Tetanusz

A tetanusz a Clostridium tetani anaerob spóraképző bacilus toxinja által okozott sebfertőzés, amelyet az idegrendszer károsodása jellemez tonikus és tetanikus görcsrohamokkal. A tetanusz tünetei közé tartoznak az akaratlagos izmok időszakos tonikus görcsei. A diagnózis a betegség klinikai képén alapul. A tetanusz kezelése immunglobulin adagolásából és intenzív támogatásból áll.

BNO-10 kódok

• AZZ. Újszülöttkori tetanusz.
• A34. Szülészeti tetanusz.
• A35. Egyéb tetanusz formák.

A tetanusznak nincs egységes osztályozása. Általánosan elfogadott a munkaosztályozás, amely több pozíciót foglal magában.

1. A belépési portál szerint vannak seb, endometrium (abortusz után), fertőző (gennyes folyamatokkal kombinálva), injekció (az eldobható fecskendőkre való áttéréssel az utóbbi években nem találkoztak), köldökzsinór (újszülöttek tetanusa), égés, traumás és más ritka formák, például húgycső, végbél, hüvely (a nyálkahártya idegen testek általi károsodásával).
2. A terjedési út szerint a tetanuszt lokális, felszálló és leszálló (generalizált) tetanuszra osztják.
3. A betegség súlyosságától függően enyhe, közepes, súlyos és nagyon súlyos formákat különböztetünk meg.

Mi okozza a tetanuszt?

A tetanuszt a tetanuszbacilus okozza, amely hosszú életű spórákat képez, és megtalálható a földben és az állati ürülékben, ahol évekig életképes marad. Világszerte a tetanusz évente körülbelül 500 000 ember halálát okozza, a legmagasabb halálozási arány az újszülöttek és a kisgyermekek körében van, de nem minden tetanuszos esetet észlelnek, így ezek a becslések hozzávetőlegesnek tekinthetők. Az Egyesült Államokban 2001-ben mindössze 37 esetet regisztráltak ebből a betegségből. A betegség előfordulása közvetlenül összefügg a lakosság immunizáltságának szintjével, ami a megelőző intézkedések hatékonyságát jelzi. Az Egyesült Államokban az idős betegek több mint felénél nem megfelelő az antitestszint. A betegség eseteinek 33-50%-át ebben a korcsoportban regisztrálják. A fennmaradó eseteket főként a 20-59 éves korosztályban regisztrálják, akiknek az immunizálása nem volt megfelelő. A betegség előfordulása a 20 év alattiaknál kevesebb, mint 10%. Az égési sérülésekkel, műtéti sebekkel küzdő betegek, valamint azoknál, akiknek a kórtörténetében fertőzött injekciós helyek szerepelnek (drogfüggők), a legnagyobb valószínűséggel alakul ki tetanusz. A tetanusz jelentéktelen vagy akár észrevétlen sebekből is kialakulhat. A fertőzés szülés után is kialakulhat. Előfordulhat a méhben (anyai tetanusz) vagy az újszülött köldökében (újszülöttkori tetanusz).

Anaerob körülmények kialakulásakor a spórák csíráznak, vegetatív formákat képezve, amelyek egy specifikus tetanospasmint választanak ki, amely az idegsejtekre hat. A toxin mennyiségétől függően terjedhet a helyi szöveteken, az idegtörzseken, a nyirokereken vagy vérrel. A betegség klinikai tüneteinek jellege a terjedés útjától függ.

Már nagyon kis mennyiségű toxin is átterjed az izmokba, károsítva azok idegvégződéseit és regionális idegtörzseit. A folyamat lokálisan fejlődik ki, leggyakrabban nem görcsös összehúzódást, fibrillációt okozva. Kis mennyiségű toxin is átterjed az izmokba és perineurálisan, beleértve az idegvégződéseket, az idegeket, a szinapszisokat és a gerincvelő gyökereit. A folyamat enyhe felszálló forma jellege van, tónusos és tetanikus (klónusos) rohamok kialakulásával a végtagszegmensben.

A tetanusz mérsékelt és súlyos felszálló formái ritkábban alakulnak ki mérsékelt és jelentős mennyiségű toxinnal. Terjedése peri- és endoneurálisan, valamint intraxonálisan történik, érintve a gerincvelő elülső és hátsó szarvát, a szinapszisokat és a neuronokat, valamint a gerincvelő motoros magjait és az agyidegeket. Ezt általános tónusos rohamok kialakulása kíséri, amelyek hátterében tetanikus rohamok jelennek meg.

Amikor a toxin bejut a vérbe és a nyirokba, az egész testben szétterjed, minden izomcsoportot és idegtörzset érint, valamint intraaxiálisan neuronról neuronra, elérve a különböző motoros központokat. A terjedés sebessége az egyes idegpályák hosszától függ. A legrövidebb idegpálya az arcidegekben található, így a görcsös folyamat először ezekben alakul ki, az arc- és a rágóizmokat érintve. Ezután a nyak és a hát izmainak központjai, később pedig a végtagok érintettek. A mellkas és a rekeszizom légzőizmai vesznek részt utolsóként a folyamatban.

Ez együttesen határozza meg a tetanusz leszálló (generalizált) formájának kialakulását.

Az agyat a tetanusz toxin nem érinti, így a betegek még a legsúlyosabb esetekben is eszméletüknél maradnak. Létezik az úgynevezett cephalikus tetanusz fogalma, amikor az agyat közvetlenül a clostridium tetani érinti átható fejsérülésekkel, általános görcsök kialakulásával, de ezeknek semmi közük sincs a tetanuszra jellemző görcsökhöz.

Milyen tünetei vannak a tetanusznak?

A tetanusz lappangási ideje átlagosan 6-14 nap, 1 órától egy hónapig terjedő ingadozásokkal, ritkán többel. Minél rövidebb a lappangási idő, annál súlyosabb a folyamat. A betegség súlyosságát a görcsös szindróma súlyossága, a görcsök kialakulásának gyakorisága és sebessége a betegség kezdetétől számítva, azok időtartama, a szervezet hőmérsékleti reakciója, a szív- és érrendszer állapota, a légzés, a szövődmények jelenléte és súlyossága határozza meg.

A tetanusz általában akut módon kezdődik, ritkábban egy rövid (akár egy napig tartó) prodromális tünetként, amelyet általános rossz közérzet, a sebben vagy a már kialakult hegben jelentkező kínzó fájdalom, a környező izmok fibrilláris rángatózása, a beteg fokozott reakciója a külső ingerekre, különösen a hangra és a fényre, sőt a seb vagy a környező izmok enyhe érintése is a tónusuk hirtelen növekedéséhez és a fájdalom fokozódásához vezet. Ezt követően ez a folyamat az érintett ideg által beidegzett összes izomra átterjed. Az izomfájdalom állandó tónusos feszültségük miatt nagyon erős, és a tetanikus összehúzódások során szó szerint elviselhetetlenné válik - és ez a tetanusz károsodásának legjellemzőbb jele.

A klinikai tünetek meglehetősen jellemzőek, de a tetanusz ritka, és az orvosok, bár emlékeznek rá, gyakran nem feltételezik, hogy találkoztak vele, és a legtöbb esetben úgy vélik, hogy ez valamilyen gyakori betegség atipikus formája.

A gyakorlatban leggyakoribb a közepesen súlyos leszálló (generalizált) tetanusz (68%). A prodromális periódus rövid (6-8 nap). 38-39 fokra emelkedő testhőmérséklettel, erős, gyakran bőséges izzadással jár. Fájdalom a torokban, a nyakban, az arcban. Az orvos első gondolata az, hogy angina-e? A differenciáldiagnózishoz elegendő a garat vizsgálata. De ha alaposan megnézzük a beteg arcát, akkor a patognomonikus tünetek egyértelműen kiderülnek. Trismus, amelyet a rágóizmok tónusos összehúzódása okoz, aminek következtében a beteg nem tudja kinyitni a száját.

Gúnyos (gúnyos, rosszindulatú) mosoly, amelyet az arcizmok görcsei okoznak (a homlok ráncos, a szemrések összeszűkülnek, az ajkak megnyúlnak, a száj sarkai pedig befelé húzódnak). Diszfágia, amelyet a nyelésben részt vevő izmok görcse okoz. A második napra a nyakszirt és a hosszú hátizmok görcsei is bekapcsolódnak, aminek következtében a fej hátravetődik, a hát az ágyéki régióban begörbül, így a kéz a derék alá helyezhető. A második nap végére a végtagok izmai is részt vesznek a folyamatban. Ugyanakkor a tónusos görcsökhöz tetanikus görcsök is csatlakoznak. Ezek önállóan, a nap folyamán többször is jelentkezhetnek, de akár óránként is, és éles izomgörcsök kísérik őket. Ilyenkor az opisthotonus tipikus képe alakul ki. Az izmok éles összehúzódása miatt a beteg ívben hajlik, a fejére, a sarkára és a könyökére támaszkodik. A hisztériával és a katalepsziával ellentétben az izomgörcs hangingerre (elég a tapsolás) vagy fényingerre (kapcsold fel a villanyt) fokozódik. Ezenkívül a tetanusz esetében csak a nagy izmok vesznek részt a folyamatban, a kezek és a lábak mozgékonyak maradnak, ami hisztéria és katalepszia esetén soha nem történik meg, ellenkezőleg, a kezek ökölbe szorítódnak, a lábfejek kinyúlnak. Az arc és a nyak tetanikus összehúzódása esetén a nyelv előre mozdul, és a beteg általában megharapja, ami epilepszia, agyhártyagyulladás és kraniocerebrális trauma esetén nem fordul elő, amelyekre a nyelv beesése jellemző. A 3-4. naptól kezdve görcsös szindróma csatlakozik a has és a mellkas izmaihoz, amelyek "sziklás" állagot vesznek fel. A rekeszizom izmai vesznek részt utolsóként a folyamatban. A beteg folyamatosan eszméleténél van, fájdalmasan sikoltozik. A medencefenék izmainak görcse miatt a vizelés és a székletürítés zavart szenved.

Jellemzőek a belső szervekben bekövetkező változások. Az első héten tachycardia, magas vérnyomás és hangos szívhangok jellemzőek. A légzés felületes és gyors, a tüdőben a pangásos változások fokozódnak az elfojtott köhögés miatt. A 7-8. naptól kezdve dekompenzáció jelei alakulnak ki: tompa szívhangok, alacsony vérnyomás, ritmuszavar; gyulladásos és súlyos pangásos elváltozások alakulnak ki a tüdőben. Fokozódik a légzési és szívelégtelenség, az acidózis és a hipoxia, ami szív- vagy légzésbénuláshoz vezethet. Természetesen szövődmények alakulnak ki, de mérsékelt esetekben nem halálosak.

Súlyos formában a prodromális periódus 24-48 óra, amely után a fent leírt teljes tünetegyüttes gyorsan kialakul. A tetanikus görcsök kifejezettek, időtartamuk 1-5 percre nő, óránként, sőt óránként 3-5 alkalommal is előfordulnak. A tüdő és a szív szövődményei gyorsan kialakulnak és súlyosabbak, mint közepes formában. A halálozási arány a fulladás, az atelektázis kialakulása, a szív- és légzésbénulás miatt nő.

Nagyon súlyos formában a prodromális időszak több órától egy napig is eltarthat, néha a tetanusz villámgyorsan, prodromális tünet nélkül alakul ki. Szív- és tüdőelégtelenség alakul ki 24 órán belül. A tetanikus görcsök szinte állandóak, nagyon erősek, ami gyakran csonttörések és izomrepedések kialakulásához vezet. A halálozási arány közel 100%.

A felszálló tetanusz klinikai képét a végtagok perifériás izmainak kezdeti károsodása jellemzi, az ingerlékenység és a görcsök zónájának fokozatos kiterjedésével, amíg el nem éri a gerincvelő gyökereit és a motoros központokat. Ezt követően kialakul a tipikus leszálló forma klinikai képe. Meg kell jegyezni, hogy a prodromális időszak hosszabb, akár 2-4 hétig is eltarthat, kedvezőbben zajlik le, a görcsös szindróma nem olyan élesen kifejezett, ritkák, rövid életűek, szinte nincs opisthotonus és a légzőizmok károsodása.

Az enyhe (lokális) tetanusz ritka, a prodromális periódus hosszú, a sebnek van ideje gyógyulni. De hirtelen görcsös rángatózás (fibrilláció) jelenik meg a korábbi seb területén, majd tónusos görcsök törő fájdalmakkal, tetanikus görcsök nem figyelhetők meg. A folyamat általában a végtag egy szegmensét érinti. A tünetek a myositishez hasonlítanak, de azzal ellentétben a tetanusznál a görcsök és a fájdalom fokozódik, ha külső ingereknek (fény, hang) tesszük ki anélkül, hogy az érintett területet érintenénk, ami myositisnél nem fordul elő. A neurológiai gyakorlatban előfordulhat Rose arcbénulásos tetanusa. A trismusszal együtt az érintett oldalon az arcizmok, néha a szemgolyó bénulása, az ellenkező oldalon pedig az arcizmok feszülése és a szemrések szűkülete alakul ki. Valójában egyoldalú szardonikus mosoly alakul ki. Kissé emlékeztet az arcideg-gyulladás megnyilvánulásaira, de a trismus és az ellenkező oldali izomfeszültség nem jellemző rá.

A folyamat felépülése és visszafejlődése lassan, általában 2-4 héten belül történik. A 10-14. naptól a tetanikus görcsök gyakorisága és intenzitása gyengül, a 17-18. napra pedig teljesen megszűnnek. Ettől a pillanattól kezdve megkezdődik a lábadozási időszak, és előtérbe kerülnek a tetanusz szövődményeinek megnyilvánulásai. A tónusos görcsök a 22-27. napig tartanak, főként a hasizmokban, a vádliizmokban és a hátizmokban maradnak meg. A trismus általában a 30. napig tart, és hosszabb is lehet. A szívműködés helyreállása csak a betegség kezdetétől számított második hónap végére következik be, a tachycardia és a hipotenzió a lábadozási időszak alatt is fennáll. A tetanusz szövődményei

Nincsenek kizárólag a tetanuszra jellemző specifikus szövődmények. Mindegyiket a görcsös szindróma intenzitása és időtartama, valamint a légzőizmok károsodása határozza meg. A károsodott légzésfunkció és köhögési reflex elsősorban számos tüdőszövődmény kialakulásához vezet a betegnél: bronchopneumonia, pangásos tüdőgyulladás, tüdőödéma és atelektázis légúti elzáródással. Ennek fényében gennyes szövődmények is kialakulhatnak, egészen a fertőzés generalizációjáig szepszis formájában, ami a halál egyik oka. A szellőzés és a gázcsere zavarai hipoxia, először légzőszervi, majd metabolikus acidózis kialakulásához vezetnek, ami az összes szerv és szövet, elsősorban az agy, a szív, a máj és a vesék anyagcsere-folyamatainak zavarával jár. Hipoxiás encephalopathia alakul ki a belső szervek működésének központi szabályozásának zavarával. A hepatorenális szindróma kialakulását nemcsak az anyagcserezavarok, hanem a medencefenék görcse miatti vizelési nehézség is okozza. Mindez a szívműködés zavarához vezet. Maga a szívvezetési rendszer nem szenved, de hipoxiás karditisz és pangásos szívelégtelenség alakul ki.

A súlyos tetanikus görcsök izomszakadáshoz, leggyakrabban a csípőcsonti és a hasfali izmok szakadásához, ficamokhoz, ritkán csonttörésekhez vezethetnek. Az opisthotonus a háti gerinc kompressziós deformációjához (tetanokiphózishoz) vezethet, különösen gyermekeknél. A csigolyák szerkezete 1-2 éven belül helyreáll, vagy különféle oszteokondropátia formák alakulnak ki (gyermekeknél a Scheuermann-Mau és a Kohler-betegség gyakoribb). A felépülés után gyakran izomhypotrophia, izom- és ízületi kontraktúrák, a III, VI és VII agyidegpárok bénulása alakul ki, ami jelentősen megnehezíti a beteg rehabilitációját.

Újszülöttkori tetanusz

Az újszülöttek tetanuszfertőzése főként orvosi intézményen kívüli születések során fordul elő, amikor azokat orvosi képzettséggel nem rendelkező emberek, nem higiénikus körülmények között hozzák világra, és a köldökzsinórt nem steril tárgyakkal kötik össze (piszkos ollóval, késsel vágják el, és szokásos kezeletlen szálakkal kötik össze).

A lappangási idő rövid, 3-8 nap, minden esetben generalizált súlyos vagy nagyon súlyos forma alakul ki. A prodromális periódus nagyon rövid, akár 24 óra is lehet. A gyermek trismus és dysphagia miatt nem hajlandó szopni, sír. Hamarosan erős tónusos és tetanikus görcsök is jelentkeznek, amelyeket fülsüketítő sírás, akaratlan vizelet- és székletürítés, az alsó ajak, az áll és a nyelv remegése kísér. Az izomgyengeség miatt a trismus nem feltétlenül kifejezett, de kötelező tünet a szemhéjgörcs (szorosan csukott szemek). Görcsök esetén gyakran megfigyelhető a fulladással járó gégegörcs, ami leggyakrabban halált okoz.

A gyermek megjelenése jellegzetes: cianózisos, testének minden izma feszült, feje hátravetett, arca merev, ráncos homlokkal és összeszorított szemekkel, szája csukva, ajkai megnyúltak, sarkaik lehajlanak, az orr-ajak redői élesen kirajzolódnak. A karok könyökben behajlítva a testhez simulnak, kezei ökölbe szorítottak, lábai térdízületekben behajlítva, keresztbe téve. A testhőmérséklet gyakran emelkedik, de hipotermia is előfordulhat.

A halálozási arány nagyon magas - 80-ról 100%-ra, csak az időben történő és magas színvonalú kezelés csökkentheti a gyermekek halálozási arányát 50%-ra. A merevség 2-4 hétig tart, a későbbi lábadozás pedig 1-2 hónapig. Az izommerevség gyors csökkenése nagyon kedvezőtlen prognosztikai jel, és fokozódó hipoxiára utal.

Az agy tetanusza, az agy és az agyidegek tetanuszfertőzése a lokalizált tetanusz egyik formája. Ez utóbbi leggyakrabban gyermekeknél fordul elő, és krónikus középfülgyulladásként jelentkezhet. Ez a betegség leggyakrabban Afrikában és Indiában fordul elő. Minden agyideg, különösen a 7. pár, érintett lehet a kóros folyamatban. Az agy tetanusza generalizálódhat.

Az akut légzési elégtelenség a leggyakoribb halálok. A hangrés görcse, valamint az elülső hasfal, a mellkas és a rekeszizom izmainak merevsége és görcse fulladáshoz vezet. A hipoxémia szívmegállást is okozhat, a garatgörcs pedig a szájüregi tartalom aspirációjához vezet, ami később tüdőgyulladást okoz, ami hozzájárul a hipoxiás halál kialakulásához.

Hogyan diagnosztizálják a tetanuszt?

A tetanuszt klinikailag, a jellegzetes klinikai kép alapján diagnosztizálják. A kezelés megkezdése nem késik, mivel a laboratóriumi vizsgálatok eredményei legalább 2 héten belül megérkeznek. A diagnózist azonban jogilag is meg kell erősíteni. Az anyagot sebekből, gyulladásos helyekről és vérből gyűjtik, betartva az összes anaerob szabályt. Az anyagot táptalajba (Martin-húsleves vagy Legru-Ramon-húsleves) helyezik növényi olajréteg alá. Tenyésztést végeznek, majd a 2., 4., 6. és 10. napon a tenyészetek mikroszkópos vizsgálatát végzik. A kerek terminális spórákkal rendelkező Gram-pozitív pálcák kimutatása még nem erősíti meg a tetanuszhoz való tartozást; a toxin azonosítása szükséges. Ehhez a tenyészet 1 részét steril körülmények között kiveszik a tenyészetből, és 3 rész sóoldattal hígítják, majd 1 órán át hagyják állni, hogy a nagy részecskék kicsapódjanak. Az 1-2 ml térfogatú felülúszót 50 ml micerin-szulfátot és polimixint tartalmazó táptalajba vezetik a Gram-negatív mikroflóra elnyomása érdekében. Ezután intramuszkulárisan adják be egereknek (0,5 ml) vagy tengerimalacoknak (3 ml). A tetanusz jeleinek megjelenése az állatokban az injekció beadása után 5 nappal a tetanoszpasmin jelenlétét jelzi.

Hogyan kezelik a tetanuszt?

A tetanusz halálozási aránya világszerte 50%. Felnőtteknél 15-60%, gyermekeknél 80-90%, még kezelés mellett is. A legmagasabb halálozási arány a szélsőséges életkorokban és az intravénás droghasználók körében fordul elő. A prognózis rosszabb a rövid lappangási idő és a tünetek gyors progressziója, valamint a kezelés késői megkezdése esetén. A betegség lefolyása általában enyhe azokban az esetekben, amikor nincs egyértelmű fertőzési góc. A tetanusz kezelése megfelelő lélegeztetés fenntartását igényli. További terápiás intézkedések közé tartozik az emberi immunglobulin adagolása a nem kötött toxin semlegesítésére, a további toxinképződés megelőzése, szedáció, izomgörcsök és magas vérnyomás kontrollálása, folyadékegyensúly és interkurrens fertőzések kezelése, valamint hosszú távú támogatás.

A tetanusz kezelése: alapelvek

A betegnek csendes szobában kell lennie. Minden terápiás beavatkozásnak meg kell felelnie 3 alapelvnek:

• a toxin további felszabadulásának megakadályozása. Ez utóbbit a seb sebészeti tisztításával és metronidazol intravénás, 500 mg-os dózisban 6-8 óránként történő adagolásával érik el;
• semlegesítsék a központi idegrendszeren kívül található toxint. Erre a célra humán tetanusz immunglobulint és tetanusz toxoidot írnak fel. Az injekciókat a test különböző részeibe kell beadni, ami elkerüli az antitoxin semlegesítését;
• minimalizálja a már a központi idegrendszerbe bejutott toxin hatásait.

Sebkezelés

Mivel a szennyezett és elhalt szövetek elősegítik a C. tetani szaporodását, a gondos sebészeti sebtisztítás elengedhetetlen, különösen mély szúrt sebek esetén. Az antibiotikumok nem helyettesítik a gondos sebtisztítást és a passzív immunizálást.

Antitoxin

Az emberi antitoxin hatékonysága a szinaptikus membránokhoz már kötött toxin mennyiségétől függ, mivel a toxinnak csak a szabad frakciója semlegesíthető. A felnőtteknek szánt humán immunglobulint 3000 egység dózisban adják be intramuszkulárisan egyszer. Nagyobb térfogat osztható és a test különböző részeire adagolható. Az immunglobulin dózisa 1500 és 10 000 egység között változhat, a seb súlyosságától függően. Az állati eredetű antitoxin sokkal kevésbé előnyös. Ez utóbbit a beteg szérumában megfelelő antitoxin-koncentráció elérésének nehézsége és a szérumbetegség kialakulásának kockázata magyarázza. Lószérum használata esetén az antitoxin dózisa 50 000 egység legyen intramuszkulárisan vagy intravénásan. Szükség esetén immunglobulint lehet injektálni a seb helyére, de ez az injekció nem olyan hatékony, mint a megfelelő sebészeti sebtisztítás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Izomgörcs kezelése

A merevség és a görcsök szabályozására a benzodiazepinek jelentik a standard kezelést. Ezek a gyógyszerek blokkolják az endogén gátló neurotranszmitter alfa-aminovajsav (AABA) újrafelvételét az AABA receptornál. A diazepam segíthet a görcsök szabályozásában, csökkentheti a merevséget és elérheti a kívánt szedációt. A diazepam dózisa változó, és gondos titrálást, valamint a beteg válaszának megfigyelését igényli. A legakutabb esetekben 10-20 mg intravénás adagra lehet szükség 3 óránként (legfeljebb 5 mg/kg). Kevésbé akut esetekben a rohamok megelőzésére a diazepam adagja 5-10 mg orálisan 2-4 óránként. A 30 napnál idősebb csecsemők adagja 1-2 mg intravénásan lassan, szükség esetén 3-4 óra elteltével ismételt adagokkal. A kisgyermekek a diazepint 0,1-0,8 mg/kg/nap és 0,1-0,3 mg/kg/nap közötti dózisban kapják 4-8 óránként. 5 év feletti gyermekeknek a gyógyszert 5-10 mg/kg intravénásan, 3-4 óránként írják fel. Felnőttek 5-10 mg-ot kapnak orálisan 4-6 óránként, óránként 40 mg-ot intravénásan cseppentve. Bár a diazepam a legelterjedtebb, hosszú távú terápiához a vízben oldódó midazolám (felnőtt adag 0,1-0,3 mg/kg/óra infúzióban; gyermek adag 0,06-0,15 mg/kg/óra infúzióban) az előnyösebb. A midazolám alkalmazása kiküszöböli a propilénglikol (a diazepam és lorazepam előállításához szükséges oldószer) okozta tejsavas acidózis kockázatát. Alkalmazása során nem halmozódnak fel a hosszú hatású metabolitok, és ennek megfelelően nem alakul ki kóma.

A benzodiazepinek nem feltétlenül szüntetik meg a reflexgörcsöket. Ebben az esetben neuromuszkuláris blokádra lehet szükség a hatékony légzéshez. Ezt 0,1 mg/kg dózisú intravénás vekurónium-bromiddal és egyéb bénulást okozó gyógyszerekkel, valamint gépi lélegeztetéssel érik el. Pankurónium-bromid is alkalmazható, de ez a gyógyszer ronthatja az autonóm instabilitást. A vekurónium-bromidnak nincsenek szív- és érrendszeri mellékhatásai, de rövid hatástartamú gyógyszer. Hosszabb hatástartamú gyógyszereket (pl. pipekurónium és rokurónium) is alkalmaznak, de ezekkel a gyógyszerekkel nem végeztek összehasonlító randomizált klinikai vizsgálatokat.

Az intrathecalis baklofen (egy AABK receptor agonista) hatékony, de nem szignifikánsan jobb a benzodiazepinekhez képest. Folyamatos infúzióban adják. A hatékony dózis 20-2000 mg/nap között mozog. Először egy 50 mg-os tesztdózist adnak be, majd ha a válasz nem megfelelő, 24 óra elteltével 75 mg-ot adnak be, és ha továbbra sincs válasz, további 24 óra elteltével 100 mg-ot. Azok a személyek, akik nem reagálnak 100 mg-ra, nem alkalmasak folyamatos infúzióra. A gyógyszer lehetséges mellékhatásai közé tartozik a kóma és a gépi lélegeztetést igénylő légzésdepresszió.

A dantrolen (1-1,5 mg/kg intravénás telítő dózis, majd 0,5-1 mg/kg intravénás infúziók 4-6 óránként legalább 25 napig) enyhíti a spaszticitást. Az orális dantrolen 60 napig alkalmazható infúzió helyettesítőjeként. A májkárosodás és a magas költség korlátozza alkalmazását.

A morfin 4-6 óránként adható az autonóm diszfunkció, különösen a szív- és érrendszeri diszfunkció szabályozására. A teljes napi adag 20-180 mg. A hosszú hatástartamú szerekkel, például propranolollal végzett béta-blokád nem ajánlott. A hirtelen szívhalál a tetanusz jellemzője, és a béta-blokkolók növelhetik annak kockázatát. Az ezmolol, egy rövid hatástartamú blokkoló azonban sikeresen alkalmazható. Nagy dózisú atropint is alkalmaztak; a paraszimpatikus idegrendszer blokádja jelentősen csökkenti az izzadást és a váladékképződést. A klonidinnel alacsonyabb halálozási arányról számoltak be a hagyományos kezelési módokhoz képest.

A magnézium-szulfát 4-8 mEq/l szérumkoncentrációt elérő dózisokban történő adagolása (pl. 4 g-os bólus, majd 2-3 g/óra) stabilizáló hatású, és kiküszöböli a katekolamin stimuláció hatásait. A térdrángó reflexet alkalmazzák a túladagolás felmérésére. A légzési térfogat változhat, ezért a kezelést olyan osztályon kell végezni, ahol lélegeztetőgép áll rendelkezésre.

A piridoxin (napi egyszer 100 mg) csökkenti a csecsemőhalandóságot. Az újabb szerek, amelyek hasznosak lehetnek, közé tartozik a nátrium-valproát, amely blokkolja az AABK-transzferázt, ezáltal gátolja az AABK katabolizmust; az ACE-gátlók, amelyek gátolják az angiotenzin II és a noradrenalin felszabadulását az idegvégződésekből; a dexmedetomidin, egy erős alfa-2-adrenerg receptor agonista; és az adenozin, amely megszünteti a preszinaptikus noradrenalin felszabadulást és antagonizálja a katekolaminok inotróp hatásait. A glükokortikoidoknak nincs bizonyított előnyük, és alkalmazásuk nem ajánlott.

Tetanusz kezelése: antibiotikumok

Az antibiotikumok szerepe kisebb a sebészeti sebtisztításhoz és az általános támogatáshoz képest. A tipikus antibiotikumok közé tartozik a benzilpenicillin 6 millió egység intravénásan 6 óránként, a doxiciklin 100 mg szájon át naponta kétszer, és a metronidazol 500 mg szájon át 8 óránként.

Támogatás

Közepes vagy akut betegség esetén a beteget intubálni kell. A gépi lélegeztetés elengedhetetlen, ha neuromuszkuláris blokádra van szükség a spontán légzést zavaró izomgörcsök szabályozásához. Az intravénás táplálás kiküszöböli az aspirációs szövődmények kockázatát, amelyek a szondatáplálásból adódhatnak. Mivel a székrekedés gyakori tetanusz esetén, a beteg székletét lágyan kell tartani. A végbélszonda hasznos lehet a bélpuffadás szabályozására. Ha akut vizeletretenció alakul ki, húgyúti katétert kell behelyezni. A tüdőgyulladás megelőzése érdekében mellkasi fizioterápia, gyakori forgatás és erőltetett köhögés szükséges. Gyakran szükség van narkotikus fájdalomcsillapításra.

Hogyan előzhető meg a tetanusz?

A tetanuszt egy 4 dózisú alapimmunizációs sorozattal előzik meg, amelyet 10 évente emlékeztető oltások követnek adszorbeált (primáris) és folyékony (emlékeztető) toxoiddal, ami a sérülés esetén adott antitoxinnal szemben előnyösebb megelőzési módszer. A tetanusz toxoid adható önmagában, diftéria toxoiddal kombinálva (gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt), vagy diftéria és szamárköhögés (DPT) elleni oltással kombinálva. Felnőtteknek 10 évente emlékeztető oltásokra van szükségük az immunitás fenntartásához. Az immunizálatlan vagy nem megfelelően immunizált terhes nők tetanusz elleni oltása aktív és passzív immunitást is létrehoz a magzatban, és be kell adni. A terhesség 5-6. hónapjában adják be, az emlékeztető oltást pedig a terhesség 8. hónapjában adják be. Passzív immunitás akkor alakul ki, ha az anya 6 hónapnál rövidebb terhességi korban toxoidot kap.

Sérülés után a tetanusz elleni oltás a sérülés jellegétől és az immunizációs előzményektől függ. Tetanusz immunglobulint is felírhatnak. Azok a betegek, akiket korábban nem oltottak be, 2 vagy 3 adag toxoidot kapnak 1 hónapos időközönként.