Transzmurális szívinfarktus

Amikor akut miokardiális infarktusról beszélünk, a szívizom iszkémia egyik legveszélyesebb formájára gondolunk. A miokardiális infarktus egy bizonyos területének ischaemiás nekrózisáról van szó, amely a szívizom oxigénigénye és az erek általi tényleges oxigénszállítás közötti egyensúlyhiány következtében alakul ki. A transzmurális miokardiális infarktus viszont különösen súlyos patológiának tekinthető, amikor a nekrotikus gócok a kamrafal teljes vastagságát károsítják, az endokardiumtól az epikardiumig. A patológia mindig akut és nagy gócú, és infarktus utáni kardioszklerózis kialakulásával csúcsosodik ki. A tünetek a tipikus infarktus képéhez képest élénkebben fejeződnek ki (kivéve a szív hátsó falának infarktusát, amely gyakran rejtve zajlik). A prognózis közvetlenül függ a sürgősségi orvosi ellátás időszerűségétől. [ 1 ]

Járványtan

A szív- és érrendszeri betegségek a világ számos gazdaságilag fejlett régiójában a betegek leggyakoribb halálokának számítanak. Például az európai országokban évente több mint négymillió ember hal meg szívbetegségek miatt. Megjegyzendő, hogy a halálos esetek több mint fele közvetlenül összefügg olyan kockázati tényezőkkel, mint a magas vérnyomás, az elhízás, a dohányzás és az alacsony fizikai aktivitás.

A miokardiális infarktus, mint a koszorúér-betegség lefolyásának bonyolult változata, jelenleg a felnőttek körében a rokkantság vezető oka, 11%-os halálozási aránnyal.

A transzmurális infarktus gyakrabban érinti a 40-60 éves férfiakat. A nők 1,5-2-szer ritkábban szenvednek ilyen típusú infarktusban.

Az utóbbi években a transzmurális patológia előfordulása a 20-35 éves fiatal betegeknél megnőtt.

A transzmurális miokardiális infarktus az egyik legsúlyosabb és életveszélyesebb állapot, a kórházi halálozás gyakran eléri a 10-20%-ot. A leggyakoribb kedvezőtlen kimenetel egyidejű cukorbetegségben, magas vérnyomásban, valamint visszatérő infarktusrohamokban szenvedő betegeknél figyelhető meg.

Okoz transzmurális szívinfarktus

A betegek túlnyomó többségénél a transzmurális infarktus kialakulása a koszorúér fő törzsének vagy ágának elzáródásával jár. E rendellenesség során a szívizom vérellátása csökken, fokozódik a hipoxia, ami a szívizomra nehezedő növekvő terheléssel súlyosbodik. A szívizom funkcionalitása csökken, bizonyos részeinek szövetei nekrózison mennek keresztül.

A koszorúér lumenének közvetlen szűkülete az alábbi okok miatt fordul elő:

• A krónikus érrendszeri patológia - az ateroszklerózis, amelyet koleszterin elemek (plakkok) lerakódásával kísérnek az érfalakon - a miokardiális infarktus előfordulásának leggyakoribb tényezője. A transzmurális infarktus okozta halálos esetek 95%-ában fordul elő. Az ateroszklerózis gyakori jelének tekintik a vérzsírszint emelkedését. Az infarktus szövődményeinek kockázata drámaian megnő, ha az ér lumenét 75%-ban vagy annál nagyobb mértékben elzárják.
• A vérrögök kialakulása és mozgása az erekben – értrombózis – egy kevésbé gyakori, de egy másik lehetséges oka a koszorúér-keringésben a véráramlás elzáródásának. A trombusok a bal kamrából (ahol pitvarfibrilláció és billentyűpatológia miatt képződnek) vagy egy nyitott foramen ovalén keresztül juthatnak be a koszorúér-hálózatba.

A különleges kockázati csoportokba tartoznak azok, akiknél súlyos örökletes hajlam áll fenn (családi sorban szív- és érrendszeri patológiák), valamint az erős dohányosok és az 50-55 év felettiek. S[ 2 ]

Az ateroszklerózis kialakulásához hozzájáruló negatív tényezők a következők:

• Nem megfelelő étrend;
• Anyagcserezavarok, elhízás;
• Elégtelen fizikai aktivitás, hipodinámia;
• Diagnosztizált artériás magas vérnyomás;
• Bármilyen típusú cukorbetegség;
• Szisztémás patológiák (elsősorban vaszkulitisz).

Kockázati tényezők

A szív mindig akut módon reagál bármilyen keringési elégtelenségre és hipoxiára. Amikor a koszorúér lumenje elzáródik, és lehetetlen alternatív véráramlást biztosítani, a szívizomsejtek - szívizomsejtek - fél órán belül elkezdenek elhalni az érintett területen.

A koszorúér-hálózat ateroszklerotikus folyamatai következtében fellépő zavart vérkeringés az esetek 98%-ában a transzmurális miokardiális infarktus "bűnösévé" válik.

Az ateroszklerózis egy vagy több koszorúeret is érinthet. Az érintett ér szűkülete eltérő lehet - a véráramlás elzáródásának mértékétől, a szűkült szakasz hosszától függően. Ha egy személy vérnyomása megemelkedik, az endothel réteg károsodik, az ateroszklerotikus plakk vérrel telítődik, ami ezt követően megalvad és trombust képez, súlyosbítva a helyzetet a szabad ér lumennel.

A vérrögképződés nagyobb valószínűséggel alakul ki:

• Az ateroszklerotikus plakk léziójának területén;
• Az endothelkárosodás területén;
• Az artériás ér szűkületének helyén.

A fokozódó miokardiális nekrózis különböző méretű lehet, és a transzmurális nekrózis gyakran az izomréteg szakadásához vezet. Az olyan tényezők, mint a vérszegénység, a fertőző-gyulladásos folyamatok, a láz, az endokrin és anyagcsere-betegségek (beleértve a pajzsmirigy patológiáit) súlyosbítják a miokardiális ischaemiát. [ 3 ]

A transzmurális miokardiális infarktus kialakulásának legfontosabb kockázati tényezői a következők:

• Vérzsír-egyensúly felborulása;
• Hosszú távú vagy intenzív dohányzás;
• Cukorbetegség;
• Megnövekedett vérnyomás;
• Bármilyen mértékű elhízás;
• Pszichoszociális szempontok (gyakori stressz, depresszió stb.);
• Hipodinámia, testmozgás hiánya;
• Nem megfelelő táplálkozás (nagy mennyiségű állati zsír és transzzsír fogyasztása a növényi élelmiszerek alacsony fogyasztásának hátterében);
• Alkoholproblémák.

„Kis”, viszonylag ritka kockázati tényezőknek a következőket tekintik:

• Köszvény;
• Folsavhiány;
• Pikkelysömör.

Jelentősen súlyosbíthatják a miokardiális infarktus lefolyását az olyan tényezők, mint:

• A férfi létből;
• Trombolízis;
• Akut koszorúér-betegség;
• Dohányzó;
• Örökletes koszorúér-betegség súlyosbodása;
• Bal kamrai elégtelenség;
• Kardiogén sokk;
• Kamrai ritmuszavarok;
• Pitvar-kamrai blokk;
• Második szívroham;
• Öregkor.

Pathogenezis

Az infarktus kialakulásának folyamata a szívizomban bekövetkező állandó változások és a szívizomsejtek pusztulása kialakulásával folytatódik.

A miokardiális infarktus tipikus megnyilvánulása az elektrokardiográfiásan észlelhető, a normálisnál hosszabb és amplitúdójú Q-löketek, valamint a mellkasi elvezetésekben az R-löketek amplitúdójának enyhe növekedése. A Q és R fogak amplitúdójának aránya határozza meg a debridement mélységét. Vagyis minél mélyebb a Q és alacsonyabb az R, annál kifejezettebb a nekrózis mértéke. A transzmurális nekrózist az R-bevágások eltűnése és a QS komplex rögzülése kíséri.

A koszorúér-trombózis kialakulása előtt az ateroszklerotikus plakk endotél rétege érintett, amit a trombogén vérfaktorok (tromboxán A2 stb.) szintjének emelkedése kísér. Ezt a hemodinamikai zavarok, az érrendszer tónusának hirtelen változásai, a katekolamin-indexek ingadozása okozza.

Az ateroszklerotikus plakk károsodása centrális nekrózissal és extramurális trombózissal, valamint kismértékű szűkülettel gyakran transzmurális infarktus vagy hirtelen koszorúér-halál szindróma kialakulásával végződik. A nagy mennyiségű aterogén lipoproteint tartalmazó friss ateroszklerotikus tömegek különösen hajlamosak a repedésre.

A szívizomkárosodás leggyakrabban a kora reggeli órákban jelentkezik, amit a koszorúér-tónus cirkadián ritmusú változásai és a katekolaminszint változásai magyaráznak.

A transzmurális infarktus kialakulása fiatal korban a koszorúerek veleszületett rendellenességeinek, fertőző endocarditis okozta embóliának, szívizom myxómáknak, aorta-szűkületnek, eritrémia stb. tudható be. Ezekben az esetekben akut egyensúlyhiány áll fenn a szívizom oxigénigénye és a keringési rendszeren keresztüli ellátása között. A transzmurális nekrózist súlyosbítja a hiperkatekolémia.

Nyilvánvaló, hogy az akut transzmurális miokardiális infarktus legtöbb esetben az ok a koszorúerek szűkületes ateroszklerózisa, trombózis és hosszan tartó elzáródásos görcs.

Tünetek transzmurális szívinfarktus

A transzmurális infarktus klinikai képe több szakaszon megy keresztül, amelyek tünetei eltérnek egymástól.

Az első stádium a prodromális, vagy preinfarktus, amely körülbelül egy hétig tart, és stresszel vagy fizikai túlterheléssel jár. Ennek az időszaknak a tüneteit az angina rohamok megjelenése vagy súlyosbodása jellemzi, amelyek gyakoribbá és súlyosabbá válnak: instabil angina alakul ki. Az általános közérzet is megváltozik. A betegek motiválatlan gyengeséget, fáradtságot, hangulatzavart, szorongást és alvászavarokat tapasztalnak. A fájdalomcsillapítók, amelyek korábban segítettek a fájdalom megszüntetésében, ma már nem mutatnak hatékonyságot.

Ezután, ha nem nyújt segítséget, a patológia következő - akut - stádiuma következik be. Időtartama a szívizom ischaemiájának pillanatától a nekrózis első jeleinek megjelenéséig mérhető (általában fél órától néhány óráig). Ez a stádium a felső végtagba, nyakba, vállba vagy alkarba, állkapocsba, lapockába kisugárzó szívfájdalommal kezdődik. A fájdalom lehet folyamatos (elhúzódó) vagy hullámzó. Az autonóm idegrendszer stimulációjának jelei vannak:

• Hirtelen gyengeség, légszomj;
• A halálfélelem akut érzése;
• "áztató" izzadság;
• Nehézlégzés még nyugalmi állapotban is;
• Hányinger (esetleg hányásig).

Bal kamrai elégtelenség alakul ki, amelyet nehézlégzés és csökkent pulzusnyomás jellemez, majd szív eredetű asztma vagy tüdőödéma. Lehetséges szövődmény a kardiogén sokk. A betegek túlnyomó többségénél ritmuszavarok jelentkeznek.

Első jelek

A transzmurális infarktus első "harangjai" leggyakrabban néhány órával vagy akár nappal a roham kialakulása előtt jelennek meg. Azok az emberek, akik odafigyelnek az egészségükre, odafigyelhetnek rájuk, és időben orvosi segítséget kérhetnek.

A patológia legvalószínűbb jelei:

• Mellkasi fájdalom előfordulása időnként vagy közvetlenül fizikai aktivitás, erős érzelmi állapotok és élmények után;
• Az angina rohamok gyakoribb előfordulása (ha korábban voltak);
• Instabil szívverés érzése, erős szívverés és szédülés;
• A nitroglicerin hatásának hiánya (a mellkasi fájdalmak nem múlnak el, bár a gyógyszer korábban segített).

Fontos megérteni a helyzet súlyosságát: az összes feljegyzett transzmurális infarktusos eset legalább 20%-a halálos kimenetelű a roham első 60 percén belül. És az orvosok hibája itt általában nem. A halálos kimenetel a beteg vagy szerettei késlekedése miatt következik be, akik nem sietnek orvoshoz fordulni, és nem hívnak időben "mentőszolgálatot". Nem szabad elfelejteni, hogy ha a családban van olyan személy, akinek fokozott a szívroham kockázata, minden közeli személynek tisztában kell lennie a cselekedeteinek algoritmusával a szívroham kialakulásakor.

A transzmurális miokardiális infarktus gyanúja meglehetősen erős és tartós fájdalom szindróma lehet. A fájdalmas megnyilvánulások - szorító, csípő - a mellkasban érezhetők, képesek "visszacsapódni" a felső végtagban (gyakrabban a balban), a váll vagy a nyak területén, a test oldalán vagy a lapockában. További jelek, amelyekre figyelni kell:

• Az az érzés, hogy nincs elég levegő a légzéshez;
• Rettegés érzése, saját halálának előérzete;
• Fokozott izzadás;
• Bőr sápadtsága.

A miokardiális infarktus egyik megkülönböztető jellemzője a szokásos angina pectoris rohamtól: a fájdalom szindróma nyugalmi állapotban nem múlik el magától, nem tűnik el a nitroglicerin felszívódása után, és több mint 15-20 percig tart. [ 4 ]

Szakaszai

A morfológiai jelek szerint a miokardiális infarktus lefolyása három szakaszból áll (ezeket ritkán jelzik a diagnózis sorában, mivel célszerűbb a patológia időtartamát napokban meghatározni):

• Ischaemia stádium (egy kicsit korábban akut fokális ischaemiás miokardiális disztrófia stádiumnak nevezték) - akár 6-12 óráig is tart.
• Nekrózis stádium - akár 1-2 hétig is tart.
• Szerveződési szakasz - akár 4 hétig vagy tovább is tart.

Forms

A kóros fókusz lokalizációjától függően megkülönböztetjük az ilyen típusú transzmurális infarktust:

• Elülső fali lézió (elülső, anteroszuperior, anterolaterális, anteroszeptális transzmurális infarktus);
• A hátsó (alsó) fal sérülése (alsó, inferolaterális, alsó posterior, rekeszizominfarktus);
• Apikális-laterális, felső-laterális, bazális-laterális elváltozások;
• Hátsó, oldalsó, hátulsó-bazális, poszterolaterális, hátulsó-szeptális elváltozások;
• Masszív jobb kamrai infarktus.

A kóros nekrotikus folyamat terjedése szerint a transzmurálison kívül más infarktusgócok is léteznek:

• Intramurális;
• Szubepikardiális;
• Szubendokardiális.

A legtöbb betegnél transzmurális és szubendokardiális elváltozásokat diagnosztizálnak.

A kár mértékétől függően megkülönböztetjük:

• Mikronekrózis (más néven fokális nekrózis);
• Sekély nekrózis;
• Nagy fókuszú nekrózis (viszont kis, közepes és kiterjedt változatra oszlik).

Az elülső szívizomfal transzmurális infarktusa gyakrabban a bal koszorúér fő törzsének, vagy annak ágának - az elülső leszálló artériának - az elzáródásával jár. A patológiát gyakran kamrai extraszisztolé vagy tachycardia, szupraventrikuláris aritmia kíséri. A vezetési zavarok általában stabilak, mivel a vezetési rendszer struktúráinak nekrózisával járnak.

Az alsó szívizomfal transzmurális infarktusa a rekeszizomhoz közeli területeket - a hátsó fal rekeszizom szakaszát - érinti. Néha az ilyen infarktust hátsó rekeszizomnak, rekeszizomnak vagy alsóbbrendűnek nevezik. Az ilyen elváltozás gyakran hasi típusú, ezért a problémát gyakran összekeverik olyan betegségekkel, mint az akut vakbélgyulladás vagy hasnyálmirigy-gyulladás.

A bal kamra akut transzmurális miokardiális infarktusa a transzmurális elváltozások túlnyomó többségében fordul elő. A nekrózis góca lokalizálódhat az elülső, hátsó vagy alsó falban, a csúcsban, az interventrikuláris septumban, vagy több zónát is érinthet egyszerre. A jobb kamra viszonylag ritkán, a pitvarok pedig még ritkábban érintettek.

A transzmurális anterolaterális miokardiális infarktus a bal kamrai károsodás egyik formája, amelyben az elektrokardiogramon megnövekedett Q-fog látható az I, aVL, V4-6 elvezetésekben, valamint az ST-szakasz eltolódása felfelé az izolációtól és negatív koszorúér T-fog. A bal kamra oldalfalának elülső oldala érintett a bal oldali circumflex artéria átlós artériáinak vagy ágainak elzáródása miatt.

A transzmurális inferolaterális miokardiális infarktus az elülső leszálló artéria vagy a burok artériás törzsének elzáródásának következménye.

Az oldalsó fal transzmurális miokardiális infarktusa az átlós artéria vagy a bal oldali circumflex artéria posterolaterális ágának elzáródása következtében alakul ki.

A transzmurális elülső sövényen átesett miokardiális infarktust a nekrotikus góc elhelyezkedése jellemzi a bal kamra elülső falának jobb oldalán és az interventricularis septum elülső részében, amely egyben a bal kamra jobb fala is. A lézió következtében a gerjesztési vektorok hátra és balra távoznak, így jellegzetes elektrokardiográfiai változások csak a jobb mellkasi elvezetésekben figyelhetők meg.

A nagyfókuszú transzmurális miokardiális infarktus, más néven kiterjedt vagy patológiás QS-sel járó MI, a legveszélyesebb patológia, amely nagyon súlyos és életveszélyes következményekkel jár a beteg számára. A kiterjedt transzmurális miokardiális infarktus gyakorlatilag semmilyen esélyt nem hagy a betegek számára.

Komplikációk és következmények

A transzmurális infarktus szövődményei sajnos nem ritkák. Kialakulása drámaian megváltoztathatja a betegség prognózisát. A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a kardiogén sokk, a súlyos ritmuszavarok és az akut szívelégtelenség.

A késleltetett eredmények túlnyomó többsége az elhalt szívszövet területén kialakuló kötőszöveti zóna miatt van. A prognózis viszonylag javítható szívsebészettel: a műtét magában foglalhatja az aortokoronária bypass-t, a perkután koszorúér-angiográfiát stb.

Az érintett terület kötőszöveti pótlása megakadályozza a teljes szívizom-összehúzódást. Vezetési zavarok lépnek fel, a perctérfogat megváltozik. Szívelégtelenség alakul ki, a szervek súlyos hipoxiát kezdenek tapasztalni.

Időre és intenzív rehabilitációs intézkedésekre van szükség ahhoz, hogy a szív a lehető legnagyobb mértékben alkalmazkodjon az új munkakörülményekhez. A kezelésnek folyamatosnak kell lennie, a fizikai aktivitást fokozatosan, szakorvos gondos felügyelete mellett kell növelni.

A leggyakoribb késleltetett szövődmények közé tartoznak:

• Szív aneurizma (a szívfal szerkezeti változása és kidudorodása zsák formájában, ami a vérkidobódás csökkenéséhez és a szívelégtelenség fokozódásához vezet);
• Tromboembólia (fizikai inaktivitás vagy az orvosi tanácsok be nem tartása miatt előfordulhat);
• A szívfunkció krónikus elégtelensége (a bal kamrai összehúzódó aktivitás károsodása következtében jelentkezik, amelyet lábödéma, nehézlégzés stb. okoz).

A transzmurális infarktus utáni szövődmények kockázata a beteg egész életében jelen van. Különösen gyakran a betegeknél ismétlődő roham vagy relapszus alakul ki. A kialakulásának elkerülésének egyetlen módja a kardiológus rendszeres látogatása és az összes ajánlásának pontos betartása.

A transzmurális miokardiális infarktus egy nagyon súlyos patológia, amely szövődmények esetén szinte semmilyen esélyt nem hagy a beteg számára. A leggyakoribb következmények közé tartoznak:

• Ritmikus szívműködés zavarai (pitvarfibrilláció, extraszisztolés aritmiák, paroxizmális tachycardia). Gyakran a beteg meghal, amikor kamrafibrilláció következik be, amely tovább alakul fibrillációvá.
• Fokozott szívelégtelenség bal kamrai diszfunkcióval és ennek következtében tüdőödémával, kardiogén sokkkal, hirtelen vérnyomáseséssel, elzáródott vesefiltrációval és - halálos kimenetellel.
• Pulmonális-artériás tromboembólia, amely tüdőgyulladást, tüdőinfarktust és - halált okoz.
• Szívtamponád a szívizom repedése és a vér bejutása a szívburok üregébe miatt. Az esetek többségében a beteg meghal.
• Akut koszorúér-aneurizma (kidudorodott hegterület), majd súlyosbodó szívelégtelenség.
• Tromboendokarditisz (fibrin lerakódása a szívüregben, további leválással és stroke-kal, mesenterialis trombózis stb.).
• Postinfarktusos szindróma, amely magában foglalja a pericarditis, ízületi gyulladás, mellhártyagyulladás stb. kialakulását.

A gyakorlat azt mutatja, hogy a transzmurális miokardiális infarktuson átesett betegek legnagyobb része a korai (kevesebb mint 2 hónapos) posztinfarktusos stádiumban hal meg. Az akut bal kamrai elégtelenség jelenléte jelentősen rontja a prognózist. [ 5 ]

Diagnostics transzmurális szívinfarktus

A diagnosztikai intézkedéseket a lehető leghamarabb el kell végezni. Ugyanakkor a diagnózis teljességét sem szabad elhanyagolni, mivel számos betegség, nem csak a szívbetegségek, hasonló klinikai képpel járhatnak.

Az elsődleges eljárás az elektrokardiográfia, amely a koszorúér-elzáródást jelzi. Fontos figyelmet fordítani a tünetekre - különösen a 20 percig vagy tovább tartó, kifejezett mellkasi fájdalom szindrómára, amely nem reagál a nitroglicerin adagolására.

Egyéb dolgok, amikre figyelni kell:

• A rohamot megelőző kóros tünetek;
• a nyak, az állkapocs, a felső végtag fájdalmának "visszahúzódása".

A transzmurális infarktusban a fájdalomérzetek gyakrabban intenzívek, ugyanakkor légzési nehézségek, tudatzavarok, ájulás is előfordulhatnak. A transzmurális léziónak nincsenek specifikus tünetei. Szabálytalan szívverés, brady vagy tachycardia, nedves rekedtség is előfordulhat.

Az instrumentális diagnózist elsősorban elektrokardiográfiával kell felállítani: ez a fő kutatási módszer, amely mély és tágult Q-fogat, csökkent R-amplitúdót, az izolin feletti ST-szakasz-emelkedést tár fel. Egy idő után negatív T-fog kialakulása, ST-szakasz csökkenése figyelhető meg.

Kiegészítő módszerként koronarográfia alkalmazható. Ez egy különösen pontos módszer, amely nemcsak a koszorúér trombus vagy ateroszklerotikus plakk okozta elzáródásának kimutatását teszi lehetővé, hanem a kamrák funkcionális kapacitásának felmérését, aneurizmák és disszekciók kimutatását is.

Laboratóriumi vizsgálatok is kötelezőek – először a CPK (kreatin-foszfokináz-MB) MB-frakcióját – a teljes kreatin-foszfokináz miokardiális frakcióját (a miokardiális infarktus kialakulásának specifikus mutatója) – határozzák meg. Ezenkívül a szív troponinjait (kvantitatív vizsgálat), valamint a mioglobin szintjét is meghatározzák.

A mai napig más új indikátorokat is kifejlesztettek, amelyeket azonban még nem széles körben alkalmaznak. Ilyenek a zsírsavkötő fehérje, a miozin könnyűláncok és a glikogén-foszforiláz BB.

A kórházon kívüli ellátás során aktívan alkalmazzák a diagnosztikai immunkromatográfiás vizsgálatokat (gyorsteszteket), amelyek segítenek gyorsan meghatározni a troponin, a mioglobin és a kreatin-kináz-MB biomarkereket. A gyorsteszt eredménye akár tíz perc alatt is kiértékelhető. [ 6 ]

Akut transzmurális miokardiális infarktus EKG

Az infarktus klasszikus elektrokardiográfiás képét a kóros Q-fogak megjelenése jellemzi, melyek időtartama és amplitúdója magasabb a normál értékeknél. Ezenkívül a mellkasi elvezetésekben az R-ütések amplitúdójának enyhe növekedése figyelhető meg.

A szívizom-nekrózis által kiváltott patológiás Q-fogak a klinikai tünetek kezdete után 2-24 órával válnak láthatóvá. Körülbelül 6-12 órával a megjelenés után az ST-szakasz emelkedés csökken, és a Q-fogak ezzel szemben intenzívebbé válnak.

A patológiás Q-hornyok kialakulását az elhalt struktúrák elektromos gerjesztéssel szembeni képességének elvesztése magyarázza. A bal kamra elülső falának posztnekrotikus elvékonyodása szintén csökkenti annak potenciálját, aminek eredményeként előnyt jelent a jobb kamra és a bal kamra hátsó falának depolarizációs vektorai. Ez a kamrai komplex kezdeti negatív eltérését és patológiás Q-fogak kialakulását vonja maga után.

Az elhalt szívizomszövet csökkent depolarizációs potenciálja szintén hozzájárul az R-ütések amplitúdójának csökkenéséhez. Az infarktus kiterjedését és terjedését az abnormális Q-fogú és csökkent R-fogamplitúdóval rendelkező elvezetések száma alapján ítélik meg.

A nekrózis mélységét a Q és R ütések amplitúdója közötti kapcsolat alapján ítélik meg. A mélyebb Q és az alacsonyabb R a nekrózis kifejezett mértékét jelzi. Mivel a transzmurális miokardiális infarktus közvetlenül érinti a szívfal teljes vastagságát, az R-fogak eltűnnek. Csak a plakknak egy negatív alakja, az úgynevezett QS-komplex kerül rögzítésre. [ 7 ]

A transzmurális miokardiális infarktus elektrokardiográfiai jelei

Az EKG (általában mellkasi elvezetésekben) kóros Q-bevágásokat és QS-komplexeket mutat. Ugyanezek az elváltozások előfordulhatnak szívizom-érintettséggel járó endocarditisben, gennyes és aszeptikus szívizomgyulladásban, kardiomiopátiában, progresszív izomdisztrófiában stb. Fontos a kvalitatív differenciáldiagnózis elvégzése.

Megkülönböztető diagnózis

A transzmurális miokardiális infarktust gyakran megkülönböztetik a szegycsont mögötti fájdalom szindróma egyéb okaitól. Ez lehet egy dissektáló mellkasi aorta aneurizma, tüdőembólia, akut szívburokgyulladás (főként vírusos etiológiájú), intenzív radikuláris szindróma. A diagnózis során a szakorvos szükségszerűen figyelmet fordít az ateroszklerózis kockázati tényezőinek jelenlétére, a fájdalom szindróma sajátosságaira és időtartamára, a beteg szervezetének a fájdalomcsillapítók és értágítók használatára adott reakciójára, valamint a vérnyomásértékekre. Az objektív vizsgálat, az elektrokardiogram, az echokardiogram és a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit értékelik. [ 8 ]

• Az aorta aneurizma preparálását a fájdalom megjelenése jellemzi, amely gyakrabban jelentkezik a lapockák között. A fájdalom nitrátrezisztenciát mutat, és a kórtörténetben szerepel artériás magas vérnyomás. Ebben az esetben nincsenek nyilvánvaló elektrokardiográfiai elváltozások, a szívmarkerek indexei normálisak. Intenzív leukocitózis és balra tolódás figyelhető meg. A diagnózis tisztázása érdekében echokardiográfiát, kontrasztanyagos aorta-gráfiát és komputertomográfiát is felírnak.
• A perikarditisz alapos elemzést igényel a korábbi fertőző légúti betegségek esetén. Figyeljük meg a belégzéskor és kilégzéskor, illetve különböző testhelyzetekben jelentkező fájdalom változásait, a perikardiális súrlódási zörejeket és a nem dinamikus szívmarkereket.
• Az oszteokondrozis és a plexitisz kiújulását a szegycsont oldalán jelentkező fájdalom kíséri. A fájdalom a beteg testtartásától és légzésmozgásaitól függ. A tapintásos vizsgálat az idegvégződések kiáramlási zónájában mutatja ki a szélsőséges fájdalomérzet pontját.
• A tüdőembóliát a transzmurális infarktushoz képest súlyosabb fájdalom jellemzi. Gyakran előfordul rohamokban jelentkező légzési distressz, összeesés és a felsőtest bőrpírja. Az elektrokardiográfiai kép hasonlóságot mutat az alsó elhelyezkedésű szívizom infarktusos elváltozásával, de a jobb oldalon a szívkompartmentumok akut túlterhelésének tünetei is megfigyelhetők. Echokardiográfia során intenzív pulmonális hipertónia figyelhető meg.
• Az akut hasi tüneteket a peritoneális irritáció jelei kísérik. A leukocitózis erősen kifejezett.

A transzmurális miokardiális infarktust akut hasnyálmirigy-gyulladással, hipertóniás krízissel is megkülönböztetik.

Kezelés transzmurális szívinfarktus

A terápiás beavatkozásoknak a következő egymást követő célokat kell követniük:

• Fájdalomcsillapítás;
• A szívizom vérellátásának helyreállítása;
• A szívizom terhelésének csökkentése és oxigénigényének csökkentése;
• A transzmurális fókusz méretének korlátozása;
• A szövődmények kialakulásának megelőzése.

A fájdalomcsillapítás lehetővé teszi a beteg jólétének javítását és az idegrendszer normalizálását. A helyzet az, hogy a súlyos fájdalom által kiváltott túlzott idegi aktivitás hozzájárul a megnövekedett pulzusszámhoz, a megnövekedett vérnyomáshoz és az érrendszeri ellenálláshoz, ami tovább súlyosbítja a szívizom terhelését és növeli a szívizom oxigénigényét.

A fájdalom szindróma kiküszöbölésére használt gyógyszerek narkotikus fájdalomcsillapítók. Intravénásan adják be őket.

A szívizom megfelelő vérellátásának helyreállításához koronarográfiát, trombolízist (trombolitikus) terápiát és aortokoronária bypass műtétet végeznek.

A koronarográfiát stent beültetésével vagy ballonos angioplasztikával kombinálják, hogy stent vagy ballon segítségével helyreállítsák az artéria átjárhatóságát és normalizálják a véráramlást.

A trombolitikus terápia a vénás (koszorúér) véráramlás helyreállításában is segít. Az eljárás megfelelő trombolitikus gyógyszerek intravénás injekciójából áll.

Az aortakoronária bypass az egyik sebészeti lehetőség a koszorúér vérellátásának helyreállítására és optimalizálására. A bypass műtét során a sebész egy bypass érpályát hoz létre, amely lehetővé teszi a véráramlást a szívizom érintett területeire. Ez a műtét sürgősségi vagy választható beavatkozásként is elvégezhető, a helyzettől függően.

A szívterhelés csökkentése és a hipoxia minimalizálása érdekében az ilyen gyógyszercsoportokat írják fel:

• Szerves nitrátok - hozzájárulnak a fájdalom megszüntetéséhez, korlátozzák a nekrotikus fókusz terjedését, csökkentik a transzmurális infarktus okozta halálozást, stabilizálják a vérnyomást (kezdetben intravénás cseppinfúzióban adják be, egy idő után tabletta formájú gyógyszerekre váltanak);
• β-adrenoblokkolók - fokozzák a nitrátok hatását, megakadályozzák az aritmiák kialakulását és a megnövekedett vérnyomást, csökkentik a miokardiális hipoxia súlyosságát, csökkentik a fizikai szövődmények (különösen a kamrai repedés) kockázatát.

Ha a betegnél szövődmények, például tüdőödéma, kardiogén sokk, szívvezetési zavarok jelentkeznek, a terápiás rendet egyénileg kell beállítani. Biztosítani kell a fizikai és mentális nyugalmat.

A transzmurális infarktusban szenvedő betegek terápiájának minden szakaszát bizonyos sémák és protokollok szerint végzik. Segédgyógyszerekként felírhatók:

• Trombocitagátló szerek - csökkentik a vérlemezke-aggregációt, gátolják a vérrögök képződését. A transzmurális infarktus eseteinek többségében a betegek kettős vérlemezke-gátló terápiát írnak fel, amely kétféle vérlemezke-gátló szer egyidejű szedéséből áll egy éven keresztül.
• Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok - segítenek stabilizálni a vérnyomást, megelőzni a szív deformitását.
• Koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek (sztatinok) - a lipid-anyagcsere javítására, az alacsony sűrűségű lipoproteinek és a koleszterin szintjének csökkentésére - az ateroszklerotikus progresszió potenciális markerei.
• Antikoagulánsok - megakadályozzák a vérrögök kialakulását.

A gyógyszeres terápiát szükségszerűen általános helyreállító intézkedések egészítik ki - különösen a pihenés és az ágynyugalom gondos betartását, az étrend megváltoztatását (10. számú terápiás táblázat A), a fizikai aktivitás fokozatos bővítését igényli.

A rohamot követő első 24 órában a beteget ágyban kell tartani. A motoros aktivitás fokozatos újraindításával kapcsolatos kérdéseket egyénileg beszélik meg a kezelőorvossal. A tüdőpangás megelőzése érdekében légzőgyakorlatok gyakorlása ajánlott.

Az étrend korlátozott, a kalóriatartalmat 1200-1500 kcal-ra csökkentik. Kizárják az állati zsírokat és a sót. Az étlapot növényi ételek, káliumtartalmú termékek, gabonafélék, tenger gyümölcsei bővítik. A folyadékbevitel mennyisége is korlátozott (napi 1-1,5 literig).

Fontos: a betegnek teljesen abba kell hagynia a dohányzást (mind az aktív, mind a passzív) és az alkoholfogyasztást.

Transzmurális infarktus után a betegnek kötelező kardiológusi rendelőbe kell mennie. Először hetente, majd havonta kétszer (a rohamot követő első hat hónapban) megfigyelés történik. Hat hónap elteltével elegendő havonta felkeresni a kardiológust. Az orvos vizsgálatot végez, kontroll EKG-t és terheléses teszteket végez. [ 9 ]

Sebészeti kezelés

A transzmurális infarktus sebészeti kezelése lehet nyílt (mellkasi bemetszésen keresztüli hozzáféréssel) és perkután (artériás eren keresztüli szondázással). A második technikát egyre inkább alkalmazzák hatékonysága, alacsony traumás kockázata és minimális szövődményei miatt.

A perkután műtétek gyakori típusai:

• A vénás stent beültetése egy speciális tágító elem behelyezése az ér szűkületébe. A stent egy speciális műanyagból vagy fémből készült hengeres háló. Egy szonda segítségével juttatják a szükséges érterületre, ahol kitágítják és elhagyják. A kezelés egyetlen jelentős lehetséges szövődménye a retrombózis lehet.
• A ballonos érplasztika hasonló eljárás a stent beültetéséhez, de a hálós henger helyett a szonda egy speciális ballonkeretet juttat be, amely a kívánt érterület elérésekor felfújódik és kitágítja az eret, ezáltal helyreállítva a normális véráramlást.
• Lézeres excimer érplasztika - egy száloptikás szonda használatát foglalja magában, amely a koszorúér érintett szegmenséhez vezetve lézersugárzást vezet. A sugarak viszont hatással vannak a vérrögre és elpusztítják azt, aminek köszönhetően helyreáll a vérkeringés.

A nyílt szívműtét gyakorlata indokolt teljes artériás elzáródás esetén, ha a stent beültetése nem lehetséges, vagy egyidejűleg koszorúér-patológiák (pl. szívhibák) esetén. Ilyen helyzetben bypass műtétet végeznek, megkerülő érpályákat fektetnek le (autoimplantátumokkal vagy szintetikus anyagokkal). A műtétet szívmegállás és AIC ("mesterséges keringés") alkalmazása esetén, vagy működő szerven végzik.

A következő típusú bypassok ismertek:

• Emlőkoszorúér - a belső mellkasi artériás eret, amely kevésbé hajlamos az ateroszklerotikus változásokra, és nem rendelkezik szelepekkel, mint egy véna, shuntként használják.
• Aortokoronária - a beteg saját vénáját használják shuntként, amelyet a koszorúérhez és az aortához varrnak.

Bármely szívműtét potenciálisan veszélyes beavatkozás. A műtét általában több órán át tart. Az első két napban a beteg az intenzív osztályon tartózkodik, szakemberek állandó felügyelete alatt. Szövődmények hiányában egy normál osztályra kerül át. A rehabilitációs időszak sajátosságait egyénileg határozzák meg.

Megelőzés

A transzmurális infarktus kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések célja a potenciális káros tényezők emberi szervezetre gyakorolt negatív hatásának csökkentése. Különösen fontos a betegek ismételt rohamának megelőzése. A gyógyszeres támogatás mellett számos orvosi ajánlást kell követniük, beleértve a táplálkozás megváltoztatását, a fizikai aktivitás és az életmód korrekcióját.

Így a megelőzés lehet elsődleges (azoknál a személyeknél, akiknek korábban soha nem volt transzmurális vagy egyéb infarktusuk) és másodlagos (a miokardiális infarktus kiújulásának megelőzése érdekében).

Ha egy személy a szív- és érrendszeri patológia kialakulásának kockázati csoportjába tartozik, akkor a következő ajánlásokat készítik elő számára:

• Növelje a fizikai aktivitást.

A hipodinámia számos szív- és érrendszeri problémát okozhat. A szív tónusának támogatása különösen fontos a 35-40 év felettiek számára. A szívet egyszerűen és hatékonyan erősítheti napi sétával, kocogással, úszással és kerékpározással.

• Teljesen hagyd el a rossz szokásokat.

A dohányzás és az alkoholfogyasztás bárki számára káros, függetlenül a kezdeti egészségi állapotától. A szív- és érrendszeri patológiákban szenvedők számára az alkohol és a cigaretta kategorikusan ellenjavallt. És ez nem csak szavak, hanem bizonyított tény.

• Minőségi és megfelelő táplálkozás.

A táplálkozás az alapja általános egészségünknek és az érrendszeri egészségünknek. Fontos, hogy a lehető legkevesebb sült ételt, állati zsírt, szintetikus helyettesítőkkel ellátott termékeket, transzzsírokat és nagy mennyiségű sót fogyasszunk. Ajánlott az étrendet zöldségekkel, zöldekkel, gyümölcsökkel, diófélékkel, bogyós gyümölcsökkel, tenger gyümölcseivel bővíteni.

• Kerüld a stressz negatív hatásait, törekedj a pozitív érzelmekre.

Kívánatos, ha lehetséges, elkerülni a túlzott érzelmi stresszt és sokkhatásokat. Az aggodalomra és szorongásra hajlamos embereknek, akik gyakran "szívközeli" helyzeteket vesznek fel, nyugtatók szedése ajánlott (orvossal folytatott konzultációt követően).

• Figyelje a vérnyomásmérés eredményeit.

Gyakran a későbbi görcsökhöz és az érrendszer lumenének elzáródásához vezető folyamatokat a vérnyomás emelkedése váltja ki. Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében önállóan kell ellenőrizni a vérnyomást, és időben be kell venni az orvos által felírt vérnyomáscsökkentő gyógyszereket.

• Szabályozza a vércukorszintet.

A cukorbetegségben szenvedő betegeknél problémák vannak az érfalak állapotával, amelyek a betegség miatt törékennyé és könnyen eltömődhetnek. A kóros intravaszkuláris folyamatok kialakulásának megelőzése érdekében rendszeresen konzultálni kell egy endokrinológussal, kezelésen kell részt venni, és rendszeres orvosi ellenőrzés alatt kell maradni (a vércukorszint ellenőrzése).

• Rendszeresen járjon kardiológushoz.

A transzmurális infarktus vagy más szívbetegség kialakulásának kockázatának kitett embereket szisztematikusan (évente 1-2 alkalommal) meg kell vizsgáltatni egy háziorvossal és egy kardiológussal. Ez az ajánlás különösen a 40-45 év feletti betegekre vonatkozik.

A másodlagos megelőzés célja a transzmurális infarktus ismételt rohamának megelőzése, amely végzetes lehet a beteg számára. Az ilyen megelőző intézkedések a következők:

• Értesítse orvosát minden gyanús tünetről (még a viszonylag ártalmatlanokról is);
• Az orvos utasításainak és ajánlásainak betartása;
• Megfelelő fizikai aktivitás, étrend és életmódbeli változtatások biztosítása;
• Olyan munkatevékenység kiválasztása, amely nem igényel túlzott fizikai megterhelést, és nem jár pszicho-emocionális sokkokkal.

Előrejelzés

A szív- és érrendszeri patológiák a megnövekedett halálozás leggyakoribb tényezői. A transzmurális miokardiális infarktus az ischaemiás szívbetegség legveszélyesebb szövődménye, amelyet a diagnosztikai és terápiás módszerek folyamatos fejlesztése ellenére sem lehet „megfékezni”.

A roham utáni túlélés számos tényezőtől függ - mindenekelőtt az orvosi ellátás gyorsaságától, valamint a diagnózis minőségétől, a személy általános egészségi állapotától és életkorától. Ezenkívül a prognózis a roham kezdetétől számított kórházi tartózkodás időtartamától, a szívszövet-károsodás mértékétől, a vérnyomásértékektől stb. függ.

A szakértők leggyakrabban egy évre becsülik a túlélési arányt, ezt követi a három, öt és nyolc év. A legtöbb esetben, ha a betegnek nincsenek vesebetegségei és cukorbetegsége, a hároméves túlélési arány reálisnak tekinthető.

A hosszú távú prognózist főként a kezelés minősége és teljessége határozza meg. A halálozás legmagasabb kockázatát a rohamot követő első 12 hónapban jelentik. A beteg halálának fő tényezői a következők:

• Infarktus kiújulása (leggyakoribb);
• Krónikus miokardiális ischaemia;
• Hirtelen szívhalál szindróma;
• Tüdőembólia;
• Akut keringési zavar az agyban (stroke).

A megfelelően elvégzett rehabilitációs intézkedések kulcsfontosságú szerepet játszanak a prognózis minőségében. A rehabilitációs időszaknak a következő célokat kell követnie:

• Biztosítsa a szervezet regenerálódásához, a standard terhelésekhez való alkalmazkodásához szükséges összes feltételt;
• Javítja az életminőséget és a teljesítményt;
• Csökkentse a szövődmények, beleértve a kiújulás kockázatát is.

A minőségi rehabilitációs beavatkozásoknak egymást követőnek és megszakítás nélkülinek kell lenniük. A következő szakaszokból állnak:

• Fekvőbeteg-ellátás - a beteg intenzív osztályra vagy intenzív osztályra való felvételének pillanatától kezdődik, majd a kardiológiai vagy érrendszeri osztályra (klinikára).
• Rehabilitációs központban vagy szanatóriumban tartózkodás - szívroham után legfeljebb 4 hétig tart.
• Ambuláns időszak - kardiológus, rehabilitológus, LFK oktató ambuláns követést foglal magában (egy évig).

A rehabilitációt a beteg ezután önállóan, otthon folytatja.

A sikeres rehabilitáció alapja a mérsékelt és következetes fizikai aktivitás, amelynek rendjét az orvos egyénre szabottan dolgozza ki. Bizonyos gyakorlatok után a beteg állapotát szakember figyeli és értékeli számos kritérium alapján (különösen relevánsak az úgynevezett „stressztesztek”). [ 10 ]

A fizikai aktivitás mellett a rehabilitációs program magában foglalja a gyógyszeres támogatást, az életmód korrekcióját( étrendi változások, testsúlyszabályozás, rossz szokások megszüntetése, lipidanyagcsere monitorozása).Az integrált megközelítés segít megelőzni a szövődmények kialakulását és a szív- és érrendszert a mindennapi tevékenységekhez igazítani.

A transzmurális miokardiális infarktust a legkedvezőtlenebb prognózis jellemzi, amit a halálozási valószínűség növekedése magyaráz még a kórház előtti stádiumban is. A betegek körülbelül 20%-a hal meg a rohamot követő első négy héten belül.