hét) alatt.

Bármely korú és nemű ember fogékony a betegségre, de a nem megfelelő alapvető fizikai erőnléttel rendelkező, képzetlen sportolók különösen veszélyeztetettek.

Okoz rabdomiolízis

Bár a rabdomiolízist leggyakrabban közvetlen trauma okozza, az állapotot gyógyszerek,[ 3 ] toxinoknak való kitettség, fertőzések,[ 4 ] izomischaemia,[ 5 ] elektrolit- és anyagcserezavarok, genetikai rendellenességek, testmozgás[ 6 ],[ 7 ] vagy hosszan tartó ágynyugalom és hőmérsékleti állapotok, például neuroleptikumokhoz társuló malignus szindróma (NMS) és malignus hipertermia (MH) is okozhatják.[ 8 ]

A betegség kialakulásának nincs egyetlen oka: leggyakrabban sok van, és ezek változatosak. Például az egyik ok a metabolikus myopathia. Számos örökletes patológiáról beszélünk, amelyeket egy közös vonás egyesít - a mioglobinuria. Egyéb közös jellemzők között megemlíthető az izmok energiaszállításának hiánya, amelyet a glükózanyagcsere, valamint a zsír-, glikogén- és nukleozid-anyagcsere zavara okoz. Ennek eredményeként szöveti ATP-hiány, és ennek következtében az izomsejt-struktúrák lebomlása alakul ki.

Egy másik ok lehet a túlzott fizikai túlterhelés. Edzés közben rabdomiolízis alakulhat ki, ha a túlterhelést magas hőmérséklet és a szervezet nedvességhiánya kíséri.

Egyéb gyakori okok: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• súlyos izomsérülések, Crush szindróma;
• embolikus szindróma, trombózis;
• a vérerek összenyomódása;
• sokkos állapotok;
• elhúzódó epilepsziás roham (epileptikus státusz);
• tetanusz;
• nagyfeszültségű áramütés, villámcsapás;
• túlmelegedés a megemelkedett testhőmérséklet miatt; [ 12 ]
• általános vérmérgezés;
• rosszindulatú neurolepszia;
• malignus hipertermiás szindróma;
• alkohol- és helyettes mérgezés, növényi, kígyó- és rovarmérgezés.
• fertőzések. A Legionella baktériumokat összefüggésbe hozták a bakteriális rabdomiolízissel.[ 13 ] Vírusfertőzéseket is összefüggésbe hoztak a rabdomiolízis kialakulásával, leggyakrabban az influenza A és B vírusokat.[ 14 ],[ 15 ] Más vírusok okozta rabdomiolízis eseteit is leírták, mint például a HIV,[ 16 ] a coxsackievírus,[ 17 ] az Epstein-Barr vírus,[ 18 ] a citomegalovírus,[ 19 ] a herpes simplex vírus,[ 20 ] a varicella-zoster vírus,[ 21 ] és a West Nile vírus.[ 22 ]

Gyógyszer okozta rabdomiolízis amfetaminok, sztatinok, neuroleptikumok és néhány más gyógyszer szedése esetén fordul elő. A myopathia és a rabdomiolízis különösen gyakori a sztatinok esetében. Például a szimvasztatin súlyos izomfájdalmat, izomgyengeséget és a kreatin-kináz szint jelentős emelkedését okozhatja.

A rabdomiolízis önmagában és akut veseelégtelenséggel kombinálva is előfordulhat, de a halál ritka. A betegség kockázata a sztatinok magas szérumaktivitásának hátterében nő. Ebben a helyzetben a kockázati tényezők a következők:

• 65 év feletti életkor;
• a női nemhez tartozó;
• pajzsmirigy-alulműködés;
• veseelégtelenség.

A rabdomiolízis kialakulása a sztatinok adagolásával is összefügg. Például napi 40 mg-nál kevesebb adag esetén a betegség előfordulása jelentősen alacsonyabb, mint a gyógyszer 80 mg-nál nagyobb adagjának alkalmazása esetén. [ 23 ]

Kockázati tényezők

Az izom-rabdomiolízis kialakulásának valószínűségét növelő kockázati tényezők a következők:

• vízhiány a szervezetben, kiszáradás;
• oxigénhiány az izmokban;
• edzés magas levegőhőmérséklet vagy magas testhőmérséklet esetén;
• sportolás akut légúti vírusfertőzések során, alkoholmérgezés hátterében, valamint bizonyos gyógyszerekkel - például fájdalomcsillapítókkal - történő kezelés során.

A rabdomiolízis különösen gyakori azoknál a sportolóknál, akik ciklikus sportokat űznek, például hosszútávfutást, triatlont és maratoni futást.

Pathogenezis

A kezdeti októl függetlenül a rabdomiolízishez vezető további lépések vagy a szívizomsejtek közvetlen károsodását, vagy az izomsejtek energiaellátásának megzavarását foglalják magukban.

Normális nyugalmi izomfiziológia során a plazmamembránon (szarkolemma) elhelyezkedő ioncsatornák (beleértve a Na+/K+ pumpákat és a Na+/Ca2+ csatornákat) alacsony intracelluláris Na+ és Ca2+ koncentrációt, valamint magas K+ koncentrációt tartanak fenn az izomrostokban. Az izom depolarizációja Ca2+ beáramlását eredményezi a szarkoplazmatikus retikulumban tárolt tartalékokból a citoplazmába (szarkoplazmába), ami az izomsejtek összehúzódását okozza az aktin-miozin komplex összehúzódása révén. Mindezek a folyamatok az adenozin-trifoszfát (ATP) formájában rendelkezésre álló megfelelő energia rendelkezésre állásától függenek. Ezért minden olyan károsodás, amely károsítja az ioncsatornákat, akár a szívizomsejtek közvetlen sérülése, akár az energiatermeléshez szükséges ATP rendelkezésre állásának csökkentése révén, felborítja az intracelluláris elektrolitkoncentrációk megfelelő egyensúlyát.

Izomkárosodás vagy ATP-hiány esetén a sejten belüli Na+ és Ca2+ túlzott beáramlása következik be. Az intracelluláris Na+ növekedése vizet von be a sejtbe, és megzavarja az intracelluláris tér integritását. A magas intracelluláris Ca2+ szint hosszan tartó jelenléte tartós miofibrillációs összehúzódást eredményez, ami tovább csökkenti az ATP-t. Ezenkívül a megnövekedett Ca2+ szint aktiválja a Ca2+-függő proteázokat és foszfolipázokat, elősegítve a sejtmembrán lízisét és az ioncsatornák további károsodását. Az izomsejt környezetében bekövetkező ezen változások végeredménye egy gyulladásos, miolitikus kaszkád, amely izomrostok nekrózisát okozza, és az izomtartalmat a sejten kívüli térbe és a véráramba szabadítja fel.[ 24 ]

A rabdomiolízis kialakulásának mechanizmusainak főbb pontjai a következők:

• Az izomsejtek anyagcseréje zavart szenved, ami a harántcsíkolt izmok szerkezetét érinti. Az izomsejtek túlzott túlterhelése a víz és a nátrium szarkoplazmába történő beáramlásának növekedéséhez vezet, ami ödémához és sejtkárosodáshoz vezet. A nátrium helyett kalcium jut be a sejtbe. A szabad kalcium magas szintje sejtek-összehúzódást vált ki, ami energiahiányhoz és sejtpusztuláshoz vezet. Ezzel egyidejűleg aktiválódik az enzimaktivitás, aktív oxigénformák termelődnek, ami tovább súlyosbítja az izomszerkezetek károsodásának képét.
• A reperfúziós károsodás fokozódik: minden mérgező anyag tömegesen kerül a véráramba, és súlyos mérgezési forma alakul ki.
• Az izomágy zárt terében a nyomás nagymértékben megnő, ami súlyosbítja a károsodást és az izomrostok elhalásához vezet. A perifériás idegek visszafordíthatatlanul károsodnak, és kompartmentszindróma alakul ki.

A fenti folyamatok következtében a vesetubulusokat a mioglobin elzárja, és akut veseelégtelenség alakul ki. Az izomszövet-nekrózis és a gyulladásos folyamat további aktiválódása folyadékgyülemhez vezet az érintett struktúrákban. Segítségnyújtás hiányában a beteg hipovolémiát és hiponatrémiát alakít ki. A hiperkalémia súlyos formája szívmegállás miatt halálhoz vezethet.

Tünetek rabdomiolízis

A rabdomiolízis tünetei lehetnek a tünetmentes, emelkedett kreatin-kináz-szinttel járó betegségnek, de akár életveszélyes állapotnak is, amely a kreatin-kináz-szint extrém emelkedésével, elektrolit-egyensúlyhiánnyal, akut veseelégtelenséggel (ARF) és disszeminált intravaszkuláris koagulációval jár.[ 25 ]

Klinikailag a rabdomiolízis három tünetből áll: izomfájdalom, gyengeség és mioglobinuria, melyek tea színű vizeletben nyilvánulnak meg. Ez a tünetleírás azonban félrevezető lehet, mivel a triász csak a betegek <10%-ánál figyelhető meg, és a betegek >50%-a nem panaszkodik izomfájdalomra vagy gyengeségre, a kezdeti tünet az elszíneződött vizelet.

A szakértők a rabdomiolízis tüneteit enyhe és súlyos fokúra osztják. A betegség súlyos formájáról akkor beszélünk, ha veseelégtelenség hátterében izomkárosodás következik be. Enyhe esetekben akut veseelégtelenség nem alakul ki.

A jogsértés első jelei így néznek ki:

• izomgyengeség jelenik meg;
• a vizelet a szokásosnál sötétebbé válik, ami a veseműködési zavar közeledtét jelzi, és a rabdomiolízis egyik fő jelének tekinthető;
• a vázizmok megduzzadnak és fájdalmassá válnak. [ 26 ]

A veseelégtelenség hátterében a beteg egészségi állapota hirtelen romlik. A klinikai képet a következő tünetek egészítik ki:

• a végtagok megduzzadnak;
• a kiválasztott folyadék mennyisége meredeken csökken, ami anuriához vezet;
• az izomszövet megduzzad, összenyomja a közeli belső szerveket, ami légszomjat, hipotenziót és sokkos állapot kialakulását eredményezi;
• a szívverés felgyorsul, és ahogy az állapot rosszabbodik, a pulzus fonalszerűvé válik.

Ha a szükséges orvosi ellátást nem nyújtják, a víz-elektrolit egyensúly felborul, és a beteg kómába esik.

A rabdomiolízis korai szakaszában a dehidratáció hiperalbuminémiát okozhat, később pedig hipoalbuminémia alakul ki, amelyet a gyulladásos folyamat, a tápanyaghiány, a hiperkatabolizmus, a megnövekedett kapilláris permeabilitás és a folyadék túlterhelés okoz. Ez a plazma teljes kalciumtartalmának téves értelmezéséhez vezethet.

Az emelkedett kreatin-kináz-szint és az izomsérülés és/vagy veseelégtelenség súlyosságának összefüggésbe hozására tett kísérletek vegyes eredményeket hoztak, bár az 5000 NE/l-nél magasabb kreatin-kináz-szint valószínűleg jelentős izomsérülésre utal.[ 27 ]

Komplikációk és következmények

Fontos megérteni, hogy a rabdomiolízis korai szakaszában végzett orvosi beavatkozás lelassíthatja a patológiát és megelőzheti a lehetséges káros szövődmények nagy részét. Ezért a betegség legkisebb gyanúja esetén is előzetesen gondoskodni kell a diagnózisról, laboratóriumi vér- és vizeletvizsgálatokat kell végezni. [ 28 ]

Segítségnyújtás hiányában a rabdomiolízist a következő állapotok bonyolíthatják:

• a test legtöbb szövetének, valamint a duzzadt izmok túlzott nyomásának kitett létfontosságú szervek károsodása;
• akut veseelégtelenség kialakulása;
• véralvadási zavarral összefüggő disszeminált intravaszkuláris koagulációs (DIC) szindróma kialakulása;
• Súlyos rabdomiolízis esetén a kimenetel halálos.

Tanulmányok kimutatták, hogy a rabdomiolízisben szenvedő gyermekeknél az ARF kialakulása még magasabb lehet, akár 42–50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostics rabdomiolízis

Minden rabdomiolízis gyanújával kezelt betegen elvégzik a szükséges általános klinikai és biokémiai vizsgálatokat, elektrokardiogramot, a hasüreg és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálatát. Egyes betegeknél ezen felül echokardiográfiát, komputertomográfiát és a vese ereinek Doppler-vizsgálatát is felírják. Az anamnesztikus adatoktól, a megszerzett klinikai és laboratóriumi információktól, valamint a vese hemodinamikai állapotától függően a diagnosztikai vizsgálatok köre változhat és kiegészíthető.

Elsőként elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok:

• a kreatin-kináz szintjének vizsgálata a vérplazmában;
• a vérplazma elektrolitszintjének vizsgálata;
• vizeletvizsgálat a vesék funkcionális kapacitásának felmérésére;
• A vérvizsgálat kibővített változata.

Az instrumentális diagnosztika többek között magában foglalhatja az izomszövet biopsziáját - ez egy invazív kutatási eljárás, amely magában foglalja a szövet egy kis területének eltávolítását további szövettani vizsgálat céljából.

A rabdomiolízis diagnózisát megerősítettnek tekintik, ha a következő diagnosztikai tüneteket észlelik:

• emelkedett kreatin-foszfokináz szint;
• a mioglobin jelenléte a véráramban;
• megnövekedett kálium- és foszfortartalom, csökkent kalciumion-szint;
• veseelégtelenség kialakulása a kreatinin és a karbamid szintjének emelkedése hátterében;
• Mioglobin kimutatása vizeletben.

Megkülönböztető diagnózis

A rabdomiolízis differenciáldiagnózisa magában foglalja a betegség örökletes típusainak kizárását. A glikogénszint meghatározása segít kizárni a McArdle-kórt, az omoilkarnitin és palmitoilkarnitin szintjének felmérése pedig segít megkülönböztetni a rabdomiolízist a karnitin-palmitoiltranszferáz hiánytól.

Kezelés rabdomiolízis

A rabdomiolízis kezelését sürgősen, a lehető leghamarabb - azaz közvetlenül a diagnózis felállítása után - kell elvégezni. A terápiát kórházi körülmények között végzik, mivel ez az egyetlen módja annak, hogy a beteg szervezetében a víz-elektrolit egyensúly minőségét ellenőrizzék. Először is rehidratációs eljárásokat végeznek: súlyos rabdomiolízis esetén izotóniás nátrium-klorid-oldat infúzióját végzik.

Az azotémiát elsősorban agresszív, 1,5 l/h sebességű hidratációval előzzük meg.[ 31 ] Egy másik lehetőség 500 ml/h fiziológiás sóoldat, amelyet óránként 500 ml/h 5%-os glükózoldattal és 50 mmol nátrium-hidrogén-karbonáttal váltunk minden további 2-3 liter oldat után. 200 ml/h vizeletmennyiséget, 6,5-nél nagyobb vizelet pH-értéket és 7,5-nél kisebb plazma pH-értéket kell elérni.2 Figyelemre méltó, hogy a vizelet nátrium-hidrogén-karbonáttal vagy nátrium-acetáttal történő lúgosítása nem bizonyított, ahogy a mannit diurézis serkentésére való alkalmazása sem.

Fontos kapcsolat a víz-elektrolit egyensúly fenntartása. A diurézis korrigálása érdekében a terápiát diuretikumok - például mannit vagy furoszemid - bevezetésével egészítik ki. Kritikus esetekben hemodialízist alkalmaznak. Ha az izomnyomás 30 Hgmm fölé emelkedik, sebészeti beavatkozásra van szükség - a szövetek sebészeti kimetszésére vagy fasciotómiára. Ez a műtét segít gyorsan megállítani a szervek növekvő összenyomódását.

Az allopurinolt a húgysav termelődésének gátlására és a szabad gyökök okozta sejtkárosodás blokkolására használják. A purin alapú gyógyszerek közül a pentoxifillint aktívan alkalmazzák rabdomiolízis esetén; fokozhatja a kapilláris vérkeringést, csökkentheti a neutrofilek adhéziós tulajdonságait és gátolhatja a citokinek termelődését.

A kezelés egyik fontos célja a hiperkalémia korrekciója, mivel a véráramban lévő magas káliumszint veszélyeztetheti a beteg életét. A megfelelő gyógyszerekhez akkor folyamodnak, ha az értékek meghaladják a 6,0 mmol/litert. A tartós és gyors hiperkalémia a hemodialízis közvetlen indikációja.

Megelőzés

A rabdomiolízis kialakulása megelőzhető az izmok kötelező „bemelegítésével” sporttevékenység előtt: az előzetes speciális gyakorlatok felkészítik az izomszövetet a stresszre és erősítik védelmüket.

Edzés közben a kiszáradás elkerülése érdekében folyadékkal kell feltölteni a szervezetet. Különösen fontos a vízfogyasztás intenzív erőnléti és aerob edzés során.

A testet fokozatosan kell terhelni. Az első edzéseket súlyzózás nélkül, a helyes gyakorlattechnika gyakorlásával kell végezni. Nem szabad azonnal erőrekordokra törekedni, vagy felkészültebb ellenfelekkel versenyezni.

A gyakorlatok között szüneteket kell tartani, hogy a pulzusszám visszatérhessen a nyugodtabb értékekre. Az edzést abba kell hagyni, ha szédülés, hányinger vagy más kellemetlen tünetek jelentkeznek.

Előrejelzés

A rabdomiolízisre nincs egyértelmű prognózis: ez a betegség súlyosságától és az orvosi ellátás időszerűségétől függ.

A patológia kezdeti szakaszát gyógyszeres kezeléssel jól korrigálják. Az exacerbációk csak az izomszövet ismételt károsodásával lehetségesek.

A betegség súlyos lefolyása kevésbé optimista prognózissal jár: ilyen helyzetben a rabdomiolízis átfogó megközelítéssel gyógyítható, beleértve a konzervatív terápiát és a sebészeti beavatkozást. Az akut veseelégtelenség hozzáadása jelentősen rontja a prognózis minőségét: ilyen diagnózis esetén tíz betegből kettő meghal.