Pacemaker

A szívritmus-szabályozás pulzáló elektromos árammal történő szívritmus-szabályozást jelent, melynek során a szívet egy meghatározott összehúzódási ritmusra kényszerítik. Ilyen külső pacemakerre akkor van szükség, ha a belső pacemakerek (a szívsejtek speciális tulajdonságokkal rendelkeznek, és képesek szívösszehúzódásokat kiváltó elektromos impulzusokat generálni) és az ingerületvezetési rendszer nem tudja biztosítani a normális szívműködést.

[ 1 ]

A szívritmus-szabályozás indikációi

Ideiglenes szívstimuláció javallt magas fokú atrioventrikuláris blokkok esetén, ahol a kamrai összehúzódási sebesség percenként kevesebb, mint 40-45, súlyos hemodinamikai zavarokkal, egyidejű ritmuszavarokkal (kamrai tachycardia paroxizmái), Adams-Stokes-Morgagni rohamokkal, progresszív keringési elégtelenséggel stb. együtt.

Defibrillációt nem szabad elvégezni kialakult aszisztolé esetén (a defibrilláló kisülés szívizomra gyakorolt káros hatását korábban már leírtuk). Ebben az esetben a szív külső, endokardiális vagy intraoesophagealis elektromos stimulációját kell alkalmazni a szív masszázsának és mesterséges lélegeztetésének hátterében. Néha ez az egyetlen módja a beteg életének megmentésére azokban az esetekben, amikor a gyógyszeres terápia teljesen hatástalan.

A szívritmus-szabályozás ritkán hatékony teljes aszisztolé esetén, amikor az EKG-n hiányoznak a P-hullámok (ezért rutinmódszerként nem ajánlott).

Fontos megjegyezni, hogy a szívritmus-szabályozás csak akkor lesz hatékony, ha a szívizom továbbra is képes reagálni a stimuláló impulzusokra.

Elektromos impulzusok termelése a szívben

Az emberi szív automatizmus, ingerlékenység, vezetőképesség és összehúzódási képesség funkciókkal rendelkezik. Az automatizmus a szívvezetési rendszer azon képessége, hogy önállóan olyan impulzusokat generáljon, amelyek a szívizom összehúzódását idézik elő.

Az elsőrendű automatizmus központja a sinuscsomó, amely a jobb pitvarban található a vena cavae találkozásánál. Az ebből a csomópontból kiinduló ritmust sinusritmusnak nevezzük. Ez a ritmus minden egészséges ember számára normális.

A szívizom kóros elváltozásainak jelenlétében a pitvar-kamrai csomó, a másodrendű automatizmus központ (percenként 40-60 impulzust termel), a ritmus forrásává válhat. Ha a pitvar-kamrai csomó nem képes a szívizom-összehúzódást kiváltó impulzusok generálására (vagy ha az impulzusok vezetése belőle zavart szenved), akkor a harmadrendű automatizmus központ, a kamrai vezetési rendszer aktiválódik, amely percenként 20-50 impulzust képes termelni.

Impulzusok vezetése a szívizomon keresztül

A sinuscsomóból az impulzus átterjed a pitvarok szívizomára, majd áthalad a pitvar-kamrai csomón, a His-kötegén és a kamrák vezetési rendszerén. Az intraventrikuláris vezetési rendszer a His-köteg jobb szárára, a His-köteg bal szárának fő törzsére és annak két ágára (elülső és hátsó), valamint a Purkinje-rostokra oszlik, amelyek az impulzust a kamrák izomrostjaihoz továbbítják. A vezetési rendszer legsebezhetőbb területei a pitvar-kamrai csomó, a His-köteg jobb szárának és a bal elülső ágnak. A sinus impulzus normál vezetőképességének zavara a szív vezetési rendszerén keresztül a teljes út mentén megfigyelhető.

Az impulzus vezetési zavarának mértékétől függően különbséget tesznek a következők között:

• pitvaron belüli ingerületvezetési zavar (sinusimpulzus-blokk a pitvarokban);
• pitvar-kamrai ingerületvezetési zavar (pitvar-kamrai blokk);
• intraventrikuláris vezetési zavar (intraventrikuláris blokkok).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pitvar-kamrai blokádok

Az atrioventrikuláris blokkot az ingerületvezetés késése vagy megszűnése jellemzi a pitvarokból a pitvar-kamrai csomón, a His-kötegen és annak szárain keresztül a kamrákba. Az atrioventrikuláris blokkok lehetnek inkomplettek (I. és II. fokú) és teljesek (III. fokú vagy teljes transzverzális blokk). Az atrioventrikuláris blokk gyakran szívizomgyulladással, ischaemiás szívbetegséggel, szívglikozidok túladagolásával stb. alakul ki.

Az elsőfokú részleges atrioventrikuláris blokkot csak a PQ-intervallum 0,20 másodpercnél hosszabb megnyúlása jellemzi, és nincsenek klinikai tünetei.

A másodfokú hiányos atrioventrikuláris blokkot a szívvezetési zavarok kifejezettebb zavarai jellemzik, aminek következtében egy vagy több kamrai összehúzódás elvész.

A másodfokú pitvar-kamrai blokknak három típusa van. Az I. típusban (Mobitz I) az elektrokardiogram a PQ-intervallum fokozatos megnyúlását mutatja a kamrai komplexek periodikus elvesztésével (Wenckebach-Samoylov-periódusok).

A második típusban (Mobitz II) a kamrai komplexek periodikus elvesztését figyelik meg a PQ-intervallum hosszának növekedése nélkül.

Abban a pillanatban, amikor a hiányos blokád teljes blokáddá válik, kamrafibrilláció és hirtelen halál léphet fel.

Harmadfokú blokk esetén az egyik pitvari komplexum nem éri el a kamrákat, aminek következtében a kamrák és a pitvarok egymástól függetlenül összehúzódnak. A kamrafrekvencia alacsonyabb lehet, mint 40-50 ütés percenként. A teljes transzverzális blokk néha tünetmentes, de gyakrabban a palpitáció, szédülés, ájulás és görcsrohamok (Adams-Stokes-Morgagni szindróma) okoznak aggodalmat.

A magas fokú pitvar-kamrai blokk különös figyelmet érdemel miokardiális infarktuson átesett betegeknél. A teljes pitvar-kamrai blokk (harmadfokú pitvar-kamrai blokk) a betegek 5-7%-ánál fordul elő.

Kialakulása prognosztikailag kedvezőbb a bal kamra hátsó alsó falát ért infarktusban szenvedő betegeknél. A pacemaker leggyakrabban az atrioventrikuláris csomóban található. Az elektrokardiogramon a QRS-komplexus nem kiszélesedett, a pulzusszám meghaladja a 40-et percenként. A blokád néhány napon belül magától megszűnik.

Teljes transzverzális blokk esetén az elülső infarktus prognózisa jelentősen rosszabb. Ez annak köszönhető, hogy a bal kamra elülső sövényének kiterjedt nekrózisa van súlyos bal kamrai elégtelenséggel vagy kardiogén sokkkal. A pacemaker gyakran az atrioventrikuláris csomó alatt található. A QRS-komplex deformált és kiszélesedett, a pulzusszám kevesebb, mint 40 percenként.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Milyen típusú szívritmus-szabályozás létezik?

A szívstimuláció módszerei a következőkre oszlanak:

• alkalmazás jellege szerint:
  • terápiás szívstimuláció;
  • diagnosztikai szívritmus-szabályozás;
• lokalizáció szerint:
  • külső szívritmus-szabályozás (perkután);
  • transzoesophagealis (az elektróda a nyelőcsőben található);
  • szívizom pacing (az elektróda a szív falában található);
  • endokardiális (az elektróda a szív belsejében található);
• az esemény időtartama szerint:
  • ideiglenes szívritmus-szabályozás;
  • állandó szívritmus-szabályozás.

Elektromos stimuláció végrehajtásának eljárása

A betegség súlyossága és a vérkeringés teljes leállásának veszélye miatt a szívstimulációt leggyakrabban két szakaszban végzik. Először ideiglenes intézkedésként külső elektromos ingerlést indítanak, amely nagyon rövid időt vesz igénybe. Később, miután a hemodinamikai paraméterek stabilizálódtak, a centrális vénát megszúrják, és egy endokardiális elektródát helyeznek be rajta keresztül a jobb kamra csúcsának területére.

Külső szívritmus-szabályozás

Az ideiglenes külső szívstimuláció egy viszonylag egyszerű módszer, amely lehetővé teszi a beteg életének megmentését vészhelyzetben. Ugyanazokat a multifunkcionális újraélesztő rendszereket használják, mint a defibrillációhoz, amelyek mesterséges pacemaker modulokkal rendelkeznek (Zoll M-sorozat, Defigard 5000 Schiller stb.).

A külső szívritmus-szabályozás fájdalmas összehúzódásokat okoz a vázizmokban, ami kellemetlen érzést vagy fájdalmat okoz a betegnek.

A modern univerzális, öntapadó defibrillációs elektródák csökkenthetik ezeket a negatív hatásokat azáltal, hogy jó érintkezést biztosítanak a bőrrel, és 40 ms-os téglalap alakú impulzus használata esetén csökkentik a nagy áramsűrűség által okozott fájdalmas izom-összehúzódásokat.

Előkészítés. Az elektróda felhelyezési helyéről borotvával vagy ollóval el kell távolítani a szőrt. A páciens bőréről el kell távolítani a felesleges nedvességet. Csatlakoztassuk az elektródákat az elektrokardiográfiai monitorozáshoz (ha a pacemaker ezt a funkciót nem biztosítja automatikusan).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Az elektródák elhelyezkedése

Az elektródák optimális elhelyezése az elülső-hátulsó elrendezésnek tekinthető, amelyben a háti elektródát (+) a bal lapocka területére, a mellkasi elektródát (-) pedig a bal oldali szegycsont alsó széléhez közel helyezik el. Az elektródáknak ezt az elhelyezését gyakrabban alkalmazzák „periasztális aritmia” esetén.

Ha újraélesztés során szívstimulációt végeznek, akkor az elektródák standard helyzete jobban javallt: az egyik elektródát a mellkas elülső felszínére, a kulcscsont alá, a szegycsont jobb szélére helyezik, a másikat pedig az 5. bordaközi tér szintjén, az elülső hónaljvonal mentén (az EKG-elektródák csatlakozási pontjai a V5-V6 elvezetésben). Ezt úgy teszik, hogy ne szakítsák meg az újraélesztési intézkedéseket, és hogy az elektródák ne zavarják azok végrehajtását.

Szívritmus-szabályozási módok

A szívritmus-szabályozáshoz jellemzően az igény szerinti és a fix frekvencia üzemmódokat használják.

„Fix” módban a modul a pacemakert végző személy által beállított áram- és frekvenciabeállításokkal stimuláló impulzusokat ad le. A kiválasztott pulzusszám állandó marad, és nem befolyásolja a beteg saját szívműködése. Ez az üzemmód akkor előnyös, ha a szívműködés leállt.

Igény szerinti módban a pacemaker nem ad le impulzusokat, amíg a pacemaker belső pulzusszáma meg nem haladja a pacemaker beállított frekvenciáját.

Ha a szív saját összehúzódási üteme az ingerlési frekvencia alá csökken, a pacemaker stimuláló impulzusokat kezd küldeni.

A szívizom megfelelő stimulációjának eléréséhez a stimulációs frekvencia és az ingeráram intenzitása beállításokat kell alkalmazni (a gyári beállítások általában 70 inger/perc, illetve 0 mA). Az „elektromos befogás” elérését az jelzi, hogy minden elektromos ingert egy későbbi szélesebb QRS-komplexus kísér, ami kamrai összehúzódást jelez. A „mechanikai befogás” jelenlétét az elektromos befogás hátterében megjelenő tapintható impulzus jelzi. Miután az elektromos és mechanikai befogások megléte megtörtént, ajánlott az áramot 10%-kal növelni a befogási áramnál (biztonságos határérték).

Endokardiális pacemaker

Az endokardiális szív ideiglenes stimulációja endokardiális elektróda centrális vénás katéteren keresztül történő behelyezésével végezhető. A technikailag legegyszerűbb és legkényelmesebb módszer a szonda szúrásos behelyezése a kulcscsont alatti vénákon keresztül, különösen a bal oldalon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Elektróda beszerelési technika

Az elektródát a vénákon keresztül vezetik be a szív jobb kamráiba, ahol érintkezik a pitvar vagy kamra endokardiumával. A leggyakrabban használt hozzáférés a kulcscsont alatti vénán keresztül történik. A kulcscsont alatti vénát katéterezik, és egy 3 mm belső átmérőjű és 40 cm hosszú katétert helyeznek be. A katéter jobb kamra üregébe való belépését a vénás nyomás hirtelen növekedése és a pulzáció megjelenése határozza meg. Egy ideiglenes endokardiális elektródát helyeznek be a katéter lumenén keresztül, majd a katétert eltávolítják. A stimulációt az elektródán keresztül a külső pacemakerből végzik.

A helyes pozíció ellenőrzése

Az elektróda helyes pozícióját röntgenkontroll vagy az elektrokardiográfiai kép változásai igazolják a tesztstimuláció során (a jobb kamra szívizomának stimulációját a bal Tawara-szárblokk elektrokardiográfiai képe jelzi).

Szívritmus-szabályozási módok

Az impulzus erősségét egyénileg választják ki. Először a szívösszehúzódást okozó minimális impulzus erősséget választják ki (azaz az egyéni érzékenységi küszöböt). A működő impulzus erősségét általában a küszöbérték 150-200%-ával magasabbra állítják be. Az optimális helynek az elektróda disztális részét tekintik a jobb kamra csúcsának trabekuláris izmaiban. A küszöbirám erőssége általában 0,8 és 1 mA között van, a működő impulzus erőssége pedig nem haladja meg az 1,5-2 mA-t. Az elektródák helytelen elhelyezése a küszöbáram erősségének növekedéséhez vezet. Ez a módszer meglehetősen egyszerű, és (ha a megfelelő felszerelés rendelkezésre áll) már a kórház előtti szakaszban is alkalmazható.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Az esemény időtartama

Az elektromos ingerlés időtartama a ritmuszavarok jellegétől és időtartamától függ. A szívritmus helyreállítása után az elektródának 2-3 napig a helyén kell maradnia (visszaesés esetén). Ha az elektromos ingerlés abbahagyása után a keringési elégtelenség kifejezett jelei jelennek meg, dönteni kell állandó pacemaker beültetéséről.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraoesophagealis szívritmus-szabályozás

Az elektródát a nyelőcsövön keresztül vezetik, és olyan pozícióba helyezik, amely a szívműködés legjobb „befogását” biztosítja. Ezt a módszert ritkán alkalmazzák újraélesztés során.

Szívritmus-szabályozás bizonyos szívritmuszavarok és ingerületvezetési zavarok esetén

A szívstimuláció nemcsak aszisztolé esetén, hanem percenként 50 ütésnél kisebb pulzusszám esetén is javasolt. Általában teljes pitvar-kamrai blokk, bradycardia és bradyarrhythmia (sick sinus szindróma, inkomplett magas fokú pitvar-kamrai blokk) esetén végzik. Súlyos hemodinamikai zavarok esetén percenként 50-60 ütésnél is szükséges.

A szívritmus-stimulációt a paroxizmális tachyarrhythmiák megállítására alkalmazzák, ha a gyógyszeres terápia hatástalan. Az alábbi típusú elektromos stimulációt alkalmazzák:

• ultragyakori szívritmus-szabályozás (az ektopikus gerjesztési fókusz elnyomása ultragyakori transzoesophagealis szívritmus-szabályozással, percenként 500-1000 impulzus frekvenciával);
• programozott szívstimuláció egyetlen elektromos impulzussal (a stimulációt egyetlen impulzussal végzik, amelynek alkalmazási ideje szinkronizálva van az R hullámmal, és a hullám és az elektromos inger közötti intervallum automatikusan megnő, amíg a következő impulzus meg nem szünteti a tachycardia rohamát);
• a szív stimulációjának lassítása (párosított ingerek alkalmazása, minden második impulzus, amelyet nem kísér a szív összehúzódása, meghosszabbítja a refrakter periódust az előző spontán gerjesztés után, csökkentve a kamrai összehúzódások számát).

Szívritmus-szabályozás miokardiális infarktuson átesett betegeknél

A miokardiális infarktuson átesett betegeknél alkalmazott átmeneti szívstimulációnak megvannak a maga sajátosságai, a fellépő rendellenességek átmeneti jellege miatt. Ezért a szívstimulációt a beteg szívének meglévő elektromos aktivitásának figyelembevételével kell elvégezni. Nem szabad megengedni azt a helyzetet, amikor a szív egyidejűleg a természetes pacemaker (sinuscsomó) és a pacemaker hatása alatt áll. Úgy vélik, hogy egy ilyen helyzet súlyos szívritmuszavarok (akár kamrafibrillációig) kialakulásával jár.

Mioidális infarktuson átesett betegeknél a szívritmus-szabályozás az alábbi esetekben javasolt:

• Adams-Stokes-Morgagni támadások;
• súlyos, különösen progresszív keringési elégtelenség;
• pitvar-kamrai blokk, más ritmuszavarokkal együtt (kamrai tachycardia paroxizmái);
• a szív kamráinak összehúzódásainak száma kevesebb, mint 40-45 percenként.

Az átmeneti endokardiális elektromos ingerlés időtartama a ritmuszavarok időtartamától függ. Akut miokardiális infarktus esetén az atrioventrikuláris vezetési zavarok általában átmenetiek. Leggyakrabban az akut időszakban fellépő blokkok maguktól vagy gyógyszeres kezelés hatására elmúlnak. Ritkábban az atrioventrikuláris vezetés nem áll helyre.

Ha a pacemaker kikapcsolása után keringési elégtelenség vagy a szív pumpálóműködésében egyéb zavarok jelei jelentkeznek, fontolóra kell venni egy állandó pacemaker beültetését.

Amennyiben a pacemaker csak átmenetileg alkalmazható, ajánlott azt időszakosan leállítani a beteg saját szívritmusának felmérése érdekében.

Az elektróda jellemzően 3-5 napig (legfeljebb két hétig) marad a kezdeti behelyezés helyén, miután a ritmus normalizálódott (a jelenlévő zavaroktól függően).

Szívritmus-szabályozás és gyógyszeres terápia

A szívstimuláció a legtöbb esetben lehetővé teszi a szív gyors „ráállítását” szinte bármilyen frekvenciára, ezért jelentős előnyökkel jár a gyógyszeres kezeléssel szemben sürgősségi betegeknél. Gyorsan elindítható, és szükség esetén azonnal leállítható.

A szívstimuláció semmilyen módon nem zavarja a gyógyszeres terápiát. Épp ellenkezőleg, az elektromos stimuláció hátterében nem kell tartani az antiaritmiás és egyéb gyógyszerek okozta pitvar-kamrai blokk súlyosbodásától.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Beültethető kardioverter defibrillátorok

A beültethető kardioverter-defibrillátorok a leghatékonyabb eszközök az életveszélyes kamrai aritmiában szenvedő betegek hirtelen halálának megelőzésére.

Ezek az eszközök két fő részből állnak: egy impulzusgenerátorból (amely áramforrást, kondenzátorokat, elektronikus áramköröket és memóriát tartalmaz) és egy szívvel érintkező elektródarendszerből. Az elektródák a tachyarrhythmiák diagnosztikáját biztosítják a szívritmus folyamatos monitorozásával, defibrillációval és kardioverzióval, egyes modellekben pedig gyakori ECS alkalmazásával a tachyarrhythmiák megállítása és bradyarrhythmiák felgyorsítása érdekében.

Az eszközöket transzvénásan helyezik be. A bőr alá kialakított alagutakban elektródákat vezetnek a generátorba, amelyet a bőr alá, a felső hasi izom alá, vagy ha a méret engedi, a bal oldali nagy mellizom alá ültetnek be.

A beültetett kardioverter-defibrillátor jelenléte a betegben nem zavarja a kardiopulmonális újraélesztést.

Mechanikus szívritmus-szabályozás

Súlyos bradycardia esetén, amely a keringésmegállás klinikai tüneteit okozza, a szívizom mechanikus stimulálása a mellkas kopogtatásával javasolt. Ez a módszer a leghatékonyabb kamrai leállásban szenvedő betegeknél lesz, miközben fenntartja a pitvari aktivitást.

A mechanikus szívstimulációt (ökölpacing) a szegycsonttól balra, a precordiális területre gyakorolt gyengéd ütésekkel végezzük. Az ütögetést körülbelül 10 cm magasságból alkalmazzuk, és az éber betegeknek kielégítően tolerálniuk kell. Ha az első ütések nem eredményezik a QRS-komplexek megjelenését az elektrokardiogramon, akkor az ütések alkalmazási pontját meg kell változtatni, a kamrai összehúzódás elektrokardiográfiás jeleinek megjelenésére összpontosítva. „Mechanikus elfogás” végrehajtásakor, ha a kamrai összehúzódások egyértelmű jelei mutatkoznak, az ütések erejét a lehető legkisebbre kell csökkenteni, amely mellett a kamrák összehúzódó aktivitása még megmarad.

A mechanikus pacemaker kevésbé hatékony, mint az elektromos. Ha nem hoz létre perfúziós ritmust, azonnal el kell kezdeni a mellkasi kompressziókat és a lélegeztetést.

A mechanikus stimulációs módszert jellemzően a szívstimulációhoz szükséges berendezések szállítása és előkészítése során alkalmazzák.

A szívritmus-szabályozás szövődményei

A szívritmus-szabályozásnak kevés szövődménye van. A transzvénás endokardiális szívritmus-szabályozás fő szövődménye a visszérgyulladás. Súlyos betegeknél visszérgyulladás és tromboflebitis alakul ki a szonda behelyezése után több nappal (különösen a végtagok perifériás vénáin keresztül), még akkor is, ha a teljes beavatkozást az aszepszis és az antiszepszis szabályainak betartásával végezték. Ritka esetekben szepszis is előfordulhat.

A szívfal mechanikai irritációja a szonda behelyezésekor extraszisztolét okozhat. Nagyon ritkán ez más aritmiákat, például kamrafibrillációt vált ki.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]