A szexuális fejlődés zavarainak kezelése

A szexuális fejlődés veleszületett patológiájának kezelése több aspektusból áll. A fő kérdés a beteg polgári nemének megállapítása, amely megfelel a biológiai és funkcionális adatainak, figyelembe véve a szexuális élet lehetőségének prognózisát.

Bizonyos nemnek megfelelő fejletlen nemi szervek, ivarmirigyek hiánya vagy sebészeti eltávolítása, valamint növekedési rendellenességek esetén hormonális korrekciót kell végezni a fejlődésben, a normához közeledő fenotípust kialakítva és a nemi hormonok normális szintjét biztosítva.

A sebészeti nemváltoztatás magában foglalja a külső nemi szervek kialakítását a választott nemtől függően (feminizáló vagy maskulinizáló rekonstrukció), valamint a gonádok sorsáról szóló döntést (eltávolításuk, eltávolításuk a hasüregből, vagy a herék lesüllyesztése a herezacskóba). A here diszgenezisben szenvedő betegek férfi nemének kiválasztásakor szempontunkból a rudimentáris méh eltávolítása nem szükséges, mivel jelenléte a jövőben nem okoz szövődményeket. Egyes, hiányos maszkulinizációs szindrómában és here feminizációban szenvedő betegeknél mesterséges hüvely létrehozására van szükség.

A nem megválasztása, mint minden hermafroditizmus esetében, a külső nemi szervek férfiasodásának mértékétől és a herék androgéntermelő kapacitásától függ. Az androgénekkel szembeni szöveti érzékenység csökkenése miatt az androgénpótló terápia nem mindig adja meg a kívánt hatást. A férfi irányú sebészeti korrekciót az segíti elő, hogy a herék leggyakrabban extraabdominálisan helyezkednek el, így nincs szükség laparotómiára. Mindkét here biopsziája nemcsak onkológiai indikációk esetén szükséges, hanem funkcionális képességeik előrejelzéséhez is.

A női irányú sebészeti korrekciót bonyolítja a hüvely funkcionális alsóbbrendűsége: a külső nemi szervek feminizáló plasztikai műtéte és a herék eltávolítása mellett a legtöbb esetben mesterséges hüvely létrehozására irányuló műtétet is el kell végezni. Az elmúlt évek munkái kimutatták az egylépcsős korrekciós sebészeti intézkedések létjogosultságát gyermekkorban. A szigmabél-hüvely módszerével nemcsak a jövőbeni szexuális élet funkcionális képességei szempontjából bizonyították hatékonyságát, hanem a teljes korai korrekció hatalmas deontológiai jelentőségét is.

A herékkel kapcsolatos taktika a pubertás előtt egységes: ha nincsenek daganatos elváltozások, akkor hasi fixálást végeznek. A pubertás alatt a herék nemkívánatos androgén aktivitást mutathatnak, ami a hang érdesedését, hirsutizmust okozhat. Ezután eltávolítják őket a hasi bőr alól, ahol rögzítették őket.

A női fejlődési irány megválasztásakor a hormonális korrekció szubsztitúciós, de különbözik a szexuális fejlődés veleszületett patológiájában alkalmazottól a Müller-származékok konzervált származékaival. A méh hiánya miatt a menstruációs funkció pótolhatatlan, így nincs szükség a női nemi hormonok ciklikus adagolására; azokat folyamatosan, naponta adják a termékeny kornak megfelelő teljes időszakban. Ezáltal elérhető a női másodlagos nemi jellegek kialakulása, kiegészítve a sebészeti rehabilitációt.

Hormonterápia női betegek számára

Agenezis esetén, vagy olyan esetekben, amikor a hermafroditizmus hereformáiban a női nemet választják, és a heréket onkológiai okokból vagy a nem kívánt androgenizáció elkerülése érdekében el kell távolítani, női nemi hormonokkal végzett terápiára van szükség. Ez a kezelés szubsztitúciós jellegű (kompenzálja az endogén ösztrogének hiányát). Ezért a pubertáskortól kezdve a kezelés a reproduktív kornak megfelelő teljes időszakban folytatódik. A női nemi hormonokkal végzett terápia célja a női fenotípus helyes kialakulásának elősegítése, a női másodlagos szexuális jellemzők és nemi szervek fejlődése, valamint a kasztrációs szindróma kialakulásának megelőzése. Ivarmirigyek hiányában a betegeknél a gonadotropinok tartalma a pubertáskortól kezdve meredeken emelkedik, ami a hipotalamusz-hipofízis rendszer túlterhelését tükrözi. A női nemi hormonokkal végzett szubsztitúciós terápia megfelelőségének bizonyítéka a gonadotropinok szintjének csökkenése a vérben a normális szintre.

A prepubertás korban megfigyelésre felvett betegeknél az ösztrogénkezelést legkorábban a fiziológiás pubertásnak megfelelő időszakban ajánlott elkezdeni, figyelembe véve a gyermek növekedését és a csontkor ténylegestől való elmaradásának mértékét. Magas termet és a csontkor jelentős elmaradása esetén (ami gyakrabban megfigyelhető a „tiszta” gonadális agenezisben és a hiányos maszkulinizációs szindróma eunuchoid formájában) az ösztrogénterápiát már 11-12 éves korban el kell kezdeni. Ez elősegíti a csontváz gyorsabb érését, és megakadályozza a szubgigantizmus és az eunuchoid testarányok kialakulását. Alacsony termet („turneroid” formák) és a csontkor ténylegestől való enyhe elmaradása esetén a kezelést lehetőleg 14-16 éves korban kell elkezdeni, hogy a „növekedési zónák” záródása a lehető legkésőbb történjen.

Mivel a kezelés hosszú távú, előnyösebb orális gyógyszereket felírni. Csak azokban az esetekben, amikor alkalmazásuk valamilyen okból nem kívánatos (rossz tolerancia, alacsony hatékonyság), szükséges tartós hatóanyag-leadású ösztrogén gyógyszerek (ösztradiol-dipropionát, ösztradiol-benzoát stb.) parenterális adagolásához folyamodni. Az ösztrogénterápia során általában a pubertás alatti fokozatos szintemelkedést próbálják utánozni. A kezelés elkezdhető azonnal ciklikus (szakaszos) séma szerint, vagy kezdetben folyamatosan, amíg az indukált menstruáció meg nem jelenik. Mi a folyamatos típusú ösztrogénterápia indítását részesítjük előnyben, mivel a menstruációszerű vérzés általában ilyen háttér előtt jelentkezik, ami véleményünk szerint a beteg saját hipotalamusz ciklusait tükrözi. Az azonosított ciklusokhoz "alkalmazkodva" a további kezelés ciklikus séma szerint végezhető az 5. és 26. ciklus között. Természetesen az indukált menstruáció megjelenése csak konzervált Müller-származékokkal rendelkező betegeknél lehetséges, azaz gonád agenesis és here diszgenesis szindróma esetén. Más betegeknél nincs szükség erre a terápiás rendre való áttérésre.

Az ösztrogénekkel és gesztagénekkel végzett biohormonális kezelést később végzik, amikor az ösztrogénfüggő célszervek (emlőmirigyek, külső és belső nemi szervek) fejlődése elegendővé válik, és a természetes kétfázisú ciklusok utánozódnak. Figyelembe véve a betegek pszichéjét, akiket évekig kezelésre kényszerítenek, a sémákat a lehető legnagyobb mértékben egyszerűsíteni kell. A legjobb hatást biohormonális ösztrogén-gesztagén gyógyszerekkel végzett helyettesítő terápia éri el, amelyeket széles körben alkalmaznak egészséges nőknél fogamzásgátlásra (infekundin, biszekurin, non-ovlon stb.). Ezekben az ösztrogéntartalom elegendő a menstruáció kiváltásához és a másodlagos szexuális jellemzők további fejlődéséhez. A gesztagén komponens megakadályozza a relatív hiperösztrogenizmus (hiperplasztikus folyamatok az endometriumban és az emlőmirigyekben) kóros megnyilvánulásait.

Jó hatást figyeltünk meg a szintetikus ösztrogének kombinációjától, amikor az indukált ciklus 17. napján 1 ml oxiprogeszteron-kapronát 12,5%-os oldatot intramuszkulárisan adagoltunk. A női nemi hormonokkal végzett pótló terápia megszakítását gonád agenézisben szenvedő betegeknél és kasztráció után kategorikusan ellenjavalltnak tartjuk: a hormonterápia leállítása azonnal az agyalapi mirigy gonadotrop aktivitásának növekedéséhez vezet a posztkasztrálási szindróma típusa szerint, és hozzájárul az erre jellemző endokrin-anyagcsere-zavarok és érrendszeri rendellenességek kialakulásához. A magas gonadotropinszint serkentheti a gonáddaganatok áttéteinek előfordulását. Ugyanakkor az ösztrogénpótló terápia gonád agenézisben és kasztrációban, ellentétben ezen hormonok tartósított petefészkekkel történő alkalmazásával (például fogamzásgátlóként vagy klimaxos rendellenességekben), nem vezet az endometriumrák vagy az emlőrák kialakulásának kockázatához, mivel az ösztrogén gyógyszerek adagjai nem kombinálódnak endogén ösztrogénekkel, és nem biztosítják a szervezet magas telítettségét ezekkel a hormonokkal.

A szeméremszőrzet elégtelen fejlődése esetén bizonyos esetekben indokolt androgének, például metiltesztoszteron (5-10 mg szublingválisan 3-4 hónapon keresztül az 5. és 26. ciklus között, ösztrogénkészítményekkel utánozva) kiegészítő adagolása. Az androgénekkel szembeni érzékenység megőrzése mellett ebben az időszakban kielégítő ivarszervi szőrzetfejlődés alakul ki, bár az emlőmirigyek fejlődése gátolt lehet. A csoport megfigyelései körülbelül 30 évig tartottak. Több száz beteget foglal magában, akiknél a petefészkek hiánya a prepubertás korban, illetve akiksztrálás utáni állapotban van.

A kapott eredmények arra utalnak, hogy az általunk választott női nemi hormonokat tartalmazó készítményekkel végzett szubsztitúciós terápia elvének nagy hatékonyságáról beszélhetünk. Általában a fenotípus teljes feminizációja érhető el: a kasztrációs szindrómára jellemző vegetatív rendellenességek megszűnnek; a szexuális fejlődés hiánya által okozott kisebbségi komplexus eltűnik; a beteg családot alapíthat.

Az ilyen gyógyszerekkel végzett helyettesítő terápia ellenjavallatai ebben a betegcsoportban nagyon korlátozottak: egyéni intolerancia és súlyos májbetegség.

A gonocitóma, diszgerminóma miatti ivarmirigy-eltávolítás után nincsenek ellenjavallatok a női nemi hormonokkal végzett posztoperatív pótló terápiára. Épp ellenkezőleg, ezek az állapotok képezik a fokozott kezelés alapját, mivel a gonadális daganatok hormonfüggőek, és a kasztráció utáni fokozott gonadotrop aktivitás nem kívánatos.

A hormonpótló terápia során fellépő szövődmények a gyógyszer egyéni intoleranciájára korlátozódtak, ami a gyógyszer cseréjét vagy az ösztrogének parenterális adagolására való áttérést igényelte. Ritkán megfigyeltek relatív hiperösztrogenizációt (mastopathia, elhúzódó menorrhagia). Általában a gesztagének hozzáadása megszüntette ezeket a jelenségeket.

Férfi polgári nemmel rendelkező betegek hormonterápiája. Ha a hermafroditizmus különböző formáiban szenvedő betegek a férfi nemet választják, és a férfi másodlagos szexuális jellemzők kialakulása lassú vagy elégtelen, a „csontkor” elmarad a ténylegestől, fennáll az eunuchoidismus és az olyan rendellenességek kialakulásának kockázata, mint a kasztrációs szindróma, szexuális gyengeségre vonatkozó panaszok jelentkeznek, akkor androgén gyógyszerekkel kell kezelni.

Ellentétben a női fenotípusú gonád diszgenezisben szenvedő betegekkel, akik a gonádok hiánya miatt állandó ösztrogénpótló terápiára szorulnak, a férfi nemet általában azokban az esetekben választják, amikor okkal feltételezhető a saját herék androgén aktivitásának jelenléte. Ezeknél a betegeknél a terápia nem csak szubsztitúcióból áll. Néha szükséges a saját gonádok működésének stimulálása gonadotropinokkal. Nem szabad elfelejteni, hogy a túlzottan aktív androgénterápia az endogén gonadotrop aktivitás nemkívánatos elnyomását okozhatja, és ennek következtében a már hibás herék működésének csökkenését. Ezért jobb, ha az adott beteg esetében a minimális androgén dózisokra korlátozzuk magunkat, szakaszos kúrákban adva be azokat. Bizonyos esetekben indokolt az androgénekkel és gonadotropin készítményekkel való váltakozó kezelés. Az irodalom és a saját megfigyeléseink szerint a koriongonadotropin nemcsak stimulálja a Leydig-sejteket, hanem növeli a célszövetek érzékenységét az androgének hatására. A gonadotropinok nagy dózisai azonban hozzájárulhatnak a csíracsatornák hialinózisának kialakulásához.

A hormonterápia hozzávetőleges sémái.

• Folyamatos helyettesítő terápia (női fenotípus esetén):
  • a) napi 0,001 g (1 tabletta) szinestrol 3-6-12 hónapon keresztül;
  • b) napi 0,05 mg (1 tabletta) mikrofollin-forte folyamatosan;
  • c) mikrofollin-forte 0,05 mg (1 tabletta) naponta folyamatosan, 12,5%-os oxiprogeszteron-kapronát oldat 1 ml intramuszkulárisan 10 naponta 3-6 hónapon keresztül (ha mastopathia fordul elő olyan betegeknél, akiknél nem állnak rendelkezésre származékos Müller-struktúrák).
• Ciklikus szubsztitúciós terápia (női fenotípus esetén):
  • a) napi 0,05 mg mikrofollin-forte (1 tabletta) minden hónap 1. és 20. napja között, vagy a ciklus 5. és 26. napja között;
  • b) mikrofollin-forte 0,05 mg (1 tabletta) naponta minden hónap 1-jétől 15-ig, vagy a ciklus 5-től 20-ig tartó napjáig, pregnin 0,01 g (1 tabletta) naponta 3-szor nyelv alá a ciklus 16-tól 21-ig, vagy a ciklus 21-től 26-ig tartó napjáig;
  • c) infekundin (bisecurin, non-ovlon stb.), napi 1 tabletta minden hónap 1. és 21. napja között, vagy a ciklus 5. és 26. napja között;
  • d) infekundin (bisecurin, non-ovlon), 1 tabletta naponta minden hónap 1-jétől 21-ig, vagy a ciklus 5-től 26-ig, 12,5%-os oxiprogeszteron-kapronát oldat, 1 ml intramuszkulárisan az infekundin beadásának 16. napján;
  • d) metiltesztoszteron 0,005 g naponta 1-2 alkalommal a ciklus 1. és 21. vagy 5. és 26. napjától 3-4 hónapig a nyelv alá (a másodlagos szőrnövekedés kialakulásához).
• Androgenizáció (hím fenotípusban):
  • a) metiltesztoszteron 0,005-0,01 g naponta 2-3 alkalommal szublingválisan 1 hónapig. A kúrák közötti szünetek - 2-4 hét;
  • b) humán koriongonadotropin (koriogonin) 500-1500 NE intramuszkulárisan hetente 2-3 alkalommal, 10-20 injekcióból álló kúra keretében, évente 2-3 kúra;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuszkulárisan havonta egyszer, folyamatosan (súlyos hereelégtelenség esetén helyettesítő terápiaként);
  • d) 10%-os testenát oldat, 1 ml intramuszkulárisan 10-15 naponta egyszer folyamatosan (helyettesítő terápia).

A szexuális fejlődés veleszületett rendellenességében szenvedő betegek orvosi vizsgálata a kezelés szükséges feltétele. A prepubertás korban az orvosi látogatások gyakorisága nem lehet évente többször. Az orvosi megfigyelés különösen fontos a prepubertás és a pubertás időszakban, amikor felmerül a fizikai és szexuális fejlődés hormonális korrekciójának kérdése. 7-8 éves kortól kezdődően a kéz és a csukló éves röntgenvizsgálata szükséges a csontváz érési dinamikájának felméréséhez. Ha a csontkor jelentősen elmarad a tényleges életkortól, a hormonterápiát korábban kell elkezdeni. A csontkor dinamikájának vizsgálata különösen fontos a növekedési retardációban szenvedő betegeknél, akik anabolikus vagy nemi gyógyszereket kapnak: a csontváz gyors érése esetén az adag csökkentése vagy a kezelés abbahagyása szükséges. A pubertásban szedett nemi hormonok hátterében a betegeket évente legalább 3-4 alkalommal, posztpubertáskorban és felnőttkorban - évente 2-3 alkalommal kell megvizsgálni.

A pszichológiai és szexológiai megfigyelés fontos szerepet játszik a kórházi megfigyelésben. Az ilyen betegek nehezen váltanak orvost és kommunikálnak más szakemberekkel. Különösen fontos számukra a bizalmas kapcsolat a szokásos kezelőorvosukkal. Hangsúlyozni kell, hogy a diagnózis szigorú orvosi titokban tartása szükséges: annak akaratlan felfedése a betegek súlyos túlkapásaihoz, beleértve az öngyilkossági kísérleteket is, vezethet.

Az ambuláns monitorozást endokrinológusnak kell végeznie nőgyógyász, urológus és neuropszichiáter részvételével.

Az életre vonatkozó prognózis kedvező, a társadalmi adaptáció szempontjából a nemválasztás helyessége (interszexuális körülmények között), a helyettesítő és/vagy stimuláló hormonterápia megfelelősége határozza meg, amely biztosítja a választott nemnek megfelelő fenotípus kialakulását, a társadalmi alkalmazkodás lehetőségét, a normális szexuális életet és a családalapítást. A termékenység stimulálására vonatkozó prognózis a betegek abszolút többségénél kedvezőtlen. A termékenységet megőrző betegek ritka kivételt képeznek.

A szexuális fejlődés veleszületett rendellenességében szenvedő betegek munkaképessége kétségtelenül korlátozott a nemi hormonok anabolikus hatásának abszolút vagy relatív elégtelensége miatt. Szisztematikus és megfelelő kezeléssel javul. Jelentősebb korlátozások figyelhetők meg néha kromoszóma-betegségekben, Shereshevsky-Turner és Klinefelter szindrómákban, a here diszgenezis szindróma "Turneroid" formájában. Ezen betegek egy részénél nemcsak a szomatikus, hanem a mentális fejlődésben is rendellenességek mutatkoznak, ami megköveteli a képességeiknek megfelelő szakterület kiválasztását. Azonban a legtöbb ilyen betegre jellemző fegyelem, szorgalom és lelkiismeretesség általában biztosítja a munkához való alkalmazkodásukat. Csak egyes betegeket kell áthelyezni a fogyatékossági osztályra mentális állapotuk sajátosságai miatt.