Trabeculectomia és a glaukóma kezelése

Fistuláló műtét - a trabeculectomiát leggyakrabban a szemnyomás csökkentésére alkalmazzák glaukóma esetén. A trabeculectomia csökkenti az intraokuláris nyomást, mivel a művelet során egy fisztulát hoz létre a szem belső részei és a szubkonjunktív tér között egy szűrőbetét kialakításával.

Cairns 1968-ban jelentette be az első műveleteket. Számos létező technika lehetővé teszi a szűrőbetétek létrehozását és karbantartását működő állapotban, elkerülve a szövődményeket.

Leírás trabeculectomy

Jelenleg bármilyen regionális érzéstelenítés kerül alkalmazásra (retrobulbar, peribulbar, vagy érzéstelenítő adagolása a tenon kapszula alatt). Talán lokális érzéstelenítés, 2% -os lidokain gél, 0,1% -os lidokain 1% intracamerális oldat és 0,5 ml 1% -os lidokain oldat a szubkonjunktiválisan a felső időbeli kvadránsból úgy, hogy konjunktív párnát képezzen a felső egyenes izom felett.

A trabeculectomiát a legjobban a felső végtagban lehet elvégezni, mivel az alacsony fekvésű szűrőbetétek a fertőző szövődmények kialakulásának nagyobb kockázatával járnak. A szemgolyót lefelé lehet forgatni a felső, egyenes vonóvarrással (fekete selyem 4-0 vagy 5-0) vagy a szaruhártya-vonóvarrattal (fekete selyem 7-0 vagy 8-0 vagy vicryl az atraumatikus tűn).

A kötőhártya fedelét a bázisra a limbusra vagy az ívre Vescott ollóval és anatómiai csipesszel (fogak nélkül) alakítják ki. Olyan esetekben, amikor a végtag már hegek vannak a korábbi műveletekből, előnyösebb az ívhöz alapított szárny; az ilyen szárnyak nagyobb valószínűséggel cisztikus párnákhoz kapcsolódnak. Amikor a végtagra alapozó lapot alakítunk ki, a kötőhártya bemetszését 8-10 mm-rel a limbus felé helyezzük. A kötőhártya és a tenon kapszula bemetszését körülbelül 8-12 mm-rel kell meghosszabbítani. Ezután a szárnyat előzetesen mozgatják úgy, hogy megnyitja a gyökér-szklerális hornyot. Amikor a boltozathoz egy lapátalapot hoz létre, a kötőhártya és a tenon kapszula elválasztásra kerül. Elég, ha a limbális peritomyt körülbelül 2 órán át (6-8 mm) teszik. A hátsó részeknél tompa szétválasztás történik.

A sklerális fedélnek teljesen ki kell fednie a sklerában kialakult fisztulát, hogy ellenálljon a nedvesség kiáramlásának. A folyadék a szklerális szelep körül áramlik.

A szklerális szárnyak alakjának és méretének különbségei valószínűleg kevéssé befolyásolják a műtét eredményét. A fedél vastagsága a sklera vastagságának fele és kétharmada legyen. Fontos, hogy a szárnyat az elülső irányba (kb. 1 mm-re a szaruhártya) szétvágjuk annak érdekében, hogy a fisztula elérje a sklerális és a ciliáris testet. A szemgolyó kinyitása előtt a szaruhártya-paracentézist 30 vagy 27G-es kaliberű tűvel vagy éles hegyes pengével végezzük. Ezután egy szövetblokkot vágunk ki a corneosclerális csomópont régiójában.

Először is, éles pengével vagy szikével két sugárirányú bemetszést készítünk, az átlátszó szaruhártyától kezdve, körülbelül 1-1,5 mm-re nyúlnak vissza. A sugárirányú vágások körülbelül 2 mm távolságra vannak egymástól. Ezek összekapcsolásához használja a fürdőkések pengét vagy ollóját, ezáltal elválasztva a szövet téglalap alakú szárnyát. Egy másik módszer magában foglalja a limbusszal párhuzamosan elhelyezkedő elülső szaruhártya bemetszést, és merőleges a szem tengelyére, lehetővé téve az elülső kamrába való bejutást. A szövet kivágásához használjon Kelly vagy Gass lyukasztót.

Az iridektómia végrehajtásakor el kell kerülni az írisz gyökér és a ciliáris test károsodását, valamint a vérzést. A szklerális szárnyat először két, egymástól megszakított varrattal varrjuk, 10-0 nylonnal (négyszögletes szárny esetén) vagy egy varrással (ha a szárny háromszög alakú).

A csúszócsomók a szklerális szárny tömítettségének és a nedvesség normál kiáramlásának elérésére szolgálnak. További folyadékok használhatók a folyadék kifolyásának jobb szabályozására. A sklerális szárny varrása után az elülső kamrát a paracentézissel töltöttük, a kifolyás a fedél körül mozog. Ha a kiáramlás túlzottnak tűnik, vagy az elülső kamra mélysége csökken, a csúszó csomópontok meghúzódnak vagy további varratokat vezetnek be. Ha a nedvesség nem folyik át a szklerális szárnyon, a sebész lazíthatja a csúszó csomókat vagy az öltést szorosan, és néhányat elengedhet.

Megszabadíthatjuk a varratokat. A kívülről eltávolított lazító varratok könnyen eltávolíthatók, gyulladásos vagy hemorrhagiás kötőhártya vagy sűrített tenon kapszula esetén hatékonyak.

A végtaggal ellátott fedéllel a kötőhártya egy kettős vagy egyszerű folytonos varrással van varrva, abszorbeálható 8-0 vagy 9-0 varrattal vagy 10-0 nylonnal. Sok sebész inkább kerek tűket használ. Az ívhöz való csappantyúval szükség van egy sűrű kötőhártya-szaruhártya ízület létrehozására. Ehhez használhat két 10-0 nylon vagy egy matrac öltést a metszés szélén.

A seb lezárása után az elülső kamrát kiegyensúlyozott sóoldattal töltjük be a paracentézis segítségével egy 30G-os kanül segítségével a kötőhártya-pad felemeléséhez és a szivárgás értékeléséhez. Az alsó ív területén antibakteriális gyógyszerek és glükokortikoidok léphetnek be. A szem tapaszt külön-külön alkalmazzuk, attól függően, hogy a páciens látása és az alkalmazott érzéstelenítés módja.

[1], [2], [3], [4], [5]

Az antimetabolitok intraoperatív alkalmazása

A posztoperatív szubkonjunktív fibrózis csökkentése, ami különösen fontos a sikertelen műtétek magas kockázatánál. A mitomicin-C és az 5-fluorouracil. Az antimetabolitok alkalmazása nagy sikerrel jár, és az elsődleges trabeculectomiában és a nagy kockázatú műveletekben gyakori szövődmények jelentkeznek. A kockázat / haszon arányt minden egyes beteg esetében egyénileg figyelembe kell venni.

A mitomicin-C (0,2-0,5 mg / ml oldat) vagy 5-fluorouracil (50 mg / ml oldat) 1-5 percen keresztül a gyógyszer oldatába áztatott cellulóz szivaccsal kerül alkalmazásra. Az egész szivacs vagy a szükséges méretű darab az episclera fölött található. Lehetséges, hogy a hatóanyagot a szklerális szárny alatt alkalmazzuk. A kötőhártya tenonréteget a szivacsra dobjuk, hogy elkerüljük a mitomicin érintkezését a seb szélével. Az alkalmazás után a szivacsot eltávolítjuk, a teljes területet kiegyensúlyozott sóoldattal alaposan mossuk. A kifolyó folyadékot összegyűjtő műanyag eszközöket a mérgező hulladékok ártalmatlanítására vonatkozó szabályok szerint cseréljük ki és ártalmatlanítjuk.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperatív ellátás

A glükokortikoidok helyi telepítését (napi 1-szeres 1% -os prednizonoldatot) 6-8 hét elteltével fokozatosan törlik. Egyes orvosok nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket használnak (naponta 2-4 alkalommal 1 hónapig). Az antibakteriális gyógyszereknek a műtét után 1-2 héten belül kell kinevezniük. A posztoperatív időszakban a cikloplegikus gyógyszereket egyedileg alkalmazzák a sekély elülső kamrában vagy súlyos gyulladásban szenvedő betegeknél.

A korai szövődmények (vaszkuláris és sűrített szűrőbetétek) kialakulásának nagy valószínűséggel ajánlott az 5-fluorouracil (5 mg 0,1 ml oldatban) ismételt szubkonjunktivális alkalmazása az első 2-3 hét alatt.

Az ujjnyomás a szemgolyónak a szikra vagy a szaruhártya alsó részén, a zárt alsó szemhéjon keresztül, valamint a scleralapka szélén lévő nedvesített vattapálcával történő nyomásnyomás hasznos lehet a szűrőbetétek emelésére és az intraokuláris nyomás csökkentésére a korai posztoperatív időszakban, különösen a varratok lézeres lízise után.

A varratok lízise és a lazító varratok eltávolítása szükséges a magas intraokuláris nyomáshoz, egy lapos szűrőbetéthez és egy mély elülső kamrához. A lézerfigyelés elvégzése előtt szükséges egy gonioszkópos vizsgálat elvégzése, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a szklerosztóma nyitott, és nincs-e szövet vagy vérrög a lumenben. Az öltések lízisét és a lazító öltések eltávolítását a műtétet követő első 2-3 héten belül kell elvégezni, az eredmény sikeres lehet, még egy hónappal a műtét után is, hogy mitomicin-C-t kapjon.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

A trabeculectomia komplikációi

bonyodalom	kezelés
Konjunktív lyukak	Kissetny 10-0 vagy 11-0-as szálak egy kerek ("érrendszeri") tűn
Korai szuperszűrés	Ha az elülső kamra sekély vagy lapos, de a lencse nem érintkezik a szaruhártyával, használjon cikloplegikus készítményeket, csökkentse a terhelést és kerülje a Valsalva bevételét. Ha a lencsék és a szaruhártya érintkezik, az elülső kamra sürgős helyreállítása szükséges. Csatlakoztassa az öltéseket a scleral laphoz
Kórházi effúzió (horoid elválasztás)	Megfigyelés, cikloplegikus gyógyszerek, glükokortikoidok. A víztelenítést nagy mennyiségű effúzióval jelezzük, amely egy sekély elülső kamrához kapcsolódik.
Suprahoroid vérzés
intraoperatív	Próbáljon meg szemmel nézni és óvatosan töltse ki a prolapsus-koroidot. Intravénás mannit és acetazolamid.
posztoperatív	Megfigyelés, intraokuláris nyomás és fájdalom ellenőrzése. A vízelvezetést 7-10 nap után a sekély elülső kamra és az elviselhetetlen fájdalom fennállása esetén mutatják be
Helytelen áramlási irány	Kezdeti gyógyszeres kezelés - intenzíven lokális cikloplegikus gyógyszerek és midriatikumok, helyi és orális folyadékcsökkentők és ozmotikus diuretikumok. Pszeudofakikus szemekben - hialoidotomia neodímium YIG lézerrel vagy elülső vitrektómia az elülső kamrán keresztül Phakikus szemekben - phacoemulsification és anterior vitrectomy. Vitrectomia a pars plana- n keresztül
A párnák kapszulázása	Első megfigyelés. Csökkentő folyadék emelkedett intraokuláris nyomáson. Fontolja meg az 5-fluorouracil vagy sebészeti felülvizsgálat lehetőségét
Késő fistula szűrőbetétek	Kis szivárgás, monitorozás és antibakteriális gyógyszerek helyi használata. Ha a szivárgás hosszabb - sebészeti felülvizsgálat (kötőhártya plasztika)
Krónikus hipotenzió	Makulopátiával és látásvesztéssel - szubkonjunktivális vér vagy a szklerális szárny sebészeti felülvizsgálata
Gyulladásos szűrőbetétek, endoftalmitisz	Fertőtlenítő betétek intraokuláris szerkezetek bevonása nélkül - erős antibakteriális gyógyszerek intenzív kezelése, széles spektrumú hatással. Az elülső szegmens mérsékelt celluláris reakciójával rendelkező fertőzési párnák intenzív helyi kezelés erős antibakteriális gyógyszerekkel. Az elülső szegmens kifejezett sejtreakciójával vagy az üveges test bevonásával kialakuló fertőzési párnák: az üveges test mintavétele és az antibakteriális gyógyszerek intravitrealis bevezetése

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]