Szívritmus

A pacemia stimuláció egy impulzusos elektromos áram alkalmazása, amely a szív összehúzódásának bizonyos ritmusát szabja meg. Ilyen külső pacemaker meghajtó szükséges, ha a belső pacemakerek (a különleges tulajdonságokkal rendelkező szívsejtek elektromos impulzusokat okoznak, amelyek szívritmuszavart okoznak) és a vezetési rendszer nem képes normális szívműködésre.

[1]

Az ingerlés jelzései

Levezetése ideiglenes pacemaker látható atrioventrikulyanyh blokád magasabb fokban száma kamrai összehúzódások kevesebb, mint 40-45 percenként, kíséri erős hemodinamikai zavarok járó ritmuszavarok (kamrai paroxizmális tachycardia), Stokes-Adams támadások-Morgagni, progresszív keringési elégtelenség, stb

Ne végezzen defibrillációt a megállapított asisztolával (korábban leírta a defibrilláló mentesítés károsító hatását a szívizomban). Ebben az esetben a szív masszázsának és mesterséges szellőzésének hátterében a szív külső, endokardiális vagy intra-nyelőcső elektromos ingerléséhez kell fordulni. Néha ez az egyetlen módja annak, hogy mentse a beteg életét olyan esetekben, amikor a gyógyszeres kezelés teljesen hatástalan.

A Pacemy ritkán hatásos a teljes asisztolával, a P fogak nélkül az elektrokardiogramon (ezért nem ajánlott rutinszerűnek).

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a pacemaking csak akkor lesz hatásos, ha a szívizom továbbra is képes stimuláló impulzusokra reagálni.

Az elektromos impulzusok kialakulása a szívben

Az emberi szív funkciója az automatizmus, az izgatottság, a vezetőképesség és a kontraktilitás. Az automatizmust úgy értjük, mint a szív vezetési rendszerének képességét, hogy önállóan generáljon impulzusokat, amelyek a szívizomot összehúzzák.

Az elsőrendű automatizmus középpontja a jobb pitvarban található üreges vénák összefolyásánál található sinus csomópont. Az e csomópontból érkező ritmus a sinus ritmusnak nevezhető. Ez a ritmus az egészséges ember normája.

Jelenlétében patológiás változások a szívizomban forrása lehet a ritmus AV-csomó - központ automatizmus másodrendű (40-60 termel impulzusok percenként). Ha a hiba az AV-csomó generálni impulzusok okozhat a szívizom összehúzódó (vagy megsértése impulzusok belőle), a munkát a központban az automatizmus a harmadik rend - vezető kamrai rendszer, amely képes a momentumát 20-50 percenként.

Impulzusok végrehajtása a szívizomban

A szinuszcsomóból impulzus mentén terjed a szívizomban a pitvarok, majd áthalad a AV-csomó, a His-kötegen és vezetőképes ventrikuláris rendszerébe. Intraventricularis vezető rendszer van osztva jobb szárblokk, a törzs, a bal lábát szárblokk és annak két ága (elöl és hátul) és a Purkinje rostok, amelyek továbbítják a lendület a kamrai izomrostok. A vezető rendszer legérzékenyebb része az atrioventricularis csomópont, a köteg jobb oldala és a bal oldali ág. A szívvezetési rendszer mentén a sinus impulzus normális vezetőképességének megsértése az átjáró teljes útja mentén megfigyelhető.

Attól függően, hogy milyen szintű impulzusvezetés történt, különbséget tegyen:

• a pitvari pitvari vezetőképesség megsértése (a pitvari pulzus blokkolása az atriaban);
• atrioventricularis vezetés megszüntetése (atrioventricularis blokk);
• az intraventrikuláris vezetés megszüntetése (intraventrikuláris blokádok).

[2], [3], [4]

Atrioventricularis blokád

Az atrioventrikuláris blokádokat az atrioventrikuláris csomóponthoz tartozó atria által okozott impulzusok késleltetésével vagy megszüntetésével jellemezhetjük. Egy köteg az Ő és a lábai a kamrák. Az atrioventricularis blokádok hiányosak (I. és II. Fok) és teljesek (III. Fokozat vagy teljes keresztirányú elzáródás). Az atrioventricularis blokád gyakran kialakul a myocarditisben, ischaemiás szívbetegségben, szívglikozid túladagolásban és hasonlókban.

Az I. Fokozatú részleges atrioventricularis blokkot csak a PQ-intervallum 0,20 másodperces megnyúlása jellemzi, és nincs klinikai megnyilvánulása.

A II. Fokozatú inkomplett atrioventricularis blokádot a súlyosabb cardiovascularis rendellenességek jellemzik, amelyek egy vagy több kamrai összehúzódást eredményeznek.

Az II fokú atrioventrikuláris blokád háromféle típusa létezik. Az I. Típusban (Mobitz I) az elektrokardiogram fokozatosan meghosszabbodik a kamrai komplexek időszakos csökkenésével (Wenkebach-Samoilov periódusok).

A második típusban (Mobitz II) a kamrai komplexek periódusos elvesztését figyelték meg a PQ-intervallum hosszának növekedése nélkül.

A hiányos blokád átmenetének idején a kamrai fibrilláció és a hirtelen halál bekövetkezhet.

A III-as blokádban az egyik pitvari komplex nem jut el a kamrákhoz, aminek következtében a kamrák és az atria önállóan kötött. A kamrák összehúzódási gyakorisága 40-50 ütem / perc alatt lehet. Teljes blokád keresztirányú alkalmanként tünetmentes, de gyakran zavarja szívdobogás, szédülés, ájulás, rohamok lehet (Adams-Stokes szindróma, Morgagni).

Különös figyelmet kell fordítani a myocardialis infarctusban szenvedő betegek magas fokú atrioventricularis blokádjaira. Egy teljes atrioventricularis blokk (III. Osztályú atrioventricularis blokád) a betegek 5-7% -ában fordul elő.

Prognosztikusan kedvezőbb a bal kamra hátsó falának koszorúér-betegségében szenvedő betegeknél kialakult fejlődés. A pacemaker leggyakrabban az atrioventricularis csomópontban található. Az elektrokardiogramon a QRS-komplexum nem bővül, a pulzusszám percenként meghaladja a 40-et. A blokád önállóan halad több napig.

Az anterior infarktusban szenvedő betegek teljes keresztirányú blokkolásával a prognózis jelentősen rosszabb. Ez annak köszönhető, hogy a bal kamra anteroposterior régiójában súlyos bomlástermék van, súlyos bal kamrai elégtelenség vagy kardiogén sokk. A pacemaker gyakran az atrioventricularis csomópont alatt található. A QRS-komplexum deformálódik és kibővül, a pulzusszám kevesebb, mint 40 per perc.

[5], [6], [7], [8]

Mi a pacemaker?

Az elektrokardiostimulációs módszerek felosztásra kerülnek:

• az alkalmazás jellege szerint:
  • terápiás pacemaking;
  • diagnosztikai pacemaking;
• lokalizáció:
  • külső ingerlés (perkután);
  • transesophageal (az elektróda a nyelőcsőben található);
  • szívizom-pacemaking (az elektróda a szív falán helyezkedik el);
  • endocardialis (a szív belsejében található elektróda);
• időtartam szerint:
  • ideiglenes ingerlés;
  • állandó pacemaking.

Az elektromos stimuláció eljárása

Leggyakrabban a betegség súlyossága és a vérkeringés teljes megszüntetésének veszélye miatt a pacemaking rendszerint két lépésben történik. Először, ideiglenes intézkedésként kezdődik a külső elektromos stimuláció, amelyre nagyon kevés idő szükséges. Később a hemodinamikai paraméterek stabilizálódása után a központi vénát átszúrják, és ezáltal egy endokardiális elektródot helyeznek el a jobb kamra csúcsának régiójában.

Külső ingerlés

Az ideiglenes külső ingerlés viszonylag egyszerű módszer, amely lehetővé teszi a beteg életének mentését vészhelyzetben. A végrehajtás ugyanazt újraélesztés multifunkcionális komplexek, defibrillálás, amelynek az összetételében modulok pacemaker (Zoll M-sorozatú, Defigard 5000 Schiller et al.).

A külső szívingerlés fájdalmas összehúzódásokat okoz a vázizmokban, ami kellemetlen vagy fájdalmas érzést okoz a beteg számára.

Modern univerzális ragasztó defibrilláló elektródák is csökkenthetik a negatív szimptómákat, mivel ezek biztosítják a jó érintkezést a bőr és azáltal, hogy a téglalap alakú impulzus 40 msec, csökkenti a fájdalmas izom-összehúzódások által okozott nagy áramsűrűség.

Előállítás. Az elektródák alkalmazási helyétől a borotvak vagy ollók segítségével eltávolítani kell a hajat. Távolítsa el a felesleges nedvességet a páciens bőréről. Elektródákat kell felszerelni az elektrokardiográfiás megfigyeléshez (ha ezt a funkciót a pacemaker készülék nem biztosítja automatikusan).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Az elektródák elhelyezkedése

Optimálisnak tekinthető anterioposterior alkalmazása elektródák, ahol a dorzális elektród (+) van kivetett a régióban a bal lapocka és a mellkasi elektróda (-) - közel a bal alsó szélén a szegycsont. Az elektródok ilyen elrendezését gyakrabban használják, ha "perierest arthmia" fordul elő.

Ha ingerlés során végzett újraélesztés, annál mutatja a standard helyzetét elektródák, az egyik elektróda van elhelyezve az elülső felülete a mellkas alatt a kulcscsont jobb szélén a szegycsont, és a másik szinten V bordaközi mentén elülső hónaljvonalra (elektróda rögzítési helyek EKG ólom V5-V6). Ez úgy történik, hogy ne szakítsa meg a újraélesztés, és az elektródák nem zavarják a magatartásuk.

Az ingerlés módjai

A pacemaking használatakor rendszerint a kereslet (igény szerinti) és a fix árú módok használatosak.

A "rögzített" üzemmódban a modul stimuláló impulzusokat szolgáltat a vezetőképes pacemaker által létrehozott aktuális és frekvencia beállításokkal. A választott szívverés állandó marad, és nem befolyásolja a páciens saját szívműködését. Ennek a módnak a használata előnyös, ha a szívmegállás leáll.

Az "on-demand" üzemmódban a stimulátor nem pulzál, amíg a pulzusszám meghaladja az előre meghatározott ritmus frekvenciát.

Ha az ön-összehúzódások gyakorisága csökken a stimulációs frekvencia alatt, akkor a szívritmus-szabályozó stimuláló impulzusokat indít.

A szívizom megfelelő stimulálásának eléréséhez használja a stimulációs frekvencia kapcsolóit és állítsa be a stimuláló áramot (általában a gyári beállítások 70 stm / min és 0 tA). Az "elektromos felvétel" elérését az egyes elektromos ingerek kíséretében, későbbi, szélesebb QRS komplex kíséretében jelzik, ami a kamrák csökkenését jelzi. A "mechanikai befogás" jelenlétét az elektromos befogás hátterében tapintható impulzus jelzi. Az elektromos és mechanikus megfogók jelenlétének megléte után javasolt az áramerősség 10% -kal nagyobb áramfelvétellel történő növelése (biztonságos korlát).

Endokardiális ingerlés

Az ideiglenes endokardiális ingerlés végrehajtható úgy, hogy a központi vénás katéterezés során egy katéteren keresztül egy endokardiális elektródot hordoz. A szivárgás legtechnikailag egyszerű és kényelmes módja a szubklavia vénákon, különösen a bal oldalon.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Az elektróda telepítésének módja

Az elektródát a vénákon keresztül végezzük el a jobb szívben, ahol érintkezik az atrium vagy kamra endokardiumával. A leggyakrabban használt hozzáférés szubklavia vénán keresztül történik. Bécs kanülált subclavia katétert, és telepítve van egy belső átmérője 3 mm, hossza 40 cm. Kapcsolat a katétert a jobb kamrai üreg határozza meg erőteljes növekedése vénás nyomást és előfordulása a pulzálás. A katéter lumenjén át ideiglenes endokardiális elektród van behelyezve, a katétert eltávolítják. A stimulációt egy külső stimulánst tartalmazó elektródon végezzük.

A helyzet helyességének ellenőrzése

A helyességét a pozícióját az elektróda megerősíti X-ray ellenőrzés vagy változtatásokat elektrokardiográfiás mintázat során tárgyalás stimuláció (a jobb kamrai ingerlés bizonyít elektrokardiográfiás mintázat blokád balszár).

Az ingerlés módjai

Az impulzusok nagysága egyedileg van kiválasztva. Először, a szívritmus okozta minimális impulzuserő kiválasztódik (azaz az egyéni érzékenységi küszöbértéket). A munkaimpulzusok értéke általában a küszöbérték felett 150-200% -kal van beállítva. Az elektróda disztális részének optimális elhelyezése a jobb kamrai csúcs trabekuláris izmokban történik. Az impulzusok küszöbértéke általában 0,8-1 mA, és az üzemi teljesítmény nem haladja meg az 1,5-2 mA-t. Az elektródák helytelen elrendezése a küszöb áram növeléséhez vezet. Ez a módszer meglehetősen egyszerű és alkalmazható (ha megfelelő berendezés áll rendelkezésre) a kórház előtti szakaszban.

[21], [22], [23]

Az esemény időtartama

Az elektrostimuláció időtartama a ritmus zavarainak jellegétől és időtartamától függ. A szívritmus visszaállítása után az elektródnak 2-3 napig fenn kell maradnia (visszaesés esetén). Ha az elektromos stimuláció abbahagyása után a keringési elégtelenség nyilvánvaló jelei mutatkoznak, akkor el kell dönteni az állandó pacemaker beültetésének kérdését.

[24], [25], [26]

Intrapidzofageális pacemaking

Az elektródát a nyelőcsőben vezetik, és a szívműködés legjobb "befogását" nyújtó pozícióban helyezkedik el. Ezt a módszert ritkán alkalmazzák az újraélesztésben.

Pacemy a ritmus bizonyos zavaraival és a szív vezetésével

A pacemy nemcsak az aszisztolához, hanem a pulzusszámhoz is kevesebb, mint 50 per perc. Jellemzően, ez alatt hajtjuk végre teljes AV-blokk, bradycardia és bradyarrhythmiában (beteg sinus szindróma, hiányos atrioventrikuláris blokk magas fokú). Súlyos hemodinamikai zavarok esetén 50-60 ütés percenként is szükséges.

A pacemy-t a paroxizmális tachyarrhythmiák leállítására használják nem hatékony gyógyszerterápia esetén. A következő elektrostimulációs opciókat használják:

• felesleges pacemaking (a gerjesztés ektópikus fókuszának szuprán gyors transzszofageális szívstimuláció 500-1000 impulzus / perc frekvencia elnyomásával);
• beprogramozott ingerlési egyetlen elektromos impulzus (stimuláció előállított egyes impulzus alkalmazásával időt, amely szinkronizálva van a fog R, ahol a távolság között a fog és az elektromos inger automatikusan emelkedett, amíg a következő impulzus nem letéphető roham tachycardia);
• ingerléses pacemaking (párhuzamos ingerek alkalmazása, minden második impulzus, amelyhez nem kapcsolódik a szív összehúzódása, meghosszabbítja a refrakter periódust az előző független gerjesztés után, csökkentve a kamrai összehúzódások számát).

Pacemaking a myocardialis infarktusban szenvedő betegeknél

A myocardialis infarctusban szenvedő betegek időbeli ingerlése sajátos sajátosságokkal bír, melyet a felmerülő rendellenességek átmeneti jellege okoz. Ezért a pacemaking-et a beteg szívének rendelkezésre álló elektromos aktivitását figyelembe véve kell elvégezni. Nem szabad megengedni, hogy a szívet egyszerre befolyásolja a természetes pacemaker (szinuszcsomó) és a pacemaker. Úgy gondolják, hogy ez a helyzet tele van a szívritmus súlyos megsértésével (a kamrai fibrillációig).

A myocardialis infarktusban szenvedő betegeknél a pacemaking akkor jelenik meg, ha:

• Adams-Stokes-Morgagni támadásai;
• különösen progresszív keringési elégtelenség;
• atrioventricularis blokád, más ritmuszavarokkal együtt (a kamrai tachycardia paroxysmái);
• a kamrai összehúzódások száma kevesebb, mint 40-45 per perc.

Az ideiglenes endokardiális elektrosztimuláció időtartama függ a ritmus zavarától. Általában akut myocardialis infarktus esetén az atrioventricularis vezetési rendellenességek ideiglenesek. Leggyakrabban az akut periódusban bekövetkező blokádok önállóan vagy a gyógyszeres kezelés hatására járnak. Ritkábban, az atrioventricularis vezetés nem helyreáll.

Ha az elektrosztimulátor letiltása után jelei vannak a keringési elégtelenségnek vagy a szív szivattyúzási funkciójának egyéb károsodásának, gondolni kell egy állandó pacemaker meghajtó beültetésére.

Átmeneti ingerlés esetén ajánlott időnként leállítani a páciens saját szívritmusának értékelésére.

Az elektród általában az eredeti beadás helyén marad 3-5 napig (legfeljebb két hétig) a ritmus normalizálása után (a meglévő rendellenességektől függően).

Cardiostimuláció és gyógyszerterápia

A pacemy-stimuláció a legtöbb esetben lehetővé teszi, hogy gyorsan "szigorítsd" a szinte bármilyen gyakoriságot, ezért jelentős előnnyel jár a gyógyszeres kezelésnél a vészhelyzetben szenvedő betegeknél. Gyorsan elindítható és azonnal leállítható, ha szükséges.

A pacemaking semmilyen módon nem befolyásolja a gyógyszeres kezelést. Ezzel szemben az elektrostimuláció hátterében nem félek attól, hogy fokozza az atrioventricularis blokádot, amelyet az antiarrhythmiás és egyéb gyógyszerek alkalmazása okoz.

[27], [28], [29], [30]

Beültethető cardioverter-defibrillátorok

A beültethető cardioverter-defibrillátorok a leghatékonyabb eszközök a hirtelen halál megelőzésére életveszélyes kamrai aritmiákban szenvedő betegeknél.

Ezek az eszközök két fő részből állnak: egy impulzusgenerátor (tartalmaz egy energiaforrást, kondenzátort, elektronikus áramkört és memóriát), valamint egy elektromágneses rendszert, amely érintkezik a szívvel. Az elektródok olyan diagnózist ritmuszavar, hogy folyamatosan figyeli a pulzusszámot, defibrillátorvédett és kardioverzióval és egyes modellek és végezzen gyakori pacemaker az enyhítésére ritmuszavar és gyorsítja bradyarrhythmiában.

Az eszközöket átengedik. Alagutakban a bőr alatt kialakított elektródák jut a generátor, amely beágyazódik a zsebében létre a bőr alatt vagy az izom a has felső részén, vagy ha elegendő hely áll rendelkezésre, az pectoralis izom a bal oldalon.

A beültetett cardioverter-defibrillátor jelenléte a betegben nem zavarja a cardiopulmonáris újraélesztést.

Mechanikus ingerlés

A kifejezett bradycardia, amely meghatározza a keringési lerakódás klinikai megnyilvánulásait, a myocardium mechanikai ingerlését mutatja a mellkasi átszúrása. Ez a módszer a leghatékonyabb lesz azoknál a betegeknél, akiknél a pitvari aktivitás megőrzésének hátterében a kamrai aktivitás megáll.

Mechanikus ingerlés (ököl ingerlés) végzik alkalmazásával egy ügyes ütés precordium balra a szegycsont. A verések kb. 10 cm magasságból kerülnek alkalmazásra, és a tudatos betegek kielégítően tolerálják. Ha az első ütések nem vezetnek a megjelenése (QRS-komplexek az EKG, meg kell változtatni a pont sztrájk, amelynek középpontjában a megjelenés elektrokardiograficheskh jelek kamrai összehúzódás. Elvégzésekor a „mechanikus capture” és nyilvánvaló jelei a kamrai összehúzódások csökkenteni kell az erő sztrájkok a minimum, amelynél a kamrák kontraktilis aktivitása még mindig fennáll.

A mechanikus pacemaking kevésbé hatékony, mint az elektromos ingerlés. Ha a perfúziós ritmus nem következik be a végrehajtás során, a mellkasi kompressziót és a tüdőszellőztetést azonnal el kell kezdeni.

Általában a mechanikai ingerlés módszerét alkalmazzák ingerlési eszközök szállítása és előkészítése során.

Ingerlés komplikációi

Az ingerlés komplikációi kevések. A transzvenált endokardiális ingerlés fő akadályai a flebititis. Súlyos phlebitis és thrombophlebitis fejleszti néhány nappal a telepítés után a szonda (különösen az végtag perifériás vénába), még akkor is, ha a teljes eljárást végeztük a szabályok betartásának aszeptikus és fertőtlenítő. Ritka esetekben szepszis alakulhat ki.

A szívfal mechanikai irritációja a szonda bevezetésével extrasystol okozhat. Ez ritkán provokálja más szívritmuszavarokat a kamrai fibrillációig.

[31], [32], [33], [34]