Sclerosis multiplex - diagnózis

Különösen érdekes az epidemiológiai adatokon alapuló hipotézis, amely szerint a klinikailag manifesztálódó sclerosis multiplex csak egy olyan folyamat utolsó szakasza, amely jóval a felnőttkor beállta előtt kezdődik. E hipotézissel összhangban megkülönböztetünk egy indukciós fázist, amely 15 éves kor előtt jelentkezik olyan embereknél, akik genetikai hajlamúak egy ismeretlen immunogén külső tényező hatása miatt. Ezt egy tünetmentes lappangó időszak követi, amely alatt a demyelinizáció jelei észlelhetők, de klinikailag nyilvánvaló tünetek hiányoznak. A betegség klinikai debütálása ("első rohama") akut vagy szubakut módon alakulhat ki. A betegség kezdetétől a klinikai manifesztációig eltelt idő 1-20 évig is eltarthat. Előfordul, hogy más célokra végzett MRI a demyelinizáció tipikus képét mutatja olyan betegnél, akinél nincsenek a demyelinizációs betegség klinikai tünetei. A "látens sclerosis multiplex" kifejezést olyan esetekre is használják, amikor a demyelinizációs folyamat jelei észlelhetők, de amely azonban klinikailag nem manifesztálódik.

Az első, teljes körű betegségepizóddal jelentkező betegek gondos kórtörténete feltárhat egy vagy több átmeneti tünetet, például enyhe látászavarokat, zsibbadást vagy bizsergést, illetve járás közbeni bizonytalanságot, amelyeket a megjelenésük idején nem feltétlenül tekintettek jelentősnek. Más betegeknél korábban extrém fáradtság vagy koncentrációs nehézségek is előfordulhatnak.

Az akut epizód, amely miatt a beteg orvoshoz fordul, nem feltétlenül kapcsolódik semmilyen kiváltó tényezőhöz. Sok beteg azonban átmenetileg fertőzéssel, stresszel, traumával vagy terhességgel való összefüggésről számol be. Bizonyos esetekben a tünetek a beteg számára nyilvánvalóvá válás után azonnal a csúcspontjukat érhetik el, például ébredéskor, de néha idővel, percektől napokig tartó időszakban fokozódnak. A betegek gyakran a tünetek fokozatos progressziójáról számolnak be, míg a „sztrókszerű” kezdet ritka.

A sclerosis multiplex tüneteinek megjelenését a gyulladásos demyelinizációs folyamat következtében „rohamnak”, „exacerbációnak” vagy „relapszusnak” nevezzük. Az ismétlődő rohamokkal jellemezhető lefolyást relapszusnak vagy remissziónak nevezzük. A roham utáni felépülés mértéke (a remisszió teljessége) jelentősen változik. A betegség korai szakaszában a felépülés a tünetek csúcspontjának elérése után hamarosan megkezdődik, a roham 6-8 héten belül teljes vagy majdnem teljes felépüléssel végződik. Azokban az esetekben, amikor a neurológiai tünetek fokozatosan alakulnak ki, krónikus, progresszív lefolyás figyelhető meg, amelyben a funkcionális felépülés valószínűtlen, de többé-kevésbé hosszú távú stabilizáció lehetséges. A sclerosis multiplex első rohamát meg kell különböztetni az akut disszeminált agyvelőgyulladástól (ADEM), amelyben a demyelinizációs epizódok nem ismétlődnek.

Egy 1096 beteg bevonásával végzett vizsgálatban összefüggést figyeltek meg a betegek életkora és a betegség progressziójának típusa között. A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a 40 év felettieknél gyakrabban fordul elő progresszív lefolyás, a bénulás fokozatos növekedésével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A szklerózis multiplex diagnosztikai kritériumai

A sclerosis multiplex számos osztályozási sémáját javasolták, de mindegyik ugyanazt a klinikailag jelentős sclerosis multiplex definícióját adja, amely szerint az anamnézis vagy a vizsgálat szerint legalább két, a központi idegrendszer fehérállományának károsodásával járó exacerbációnak kell lennie, időben és helyen elkülönítve. Ezért a sclerosis multiplex diagnózisához meg kell állapítani a gócok időbeli és térbeli szóródását. Ezenkívül az epizódoknak legalább 1 hónapos időközönként kell eltelniük egymástól, amelyek alatt nem következik be folyamatos állapotromlás, és a tünetek nem magyarázhatók az idegtengely egyetlen anatómiai károsodásának jelenlétével (például abban az esetben, ha a szemészeti tünetek egyoldali, ellenoldali motoros károsodással társulnak a végtagokban, vagy ellenoldali, az arc és a törzs érzékenységének csökkenésével, és ezt az agytörzs egy izolált fokális léziója okozhatja). Ez a definíció azonban nem teszi lehetővé, hogy ugyanazon szem visszatérő látóideg-gyulladását a sclerosis multiplex különálló epizódjának tekintsük.

A Schumacher-féle „klinikailag megbízható” sclerosis multiplex diagnosztikai kritériumai (A. E. Miller, 1990 szerint)

• Kezdeti életkor 10 és 50 év között
• A vizsgálat során objektív neurológiai tüneteket észlelnek.
• A neurológiai tünetek a központi idegrendszer fehérállományának károsodására utalnak
• Időbeli szórás:
  • két vagy több exacerbáció (legalább 24 órán át tartva) legalább 1 hónapos időközzel (az exacerbáció új tünetek megjelenését vagy a korábbiak fokozódását jelenti), vagy
  • a tünetek legalább 6 hónap alatt fokozódnak
• Térbeli dezorganizáció: két vagy több egymástól elszigetelt anatómiai terület érintett
• Nincs alternatív klinikai magyarázat.

A szklerózis multiplex progresszív formáinak elbírálásához a kritériumok legalább 6 hónapon keresztül fennálló progresszív neurológiai diszfunkciót írnak elő, a tüneteket magyarázó egyéb okok hiányában. Mivel nincs egyetlen specifikus teszt, amely pontosan diagnosztizálná a szklerózis multiplexet, a diagnózist a klinikai tünetek, a neuroképalkotás és a laboratóriumi adatok kombinációja alapján állítják fel. A „valószínű” és a „lehetséges” szklerózis multiplex kifejezéseket az osztályozásba azért vezették be, hogy jelöljék azokat az eseteket, amelyekben csak egy roham vagy egy elváltozás van, illetve amikor a rohamokat objektív vizsgálati adatokkal nem lehet megerősíteni.

Ezen osztályozások megjelenése óta számos diagnosztikai teszt növelte a sclerosis multiplex diagnózisának érzékenységét és specificitását. Az MRI és a kiváltott válaszok diagnosztikai értékét már tárgyaltuk. A cerebrospinális folyadékban (CSF) bekövetkező legjellemzőbb változások közé tartozik az intrathekálisan termelődő immunglobulin jelenléte. Ezt általában egy olyan index segítségével detektálják, amelyet a CSF-ben lévő IgG-szint és a szérum IgG-szintjének arányaként határoznak meg, korrigálva az immunglobulin-szintre. Kvalitatív mutató az oligoklonális antitestek jelenléte a gamma-globulin spektrumban, amelyet immunfixációval vagy izoelektromos fókuszálással mutatnak ki. A teszteredményeket pozitívnak tekintik, ha a CSF-ben két vagy több olyan oligoklonális antitestet mutatnak ki, amelyek hiányoznak a szérumból. Ezek és más tesztek szerepelnek a Poser és munkatársai (1983) által kidolgozott sclerosis multiplex diagnosztikai kritériumaiban. Poser kritériumai szerint a paraklinikai adatok figyelembe vehetők a sclerosis multiplex diagnózisának felállításához szükséges elváltozások térbeli eloszlásának megállapításakor. Továbbá bevezették a „laboratóriumilag megerősített” megbízható sclerosis multiplex kifejezést, amelyet azokban az esetekben használnak, amikor a „klinikailag megbízható” sclerosis multiplex kritériumai nem teljesülnek, de az agy-gerincvelői folyadékban emelkedett IgG vagy oligoklonális antitestszintet mutatnak ki.

Kutatási módszerek, amelyek hasznosak lehetnek a sclerosis multiplexben szenvedő betegek diagnosztizálásában és kezelésének kiválasztásában

• Kutatási módszer

1. Az agy és/vagy gerincvelő MRI-vizsgálatának pontosítása
2. T1, T2, protonsűrűség, FLAIR, gadolíniummal kontrasztosított képek

• Agy-gerincvelői folyadék vizsgálata

1. Citózis, fehérjeszint, glükóz, szifilisz teszt, neuroborreliózis, IgG index, oligoklonális antitestek

• Kiváltott potenciálok

1. Az agytörzs vizuális, hallási potenciáljai, szomatoszenzoros
2. Neuropszichológiai kutatások

• Urodinamikai vizsgálat
• Szerológiai vizsgálatok

1. Antinukleáris antitestek vizsgálata extrahált nukleáris antigénekkel (rho, 1a, mр), kardiolipin elleni antitestek, borreliózis elleni antitestek, angiotenzin-konvertáló enzim és B12-vitamin szint meghatározása

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

További kutatási módszerek diagnosztikai jelentősége

A klinikailag jelentős sclerosis multiplexben szenvedő betegek több mint 90%-ánál kóros MRI-leleteket mutatnak, és a betegek több mint kétharmadánál emelkedett a cerebrospinális folyadék (CSF) gamma-globulin szintje vagy oligoklonális antitestszintje. Bár az MRI-leletek nem szükségesek a klinikailag jelentős sclerosis multiplex diagnózisának megerősítéséhez, a neuroképalkotás érzékenyebb módszer a sclerosis multiplex gyanújával kezelt betegek vizsgálatában, mint a CSF vagy a kiváltott potenciál vizsgálatok. A sclerosis multiplex diagnosztizálására szolgáló MRI-kritériumok a következők:

• három vagy négy megváltozott jelintenzitású zóna jelenléte protonsűrűségű vagy T2 súlyozott képeken;
• gócok a periventrikuláris régióban;
• 5 mm-nél nagyobb elváltozások;
• infratentoriális fókuszok.

Egy 1500, sclerosis multiplex klinikai tüneteit mutató beteg MRI-adatait értékelő vizsgálatban ezen kritériumok specificitása 96%, érzékenysége pedig 81% volt. A sclerosis multiplexre jellemző egyéb MRI-elváltozások közé tartoznak az oldalsó kamrák melletti és az agy elülső-hátsó tengelyére merőlegesen elhelyezkedő elliptikus elváltozások, amelyek megfelelnek a Dawson-ujjaknak, valamint a corpus callosumban az alsó kontúrja mellett található elváltozások.

CSF indikátorok sclerosis multiplexben

Teljes fehérjetartalom

• A sclerosis multiplexben szenvedő betegek 60%-ánál normális
• > 110 mg/dl - nagyon ritka

Citózis

• Normális 66%-ban
• > 5 limfocita 1 ml-ben 33%-ban
• Változóan korrelál az exacerbációval

Limfocita altípusok

• > 80% CD3+
• CD4+/CD8+ arány 2:1
• 16-18% B-limfociták
• A plazmasejteket ritkán észlelik.

Glükóztartalom

• Normál

Immunglobulin (IgG)

• Tartalom növelése
• Megnövekedett IgG index (> 0,7)
• Megnövekedett IgG szintézis (> 3,3 mg/nap)
• Oligoklonális IgG antitestek
• Megnövekedett kappa/lambda könnyűlánc arány
• Ingyenes kappa könnyűláncok

Szövetjelölők

• Megnövekedett OBM-szerű anyagtartalom az aktív fázisban

A szklerózis multiplex diagnosztikai kritériumai

• Klinikailag igazolt szklerózis multiplex
  • Két különálló elváltozás két exacerbációja és klinikai manifesztációja
  • Két exacerbáció: az egyik góc klinikai manifesztációi és a másik góc paraklinikai jelei (CG, MRI, EP)
  • Laboratóriumi úton igazolt sclerosis multiplex
• Laboratóriumi megerősítés - oligoklonális antitestek (OA) kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban vagy fokozott IgG szintézis (a szérumban az antitest szerkezetének és az IgG szintjének normálisnak kell lennie). Ki kell zárni az agy-gerincvelői folyadékban bekövetkező változások egyéb okait: szifilisz, szubakut szklerotizáló panencephalitis, szarkoidózis, diffúz kötőszöveti betegségek és hasonló rendellenességek.
  • Két exacerbáció, egy lézió klinikai vagy paraklinikai jelei, és osteoarthritis vagy emelkedett IgG-szint kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban
  • Egy exacerbáció, két különálló góc klinikai tünetei és osteoarthritis vagy emelkedett IgG-szint kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban
  • Egy exacerbáció, egy góc klinikai tünetei, egy másik góc paraklinikai tünetei és osteoarthritis vagy emelkedett IgG szint kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban
• Klinikailag valószínű sclerosis multiplex
  • Két exacerbáció és egy elváltozás klinikai tünetei
  • Egy exacerbáció és két különálló góc klinikai tünetei
  • Egy exacerbáció, egy góc klinikai tünetei és egy másik góc paraklinikai tünetei
  • Laboratóriumi úton igazolt valószínűsíthető sclerosis multiplex
  • Két exacerbáció és OA vagy emelkedett IgG-szint kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban

Az MRI-adatok prognosztikai értékkel is rendelkeznek azoknál a sclerosis multiplex kialakulásának kockázatának kitett egyéneknél, akik klinikailag egyetlen, a demyelinizációs betegségre jellemző tünetekkel járó rohamot tapasztaltak. Ebben az esetben mind az agy fehérállományában lévő elváltozások jelenléte, mind azok száma prognosztikai értékkel bír.

Bár az agyi és gerincvelői neuroképalkotó adatok fontos kiegészítői a sclerosis multiplex klinikai diagnózisának, a diagnózis nem támaszkodhat kizárólag ezekre. Helyes értelmezésük téves diagnózishoz vezethet, mivel számos más állapot is hasonló MRI-megjelenésekkel rendelkezik. Ezenkívül 40 év feletti egyéneknél nagyobb valószínűséggel észlelhetők hiperintenzitások a T2 súlyozott képeken.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A sclerosis multiplex differenciáldiagnózisának néhány aspektusa

A központi idegrendszer demyelinizációs betegségeinek fontos klinikai és patomorfológiai változatai közé tartozik az ADEM és a Devic-féle neuromyelitis optica, amelyek prognózisukban és kezelésükben különböznek a sclerosis multiplextől.

Akut disszeminált agyvelőgyulladás. Az akut disszeminált agyvelőgyulladás (ADEM) klinikailag és kórosan megkülönböztethetetlen a sclerosis multiplex kialakulásától. A differenciálás akkor lehetséges, ha egy akut fertőző betegség vagy oltás után klinikailag izolált demyelinizációs epizód következik be. Az ADEM azonban nyilvánvaló provokáló tényező hiányában is előfordulhat. A betegséget leggyakrabban kanyarófertőzés provokálja, ritkábban bárányhimlő, rubeola, mumpsz, skarlát vagy szamárköhögés után jelentkezik. Az ADEM leggyakrabban gyermekkorban és fiatal felnőttkorban fordul elő. Az ADEM keretében jelentkező akut látóideg-gyulladás leggyakrabban kétoldali. Az agy-gerincvelői folyadékban általában kifejezettebb gyulladásos változásokat észlelnek, beleértve a magasabb citotózist, néha neutrofilek túlsúlyával és magasabb fehérjetartalommal. Az ADEM agy-gerincvelői folyadékában található oligoklonális antitestek általában nem mutathatók ki, vagy rövid ideig jelennek meg az akut fázisban.

Bár az ADEM általában egy monofázisos rendellenesség, amely glükokortikoidokra vagy adrenokortikotrop hormonterápiára reagál, beszámoltak többfázisú vagy relapszusos ADEM eseteiről is. A többfázisú ADEM-et egy vagy több klinikailag elkülönülő roham jellemzi, amelyek egy kezdeti akut epizódot követnek. A relapszusos ADEM-et a kezdeti epizóddal klinikailag azonos további epizódok jellemzik.

Az ADEM-ben és variánsaiban az MRI T2 módban kis, multifokális hiperintenzív változásokat mutat, de a szürkeállományt érintő nagy lobaris volumetrikus elváltozások is lehetségesek. Ugyanakkor ADEM-ben általában hiányoznak a sclerosis multiplexre jellemző periventrikuláris fehérállományi vagy corpus callosumbeli elváltozások.

Neuromyelitis optica. A neuromyelitis optica, más néven Devic-kór, a sclerosis multiplex egy változata, egyedi klinikai és kóros elváltozásokkal. A klinikai kép az akut vagy szubakut látóideg-gyulladás és a súlyos transzverzális mielitisz tüneteit foglalja magában. A látásvesztés és a gerincvelő érintettsége között eltelt idő általában nem több, mint 2 év, de hosszabb is lehet. A kóros elváltozások a látóidegek demyelinizációjára és a súlyos nekrózisra korlátozódnak, amely a gerincvelő nagy részét is érintheti. Az agyban nincsenek elváltozások (kivéve a látóidegeket és a chiasmát). Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata normális nyomást, akár több száz leukocitából álló változó pleocitózist mutat, neutrofilek túlsúlyával és emelkedett fehérjeszinttel. Oligoklonális antitestek és a fokozott IgG-szintézis jelei az agy-gerincvelői folyadékban általában hiányoznak. A betegség lehet monofázisos vagy multifázisos. Vannak jelentések arról, hogy a neuromyelitis optica ADEM, valamint szisztémás lupus erythematosus, vegyes kötőszöveti betegség és tuberkulózis összefüggésében is előfordulhat. A Devic-kór gyakrabban fordul elő Japánban, és úgy tűnik, egyedi immunogenetikai jellemzőkkel rendelkezik. A neurológiai funkciók helyreállásának prognózisa rossz. Különböző szerekkel (alkilező szerek, beleértve a ciklofoszfamidot, kortikotropint, glükokortikoidokat, plazmaferézist) próbálták kezelni – változó sikerrel.

Bár számos szisztémás gyulladásos betegség érintheti a fehérállományt, a neurológiai tünetek ritkán az egyetlen vagy kezdeti megnyilvánulások. Az ilyen állapotokat általában szomatikus tünetek jelenléte alapján ismerik fel. A szisztémás lupus erythematosusban a központi idegrendszer érintettsége magában foglalhatja a trombózis vagy vaszkulitisz okozta infarktusokat vagy vérzéseket. Pszichotikus zavarok, görcsrohamok, zavartság vagy aluszékonyság előfordulhatnak elsődlegesen vagy fertőzések, illetve más szervek elégtelenségének szövődményeként. A mielitisz, néha a látóideg egyidejű érintettségével (Devic-szindrómára emlékeztetve), szintén összefüggésben állhat a szisztémás lupus erythematosusszal, akárcsak az oligoklonális antitestek jelenléte az agy-gerincvelői folyadékban. Az agy-gerincvelői folyadékban található oligoklonális antitestek szarkoidózisban és Behcet-kórban is megtalálhatók. Másrészt a szisztémás lupus erythematosusra jellemző antinukleáris antitestek a sclerosis multiplexben szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál találhatók meg.

Neuroborreliózis. A neuroborreliózis egy idegrendszeri rendellenesség, amelyet a Lyme-kór okoz, amelyet a Borrelia burgdorferi baktérium okoz. A neuroborreliózis agyhártyagyulladással, agyvelőgyulladással és perifériás neuropátiával jelentkezhet. Az agyvelőgyulladás a Lyme-kór ritka szövődménye, a betegek kevesebb mint 0,1%-ánál fordul elő. Azokon a területeken, ahol a Lyme-kór endémiás, a sclerosis multiplex tipikus klinikai és laboratóriumi tüneteivel rendelkező, de a Borrelia okozta központi idegrendszeri érintettségre utaló objektív bizonyíték nélküli betegeket néha tévesen hosszú antibiotikum-kúrákkal kezelik. A Borrelia agyvelőgyulladás általában memóriazavarral és más kognitív funkciókkal jelentkezik, bár beszámoltak többgócú érintettség eseteiről, amelyek elsősorban a központi idegrendszer fehérállományát érintik. Oligoklonális antitestek mutathatók ki az agy-gerincvelői folyadékban. A neuroborreliózis objektív jelei közé tartozik a specifikus antitestek intrathekális termelése, a pozitív cerebrospinális folyadéktenyésztési eredmények és a B. burgdorferi DNS kimutatása polimeráz láncreakcióval.

A trópusi spasztikus paraparézis (TSP) és a HIV-vel összefüggő mielopátia (HAM) a gerincvelő krónikus demyelinizációs gyulladásos rendellenességére utal, amelyet egy retrovírus, a humán T-sejt limfotróf vírus (HTLV-I) okoz. A vírus Japán, a Nyugat-India-szigetek és Dél-Amerika egyes részein endemikus. A TSP és a HAM számos módon hasonlít a sclerosis multiplexre, beleértve az oligoklonális antitestek jelenlétét és az emelkedett IgG-szintet az agy-gerincvelői folyadékban, a fehérállomány változásait az agy MRI-jén, valamint az immunterápiára adott (általában részleges) választ. A TSP és a VAM azonban megkülönböztethető a sclerosis multiplextől a HTLV-I elleni antitestek jelenléte vagy a HTLV-I DNS polimeráz láncreakcióval történő kimutatása, valamint perifériás idegkárosodás, oligoklonális antitestek jelenléte a szérumban, többmagvú limfociták jelenléte az agy-gerincvelői folyadékban és a vérben, pozitív szerológiai tesztek szifilisz, száraz szindróma vagy pulmonális limfocitás alveolitisz kimutatására.