A térdízület szalagjai

Hagyományosan minden stabilizátort nem két csoportra osztanak, ahogy korábban elfogadott volt, hanem háromra: passzív, relatíve passzív és aktív. A stabilizáló rendszer passzív elemei közé tartoznak a csontok, az ízület szinoviális tokja, a relatíve passzív elemek közé tartoznak a meniscusok, a térdízület szalagjai, az ízület rostos tokja, az aktívak pedig az izmok és azok inai.

A térdízület stabilizálásában részt vevő viszonylag passzív elemek közé tartoznak azok, amelyek nem mozgatják aktívan a sípcsontot a combcsonthoz képest, hanem közvetlen kapcsolatban állnak a szalagokkal és inakkal (például a meniszkusz), vagy maguk is olyan szalagszerkezetek, amelyek közvetlen vagy közvetett kapcsolatban állnak az izmokkal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A térd kapszuláris-szalagos apparátusának funkcionális anatómiája

Az ízületben 90°-ig. A PCL másodlagos stabilizátorként működik a sípcsont kifelé rotációjában 90°-os flexiónál, de a sípcsont teljes kinyúlása esetén kisebb szerepet játszik. D. Veltry (1994) szintén megjegyzi, hogy a PCL másodlagos stabilizátor a sípcsont varus deviációja esetén.

A bilaterális keresztszalag (BCL) a sípcsont valgus deviációjának elsődleges stabilizátora. Emellett a sípcsont kifelé rotációjának elsődleges korlátozója is. A BCL másodlagos stabilizátorként betöltött szerepe a sípcsont elülső elmozdulásának korlátozása. Így ép elülső keresztszalag esetén a BCL átmetszése nem változtatja meg a sípcsont elülső transzlációját. Az elülső keresztszalag sérülése és a BCL átmetszése után azonban a sípcsont patológiás előremozdulása jelentősen megnő. A bilaterális keresztszalag mellett az ízületi tok mediális része is bizonyos mértékig korlátozza a sípcsont elülső elmozdulását.

Az MCL a sípcsont varus deviációjának és befelé rotációjának elsődleges stabilizátora. Az ízületi tok posterolaterális része a másodlagos stabilizátor.

A térdízületi szalagok tapadása

Kétféle tapadás létezik: közvetlen és közvetett. A közvetlen típust az jellemzi, hogy a kollagénrostok többsége közvetlenül a kortikális csontba hatol a tapadási pontjukon. A közvetett típust az határozza meg, hogy a bejáratnál jelentős számú kollagénrost folytatódik a csonthártya- és fasciális struktúrákban. Ez a típus a csonthoz való jelentős hosszúságú tapadási helyekre jellemző. A közvetlen típusra példa a térdízület mediális oldalszalagjának combcsonti tapadása, ahol a rugalmas, erős szalag átmenete a merev kortikális lemezre négyfalú struktúrákon keresztül történik, nevezetesen: a térdízület szalagjai, nem mineralizált rostos porc, mineralizált rostos porc, kortikális csont. Az egy szalagszerkezeten belüli különböző tapadási típusok egyik példája az elülső keresztszalag sípcsonti tapadása. Egyrészt nagy, elterjedt közvetett tapadás van, ahol a kollagénrostok többsége folytatódik a csonthártyában, másrészt vannak fibrocartilaginózus csomópontok, ahol a kollagénrostok közvetlenül bejutnak a csonthártyába.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izometrikusság

Az izometria a térdízületi szalagok állandó hosszának fenntartása az artikulációk során. Egy 135°-os mozgástartományú csuklós ízületben az izometria fogalma rendkívül fontos a biomechanika helyes megértéséhez normál és patológiai értelemben. A sagittális síkban a térdízület mozgásai négy komponens kapcsolataként jellemezhetők: két keresztszalag és a forrásaik között lévő csonthidak. A legösszetettebb elrendezés a mellékszalagoknál található, ami a teljes izometria hiányával jár a térdízület különböző hajlítási szögeinél végzett artikulációk során.

A térdízület keresztszalagjai

A térdízület keresztszalagjait a középső artéria látja el vérrel. Az általános beidegzést a térdhajlati plexus idegei biztosítják.

A térdízület elülső keresztszalagjai egy kötőszöveti sáv (átlagosan 32 mm hosszú, 9 mm széles), amely a combcsont laterális condylusának hátsó mediális felszínétől a sípcsont hátsó intercondylaris árkáig fut. Egy normál elülső keresztszalag (ACL) dőlésszöge 27° 90°-os hajlításnál, a rostok rotációs komponense a sípcsont és a combcsont tapadási pontjain 110°, a kollagénrostok intrafascikuláris csavarodási szöge 23-25° között változik. Teljes kinyúlásnál az elülső keresztszalag rostjai megközelítőleg párhuzamosan futnak a sagittális síkkal. A térdízület szalagja enyhén elfordul a hossztengelyhez képest, a sípcsont eredésének alakja ovális, anteroposterior irányban hosszabb, mint mediális-laterális irányban.

A térdízület hátsó keresztszalagja rövidebb, erősebb (átlagos hossza 30 mm), és a mediális femorális condylusból ered, az eredés alakja félkör alakú. Proximális részén anteroposterior irányban hosszabb, és a combcsont disztális részén ívelt ív megjelenésű. A magas femorális tapadás a szalagnak csaknem függőleges lefutást biztosít. A PCL disztális tapadási helye közvetlenül a sípcsont proximális végének hátsó felszínén található.

Az elülső keresztszalag (ACL) egy keskeny, anteromediális kötegre oszlik, amely hajlításkor megnyúlik, és egy széles posterolaterális kötegre, amelyben rostfeszülés keletkezik nyújtás közben. A VZKL egy széles anterolaterális kötegre oszlik, amely a láb hajlítása során megnyúlik, egy keskeny posteromediális kötegre, amely nyújtás közben feszültséget tapasztal, és egy különböző alakú meniscofemorális sávra, amely hajlításkor feszül.

Ez azonban inkább a térdízület keresztszalagjainak kötegeinek feltételes felosztása a hajlítás-nyújtás során fellépő feszültségükhöz viszonyítva, mivel egyértelmű, hogy szoros funkcionális kapcsolatuk miatt nincsenek abszolút izometrikus rostok. Különösen figyelemre méltóak számos szerző munkái a keresztszalagok metszeti-transzverzális anatómiájával kapcsolatban, amelyek kimutatták, hogy a PCL keresztmetszeti területe 1,5-szer nagyobb, mint az ICL-é (statisztikailag megbízható adatokat kaptunk a combcsont tapadási területén és a térdízület szalagjának közepén). A keresztmetszeti terület mozgások közben nem változik. A PCL keresztmetszeti területe a sípcsonttól a combcsontig, az ICL pedig ezzel szemben a combcsonttól a sípcsontig növekszik. A térdízület meniscofemoralis szalagjai a térdízület hátsó keresztszalagjának 20 térfogatszázalékát teszik ki. A PCL anterolaterális, posteromediális és meniscofemoralis részekre oszlik. Lenyűgöznek minket a szerzők következtetései, mivel összhangban vannak a problémáról alkotott elképzeléseinkkel, nevezetesen:

1. A rekonstrukciós sebészet nem állítja vissza a PCL háromkomponensű komplexumát.
2. A PCL anterolaterális kötege kétszer akkora, mint a posteromediális, és fontos szerepet játszik a térdízület kinematikájában.
3. A meniscofemoralis rész mindig jelen van, keresztmetszeti méretei hasonlóak a posteromedialis kötegéhez. Elhelyezkedése, mérete és erőssége jelentős szerepet játszik a sípcsont combcsonthoz viszonyított hátsó és posterolaterális elmozdulásának szabályozásában.

A térdízület funkcionális anatómiájának további elemzését célszerűbb az anatómiai régió azonosításával elvégezni, mivel szoros funkcionális kapcsolat van a stabilitás passzív (tok, csontok), relatíve passzív (meniszkuszok, térdízületi szalagok) és aktív komponensei (izmok) között.

[ 7 ]

Mediális kapszuláris-szalag komplex

Gyakorlati szempontból célszerű e szakasz anatómiai struktúráit három rétegre osztani: mély, középső és felületes.

A legmélyebb harmadik réteg az ízület mediális tokját foglalja magában, amely elülső részén vékony. Nem hosszú, a mediális meniszkusz alatt helyezkedik el, így erősebben tapad a sípcsonthoz, mint a combcsonthoz. A mély réteg középső részét a térdízület mediális oldalszalagjának mély levele képviseli. Ez a szegmens meniscofemoralis és meniscotibialis részekre oszlik. A posteromediális szakaszban a középső réteg (II) egyesül a mélyebb réteggel (III). Ezt a területet posterior ferde szalagnak nevezik.

Ebben az esetben jól látható a passzív elemek szoros összeolvadása a viszonylag passzív elemekkel, ami az ilyen felosztás konvencionális jellegére utal, bár nagyon specifikus biomechanikai jelentést tartalmaz.

A térdízület szalagjának hátulabbi meniszkusz-femorális részei elvékonyodnak, és az ízület hajlítása során a legkisebb a feszültségük. Ezt a területet erősíti a m. semimembranosus ín. Az ín egyes rostjai a ferde térdszalagba szövődnek, amely a sípcsont mediális felszínének disztális részétől a combcsont laterális condylusának proximális részéig harántirányban halad az ízületi tok hátsó részéig. Az m. semimembranosus ín a hátsó ferde szalag és a mediális meniszkusz elülső részén is rostokat ad. Az m. semimembranosus harmadik része közvetlenül a sípcsont posteromediális felszínéhez kapcsolódik. Ezeken a területeken a tok észrevehetően megvastagodott. Az m. semimembranosus másik két feje a sípcsont mediális felszínéhez kapcsolódik, mélyen (az MCL-hez képest) áthaladva az m. popliteushoz kapcsolódó rétegig. A III. réteg legerősebb része az MCL mély vitorlája, amelynek rostjai teljes kinyúláskor párhuzamosan helyezkednek el az elülső keresztszalag rostjaival. Maximális flexiónál az MCL tapadása elölről húzódik, aminek következtében a szalag majdnem függőlegesen fut (azaz merőlegesen a sípcsont-platóra). Az MCL mély részének ventrális tapadása disztálisan és az MCL felületes rétegétől kissé hátul helyezkedik el. Az MCL felületes vitorlája hosszirányban fut a közbenső rétegben. Flexió közben merőleges marad a sípcsont-plató felszínére, de a combcsont elmozdulásával hátulról elmozdul.

Így a térdszalag különböző kötegeinek aktivitásának egyértelmű összekapcsolódása és egymástól való függése látható. Így hajlítási helyzetben a térdszalag elülső rostjai feszültek, míg a hátsó rostok ellazultak. Ez arra a következtetésre vezetett minket, hogy a térdszalag szakadásának konzervatív kezelésében, a térdszalag sérülésének lokalizációjától függően, szükséges a térdízületben az optimális hajlítási szög kiválasztása, hogy maximalizálja a szakadt rostok közötti diasztázis csökkenését. Sebészeti kezelés során a térdszalag akut időszakában történő varrását is el kell végezni, ha lehetséges, figyelembe véve a térdszalag ezen biomechanikai jellemzőit.

Az ízületi tok II. és III. rétegének hátsó részei a hátsó ferde szalagban kapcsolódnak össze. A térdízület ezen szalagjának combcsontbeli eredése a combcsont középső felszínén található, a BCL felületes vitorlájának eredése mögött. A térdízületi szalag rostjai hátra és lefelé irányulnak, és a sípcsont ízületi végének poszteromediális szögletében tapadnak. A térdízület ezen szalagjának menisco-tibialis része nagyon fontos a meniszkusz hátsó részének tapadásában. Ugyanez a terület a m. semimembranosus fontos tapadási területe.

Nincs még egyetértés abban, hogy a hátsó ferde szalag különálló szalag-e, vagy a térdszalag (BCL) felületes rétegének hátsó része. ACL-sérülés esetén a térdízület ezen területe másodlagos stabilizátorként működik.

A mediális oldalszalag komplexum korlátozza a sípcsont túlzott valgus deviációját és kifelé rotációját. Ezen a területen a fő aktív stabilizátorok a nagy "lúdtalp" (pes anserinus) izmainak inai, amelyek a sípcsont teljes kinyúlása során beborítják az MCL-t. Az MCL (mély rész) az ACL-lel együtt korlátozza a sípcsont elülső elmozdulását is. Az MCL hátsó része, a hátsó ferde szalag, az ízület posteromediális részét erősíti.

Az I. legfelszínesebb réteg a comb mély fasciájának folytatásából és a m. sartorius inas nyúlványából áll. A BCL felületes részének elülső részén az I. és II. réteg rostjai elválaszthatatlanná válnak. Hátsó részén, ahol a II. és III. réteg elválaszthatatlan, a m. gracilis és az m. scmitendinosus inai az ízület felett, az I. és II. réteg között helyezkednek el. A hátsó részben az ízületi tok elvékonyodott, és egy rétegből áll, a rejtett, különálló megvastagodások kivételével.

Oldalsó kapszula-szalag komplex

Az ízület laterális része szintén három réteg szalagszerkezetből áll. Az ízületi tok elülső, középső, hátsó részre, valamint meniscofemoralis és meniscotibialis részekre oszlik. Az ízület laterális részében található egy intrakapszuláris m. popliteus ín, amely a laterális meniszkusz perifériális tapadási pontjához megy, és az ízületi tok laterális részéhez kapcsolódik, a m. popliteus előtt található az a. geniculare inferior. A legmélyebb rétegnek (III) több megvastagodása van. Az MCL egy sűrű, hosszanti kollagénrostokból álló szál, amely szabadon fekszik két réteg között. A térdízület ezen szalagja a szárkapocscsont és a combcsont laterális condylusa között helyezkedik el. Az MCL femorális eredése a m. popliteus ín bejáratát (disztális vég) és a m. gastrocnemius laterális fejének kezdetét (proximális vég) összekötő szalagon fekszik. Kissé hátul és legmélyebben található a lg. Az arcuatum, amely a szárkapocscsont fejéből ered, a hátsó tokba csatlakozik a vékony popliteus izom közelében. A m. popliteus ín szalagként működik. Az m. popliteus a tibia befelé rotációját hozza létre a lábszár növekvő hajlításával. Vagyis inkább a láb forgatója, mint hajlítója vagy feszítője. Az MCL a kóros varus deviáció korlátozója, annak ellenére, hogy hajlítással ellazul.

Az oldalsó oldalon található felületes réteg (I) a comb mély fasciájának folytatása, amely anterolaterálisan az iliotibiális traktust, poszterolaterálisan pedig a bicepsz femoris ínt veszi körül. A köztes réteg (II) a térdkalácsín, amely az iliotibiális traktusból és az ízületi tokból ered, mediálisan halad és a térdkalácshoz tapad. Az iliotibiális traktus segíti az MCL-t az ízület laterális stabilizálásában. Szoros anatómiai és funkcionális kapcsolat van az iliotibiális traktus és az intermuszkuláris septum között, amikor a Gerdy-tuberkulumnál lévő beültetési helyhez közeledünk. Muller V. (1982) ezt anterolaterális tibiofemorális ligamentumnak nevezte, amely másodlagos stabilizátor szerepet játszik, korlátozva a sípcsont elülső elmozdulását.

Ezen felül további négy szalagszerkezet létezik: a térdízület laterális és mediális meniscopatellaris szalagjai, valamint a térdízület laterális és mediális patellofemorális szalagjai. Véleményünk szerint azonban ez a felosztás nagyon feltételes, mivel ezek az elemek más anatómiai és funkcionális struktúrák részét képezik.

Számos szerző a m. popliteus ín egy részét szalagos struktúraként, a lg. popliteo-fibulare-ként különbözteti meg, mivel a térdízület ezen szalagja az lg. arcuaium, az MCL és a m. popliteus mellett támogatja a PCL-t a sípcsont hátsó elmozdulásának szabályozásában. Különböző ízületi struktúrákat, például a zsírpárnát és a proximális tibiofibularis ízületet, itt nem vesszük figyelembe, mivel ezek nem kapcsolódnak közvetlenül az ízület stabilizálásához, bár passzív stabilizáló elemként betöltött szerepük nem kizárt.

A krónikus poszttraumás térd instabilitásának biomechanikai vonatkozásai

A biomechanikai vizsgálatok során az ízületi mozgások érintkezésmentes mérési módszereit J. Perry, D. Moynes és D. Antonelli (1984) alkalmazták.

J. Sidles és munkatársai (1988) ugyanerre a célra elektromágneses eszközöket használtak. Javasolták a térdízület mozgásával kapcsolatos információk feldolgozásának matematikai modellezését.

Az ízületi mozgások a transzlációk és rotációk különféle kombinációiként foghatók fel, amelyeket számos mechanizmus szabályoz. Négy összetevő befolyásolja az ízület stabilitását, segítve az ízületi felszínek egymással való érintkezését: passzív lágyrész struktúrák, mint például a térdízület kereszt- és oldalszalagjai, a meniscusok, amelyek vagy közvetlenül a megfelelő szövetek feszítésével hatnak, korlátozva a sípcsont-combcsont ízületében bekövetkező mozgásokat, vagy közvetve, nyomó terhelést hozva létre az ízületen; aktív izomerők (a stabilizáció aktív-dinamikus komponensei), mint például a négyfejű combizmok és a combhajlító izmok trakciója, amelyek hatásmechanizmusa az ízületben bekövetkező mozgások amplitúdójának korlátozásával és az egyik mozgás másikba alakításával jár; az ízületre ható külső hatások, mint például a mozgás során fellépő tehetetlenségi nyomatékok; az ízületi felszínek geometriája (a stabilitás abszolút passzív elemei), amelyek a csontok ízületi felszíneinek egybeesése miatt korlátozzák az ízületben bekövetkező mozgásokat. A sípcsont és a combcsont között három transzlációs mozgásszabadsági fok van, amelyeket anteroposteriornak, mediális-laterálisnak és proximális-disztálisnak neveznek;...és három rotációs mozgásszabadsági fok, nevezetesen flexió-extenzió, valgus-varus és külső-belső rotáció. Ezenkívül létezik az úgynevezett automatikus rotáció, amelyet a térdízületben lévő ízületi felszínek alakja határoz meg. Így amikor a láb kinyújtva van, kifelé rotáció történik, amplitúdója kicsi, átlagosan 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A térdízületi szalagok stabilizáló szerepe

Számos kísérleti tanulmány tette lehetővé számunkra, hogy részletesebben tanulmányozzuk a szalagok működését. A szelektív metszeti módszert alkalmaztuk. Ez lehetővé tette számunkra, hogy megfogalmazzuk az elsődleges és másodlagos stabilizátorok fogalmát a térdízület szalagjainak normál és sérülése esetén is. Hasonló javaslatot tettünk közzé 1987-ben. A koncepció lényege a következő. Az a szalagszerkezet, amely a legnagyobb ellenállást biztosítja a külső erő hatására fellépő anteroposterior diszlokációval (transzlációval) és rotációval szemben, elsődleges stabilizátornak tekinthető. Azok az elemek, amelyek kisebb mértékben járulnak hozzá az ellenálláshoz külső terhelés alatt, másodlagos korlátozók (stabilizátorok). Az elsődleges stabilizátorok elszigetelt metszéspontja a transzláció és a rotáció jelentős növekedéséhez vezet, amelyet ez a szerkezet korlátoz. A másodlagos stabilizátorok keresztezésekor az elsődleges stabilizátor épsége mellett nem figyelhető meg a patológiás elmozdulás növekedése. A másodlagos metszeti sérülése és az elsődleges stabilizátor szakadása esetén a sípcsont patológiás elmozdulásának jelentősebb növekedése következik be a combcsonthoz képest. A térdszalag bizonyos transzlációk és rotációk elsődleges stabilizátoraként működhet, miközben másodlagosan korlátozza az ízület más mozgásait is. Például a BCL elsődleges stabilizátor a sípcsont valgus deviációjára, de másodlagos korlátozóként is működik a sípcsontnak a combcsonthoz viszonyított elülső elmozdulásában.

A térdízület elülső keresztszalagja a sípcsont elülső elmozdulásának elsődleges korlátozója a térdízület minden hajlítási szögénél, a mozgás ellenállásának körülbelül 80-85%-át vállalva. Ennek a korlátozásnak a maximális értéke az ízület 30°-os hajlításánál figyelhető meg. Az elülső keresztszalag izolált metszése nagyobb elmozdulást eredményez 30°-nál, mint 90°-nál. Az elülső keresztszalag a sípcsont mediális elmozdulásának elsődleges korlátozását is biztosítja teljes kinyújtásnál és az ízület 30°-os hajlításánál. Az elülső keresztszalag másodlagos szerepe stabilizátorként a sípcsont rotációjának korlátozása, különösen teljes kinyújtásnál, és jobban korlátozza a befelé rotációt, mint a kifelé rotációt. Egyes szerzők azonban rámutatnak, hogy az elülső keresztszalag izolált sérülése esetén kisebb rotációs instabilitás lép fel.

Véleményünk szerint ez annak köszönhető, hogy mind az elülső keresztszalag (ACL), mind a hátsó keresztszalag (PCL) az ízület központi tengelyének elemei. Az elülső keresztszalag (ACL) által a sípcsont rotációjára gyakorolt tolóerő nagysága rendkívül kicsi, a hátsó keresztszalag (PCL) esetében pedig gyakorlatilag hiányzik. Ezért a keresztszalagok rotációs mozgásainak korlátozására gyakorolt hatása minimális. Az elülső keresztszalag és a posterolaterális struktúrák (m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare inak) elszigetelt metszéspontja a sípcsont elülső és hátsó elmozdulásának növekedéséhez, varus deviációhoz és befelé rotációhoz vezet.

Aktív-dinamikus stabilizáló alkatrészek

Az ezzel a kérdéssel foglalkozó tanulmányokban nagyobb figyelmet fordítanak az izmok hatására a passzív szalagos stabilizációs elemekre, az ízület bizonyos hajlítási szögeinél jelentkező feszítés vagy ellazítás révén. Így a comb négyfejű combizomának van a legnagyobb hatása a térdízület keresztszalagjaira, amikor a sípcsontot 10°-ról 70°-ra hajlítják. A comb négyfejű combizomának aktiválása az elülső keresztszalag feszülésének növekedéséhez vezet. Épp ellenkezőleg, a keresztszalag feszülése csökken. A comb hátsó csoportjának (combhajlító izom) izmai némileg csökkentik az elülső keresztszalag feszülését, ha 70°-nál nagyobb szögben hajlítják őket.

Az anyag bemutatásának következetességének biztosítása érdekében röviden megismételünk néhány olyan adatot, amelyeket az előző szakaszokban részletesen tárgyaltunk.

A kapszuláris-szalagos struktúrák és a periartikuláris izmok stabilizáló funkcióját egy kicsit később részletesebben tárgyaljuk.

Milyen mechanizmusok biztosítják egy ilyen komplexen szervezett rendszer stabilitását statikában és dinamikájában?

Első pillantásra az itt ható erők kiegyenlítik egymást a frontális síkban (valgus-varus) és a sagittális síkban (elülső és hátulsó elmozdulás). A valóságban a térdízület stabilizációs programja sokkal mélyebb, és a torzió koncepcióján alapul, azaz stabilizációjának mechanizmusa spirális modellen alapul. Így a sípcsont befelé rotációját valgus deviációja kíséri. A külső ízületi felszín jobban mozog, mint a belső. A mozgás megkezdésekor a kondilusok a forgástengely irányába csúsznak a flexió első fokaiban. A valgus deviációval és a sípcsont kifelé rotációjával járó flexiós helyzetben a térdízület sokkal kevésbé stabil, mint a varus deviációval és befelé rotációval járó flexiós helyzetben.

Ennek megértéséhez vizsgáljuk meg az ízületi felszínek alakját és a mechanikai terhelés feltételeit három síkban.

A combcsont és a sípcsont ízületi felszíneinek alakja diszkongruens, azaz az előbbi konvexitása nagyobb, mint az utóbbi homorúsága. A meniscusok teszik őket egybevágóvá. Ennek eredményeként valójában két ízület van - meniscofemoralis és mesicotibialis. A térdízület meniscofemoralis szakaszában a meniscusok felső felülete érintkezik a combcsont condylusok hátsó és alsó felszínével. Konfigurációjuk olyan, hogy a hátsó felszín 120°-os ívet alkot 5 cm sugarú körrel, az alsó felszín pedig 40°-os ívet 9 cm sugarú körrel, azaz két forgáspont van, és hajlításkor az egyik helyettesíti a másikat. A valóságban a condylusok spirál alakban csavarodnak, és a görbületi sugár folyamatosan növekszik poszteroanterior irányban, a korábban említett forgáspontok pedig csak a görbe végpontjainak felelnek meg, amelyek mentén a forgáspont a hajlítás és nyújtás során mozog. A térdízület oldalsó szalagjai a forgás középpontjainak megfelelő helyeken erednek. Ahogy a térdízület kinyúlik, a térdízület szalagjai megnyúlnak.

A térdízület meniszkusz-femorális szakaszában hajlítás és nyújtás történik, a meniszkuszok alsó felszínei és a sípcsont ízületi felszínei által alkotott meniszkusz-tibiális szakaszban pedig a hossztengely körüli forgó mozgások. Ez utóbbiak csak akkor lehetségesek, ha az ízület hajlított állapotban van.

Hajlítás és nyújtás során a meniscusok a sípcsont ízületi felszínei mentén anteroposterior irányban is elmozdulnak: hajlításkor a meniscusok a combcsonttal együtt hátrafelé, nyújtáskor pedig hátrafelé mozdulnak el, azaz a meniscus-tibialis ízület mozgékony. A meniscusok anteroposterior irányú mozgását a combcsont condylusainak nyomása okozza, és passzív. A félhártyás és térdhajlati izmok inain ható húzóerő azonban részben hátrafelé történő elmozdulásukat okozza.

Így arra a következtetésre juthatunk, hogy a térdízület ízületi felszínei inkongruensek, kapszuláris-szalagos elemek erősítik őket, amelyek terheléskor három egymásra merőleges síkban irányított erőknek vannak kitéve.

A térdízület központi forgáspontját, amely biztosítja stabilitását, a térdízület keresztszalagjai alkotják, amelyek kiegészítik egymást.

Az elülső keresztszalag a combcsont laterális condylusának mediális felszínén ered, és az intercondylaris eminentia elülső részében végződik. Három kötege van: posterolaterális, anterolaterális és intermedier. 30°-os flexiónál az elülső rostok feszültebbek, mint a hátsók, 90°-os flexiónál egyformán feszültek, 120°-os flexiónál pedig a hátsó és az oldalsó rostok feszültebbek, mint az elülsők. Teljes kinyúlásnál, a sípcsont külső vagy belső rotációja esetén minden rost is feszült. 30°-os flexiónál, a sípcsont belső rotációja esetén az anterolaterális rostok feszültek, a posterolaterális rostok ellazultak. A térdízület elülső keresztszalagjának forgástengelye a posterolaterális részben található.

A hátsó keresztszalag a combcsont mediális condylusának külső felszínén ered, és a sípcsont intercondylaris eminentiae hátsó részében végződik. Négy kötegből áll: az anteromediális, a posterolaterális, a meniscofemoralis (Wrisbcrg) és az erősen előre nyúló, vagy Humphrey-szalag. A frontális síkban 52-59°-os szögben, a sagittálisban pedig 44-59°-os szögben helyezkedik el. Ez a változékonyság annak köszönhető, hogy kettős szerepet tölt be: hajlításkor az elülső rostok, nyújtáskor pedig a hátsó rostok nyúlnak. Ezenkívül a hátsó rostok részt vesznek a vízszintes síkban a rotáció passzív ellenhatásában is.

A sípcsont valgus deviációja és kifelé rotációja esetén az elülső keresztszalag a sípcsont-plató mediális részének elülső, a hátulsó keresztszalag pedig az oldalsó részének hátulsó elmozdulását korlátozza. A sípcsont valgus deviációja és befelé rotációja esetén a hátulsó keresztszalag a sípcsont-plató mediális részének hátulsó elmozdulását, az elülső keresztszalag pedig a mediális rész elülső ficamát korlátozza.

Amikor az alsó lábszár hajlító és feszítő izmai megfeszülnek, a térdízület elülső keresztszalagjának feszülése megváltozik. Így P. Renstrom és SW Arms (1986) szerint 0-75°-os passzív hajlítás esetén a térdízület szalagjának feszülése nem változik, az ülőcsont izometrikus feszülése esetén a sípcsont elülső elmozdulása csökken (a maximális hatás 30 és 60° között van), a négyfejű combizom izometrikus és dinamikus feszülése a térdízület szalagjának feszülésével jár, általában 0-30°-os hajlítási szöggel, az alsó lábszár hajlító és feszítő izmainak egyidejű feszülése nem növeli a feszülését 45°-nál kisebb hajlítási szögnél.

A periférián a térdízületet a kapszula korlátozza megvastagodásával és szalagjaival, amelyek passzív stabilizátorok, amelyek ellensúlyozzák a sípcsont túlzott elmozdulását az anteroposterior irányban, annak túlzott eltérését és elfordulását különböző pozíciókban.

A mediális laterális vagy sípcsonti oldalszalag két kötegből áll: az egyik felületes, a combcsont condylus tuberculuma és a sípcsont belső felszíne között helyezkedik el, a másik mély, szélesebb, a felületes fascia előtt és mögött fut. A térdízület ezen szalagjának hátsó és ferde mély rostjai hajlítás közben 90°-os szögből a teljes kinyúlásig megnyúlnak. A sípcsonti oldalszalag megakadályozza a sípcsont túlzott valgus deviációját és kifelé rotációját.

A térdízület sípcsonti oldalszalagja mögött rostcsoport található, amelyet postero-internális fibro-tendinosus magnak (noyau fibro-tendineux-postero-interne) vagy postero-internális szögletes pontnak (point d'angle postero-inteme) neveznek.

Az oldalsó oldalszalag vagy fibuláris oldalszalag extraartikulárisnak minősül. A combcsont oldalsó condylusának tuberkulumából ered, és a szárkapocscsont fejéhez kapcsolódik. A térdízület ezen szalagjának feladata, hogy megakadályozza a sípcsont túlzott varus deviációját és befelé rotációját.

Hátul található a fabello-fibularis szalag, amely a fabellából ered, és a szárkapocscsont fejéhez kapcsolódik.

E két szalag között található a posztero-külső fibro-ínmag (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) vagy a posztero-belső szögpont (point d'angle postero-externe), amely a térdhajlati izom ínjának és a térdkapszula megvastagodásának legkülső rostjainak (a térdhajlati ív külső íve vagy a térdízület szalagjai) tapadásával alakul ki.

A hátsó szalag fontos szerepet játszik a passzív nyújtás korlátozásában. Három részből áll: a középsőből és a két oldalsóból. A középső rész a térdízület ferde térdhajlati szalagjának nyúlványához és a félhártyás izom terminális rostjaihoz kapcsolódik. A térdhajlati izomhoz áthaladó térdízületi szalag íve két kötegével kiegészíti a hátsó középső struktúrákat. Ez az ív csak az esetek 13%-ában erősíti a tokot (Leebacher szerint), a fabellofibularis szalag pedig 20%-ában. Ezen inkonstans szalagok fontossága között fordított arányosság van.

A térdízület térdkalácsszalagjai, vagyis a térdkalács retinaculuma, számos tok-szalagos struktúrából állnak - a külső és belső vastus femoris femorpatelláris, ferde és keresztező rostjaiból, a comb széles fasciájának ferde rostjaiból és a sartorius izom aponeurosisából. A rostok irányának változékonysága és a környező izmokkal való szoros kapcsolatuk, amelyek összehúzódáskor megnyújthatják őket, magyarázza ezen struktúrák azon képességét, hogy aktív és passzív stabilizátorok funkcióját látják el, hasonlóan a kereszt- és oldalszalagokhoz.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A térd rotációs stabilitásának anatómiai alapjai

Az ízületi tok megvastagodási zónái között található fibro-tendineux peri-articulaires periartikuláris magokat (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) szalagok képviselik, amelyek között négy fibro-tendineux mag különböztethető meg, vagyis a tok különböző szakaszai és aktív izom-tendineux elemek különböztethetők meg. A négy fibro-tendineux mag két elülső és két hátsó részre oszlik.

Az elülső mediális fibro-tendinosus mag a térdízület sípcsonti oldalszalagja előtt helyezkedik el, és magában foglalja a mély kötegének rostjait, a femoropatelláris és a mediális meniscopatellaris szalagokat; a sartorius izom ínát, a gracilis izmot, a semimembranosus izom ínjának ferde részét, valamint a vastus femoris inas részének ferde és függőleges rostjait.

A térdízület sípcsonti oldalszalagjának felületes kötege mögött helyezkedik el a posteromediális fibrotendinosus mag. Ebben a térben megkülönböztethető a térdízület említett szalagjának mély kötege, a condylusból érkező ferde köteg, a gastrocnemius izom belső fejének tapadási helye, valamint a semimembranosus izom ínjának direkt és recurrent kötege.

Az anterolaterális fibrotendinosus mag a fibuláris oldalszalag előtt helyezkedik el, és magában foglalja az ízületi tokot, a térdízület femoropatelláris és laterális meniscopatelláris szalagjait, valamint a tensor fascia lata izom ferde és függőleges rostjait.

A térdízület peroneális oldalszalagja mögött található a posterolaterális fibrotendinosus mag, amely a térdhajlati ínból, a fabellotendinosus ínból, a condylusból érkező legfelszínesebb rostokból, a térdhajlati ív külső részének (ívének) rostjaiból (a térdízület szalagja), a gastrocnemius izom laterális fejének tapadási helyéből és a biceps femoris ínából áll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]