A térdízületek osteoarthritisének (gonarthrosis) röntgendiagnosztikája

A térdízületek szerkezeti komplexitásuk és széles mozgástartományuk miatt a legnehezebben radiográfiailag megfelelően vizsgálható ízületek közé tartoznak. A gonartrózis csak az ízület egy bizonyos szakaszában lokalizálható, ami megnehezíti a térdízületi osteoarthritis (gonartrózis) esetén az ízületi elváltozások diagnosztizálását is.

A térdízület anatómiai és biomechanikai jellemzői kezdetben a csontszerkezetek, valamint a szalag-meniszkusz komplex (LMC) jelentős károsodási gyakoriságára utalnak. Ezért a röntgenfelvételek elemzésében az elsődleges diagnosztikai hibák magas százalékos aránya azzal magyarázható, hogy a fő figyelmet csak a csontszerkezetek változásaira fordítják. Számos funkcionális teszt és pozíció lehetővé teszi számunkra, hogy elemezzük, és bizonyos jelek alapján nagy valószínűséggel feltételezzük az LMC károsodásának jelenlétét a radiográfia során. Az azonosított változások figyelembevételével a röntgenvizsgálat kiegészíthető más vizualizációs módszerekkel - ultrahanggal, MRI-vel stb.

A térdízület röntgenvizsgálatának fő szabálya a polipozíció.

A térdízület röntgenfelvételén használt standard vetületek közé tartoznak a közvetlen (anteroposterior) és az oldalsó vetületek. Szükség esetén ezeket jobbra vagy balra ferde, valamint axiális és egyéb vetületekkel egészítik ki.

A térdízületi elváltozások röntgendiagnosztikájának hatékonysága nagymértékben függ a röntgenfelvételek minőségétől.

Direkt vetületben az ízületi rés belső és külső kontúrjai eltérő görbülettel és orientációval rendelkeznek, ami miatt nem lehet ideális egyetlen vonalként ugyanazon a képen előállítani őket. Belső része jobban látható, ha a központi röntgensugár merőleges az asztal felületére, külső része pedig 5-7°-os caudocraniális elmozdulással. A vizsgált területtől függően kompromisszum érhető el. A térd forgástengelye az ízület mediális régióján halad át, amely ezért gyakrabban változik a külsőhöz képest. Ezért a térd közvetlen vetületben történő képalkotásakor az előnyös pozíció az, amikor az ízület maximális kinyúlású állapotban van, a központi sugár merőleges irányával a vizsgált tárgyra, és a térd középpontjában helyezkedik el, kissé befelé eltolva.

A röntgenfelvételek minőségi kritériumai

Közvetlen vetítésben	A combcsont mindkét kondílusának axiális oldalainak szimmetriája Az intercondylar tubercles elhelyezkedése az intercondylar fossa közepén A sípcsont metaepiphysisének részleges eltakarása a szárkapocscsont fejével (a harántméret körülbelül 1/3-a) A térdkalács kontúrjainak átfedése a combcsont metaphysisének központi régióján
Oldalirányú vetítésben	A PFO ízület és a sípcsont tuberositásának vizsgálatának lehetősége
Minden előrejelzésben	Az ízületi rés elhelyezkedése a röntgenfelvétel közepén A szivacsos csontszerkezet tiszta képe

A maximális térdnyújtásban készített kép a standard anteroposterior projekció. Lehetővé teszi a röntgenfelvételen látható ízületi rés elülső részének vizsgálatát.

A térd 30°-os (Schuss-pozíció) vagy 45°-os (Fick-pozíció) hajlításával készített közvetlen felvételek segítségével felmérik az ízületi rés hátsó szakaszainak állapotát, amelyek szintjén leggyakrabban a csontok szubkondrális szakaszainak (oszteonekrózis) és a porcos struktúrák (oszteokondritisz) károsodása észlelhető.

Ezek a pozíciók kényelmesek az intercondylaris tér tanulmányozásához, amely ebben a helyzetben maximálisan hozzáférhető a megtekintéshez, és lehetővé teszik az ízületi porc károsodása következtében kialakult szabad idegen testek kimutatását az ízületi üregben.

A térdízület direkt vetületi képe a beteg fekvő vagy álló helyzetében is elkészíthető. Mechanikus jellegű patológia esetén, és a szalagrendszer károsodásának gyanúja merül fel, célszerű álló helyzetben, terhelés alatt és nyugodt állapotban is röntgenfelvételt készíteni az ízületi tér és az ízületi tengely röntgenvizsgálata céljából.

A térdízület röntgenvizsgálatát közvetlen vetítésben szükségszerűen kiegészíti egy oldalirányú vetítésben készült kép.

Az oldalirányú röntgenfelvételen a központi sugár 10°-os lejtővel halad át az ízületi résen a caudocraniális irányban. Ebben az esetben a combcsont condylusainak szélei átfedik egymást, ízületi felszínük pedig a hátsó alsó részükön eltolódik. Ez lehetővé teszi kontúrjaik egyértelmű megkülönböztetését és az ízület PFO-jának állapotának felmérését.

A térdízület oldalnézetét vagy oldalán fekvő, teljesen ellazult betegnél, vagy álló helyzetben, a vizsgált ízület terhelése nélkül készítik. Enyhe térdhajlítással (30° vagy 15°) megállapítható az ízület PFO-jának (végső nyitott térdkalács) állapota. A hajlítás célja a térdkalács láthatóvá tétele az intercondylaris régióba való behelyezésének pillanatában.

Az oldalsó vetületben végzett röntgenfelvétel lehetővé teszi az átmeneti instabilitás (a térdkalács interkondiláris árokba való bejutásának késése) azonosítását, amely 30°-os flexiónál eltűnhet, vagy 30°-os minimális flexió esetén az axiális képen egyáltalán nem észlelhető, valamint a térdkalács magasságának és ízületi felszínének állapotának felmérését.

A térd ízületi felszínének különböző területei az oldalsó képen jellegzetes, megkülönböztető jegyekkel rendelkeznek. Ezek a különbségek az egyes területek funkcionális jellemzőihez kapcsolódnak. A combcsont condylusainak alakja a megfelelő sípcsont-plató elülső részének tükörképe, amellyel a térd extrém kinyújtása során érintkezés jön létre.

Átmeneti térdkalács-instabilitás vagy keresztszalag-sérülés gyanúja esetén további terheléses vizsgálat szükséges.

Az oldalsó kép különösen fontos a PFO ízület vizsgálatához.

A térdkalács topográfiájának felméréséhez különféle mérési együtthatókat alkalmaznak, amelyek közül a leggyakrabban használt a Cato-index. Ennek az indexnek a méréséhez 30°-ban hajlított térdízülettel készített kép szükséges.

A Cato-index a térdkalács alsó szélétől a sípcsont elülső felső szögéig mért távolság (a) és a térdkalács ízületi felszínének hosszának (b) aránya. Normális esetben ez az arány általában 1,0±0,3.

A térdkalács (patella alta) túl magas pozíciója késleltetett bejutását eredményezi a trochlea szájába, ami a patellofemorális instabilitás oka lehet. A térdkalács indexet az ilyen instabilitás diagnosztizálására használják.

Az oldalsó képen a térdkalácsprofil két hátsó vonallal rendelkezik, melyek közül az egyik a térdkalács taréjának, a másik, sűrűbb vonal pedig annak külső szélének felel meg. E két vonal közötti távolság (aa) a térdkalácsindex (normál esetben 5 mm). A 2 mm-nél kisebb értékek instabilitást jeleznek, amely azonban átmeneti lehet, és 15-30°-nál nagyobb szögben történő hajlítással eltűnik.

A trochlea indexet az intercondylaris fossa aljától a térdkalács ízületi felszínéig, nevezetesen a taréjáig mérik, és az intercondylaris felszín felső szélétől 1 cm távolságra határozzák meg, ami a térdkalács bevezetési zónájának felel meg a hajlítás kezdetén. Normális esetben 1 cm-nek kell lennie. Az 1 cm-nél kisebb értékek térdkalács diszpláziát jeleznek, amely gyakran a térdkalács ízületi felszínének fejletlenségével párosul. Magas indexértékek esetén az intercondylaris fossa túlzott mélységére kell gondolni, ami növeli a térdkalács porcszövetének kialakulásának kockázatát.

A térdízületi elváltozások diagnosztizálásában bizonyos szerepet kapnak a patellofemorális axiális vetületek.

A 30°-os flexiós röntgenfelvétel a leginformatívabb a PFO ízületi résének röntgenvizsgálatához. Kisebb flexiónál a lágy szövetek vastagsága, amelyeken a nyaláb áthalad, nagy, ami negatívan befolyásolja a képminőséget. Ez az axiális vetület a trochlea bevágásának széleinek vizualizációjában különbözik a nagy flexiós szöggel rendelkezőktől. Az intercondylaris fossa belső széle nagyon rövid, a belső és külső szélek szögletes megjelenésűek, lényegesen élesebbek, mint a trochlea alsó és középső szegmenseiben. Az ízület PFO-jának külső része nagyobb terhelésnek van kitéve, mint a belső. Ezért a porc alatti csont sűrűbb a külső szakasz szintjén, és a csonttrabekulák kifelé irányulnak.

A 30°-os axiális képalkotás a legkényelmesebb a térdkalács instabilitásának (a térdkalács külső, átmeneti szubluxációi csak a flexió legelején jelentkeznek) és az oldalsó PFO ízület korai oszteoarthrosisának kimutatására.

A térdízületi osteoarthritis radiográfiai stádiumának meghatározására hagyományosan I. Kellgren és I. Lawrence (1957) osztályozását használják, amelyet M. Lequesne fejlesztett tovább 1982-ben. Ez a radiográfiai ízületi rés szűkületének mértékén, a porc alatti oszteoszklerózison és a marginális csontkinövések méretén alapul; 4 stádiumot különböztet meg.

Az osteoarthritis stádiumai (Kellgren I. és Lawrence L., 1957 szerint)

• 0 - Nincsenek radiográfiai jelek
• Én - Kétes
• II - Minimum
• III - Átlagos
• IV - Kifejezett

Annak ellenére, hogy az oszteoartrózis ilyen radiológiai stádiumokra való felosztása bizonyos konvencionális, ezt a módszert számos feltétel mellett sikeresen alkalmazzák a modern radiológiában. Különösen a gonartrózis időben történő felismeréséhez szükséges az ízületet három vetületben vizsgálni: elülső, laterális és axiális, ami lehetővé teszi az ízület mediális, laterális, PFO és TFO felmérését.

Az osteoarthritisben bekövetkező radiográfiai változások pontosabb értékeléséhez A. Larsen (1987) egy összetettebb technikát javasolt, amely lehetővé teszi az osteoarthritis súlyosságának kvantitatív értékelését.

Az osteoarthritis kritériumai (Larsen A., 1987)

• 0 - Nincsenek radiográfiai jelek
• I - A röntgenfelvételen látható ízületi rés kevesebb mint 50%-os szűkülete
• II - A röntgenfelvételen látható ízületi rés több mint 50%-os szűkülete
• III - Gyenge remoduláció
• IV - Átlagos remoduláció
• V - Kifejezett remoduláció

Korai radiológiai tünetek (Kellgren szerint az artrózis I-II. stádiumának felelnek meg):

• a sípcsont intercondylar eminenciájának széleinek nyújtása és élezése (a keresztszalag tapadásának helyén);
• az ízületi rés enyhe szűkülete (általában az ízület mediális részén);
• A combcsont és a sípcsont kondilusainak ízületi felszíneinek élezése, gyakrabban az ízület mediális részében (ami az ízület ezen részének nagyobb terhelésével jár), különösen varus deformitás jelenlétében; ritkábban - az ízületi felszín oldalsó részén vagy egyidejűleg mindkét felében.

A térdízületi artrózis progressziójának radiológiai jelei (Kellgren szerint az artrózis III-IV. stádiumának felelnek meg):

• a röntgenfelvételen látható ízületi rés szűkületének növekedése;
• szubkondrális oszteoszklerózis kialakulása az ízület legterheltebb részén;
• több nagy osteophyta megjelenése az ízületi felületek oldalsó, elülső és hátsó szélein;
• szubkondrális ciszták (ritkán fordulnak elő);
• másodlagos szinovitisz szubpatellaris vagy popliteális Baker-ciszta kialakulásával;
• a combcsont és a sípcsont ízületi felszíneinek ellaposodása és egyenetlensége, anatómiai és funkcionális differenciálódásuk elvesztése;
• a szezámcsont poliéderes szabálytalan alakja (fabella);
• lehetséges a meszes chondromata kimutatása;
• a csontkondilusok aszeptikus nekrózisának kialakulása lehetséges (ritka).

A térdízületek osteoarthritisének előfordulása gyakran artrózis formájában jelentkezik.

PFO (szinte mindig külső, néha külső és belső, ritkán csak belső).

A térdízület külső oszteoartrózisa általában a fejlődés kezdetén, az interkondiláris árok felső porcos szektorának és a térdkalács alsó porcos szektorának szintjén jelentkezik, ami megfelel a térdízület azon részének, amely ebben a vetületben látható. A csontok porc alatti szakaszaira nehezedő legnagyobb terhelés a térdhajlítás kezdetén jelentkezik, abban a pillanatban, amikor a térdkalács elkezd belépni az interkondiláris árokba. Ezért az ízület PFO-jának változásai meglehetősen gyakoriak, de általában ritkán diagnosztizálják őket időben. A korai diagnózis fő oka az, hogy a gyakorlatban nem alkalmazzák kellőképpen a röntgenfelvételeket az axiális vetületekben. Ezért a térdízületek közvetlen röntgenfelvételét ki kell egészíteni a térdkalács célzott képével az oldalsó vagy axiális vetületben.

A térdízület osteoarthritisének radiológiai jelei oldalirányú és axiális vetületekben a következők:

• a térdkalács és a combcsont közötti röntgenfelvételen látható tér szűkülése;
• OF a térdkalács és a combcsont condylusainak hátsó szögein;
• a térdkalács szubchondrális oszteoszklerózisa;
• egyetlen szubchondralis ciszta szklerotikus peremmel. Meg kell jegyezni, hogy radiológiailag az osteoarthritis három stádiumát különböztetjük meg

A térdkalács külső szélének szubkondrális oszteokondenzációja és a legnagyobb külső terhelésnek kitett („hiperpressziós szindróma”) külső szélének fokozott trabekuláris mintázata az I. stádiumú artrózisnak felel meg. A II. stádiumban az ízületi rés megsértése (lokális szűkülete) figyelhető meg, még a térdkalács szubluxációjának jeleinek hiányában is. A térdízület III. stádiumú artrózisát a röntgenfelvételen látható ízületi rés szinte teljes eltűnése, a szubkondrális kortikális réteg tömörödése jellemzi, amelynek vastagságában ritkulási területek - kortikális ciszták - képződnek, valamint a perikondrális oszteofiták csőrszerű képződményeinek megjelenése. A térdkalács marginális oszteofitáinak kimutatása nagy bizonyossággal feltételezheti az ízületi porc károsodását. Jelenlétük a combcsont és a sípcsont külső és belső condylusának kontúrjai mentén a megfelelő oldal meniszkuszának károsodására utal. Súlyos artrózis leggyakrabban akkor fordul elő, amikor a térdkalács tengelye elmozdul a külső szubluxációja miatt, ami diszplázia vagy a PFO ízületi kapcsolatainak zavara következtében alakul ki.

Egy 30°-os axiális kép segítségével kiszámítható a Bernageau-index is – az elülső sípcsont-tuberkulózis és az interkondiláris árok közötti távolság, amely normális esetben 10 és 15 mm között mozog. E távolság csökkenése vagy növekedése általában a combcsontkondilok vagy a térdkalács diszpláziáját jelzi, ami a PFO ízület instabilitásában nyilvánul meg.

A PFO ízületi résének röntgenfelvételen történő vizsgálata 60 és 90°-os térdhajlítással lehetővé teszi az interkondyláris tér középső és alsó részének, valamint a térdkalács felső részének részletes vizsgálatát. Ezeken a területeken a kóros elváltozások általában később figyelhetők meg, mint az interkondyláris árok felső részein.

Az ízületi röntgenfelvételek Kellgren és Lawrence szerinti standard értékelése főként a mindennapi klinikai gyakorlatban alkalmazható. A klinikai és epidemiológiai vizsgálatokban gyakran szükség van az osteoarthritis súlyosságának részletesebb osztályozására. Erre a célra a térdízület ízületi résének magasságát egy vékony, 0,5 mm-es beosztású műanyag vonalzóval vagy tolómérővel mérik. Az ilyen mennyiségi értékelés pontosabb lesz, ha speciális számítógépes programokat használnak a röntgenfelvételek feldolgozására.

JC Buckland-Wright és munkatársai (1995) azt javasolták, hogy a térdízületek makroröntgenfelvételein a TFO külső, középső és belső harmadában mediálisan és laterálisan mérjék a röntgenfelvételen látható ízületi rés magasságát (mm-ben).

Nyilvánvaló, hogy az oszteoartrózisban szenvedő betegek ízületeinek röntgenfelvételeinek vizsgálatakor nem lehet kizárólag az ízületi rés magasságának vizsgálatára korlátozódni, ezért a nagyszabású klinikai és epidemiológiai vizsgálatokban széles körben alkalmazott szemikvantitatív értékelési módszerek előnyösebbek. Mindezen módszerek közös elv szerint alakulnak - az oszteoartrózis legfontosabb radiográfiai tüneteit (ízületi rés magassága, oszteofitózis, szubkondrális szklerózis, szubkondrális ciszták) pontokban vagy fokban (általában 0-tól 3-ig) értékelik.

S. Abask (1968) volt az elsők között, aki a térdízületi röntgenfelvételek szemikvantitatív értékelését javasolta. E módszer szerint az osteoarthritis négy fent említett radiográfiai kritériumát 0-tól 3-ig terjedő pontokban értékelik a PFO és a TFO skála segítségével. A skála fő hátrányai: a térdízület PFO-jának értékelésének hiánya és a radiográfiai tünetek különböző szakemberek általi félreérthető értelmezésének nagy valószínűsége. Hasonló rendszert fejlesztett ki R. D. Altaian és munkatársai (1987). Figyelembe véve e két rendszer fő hátrányát (csak a térdízület TFO-jának értékelése), T. D. Spector és munkatársai (1992) egy módszert javasoltak a térdízületi röntgenfelvételek szemikvantitatív értékelésére a "napkelte" vetületben, amely lehetővé teszi a PFO optimális vizsgálatát. S. Barnett és munkatársai (1994) "Osteoarthritis radiográfiai atlaszában" a standard laterális vetületben történő értékelést is hozzáadták az ízület PFO-jának "napkelte" vetületben történő értékeléséhez.

Saját módszert javaslunk a gonartrózis progressziójának szemikvantitatív értékelésére:

1. Az ízületi rés magasságának csökkentése:

• 0 - hiányzik,
• 1 - kisebb,
• 2 - mérsékelt,
• 3 - az interosseous tér teljes eltörlése;

2. Osteophyták:

• 0 - hiányzik,
• 1 - 1-2 kis osteophyta,
• 2 - egy nagy vagy 3 vagy több kis osteophyta,
• 3-2 vagy több nagy osteophyta;

3. Szubkondrális ciszták:

• 0 - hiányzik,
• 1 - 1-2 apró ciszta,
• 2-1 nagy vagy 3 kis ciszta vagy több, 3-2 nagy ciszta vagy több;

4. Szubkondrális szklerózis:

• 0 - hiányzik,
• 1 - kisebb, lokális (a TFO vagy PFO ízület mediális vagy laterális részén),
• 2 - mérsékelt,
• 3 - jelentősen hangsúlyos, széles körben elterjedt.

RD Altman és munkatársai (1995) egyetlen rendszerbe egyesítették a térdízület mindkét részének szemikvantitatív értékelését, és kiadták az „Osteoarthritis Individuális Radiográfiai Tünetei Atlasza” című kiadványt, amelyet „ORS Atlasnak” is neveztek. A rendszer előnyei közé tartozik az is, hogy valós röntgenfelvételeket tartalmaz az osteoarthritisben szenvedő térdízületekről. Emellett az „ORS Atlas” számos hátránnyal is rendelkezik. Ezek közül a következőket lehet kiemelni:

• az ízületi rés szűkülésének és az osteophyták méretének növekedésének fokozatai egyenlőtlen intervallumokkal rendelkeznek,
• Néhány térdröntgenfelvétel ritka típusú oszteofitonokat mutat,
• A röntgenfelvételek minősége változó, ami megnehezíti az összehasonlítást.
• több radiográfiai tünet (ízületi rés szűkülete, osteophytosis stb.) jelenléte egyetlen röntgenfelvételen, ami bonyolítja az atlasszal való munkát, és a valós röntgenfelvételek elfogult értékeléséhez vezethet,
• Az Atlas nagy térfogata megnehezíti a használatát.

Y Nagaosa és munkatársai (2000) figyelembe vették a térdízületi röntgenfelvételek korábbi szemikvantitatív értékelési rendszereinek hiányosságait, és kidolgozták saját atlaszukat, amelynek szemléltető anyaga a térdízületi komponensek kontúrjainak grafikus képe direkt vetületben (TFO ízület) és „napkelte” vetületben (PFO ízület). Y Nagaosa és munkatársai rendszerének fontos előnye nemcsak az, hogy külön veszik figyelembe a térdízület TFO és PFO mediális és laterális részeit, hanem az is, hogy az osteoarthritis radiográfiai tüneteit külön mutatják be férfiak és nők esetében.

Egy 104, igazolt térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegen végzett vizsgálatban (az ACR kritériumai szerint, 1990) vizsgáltuk az osteophyta növekedésének méretét és irányát, valamint értékeltük a méretük és az osteophyta növekedésével kapcsolatos egyéb radiológiai adatok közötti lehetséges összefüggéseket.

Mindkét térdízület standard röntgenfelvételeit elemezték (kivéve azokat a betegeket, akik patellectomián vagy ízületi protézisműtéten estek át). Radiológiailag a gonartrózist a radioartikuláris tér egyenletes vagy egyenetlen szűkületeként és marginális osteophytákként definiálták (ACR kritériumok, 1990). A térdízületek röntgenfelvételeit standard vetületekben végezték: anteroposterior az alsó végtagok teljes kinyújtásával és axiális.

A röntgenfelvételek értékelésekor a térdízületet a modern ajánlásoknak megfelelően hagyományosan szakaszokra osztották: laterális és mediális TFO, laterális és mediális PFO. Ezen szakaszok mindegyikében a radioartikuláris tér szűkületét, valamint az oszteofiták méretét mind a 6 területen: a combcsont laterális és mediális ízületi felszínein (LB, illetve MB), a sípcsontban (LBB és MBB), a térdkalácsban (LN és MN), valamint a combcsont laterális és mediális condylusainak (LM és MM) oszteofitáin a Logikailag származtatott vonalrajzolási atlasz a térdízületi osteoarthritis osztályozására szolgáló minősítő rendszer szerint 0-tól 3-ig terjedő skálán értékelték. Az oszteofiták növekedésének irányát vizuálisan 5 kategóriába sorolták: felfelé (emelkedő növekedés), felfelé laterálisan, laterálisan, lefelé laterálisan vagy lefelé (csökkenő növekedés).

A TFO és PFO területeken a kortikális csontdeformitást (lokális csontdeformitás vagy „kopás”) és a chondrocalcinosist kétpontos rendszerben értékelték (0 = hiányzik, 1 = jelen van). A tibiofemorális szöget, a varus deformitás indikátorát, az anteroposterior vetületben értékelték. Az axiális térdfelvételeken a patella szubluxációját mediálisan 0-1, laterálisan pedig 0-3 osztályzattal értékelték. Az ízületi rés szűkületét a vizsgált régiókban, illetve a laterális patella szubluxációt szintén 0-3 osztályzattal értékelték.

92 betegnél szoros összefüggést találtak a jobb és bal térdízületek radiográfiai adatai között.

Osteophytákat találtak minden vizsgált területen, és növekedésük különböző formáit és irányait figyelték meg.

Néhány radiográfiai paraméter korrelációs együtthatója (r) a jobb és bal térdízületek között

Az elemzett mutató	Korrelációs együttható (r)
	Minimális	Maximális
Az RSCh szűkülete	0,64	0,78
Osteophyták jelenléte	0,50	0,72
Lokalizált csontdeformáció	0,40	0,63
Kondrokalcinózis	0,79	0,88

Az osteophyták jelenléte és mérete között fennálló összefüggések más radiográfiai adatokkal

Az OF lokalizációja	OF-ek teljes száma	Az OF növekedésének iránya (az OF méretének 0-1 és 2-3 foka közötti különbség)	Az OF növekedési iránya (az RSH lokális szűkületének 0-1 és 2-3 foka közötti különbség)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Hasonló mintázatokat figyeltek meg az osteophyta növekedés irányának az ízületi rés lokális szűkületének mértékétől függő elemzésekor. LB, MB, MBB és LM esetén a rés lokális szűkületének súlyossága összefüggésben állt a nagy osteophyták növekedési irányával. Az LBB-ben az osteophyta növekedésének iránya nem az osteophyták méretével, hanem a laterális és mediális TFO ízületi résének lokális szűkületével volt összefüggésben, míg MN-ben nem korrelált sem az osteophyták méretével, sem a lokális szűkület mértékével.

Pozitív korrelációt találtak az osteophyták mérete és a lokális ízületi rés szűkületének mértéke között minden régióban, kivéve a mediális PFO-t. Utóbbiban a patella és az MM osteophytáinak mérete pozitív korrelációt mutatott a mediális TFO-tér szűkületével. A laterális TFO LB és LBB régióiban található osteophyták mérete pozitív korrelációt mutatott a laterális PFO szűkületének mértékével.

Annak érdekében, hogy tisztázzuk a röntgen- és általános klinikai adatok, valamint az osteophyta méretének kapcsolatát, az utóbbiakat többváltozós elemzéssel elemeztük.

A lokális térszűkület a legtöbb elemzett helyen osteophyták jelenlétével járt együtt. Az alsó térdkalácsban (LBB) található osteophyták mediális és laterális PFO térszűkülettel társultak. Az alsó és alsó térdkalácsban (LN) található osteophyták inkább a laterális patella szubluxációval korreláltak, mint a lokális szűkülettel. A 2-3. fokú mediális PFO osteophyták nem jártak együtt lokális szűkülettel, de varus deformitással és mediális TFO térszűkülettel társultak. A lokális TFO deformitás mértéke mind a laterális, mind a mediális TFO-kban összefüggésben állt a 2-3. fokú osteophyták jelenlétével.

Az oszteofiták jelenlétével összefüggő tényezők, az utóbbiak méretétől függően (fent) mind a laterális TFO-ban, mind (2-3 fokú oszteofiták) a laterális PFO-ban. A chondrocalcinosist az oszteofiták számos területen történő növekedése okozta. Az laterális patella szubluxáció jelenléte szorosan összefüggött az oszteofiták növekedésével a laterális PFO-ban, a varus deformitás pedig a 2-3 fokú oszteofiták jelenlétével a mediális TFO-ban. Az oszteofiták teljes száma összefüggött az oszteofiták számával az MB-ben és az MM-ben.

Régió	Tényező
	0-1 fokos oszteofiták	2-3 fokos osteophyták
LB	A PFO lokális deformációja	Kondrokalcinózis
	Kondrokalcinózis	A TFO lokális deformációja
	Az oldalsó TFO ízületi résének szűkülete
LBB	Kondrokalcinózis	Női nem
	A PFO lokális deformációja	Kondrokalcinózis
	Az oldalsó PFO ízületi résének szűkülete	A TFO lokális deformációja
	A mediális TFO ízületi résének szűkülete
MB	A térdkalács laterális szubluxációja	A TFO lokális deformációja
	A mediális TFO ízületi résének szűkülete	Osteophyták teljes száma
	Női nem	Női nem
		Varus deformitás
MBB	A TFO lokális deformációja	Kondrokalcinózis
	A mediális TFO ízületi résének szűkülete	Kor
		Varus deformitás
LN	A PFO lokális deformációja	A PFO lokális deformációja
	A térdkalács laterális szubluxációja	A térdkalács laterális szubluxációja
	Kondrokalcinózis	BMI
	BMI
LM	A térdkalács laterális szubluxációja	A térdkalács laterális szubluxációja
	A PFO lokalizált chondromalaciája	Az oldalsó FO ízületi résének szűkülete
	Kondrokalcinózis	Varus deformitás
	A térdkalács mediális szubluxációja
Minnesota	A mediális PFO ízületi résének szűkülete	Varus deformitás
MM	A mediális TFO ízületi résének szűkülete	A mediális TFO ízületi résének szűkülete
		OF-ek teljes száma
		BMI

Az egymás felé növekvő osteophyták méretei ugyanazon a szakaszon belül korreláltak az összes elemzett szakaszon: a korrelációs együttható r 0,64 volt a laterális TFO, 0,72 a mediális TFO, 0,49 a laterális PFO és 0,42 a mediális PFO esetében.

Következésképpen a térdízület minden részén, a bal alsó és alsó végtag kivételével, az oszteofiták növekedésének iránya megváltozik az utóbbiak méretének növekedésével és az ízületi rés szűkülésének mértékével. A felfedezett összefüggések alátámasztják azt a hipotézist, hogy mind az általános, mind a helyi biomechanikai tényezők befolyásolják az oszteofiták képződését. Ez utóbbiak hatását bizonyítja az a korreláció, amelyet az alábbi paraméterek között fedeztünk fel:

• az osteophyták mérete a mediális PFO-ban és a mediális TFO-rés szűkülése;
• az LBB osteophyták mérete és a mediális TFO, valamint a laterális PFO közötti rés szűkülése;
• az osteophyták mérete a laterális PFO-ban és a patella laterális szubluxációja;
• a mediális TFO és PFO osteophytáinak mérete és a varus deformitás jelenléte. Ezzel szemben a chondrocalcinosis és az osteophyták teljes száma közötti összefüggések elemzésekor többirányú változásokat találtak.

Feltételezhető, hogy a lokális instabilitás fontos kiváltó biomechanikai mechanizmus az oszteofiták képződésében. Az oszteoartrózis kísérleti modelljei kimutatták, hogy az instabil ízületekben az oszteofiták képződése felgyorsul az ízület mozgásával, és lelassul az immobilizációval. Ahogy LA Pottenger és munkatársai (1990) megjegyezték, az oszteofiták sebészeti eltávolítása a térdízületi protézis beültetése során oszteoarthrosisban szenvedő betegeknél az ízületi instabilitás súlyosbodásához vezet, ami lehetővé teszi számunkra, hogy az oszteofiták stabilizáló szerepéről beszéljünk ebben a patológiában. Megfigyelésünket, miszerint az oszteofiták laterális növekedése elősegíti a terhelt ízületi felszín területének növekedését, megerősítik JM Williams és KD Brandt (1984) által szerzett adatok. A kis oszteofiták esetében a domináns növekedési irány az oldalirányú (kivéve a bal alsó sípcsont alsó részét, ahol az oszteofiták túlnyomórészt felfelé nőnek, feltéve, hogy a mediális TFO rése szűkül, és a laterális TFO minimálisan vesz részt a folyamatban). LA. Pottenger és munkatársai (1990) kimutatták, hogy még a vertikális oszteofiták is stabilizálhatják az ízületet, látszólag egy újonnan kialakult sípcsonti felszín létrehozásával és a túlzott valgus mozgás korlátozásával. A kis osteophytával ellentétben a nagy osteophyta túlnyomórészt felfelé vagy lefelé növekszik. Ez a jelenség tükrözheti a „laterális” növekedés anatómiai korlátozását a szomszédos periartikuláris struktúrák által, vagy az osteophyta alapjának tágulási és mechanikai megerősítési kompenzációs folyamatait a diszlokáció megelőzése érdekében.

Az ilyen kompenzációs változások közül meg kell említeni az úgynevezett árapályvonalakat, amelyek a hialinporcot a porc alatti csonttal összekötő meszesedési zónák. Normális esetben hullámosak, ezért hatékonyan ellensúlyozzák a jelentős terheléseket. Osteoarthrosis esetén, mivel a porc elpusztul, és új porc képződik oszteofiták formájában, ez a zóna újjáépül. Ezért az osteoarthrosis egyik megnyilvánulása a többszörös árapályvonalak jelenléte. Mivel a csont ízületi felszíne szabaddá válik, a kompenzációs mechanizmus a sűrű szklerózis (eburnáció) kialakulása, amelyet gyakran mély barázdák (mélyedések) kialakulásával kombinálnak. Ez utóbbiak különösen gyakran fordulnak elő a térdízületben (TFO), ahol az ízület stabilizálásának eszközének tekinthetők, "sínekkel" ellátva azt. Ezek a barázdák jól láthatóak voltak a TFO axiális képein a vizsgált betegeknél.

Szoros összefüggést figyeltek meg az oszteofita mérete és a lokális porc elvékonyodása között, különösen a mediális TFO-ban és a laterális PFO-ban. Azonban az oszteofita mérete a laterális TFO-ban inkább a mediális TFO és a laterális PFO ízületi résének szűkületével korrelált, mint a saját ízületi résével, és az oszteofita mérete a mediális PFO-ban nem a lokális térszűkülettel, hanem a mediális TFO szűkületével korrelált. Nyilvánvaló, hogy az oszteofita méretét mind a szomszédos, mind a lokális ízületi változások befolyásolhatják, amelyeket biokémiai vagy mechanikai növekedési faktorok közvetíthetnek. Ez utóbbi valószínűleg magyarázhatja a mediális TFO és a PFO oszteofita méretei és a varus deformitás közötti kapcsolatot. GI van Osch és munkatársai (1996) azt feltételezték, hogy a porckárosodás és az oszteofita képződés folyamatai nem közvetlenül kapcsolódnak egymáshoz, hanem ugyanazon tényező okozza őket, és egymástól függetlenül fejlődnek ki. Ilyen független fejlődés figyelhető meg a laterális PFO-ban és a mediális TFO-ban, és az osteophyták mérete inkább a laterális patella szubluxációval és a varus deformitással jár, mint az ízületi rés lokális szűkületével.

Az oszteofiták teljes száma és több helyen való eloszlása közötti összefüggés alátámasztja az oszteofiták képződésének alkati meghatározottságát és a „hipertrófiás” csontválaszt. Egyéni különbségek lehetnek bizonyos növekedési faktorokra, például a TGF-bétára vagy a csontmorfogenetikus protein-2-re adott válaszban, amelyek részt vesznek az oszteofiták növekedésében. Érdekes megfigyelés a kondrokkalcinosis és az oszteofiták száma közötti összefüggés: klinikai vizsgálatok specifikus összefüggésre utalnak a kalcium-pirofoszfát kristályok (a kondrokkalcinosis gyakori oka) és az osteoarthritis „hipertrófiás” kimenetele között. A TGF-béta az oszteofiták növekedésének serkentése mellett növeli a porcsejtek extracelluláris pirofoszfát termelését, a porcsejtek mechanikai stimulálása pedig növeli az ATP termelését, amely az extracelluláris pirofoszfát hatékony forrása, ezáltal hajlamosít az utóbbi kristályainak képződésére.

Az általunk kapott adatok számos tényező szerepére utalnak az osteoarthritis patogenezisében, beleértve a helyi biomechanikai, alkotmányos és egyéb tényezőket, amelyek meghatározzák a betegség progressziója során képződő osteophyták méretét és növekedési irányát.