Trabeculectomia és glaukóma kezelése

Fisztulizáló műtét - a trabeculectomia leggyakrabban a szemnyomás csökkentése érdekében történik glaukómás betegeknél. A trabeculectomia lehetővé teszi a szemnyomás csökkentését, mivel a műtét során fisztula jön létre a szem belső részei és a szubkonjunktivális tér között egy szűrőbetét kialakításával.

Cairns 1968-ban számolt be az első műveletekről. Számos meglévő technika teszi lehetővé szűrőbetétek létrehozását és működőképes állapotban tartását, elkerülve a szövődményeket.

A trabekulektómia leírása

Jelenleg bármilyen típusú regionális érzéstelenítést alkalmaznak (retrobulbaris, peribulbaris vagy érzéstelenítő injekciója a Tenon-tok alá). Helyi érzéstelenítés lehetséges 2%-os lidokain gél, 0,1 ml 1%-os lidokain oldat intracameralis és 0,5 ml 1%-os lidokain oldat szubkonjunktivális injekciójával a felső temporális kvadránsból, így kötőhártya-gerinc alakul ki a felső rectus musculus superior felett.

A trabeculectomiát a legcélszerűbb a felső limbusban elvégezni, mivel az alacsonyan fekvő filtrációs párnák nagyobb fertőzéses szövődmények kockázatával járnak. A szemgolyó lefelé forgatható felső egyenes trakciós varrattal (4-0 vagy 5-0 fekete selyem) vagy szaruhártya-trakciós varrattal (7-0 vagy 8-0 fekete selyem vagy Vicryl atraumatikus tűn).

A tövétől a limbusig vagy fornixig terjedő kötőhártya-lebenyt Wescott ollóval és (fogak nélküli) preparáló csipesz segítségével készítik. A fornix alapú lebeny akkor előnyösebb, ha a limbuson már vannak hegek a korábbi műtétekből; ez a lebeny nagyobb valószínűséggel társul cisztás párnákhoz. A tövétől a limbusig terjedő lebeny létrehozásakor a kötőhártya-metszést 8-10 mm-rel a limbus mögött ejtik. A kötőhártyán és a Tenon-tok bemetszését körülbelül 8-12 mm-rel meg kell hosszabbítani. A lebeny ezután elölről mobilizálva van, hogy a corneoscleralis sulcus szabaddá váljon. A tövétől a fornixig terjedő lebeny létrehozásakor a kötőhártyát és a Tenon-tokot elválasztják. Elegendő egy körülbelül 2 órás (6-8 mm) limbális peritómia. Hátulról tompa preparálást végeznek.

A szklerális lebenynek teljesen be kell fednie a szklerában kialakult sipolyt, hogy ellenállást biztosítson a folyadék kiáramlásával szemben. A folyadék a szklerális lebeny körül fog áramlani.

A szklerális lebenyek alakjának és méretének változásai valószínűleg nem befolyásolják jelentősen a műtét eredményét. A lebeny vastagságának a szklerális vastagságának fele és kétharmada között kell lennie. Fontos, hogy a lebeny elülső részét (a szaruhártya körülbelül 1 mm-es szakaszán) preparáljuk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a sipoly kiterjed a szklerális nyúlványra és a sugártestre. A szemgolyó felnyitása előtt szaruhártya-paracentézist végzünk 30-as vagy 27-es méretű tűvel vagy hegyes pengével. Ezután egy szövetblokkot kimetszünk a corneoscleralis átmenetből.

Először két radiális bemetszést ejtenek egy éles pengével vagy szikével, az átlátszó szaruhártyából kiindulva, és körülbelül 1-1,5 mm hosszan hátrafelé nyújtva. A radiális bemetszések körülbelül 2 mm távolságra vannak egymástól. Egy Vannas-pengével vagy ollóval összekötik őket, így elválasztva egy téglalap alakú szövetlebenyet. Egy másik módszer egy elülső szaruhártya-bemetszést foglal magában, amely párhuzamos a limbusszal és merőleges a szem tengelyére, lehetővé téve a hozzáférést az elülső csarnokhoz. A szövet kimetszéséhez Kelly- vagy Gass-perforátort használnak.

Iridektómia elvégzése során ügyelni kell arra, hogy elkerüljük az íriszgyökér és a sugártest sérülését, valamint a vérzést. A szklerális lebenyét először két egyszeres megszakított 10-0 nejlon varrattal (téglalap alakú lebeny esetén) vagy egy varrattal (háromszög alakú lebeny esetén) zárjuk.

A csúszócsomókat a szklerális lebeny szoros zárásának és a folyadék normális elvezetésének eléréséhez használják. További varratok használhatók a folyadék elvezetésének jobb szabályozására. A szklerális lebeny összevarrása után az elülső csarnokvizet paracentézissel feltöltik, és a lebeny körül történik a folyadékelvezetés. Ha a folyadékelvezetés túlzottnak tűnik, vagy az elülső csarnokvíz mélysége csökken, a csúszócsomókat meghúzzák, vagy további varratokat helyeznek be. Ha a folyadék nem áramlik át a szklerális lebenyen, a sebész meglazíthatja a csúszócsomókat, vagy szoros varratokat helyezhet el, néhányat kihagyva közülük.

Lazító varratok használhatók. A külsőleg elhelyezett lazító varratok könnyen eltávolíthatók, és hatékonyak gyulladt vagy vérzéses kötőhártya, illetve megvastagodott Tenon-tok esetén.

Limbális alapú lebeny esetén a kötőhártyát dupla vagy egyetlen folyamatos 8-0 vagy 9-0 felszívódó varróanyaggal, illetve 10-0 nejlonnal zárják. Sok sebész a kerek tűket részesíti előnyben. Fornix alapú lebeny esetén szoros kötőhártya-szaruhártya csatlakozást kell létrehozni. Ez két 10-0 nejlon varrattal vagy matracvarrattal érhető el a bemetszés szélei mentén.

A sebzárás után az elülső csarnokvizet paracentézissel kiegyensúlyozott sóoldattal töltik fel egy 30-as méretű kanül segítségével, hogy megemeljék a kötőhártya-párnát és felmérjék a szivárgást. Antibakteriális gyógyszerek és glükokortikoidok injektálhatók az alsó fornixba. A szemtapasz felhelyezése a beteg látása és az alkalmazott érzéstelenítési módszer alapján történik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antimetabolitok intraoperatív alkalmazása

A mitomicin-C-t és az 5-fluorouracilt a posztoperatív szubkonjunktivális fibrózis csökkentésére használják, ami különösen fontos, ha nagy a sikertelen műtét kockázata. Az antimetabolitok alkalmazása a primer trabeculectomiák és a nagy kockázatú műtétek során nagyobb sikerrel és magas szövődményaránnyal jár. A kockázat/haszon arányt minden beteg esetében egyénileg kell mérlegelni.

A mitomicin-C-t (0,2-0,5 mg/ml oldat) vagy az 5-fluorouracilt (50 mg/ml oldat) 1-5 percig kell felvinni a készítmény oldatába mártott cellulóz szivaccsal. A teljes szivacsot vagy annak egy kívánt méretű darabját az episclera fölé kell helyezni. A készítmény a szklerális lebeny alá is felvihető. A kötőhártya-Tenon réteget a szivacsra kell teríteni, hogy elkerüljük a mitomicin érintkezését a seb széleivel. A felvitel után a szivacsot el kell távolítani, a teljes területet alaposan le kell mosni kiegyensúlyozott sóoldattal. A kifolyó folyadékot összegyűjtő műanyag eszközöket vissza kell helyezni és a mérgező hulladékok ártalmatlanítására vonatkozó szabályoknak megfelelően kell ártalmatlanítani.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Műtét utáni ellátás

A helyi glükokortikoid instillációkat (1%-os prednizolon oldat naponta 4 alkalommal) 6-8 hét után fokozatosan leállítják. Egyes orvosok nem szteroid gyulladáscsökkentőket alkalmaznak (naponta 2-4 alkalommal 1 hónapig). A műtét után 1-2 hétig antibakteriális gyógyszereket kell felírni. A posztoperatív időszakban a cikloplegikus gyógyszereket egyénileg alkalmazzák sekély elülső csarnokzugú vagy súlyos gyulladásos betegeknél.

Ha nagy a valószínűsége a korai szövődmények kialakulásának (vaszkularizált és megvastagodott szűrőpárnák), ajánlott az 5-fluorouracil (5 mg 0,1 ml oldatban) ismételt szubkonjunktivális alkalmazása az első 2-3 hétben.

A csukott alsó szemhéjon keresztül az alsó ínhártya vagy a szaruhártya területén a szemgolyóra gyakorolt ujjnyomás, valamint a ínhártya lebenyének szélére nedvesített vattapálcikával gyakorolt hegyes hegyű nyomás hasznos lehet a szűrőbetét emelésére és a szemnyomás csökkentésére a korai posztoperatív időszakban, különösen lézeres varratlízis után.

Varratlízis és a lazító varratok eltávolítása szükséges magas szemnyomás, lapos filtrációs párna és mély elülső csarnok esetén. A lézeres szutolízis elvégzése előtt gonioszkópiát kell végezni annak biztosítására, hogy a szklerosztóma nyitva van, és a lumenében nincs szövet vagy trombus. A varratlízist és a lazító varratok eltávolítását a műtét utáni első 2-3 hétben kell elvégezni; mitomicin-C szedése mellett az eredmény akár egy hónappal a műtét után is sikeres lehet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A trabekulektómia szövődményei

Komplikáció	Kezelés
Kötőhártya-nyílások	Erszényes varrat 10-0 vagy 11-0 szállal, kerek („vaszkuláris”) tűn
Korai szuperfiltráció	Ha az elülső csarnok sekély vagy lapos, de nincs lencse-szaruhártya érintkezés, cikloplegikát kell alkalmazni, csökkenteni a terhelést és kerülni kell a Valsalva-műtétet. Lencse-szaruhártya érintkezés esetén az elülső csarnok sürgős rekonstrukciója szükséges. Szövődmények esetén a szklerális lebeny újravarrása szükséges.
Choroidea folyadékgyülem (chorioidea leválás)	Megfigyelés, cikloplegikusok, glükokortikoidok. Sekély elülső csarnokvízzel járó nagy folyadékgyülem esetén drénezés javallt.
Szuprachoroidális vérzések
Intraoperatív	Próbáljuk meg összevarrni a szemet, és óvatosan tegyük be a leesett chorioideát. Intravénás mannit és acetazolamid.
Posztoperatív	Megfigyelés, a szemnyomás és a fájdalom szabályozása. Tartós, sekély elülső csarnokvíz és elviselhetetlen fájdalom esetén 7-10 nap elteltével drenázs javasolt.
A folyadék áramlásának helytelen iránya	A kezdeti gyógyszeres kezelés intenzív helyi cikloplegikát és mydriatikumokat, helyi és orális folyadékcsökkentőket és ozmotikus diuretikumokat foglal magában. Pszeudofakikus szemek esetén - neodímium YAG lézerrel végzett hialoidotomia vagy elülső vitrectomia az elülső csarnokon keresztül Phakikus szemek esetén - phacoemulsification és anterior vitrectomia. Vitrectomia pars planán keresztül
A párna beágyazása	Megfigyelés elsődleges. Folyadékpótlás megemelkedett szemnyomás esetén. 5-fluorouracil adása vagy sebészeti revízió mérlegelése.
Késői filtrációs párnás fisztula	Kisebb szivárgás esetén megfigyelés és antibakteriális gyógyszerek helyi alkalmazása. Ha a szivárgás elhúzódik, sebészeti revízió (kötőhártya-plasztika) szükséges.
Krónikus hipotenzió	Makulapátia és látásvesztés esetén - kötőhártya alatti vérinjekció vagy a szklerális lebeny sebészeti revíziója
A szűrőbetét gyulladása, endoftalmitisz	A szempárna fertőzése az intraokuláris struktúrák érintettsége nélkül - intenzív kezelés erős, széles spektrumú antibakteriális gyógyszerekkel. Mérsékelt elülső szegmentális sejtes reakcióval járó talppárna-fertőzés - intenzív helyi kezelés erős antibakteriális gyógyszerekkel. Súlyos elülső szegmens sejtes reakcióval vagy üvegtesti érintettséggel járó párnafertőzés: üvegtesti mintavétel és intravitreális antibakteriális adagolás

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]