Trauma: általános információk

A traumás sebek megfelelő kezelése elősegíti a gyorsabb gyógyulást, minimalizálja a fertőzéses szövődmények kockázatát és optimalizálja a kozmetikai eredményt.

[ 1 ]

A sérülések élettana

A gyógyulási folyamat a sérülés után azonnal megkezdődik a véralvadással és a fehérvérsejtek működésének megindulásával; a neutrofilek és a monociták eltávolítják az idegen anyagokat (beleértve az életképtelen szöveteket is) és a baktériumokat. A monociták a fibroblasztok replikációját és revaskularizációját is serkentik. A fibroblasztok kollagént raknak le, általában a sérülés után 48 órával kezdődnek, és 7 nappal tetőznek. A kollagén lerakódása lényegében az első hónap végére befejeződik, de a kollagénrostok lassabban erősödnek meg, mivel a rostok között térhálósodás szükséges. A posztoperatív heg szakítószilárdsága a harmadik hétre mindössze 20%, a negyedik hónapra 60%, és az év végére éri el a csúcspontját; a heg szilárdsága soha nem lesz ugyanolyan, mint a sérülés előtt.

A sérülés után röviddel az epiteliális sejtek a seb széleiről a közepe felé vándorolnak. A seb sebészeti kezelése (elsődleges gyógyulás) után az epiteliális sejtek a sérülést követő első 24-48 órában hatékony védőréteget képeznek a víz és a baktériumok számára, és 5 napon belül normális epidermiszt képeznek. A sebészeti úton nem kezelt sebekben (másodlagos szándékkal gyógyulnak) az epitelializáció a hiba méretével arányosan lelassul.

A bőrben statikus erők vannak jelen, amelyeket a bőr és az alatta lévő izmok természetes rugalmassága hoz létre. Mivel a hegszövet gyengébb, mint a környező ép bőr, ezek az erők nyújtják a heget, ami kozmetikai szempontból néha elfogadhatatlanná válik, még egy látszólag megfelelő sebzárás után is. A heg kiszélesedése különösen valószínű, ha a nyújtóerők merőlegesek a seb széleire. Ez a tendencia (amely meghatározza a heg erősségét) különösen könnyen megfigyelhető egy friss sebben: a seb széleinek kitágulása merőleges feszültség alatt, és ennek megfelelően jó alkalmazkodás párhuzamos erők hatására.

A sérülést követő első 8 hétben a heg vörös. A fokozatos kollagén-átépülés után a heg összezsugorodik és fehéres lesz.

Néhány betegnél mindennek ellenére hipertrófiás, csúnya heg alakul ki, amely a környező bőr fölé emelkedik. A keloid egy hipertrófiás heg, amely túlnyúlik az eredeti seb szélein.

A gyógyulási folyamatot negatívan befolyásoló fő tényezők közé tartozik a szöveti ischaemia, a fertőzés vagy ezek kombinációja. Ezek számos okból előfordulhatnak. Számos betegségben (pl. cukorbetegség, artériás elégtelenség) fellépő keringési zavarok, a sérülés jellege (pl. crush szindróma, amely károsítja a mikrokeringést), valamint a sebkorrekció során felmerülő tényezők, mint például a túl szoros varratok és esetleg az érszűkítők helyi érzéstelenítőkkel együtt történő alkalmazása. Az alsó végtagokban általában nagyobb a keringési zavarok kockázata. A seb területén lévő vérömleny, idegen testek jelenléte (beleértve a varróanyagot is), a késői kezelés (több mint 6 óra alsó végtag esetén, több mint 12-18 óra az arc és a fejbőr esetében), valamint a jelentős mikrobiális szennyeződés hajlamosít a baktériumok elszaporodására. A zúzódásos sebek általában erősen szennyezettek mikroorganizmusokkal.

Ellenőrzés

A klinikusnak először a legsúlyosabb sérüléseket kell azonosítania és stabilizálnia, mielőtt a bőrelváltozásokra koncentrálna, azok esetenként szörnyű megjelenése ellenére. A vizsgálat megkezdése előtt el kell állítani a sebből származó aktív vérzést. Ezt a legjobban a vérző területre gyakorolt közvetlen nyomással, és ha lehetséges, annak felemelésével lehet elérni; a vérző erek műszerekkel való leszorítását kerülni kell, mivel fennáll a szomszédos idegek összenyomódásának veszélye.

A sebet ezután megvizsgálják, hogy észleljék a szomszédos struktúrák, köztük az idegek, inak, erek és csontok károsodását, valamint az idegen testeket vagy a testüregekbe (pl. a hasüregbe és a mellüregbe) való behatolást. Ezen szövődmények észlelésének elmulasztása a sebellátás legsúlyosabb hibája.

A sebtől distalisan észlelhető érzékszervi kiesés idegkárosodásra utal; a valószínűséget növeli a fő idegtörzsek mentén található bőrkárosodás. A vizsgálatnak ki kell terjednie az érzékenység és a motoros funkciók vizsgálatára. A kétpontos küszöbérték meghatározása kéz- és ujjsérülések esetén hasznos; a vizsgáló két ponton érinti meg a bőrt, például egy kihajtott gemkapoccsal, fokozatosan csökkentve a pontok közötti távolságot, és így meghatározva azt a minimális távolságot, amelyet a beteg a sérülés ránézése nélkül is meg tud állapítani. A norma betegenként és a kézen lévő helytől függően változik; a legjobb kontroll egy azonos zóna a sérült végtagon.

Az ín mentén bekövetkező bármilyen sérülés sérülésre utal. A teljes ínszakadások általában nyugalmi deformitást eredményeznek (pl. lábleesés Achilles-ín szakadással, a normál hajlítás elvesztése lábujjhajlító sérüléssel) az antagonista izmok közötti izomegyensúly felborulása miatt. A részleges ínszakadások nem eredményeznek nyugalmi deformitást; csak fájdalomként vagy funkcióvesztésként jelentkezhetnek terheléses vizsgálat során, vagy a seb vizsgálatakor is felfedezhetők. A sápadt bőr, a csökkent pulzus és esetleg a sérüléstől distalisan csökkent kapilláris újratelődés (mindez a sértetlen oldalhoz képest) az érrendszeri struktúrák súlyos sérülésének lehetőségére utal.

Néha csontkárosodás lehetséges, különösen áthatoló traumák (pl. késszúrás, harapás) esetén, valamint olyan területeken, ahol a bőrhöz közel helyezkedik el. Ha a károsodás mechanizmusa vagy a seb helye kétségeket vet fel, akkor a törés kizárására áttekintő röntgenvizsgálatot végeznek.

A sérülés mechanizmusától függően idegen testek lehetnek a sebben. Üvegseb esetén nagy valószínűséggel szilánkok vannak jelen, míg éles fémseb esetén a részecskéinek jelenléte ritka; más tárgyakkal való sérülés kockázata közepes. A betegek idegentest-érzésre vonatkozó panaszait nem szabad figyelmen kívül hagyni; ezek a tünetek meglehetősen specifikusak, bár nem túl érzékenyek. Vizuális vizsgálati módszerek ajánlottak minden üveggel kapcsolatos seb esetén, valamint más idegen testek esetén is, ha a sérülés mechanizmusa okot ad a gyanúra, és valamilyen okból nem lehetséges a sebet teljes mélységében megvizsgálni. Üveg vagy szervetlen anyagok (kövek, fémtöredékek) esetén áttekintő röntgenfelvételt készítenek; 1 mm-nél kisebb üvegtöredékek láthatók lehetnek. Szerves anyagok (pl. faforgács, műanyag) ritkán észlelhetők a röntgenfelvételeken (bár a nagy tárgyak kontúrjai láthatók a környező normál szövetekhez képesti elmozdulásuk alapján). Egyéb alkalmazott technikák közé tartozik az elektroradiográfia, az ultrahang, a CT és az MRI. Ezen módszerek egyike sem 100%-ban érzékeny, de a CT rendelkezik a legjobb egyensúlysal a pontosság és a praktikum között. Minden esetben magas gyanúindex és az összes seb alapos vizsgálata javasolt.

A seb hasüregbe vagy mellüregbe való behatolását minden olyan seb esetében figyelembe kell venni, amelynek alja nem hozzáférhető vizsgálat céljából, valamint a fenti üregek vetületében való elhelyezkedésüknél. Semmiképpen sem szabad vakszondával megpróbálni meghatározni a seb mélységét - a szondázás diagnosztikailag nem megbízható, és további traumát okozhat. A feltételezett áthatoló mellkasi seb esetén először röntgenvizsgálatot kell végezni, és 6 óra megfigyelés után meg kell ismételni. Bármilyen pneumothorax, még lassan kialakuló is, ez idő alatt láthatóvá válik. Hasi sebekkel rendelkező betegeknél a seb vizsgálatát helyi érzéstelenítés segíti elő (a seb szükség esetén vízszintesen tágítható). A fascián áthatoló sebekkel rendelkező betegeket dinamikus megfigyelés és kezelés céljából kórházba utalják; bizonyos esetekben a CT segít a hemoperitoneum azonosításában.