Feszültségi angina: kezelés

A módosítható kockázati tényezőket a lehető legnagyobb mértékben ki kell küszöbölni. A nikotinfüggőségben szenvedőknek abba kell hagyniuk a dohányzást: a dohányzásról való leszokás után 2 év elteltével a miokardiális infarktus kockázata a soha nem dohányzó betegek szintjére csökken. A magas vérnyomás megfelelő kezelése szükséges, mivel már a mérsékelt artériás magas vérnyomás is a szív terhelésének növekedéséhez vezet. A fogyás (akár az egyetlen módosítható tényezőként is) gyakran csökkenti az angina súlyosságát.

Néha már enyhe bal kamrai elégtelenség kezelése is jelentős javulást eredményez az angina tüneteiben. Paradox módon a digitálisz készítmények néha súlyosbítják az anginát, esetleg a szívizom-összehúzódás fokozása és ezáltal az oxigénigény növelése, vagy az artériás tónus növelése (vagy mindkettő) révén. Az össz- és LDL-koleszterin jelentős csökkentése (szükség szerint diétával és gyógyszeres kezeléssel) lassítja a koszorúér-betegség progresszióját, visszafordíthatja a kóros elváltozások egy részét, javítja az endothelfunkciót, és ezáltal az artériák stresszel szembeni ellenállását. A testmozgási program, különösen a gyaloglás, gyakran javítja az életminőséget, csökkenti a koszorúér-betegség kockázatát, és növeli a fizikai megterheléssel szembeni ellenállást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Angina pectoris elleni gyógyszerek

A fő cél az akut tünetek csökkentése és az ischaemia súlyosságának megelőzése vagy csökkentése.

Akut roham esetén a leghatékonyabb módszer a nitroglicerin szublingvális bevétele.

Az ischaemia megelőzése érdekében minden diagnosztizált koszorúér-betegségben szenvedő vagy annak kialakulására magas kockázatú betegnek naponta vérlemezke-gátló gyógyszereket kell szednie. A legtöbb betegnek béta-adrenerg blokkolókat írnak fel, kivéve, ha ellenjavallt és tolerálják őket. Egyes betegeknek kalciumcsatorna-blokkolókra vagy tartós hatóanyag-leadású nitrátokra van szükségük a rohamok megelőzése érdekében.

A vérlemezke-gátló szerek megakadályozzák a vérlemezke-aggregációt. Az acetilszalicilsav irreverzibilisen kötődik a vérlemezkékhez, és gátolja a ciklooxigenázt és a vérlemezke-aggregációt. A klopidogrel blokkolja az adenozin-difoszfát által kiváltott vérlemezke-aggregációt. Mindegyik gyógyszer csökkentheti az ischaemiás szövődmények (miokardiális infarktus, hirtelen halál) kockázatát, de a legnagyobb hatékonyságot akkor érik el, ha egyidejűleg alkalmazzák őket. Azoknak a betegeknek, akiknél az egyik gyógyszer ellenjavallt, a másikat is meg kell kapniuk, legalább az egyiket. A béta-blokkolók csökkentik az angina manifesztációit, és jobban megelőzik a miokardiális infarktust és a hirtelen halált, mint más gyógyszerek. Ezek a gyógyszerek blokkolják a szív szimpatikus stimulációját, csökkentik a szisztolés vérnyomást, a pulzusszámot, a szívizom-kontraktilitást és a perctérfogatot, ezáltal csökkentve a szívizom oxigénigényét és növelve a fizikai megterheléssel szembeni ellenállást. Emellett növelik a kamrafibrilláció kialakulásának küszöbét. A legtöbb beteg jól tolerálja ezeket a gyógyszereket. Számos béta-blokkoló áll rendelkezésre és hatékony. Az adagot fokozatosan emelik, amíg bradycardia vagy mellékhatások nem jelentkeznek. Azoknak a betegeknek, akik nem kaphatnak béta-blokkolókat, például hörgőasztmában szenvedőknek, negatív kronotrop hatású kalciumcsatorna-blokkolókat (például diltiazem, verapamil) írnak fel.

Ischaemiás szívbetegség kezelésére használt gyógyszerek

Gyógyszer

Adagok

Alkalmazás

Vérlemezke-gátló gyógyszerek

Acetilszalicilsav (aszpirin)	Stabil angina esetén: 81 mg naponta egyszer (oldható forma). ACS esetén: 160-325 mg szétrágva (tabletta formájában) a sürgősségire szállításkor, majd 81 mg* naponta egyszer a kórházi tartózkodás alatt és a távozás után	Minden olyan beteg, aki koszorúér-betegségben szenved, vagy akinek magas a kockázata a kialakulására, kivéve az acetilszalicilsavval szembeni intoleranciát vagy annak alkalmazásának ellenjavallatait; hosszú ideig alkalmazva
Klopidogrel (elsősorban) vagy Tiklopidin	75 mg naponta egyszer 250 mg naponta kétszer	Acetilszalicilsavval együtt vagy (acetilszalicilsav-intolerancia esetén) monoterápiaként alkalmazva
Glikoprotein receptor IIb/IIIa inhibitorok	Intravénásan 24-36 órán keresztül	Néhány akut koronária szindrómás beteg, főként azok, akik stent beültetéssel PCI-n esnek át, valamint azok, akiknél
Abciximab	0,25 mg/kg bólusban, majd 10 mcg/perc	Nagy kockázatú instabil angina vagy ST-szakasz eleváció nélküli MI
Eptifibatid	180 mcg/kg bólusban, majd 2 mcg/kg percenként
Tirofibán	0,4 mcg/kg/perc 30 percig, majd 0,1 mcg/kg/perc

Béta-blokkolók

Atenolol	50 mg 12 óránként az akut fázisban. 50-100 mg naponta kétszer hosszú ideig.	Minden ACS-ben szenvedő beteg, kivéve a béta-blokkolókkal szembeni intoleranciát vagy alkalmazásuk ellenjavallatát, különösen a magas kockázatú betegek; hosszú távú alkalmazás
Metoprolol	1-3 5 mg-os bólust adnak be 2-5 perces időközönként, a tolerálhatóságtól függően (legfeljebb 15 mg-os dózisig); majd 25-50 mg 6 óránként, az utolsó intravénás beadás után 15 perccel kezdve, 48 órán keresztül; majd 100 mg naponta kétszer vagy 200 mg naponta egyszer (az orvos belátása szerint).

Opiátok

Morfin

2-4 mg intravénásan, szükség szerint

Minden olyan beteg, akinél ACS miatt mellkasi fájdalom jelentkezik

Rövid hatású nitrátok

Nitroglicerin szublingvális (tabletta vagy spray)	0,3-0,6 mg 4-5 percenként, napi 3-szorig	Minden betegnek – a mellkasi fájdalom gyors enyhítésére; szükség szerint szedendő
Nitroglicerin folyamatos intravénás adagolásban	A kezdeti adagolási sebesség 5 mcg/perc, amelyet néhány percenként 2,5-5,0 mcg-mal kell növelni, amíg el nem érik a tolerálható sebességet.	Néhány akut koronária szindrómás betegnél: az első 24-48 órában. Szintén szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (kivéve a magas vérnyomású betegeket), kiterjedt anterior miokardiális infarktus, folyamatban lévő angina pectoris, magas vérnyomás esetén (a vérnyomás 10-20 Hgmm-rel csökken, de a szisztolés nyomás nem haladja meg a 80-90 Hgmm-t). Hosszú távú alkalmazásra - visszatérő anginában és tartós tüdőelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Hosszú hatású nitrátok

Izoszorbid-dinitrát	Naponta kétszer 10-20 mg; napi kétszer 40 mg-ig terjedhet	Instabil anginában szenvedő betegek, akiknél a béta-blokkolók maximális dózisának elérése után is folytatódnak a rohamok
Izoszorbid-mononitrát	20 mg naponta kétszer, 7 órás időközzel az első és a második adag között
Izoszorbid-mononitrát tartós felszabadulású	Naponta egyszer 30-60 mg, amely akár 120 mg-ra, néha akár 240 mg-ra is emelhető
Nitroglicerin tapaszok	0,2-0,8 mg/óra, reggel 6 és 9 óra között alkalmazva, 12-14 óra elteltével eltávolítva a tolerancia megelőzése érdekében
Kenőcs nitroglicerinnel 2% (15 mg / 2,5 cm kenőcs)	1,25 cm-t elosztva a mellkas felső részén vagy a karon 6-8 óránként, hatástalanság esetén 7,5 cm-re növelve, celofánnal lefedve, 8-12 óra elteltével eltávolítva; naponta a tolerancia megelőzése érdekében

Trombózisgátló gyógyszerek

Nátrium-enoxaparin	30 mg intravénásan (bólusban), majd 1 mg/kg másodpercenként 12 órán keresztül, maximum 100 mg	Instabil anginában vagy nem szegmentális elevációval járó miokardiális infarktusban szenvedő betegek 75 év alatti, tenekteplázzal kezelt betegek Szinte minden STEMI-vel diagnosztizált beteg, kivéve azokat, akik 90 percen belül PCI-n estek át; a kezelést PCI-ig, CABG-ig vagy a beteg elbocsátásáig folytatták.
A nátrium-heparin frakcionálatlan formája	60-70 E/kg intravénásan (maximum 5000 E bólusban), majd 12-15 E/kg óránként (maximum 1000 E/óra 3-4 napig)	Instabil anginában vagy NSTEMI-ben szenvedő betegek alternatívaként enoxaparin-nátriumot alkalmazhatnak.
	Az altepláz, retepláz vagy tenektepláz adagolásának kezdetén 60 E/kg intravénásan (maximum 4000 E bólusban) adják be, majd óránként 12 E/kg-mal (maximum 1000 E/óra) folytatják 48-72 órán át.	STEMI-ben szenvedő betegek, különösen a 75 év felettiek, alternatívaként használhatnak enoxaparin-nátriumot (mivel az enoxaparin-nátrium tenekteplázzal kombinálva növelheti a vérzéses stroke kockázatát).
Warfarin	Az adagot addig választják ki, amíg az INR 2,5-3,5-ön belül nem lesz.	Hosszú távú használat lehetséges

*Az acetilszalicilsav nagyobb dózisai nem vezetnek kifejezettebb vérlemezke-gátló hatáshoz, de növelik a mellékhatások kockázatát. Az enoxaparin-nátrium előnyösebb a nátrium-heparin más alacsony molekulatömegű formáival szemben.

A nitroglicerin egy erős simaizomlazító és értágító. Fő hatáspontjai a perifériás érrendszerben, különösen a vénás depóban, valamint a koszorúerekben találhatók. Még az ateroszklerotikus folyamat által érintett erek is képesek kitágulni olyan helyeken, ahol nincsenek ateromás plakkok. A nitroglicerin csökkenti a szisztolés vérnyomást és kitágítja a szisztémás vénákat, ezáltal csökkentve a szívizom falának feszültségét - a megnövekedett szívizom oxigénigényének fő okát. A szublingvális nitroglicerint az angina akut rohamának enyhítésére vagy megelőzésére írják fel fizikai megterhelés előtt. Jelentős enyhülés általában 1,5-3 percen belül, a roham teljes megszűnése 5 perc elteltével következik be, a hatás legfeljebb 30 percig tart. A bevétel 4-5 perc elteltével legfeljebb 3-szor megismételhető, ha a teljes hatás nem alakul ki. A betegeknek mindig maguknál kell tartaniuk a nitroglicerin tablettákat vagy aeroszolokat egy könnyen hozzáférhető helyen, hogy angina roham kezdetén gyorsan felhasználhassák azokat. A tablettákat szorosan záródó üvegtartályban tárolják, amely nem engedi át a fényt, hogy megőrizzék a gyógyszer tulajdonságait. Mivel a gyógyszer gyorsan elveszíti hatékonyságát, célszerű kis mennyiségben tartani, de gyakran újra kell cserélni.

Hosszú hatástartamú nitrátokat (orális vagy transzdermális) akkor alkalmaznak, ha az angina a béta-blokkolók maximális dózisának beadása után is fennáll. Ha az anginás rohamok kialakulása előre látható, nitrátokat írnak fel erre az időszakra. Az orális nitrátok közé tartozik az izoszorbid-dinitrát és az izoszorbid-mononitrát (a dinitrát aktív metabolitja). Hatásuk 1-2 órán belül jelentkezik, és 4-6 órán át tart. Az izoszorbid-mononitrát lassú felszabadulású formái egész nap hatékonyak. A transzdermális nitroglicerin tapaszok nagyrészt felváltották a nitroglicerin kenőcsöket, elsősorban azért, mert a kenőcsök kényelmetlenek és foltot hagyhatnak a ruházaton. A tapaszok lassan szabadítják fel a gyógyszert, ami elnyújtott hatást biztosít; A testmozgás-tolerancia a tapasz felhelyezése után 4 órával növekszik, és 18-24 órán át tart. A nitrátokkal szembeni tolerancia elsősorban azokban az esetekben alakulhat ki, amikor a plazma gyógyszerkoncentrációja állandó. Mivel a miokardiális infarktus kockázata a kora reggeli órákban a legnagyobb, a nitrát adagolásában ebédidőben és kora este szünetet kell tartani, kivéve, ha a betegnél ez idő alatt anginás rohamok jelentkeznek. Nitroglicerin esetében valószínűleg elegendő a 8-10 órás időköz. Az izoszorbid-dinitrát és az izoszorbid-mononitrát esetében 12 órás időközre lehet szükség. Az izoszorbid-mononitrát nyújtott hatóanyag-leadású formái nem mutatnak tolerancia kialakulását.

Kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazhatók, ha az angina tünetei nitrátok ellenére is fennállnak, vagy ha a nitrátok nem adhatók be. A kalciumcsatorna-blokkolók különösen javallottak magas vérnyomás vagy koszorúér-görcs esetén. Ezen gyógyszerek különböző típusai eltérő hatásúak. A dihidropiridinek (például nifedipin, amlodipin, felodipin) nem rendelkeznek kronotrop hatásukkal, és csak negatív inotrop hatásukban különböznek. A rövid hatású dihidropiridinek reflex tachycardiát és fokozott mortalitást okozhatnak koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél; nem szabad stabil angina kezelésére alkalmazni őket. A hosszú hatású dihidropiridinek kevésbé valószínű, hogy tachycardiát okoznak; leggyakrabban béta-blokkolókkal együtt alkalmazzák őket. Ebben a csoportban az amlodipin rendelkezik a leggyengébb negatív inotrop hatással, amely bal kamrai szisztolés diszfunkció esetén alkalmazható. A diltiazem és a verapamil, más típusú kalciumcsatorna-blokkolók, negatív kronotrop és inotrop hatásúak. Önmagában adhatók béta-blokkoló intoleranciában és normális bal kamrai szisztolés funkcióban szenvedő betegeknek, de növelhetik a kardiovaszkuláris mortalitást a bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél.

Perkután koszorúér-bypass graft

A NOVA-t (pl. angioplasztika, stent beültetés) akkor mérlegelik, ha az angina tünetei a gyógyszeres kezelés ellenére is fennállnak, és károsan rontják a beteg életminőségét, vagy ha a koszorúér anatómiai defektusai (angiográfiával kimutathatók) magas halálozási kockázatra utalnak. A NOVA és a CABG közötti választás az anatómiai defektusok kiterjedésétől és helyétől, a sebész és az orvosi központ tapasztalatától, valamint (bizonyos mértékig) a beteg választásától függ. A NOVA-t általában akkor részesítik előnyben, ha egy vagy két megfelelő anatómiai jellemzőkkel rendelkező ér érintett. A hosszabb vagy elágazási helyeken elhelyezkedő defektusok gyakran kizárják a NOVA-t. A legtöbb NOVA-t stent beültetésével végzik, nem pedig ballonos tágítással, és a stentelés technológiájának fejlődésével a NOVA-t egyre összetettebb esetekben alkalmazzák. Az eljárás kockázatai összehasonlíthatók a CABG-vel. A halálozási arány 1-3%; a bal kamrai stent beültetés előfordulása 3-5%. Az esetek kevesebb mint 3%-ában következik be az érfal disszekciója, ami kritikus elzáródást okoz a véráramlásban, és sürgősségi CABG-t igényel. A stent beültetése után legalább 1 hónapig, de előnyösen 6-17 hónapig klopidogrélt adnak az aszpirinhez, és sztatinokat, ha a beteg korábban nem kapott ilyeneket. A stentek körülbelül 5-15%-a néhány napon vagy héten belül resztenózist okoz, ami új stent behelyezését teszi szükségessé az előzőbe, vagy CABG-t. A zárt stentek néha nem okoznak tüneteket. Az 1 év után elvégzett angiográfia gyakorlatilag normális lument mutat az erek körülbelül 30%-ában, amelyekben a manipulációt végezték. A betegek gyorsan visszatérhetnek a munkába és a normál fizikai aktivitáshoz, de a megerőltető munkát 6 hétig kerülni kell.

Koszorúér-bypass műtét

A koszorúér-bypass műtét során autológ vénák (például a vena saphena) vagy (lehetőleg) artériák szakaszait használják a koszorúerek beteg szakaszainak megkerülésére. A vénagraftok körülbelül 85%-a 1 év alatt működőképes, míg a belső emlőartéria graftok akár 97%-a is működőképes 10 év alatt. Az artériák meg is növekedhetnek a megnövekedett véráramlás befogadására. A koszorúér-bypass műtétet a bal oldali főér betegségében, a háromér-betegségben vagy a cukorbetegségben szenvedő betegeknél részesítik előnyben.

Az aortokoronária bypass műtétet általában kardiopulmonális bypass géppel (CPB) végzik leállított szíven. A CPB pumpálja és oxigénnel dúsítja a vért. Az eljárás kockázatai közé tartozik a stroke és a miokardiális infarktus. Normális méretű szívvel rendelkező, miokardiális infarktuson átesett, jó kamrafunkciójú és egyéb közreható tényezők nélküli betegeknél a perioperatív miokardiális infarktus kockázata <5%, a stroke 2-3%, a halálozás pedig <1%; a kockázat az életkorral és más betegség jelenlétével növekszik. A második aortokoronária bypass műtét utáni halálozási arány 3-5-ször magasabb, mint az elsőnél; ezért az első aortokoronária bypass műtét időzítésének optimálisnak kell lennie.

A szívműtét (CPB) után a betegek körülbelül 25-30%-ánál alakul ki kognitív károsodás, amelyet valószínűleg a CPB során kialakuló mikroembóliák okoznak. A károsodás mértéke közepes vagy súlyos lehet, és hetekig, sőt évekig is eltarthat. A kockázat minimalizálása érdekében egyes központok pumpálatlan (azaz szívmegállás nélküli) technikákat alkalmaznak, amelyek során speciális eszközök mechanikusan stabilizálják a szív operált részét.

Az aortakoronária bypass műtét nagyon hatékony, ha az anginás betegeket helyesen választják ki. Az ideális jelölt súlyos anginával és lokalizált artériás léziókkal rendelkezik, egyéb organikus miokardiális (endo)kardiális elváltozások nélkül. A betegek körülbelül 85%-ánál a tünetek teljes megszűnését vagy a tünetek jelentős csökkenését tapasztalják. A terheléses tesztek pozitív korrelációt mutatnak a bypass átjárhatósága és a megnövekedett terhelési tolerancia között, de egyes esetekben a terhelési tolerancia növekedése még a bypass elzárása esetén is fennáll.

Az ischaemiás szívbetegség az aortokoronária bypass műtét ellenére is progrediálhat. A proximális bypass hely ereinek elzáródása gyakran fokozódik a posztoperatív időszakban. A vénás graftokat trombózis esetén korábban, és később (több év elteltével) zárják le, ha az ateroszklerózis az ér intima és media rétegének lassú degenerációjához vezet. Az acetilszalicilsav meghosszabbítja a vénás bypass működését; a dohányzás kifejezett káros hatással van a bypass működésére.

Az aortokoronária bypass műtét javítja a túlélést a bal oldali főér betegségben, a háromér betegségben és a rossz bal kamrai funkcióban szenvedő betegeknél, valamint egyes, kétér betegségben szenvedő betegeknél. Enyhe vagy közepes anginában (I. vagy II. osztályú) vagy háromér betegségben és jó kamrafunkcióban szenvedő betegeknél azonban az aortokoronária bypass műtét csak marginálisan javítja a túlélést. Egyér betegségben szenvedő betegeknél a gyógyszeres terápia, a NOVA és az aortokoronária bypass műtét eredményei összehasonlíthatók. Kivételt képez a bal oldali főér és a proximális bal elülső leszálló artéria betegsége, amelyek esetében a revaszkularizáció jobb. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az aortokoronária bypass műtét után is jobb eredmények mutatkoznak, mint a PCI után.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]