Gonorrhoea

A gonorrhoea (kankó) egy fertőző betegség, amelyet a gonokokkusz fertőző ágens okoz, főként szexuális úton terjed, és fő jellemzői a húgyúti szervek nyálkahártyájának elváltozásai. A szájnyálkahártya és a végbél gonokokkusz okozta elváltozásai is megfigyelhetők, amelyeket főként orogenitális vagy homoszexuális kontaktusok után észlelnek. A fertőzés terjedésekor a férfiaknál a mellékhere és a prosztata, nőknél a méhnyálkahártya és a medencei szervek is érintettek lehetnek a kóros folyamatban. A fertőzés hematogén terjedése a nyálkahártyákról is megfigyelhető, bár ez a jelenség ritka.

A férfi, női és gyermek organizmusok anatómiai és fiziológiai jellemzői, a fertőzés terjedésének bizonyos sajátosságai, a klinikai tünetek, a gonorrhoea lefolyása, a szövődmények kialakulása és ezen betegek kezelésében mutatkozó különbségek képezik a férfi, női és gyermek gonorrhoea megkülönböztetésének alapját.

[ 1 ], [ 2 ]

A gonorrhoea okai

A fertőzés forrása főként a krónikus gonorrhoeában szenvedő betegek, főként a nők, mivel náluk a krónikus folyamat szinte észrevétlenül zajlik, hosszabb ideig tart, és nehezebben diagnosztizálható. Ez olyan szövődményekhez vezet, mint a kismedencei szervek gyulladásos betegségei (PID). A PID, függetlenül a tünetek meglététől vagy hiányától, a petevezetékek elzáródásához vezethet, ami viszont reproduktív zavarokhoz, többek között meddőséghez, méhen kívüli terhességhez stb. vezethet.

Bizonyos esetekben nem szexuális úton történő fertőzés is lehetséges alsóneműn, szivacsokon, törölközőkön keresztül, amelyeken kiszáradatlan gonorrhoeás genny marad. Az újszülött fertőzése a szülés során fordulhat elő, amikor a magzat áthalad egy beteg anya szülőcsatornáján.

Az intenzitástól, a szervezet gonokokkok bevezetésére adott reakciójától, a kurzus időtartamától és a klinikai képtől függően a gonorrhoea következő formáit különböztetjük meg:

• friss (akut, szubakut, torpid), amikor a betegség kezdete óta legfeljebb 2 hónap telt el;
• krónikus, ha a betegség időpontja ismeretlen, vagy a kezelés kezdete óta több mint 2 hónap telt el;
• látens, vagy gonokokkusz hordozás, amikor a betegeknek nincsenek a betegség klinikai tünetei, de kórokozókat észlelnek.

Meg kell különböztetni a betegnél először előforduló gonokokkusz fertőzést, az ismételt fertőzést (újrafertőzést) és a betegség kiújulását. Egyes betegeknél a gonorrhoea szövődmények nélkül, másoknál szövődményekkel jelentkezik. Meg kell különböztetni a gonorrhoea szövődménymentes és szövődményes formáit. A gonorrhoea extragenitális és disszeminált formáit is megkülönböztetjük.

[ 3 ], [ 4 ]

Akut gonorrhoea

A férfiaknál a gonorrhoea klinikai tüneteit a húgycsőből történő váladékozás, valamint a vizelés közbeni viszketés és égő érzés jellemzi. Objektív vizsgálat során a húgycső ajkai élesen hiperémiásak, ödémásak, maga a húgycső beszűrődött, és tapintással fájdalmas érzés tapasztalható. A húgycsőből bőséges, gennyes, sárgászöld színű váladék folyik szabadon, amely gyakran felmarja a fityma belső rétegét. Késői kezelés esetén a makk és a fityma bőrének hiperémiája és duzzanata figyelhető meg. A makon felületi eróziók alakulhatnak ki. Végbélfertőzés esetén végbélnyílásból történő váladékozás vagy gátfájdalom figyelhető meg. 40 év alatti férfiaknál, valamint csökkent ellenálló képességű egyéneknél mellékhere-gyulladás alakul ki, amelyet a gonokokkuszok a húgycső prosztata részéből az ondóvezetéken keresztül a fülkagylóba való behatolása okoz. A betegség hirtelen kezdődik, fájdalommal a mellékherében és az ágyéktájékban. A betegeknél 39-40°C-os láz, hidegrázás, fejfájás és gyengeség jelentkezik. Tapintásra a fülcsontok megnagyobbodtak, sűrűek és fájdalmasak. A herezacskó bőre feszült, hiperémiás, nincsenek bőrredők. A fülcsontok gonokokkusz fertőzése hegek kialakulásához vezet a mellékhere kivezető csatornáiban. Ez azoospermiát és meddőséget eredményez. Tünetmentes progresszió figyelhető meg húgycsőkárosodás esetén az esetek 10%-ában, végbélkárosodás esetén 85%-ában, garatkárosodás esetén pedig 90%-ában. A disszeminált gonokokkusz fertőzés (DGI) leggyakrabban a testhőmérséklet emelkedésében, az ízületek (egy vagy több) és a bőr károsodásában nyilvánul meg. A gonokokkusz dermatitisz manifesztációját nekrotikus pustulák képződése kíséri eritemás alapon, és eritemás és vérzéses foltok, papulopustulák és hólyagok is megfigyelhetők. A kiütés leggyakoribb lokalizációja a végtagok disztális részei vagy az érintett ízületek közelében található. Az ínhüvelyek is érintettek, főként a kezek és a lábak (tenoszinovitis). A DGI gyakrabban alakul ki nőknél, mint férfiaknál. A DGI kialakulásának kockázata a terhesség alatt és a menstruáció előtti időszakban nő. A gonokokkusz fertőzés meningitis vagy endocarditis formájában jelentkező manifesztációi nagyon ritkák.

A gonorrhoea klinikai tünetei nőknél szinte tünetmentesek, ami a betegség késői felismeréséhez és szövődmények kialakulásához vezet. Az elváltozás elsődleges lokalizációja a méhnyakcsatorna, gyulladásos elváltozások alakulnak ki mind a méhnyakhártya hámjában, mind a méhnyálkahártya stromájában. A húgycső elváltozásai (urethritis) a betegek 70-90%-ánál figyelhetők meg, a szeméremtest és a hüvely elváltozásai pedig általában másodlagosan alakulnak ki. Vizsgálat során a váladék nyálkás-gennyes jellegű, kontakt vérzés is megfigyelhető. Az endometrium bazális rétegének elváltozásai a gonokokkuszok méhüregbe jutása következtében alakulnak ki menstruáció alatt, vagy szülés és abortuszok után. A gonokokkuszok penetrációja az endometriumból a méh izomrétegébe (endometritis) gyakran megfigyelhető abortusz és szülés után. Az aszcendens gonorrhoea jellemző jellemzője a fertőzés gyors terjedése a méhből a petevezetékekbe, a petefészkekbe és a hashártyába. Amikor a gennyes folyamat átterjed a gázhashártyára, kismedencei hashártyagyulladás alakul ki, a fibrinben gazdag transzudátum adhéziók kialakulását és a petevezeték, valamint a petefészek összenövését okozza a szomszédos szervekkel. Ezt akut alhasi fájdalom és tapintásra érzékeny érzés, valamint 39°C-ra emelkedő testhőmérséklet kíséri.

A nyaki elváltozások 50%-ában, a végbélnyílások 85%-ában és a garatkárosodások 90%-ában tünetmentes fertőzés figyelhető meg.

A fertőzés gyakran vegyes fertőzésként jelentkezik (gonorrhoea-trichomoniázis, gonorrhoea-chlamydialis stb.). Általában több szerv is fertőződik (multifokális elváltozás).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokkusz kötőhártya-gyulladás újszülötteknél

Az újszülötteknél a kötőhártya-károsodások a gonorrhoeás anya szülőcsatornán való áthaladása során jelentkeznek, és a szemhéjak bőrpírjával, duzzanatával és letapadásával járnak. A széleik alól vagy a szem belső sarkából genny folyik, a szem kötőhártyája hiperémiássá válik és megduzzad. Ha nem kezdik meg időben a megfelelő kezelést, a szaruhártya kifekélyesedése akár perforációjáig is előfordulhat, ami később teljes vaksághoz vezethet. A felnőtteknél a gonokokkusz okozta szemkárosodások gonokokkusz szepszis vagy gyakrabban a fertőzés közvetlen kézen keresztüli átvitelének, a húgy- és ivarszervek "piszkos váladékának" az eredménye lehetnek. Amikor a kötőhártya gyulladt, gennyes váladék jelenik meg, részlegesen vagy akár teljesen elpusztul.

A vizsgálat indikációi

• húgycsőváladékozás tünetei vagy jelei;
• mucopurulens cervicitis;
• szexuális úton terjedő fertőzés (STI) vagy PID jelenléte szexuális partnerben;
• STI-szűrés a beteg kérésére vagy új szexuális partner megjelenésével;
• hüvelyi folyás STI-k kockázati tényezőinek jelenlétében (25 év alatti életkor, nemrégiben szexuális partner);
• akut orchyoepididymitis 40 év alatti férfiaknál;
• akut kismedencei gyulladás;
• alkalmi, védekezés nélküli szexuális kapcsolat;
• gennyes kötőhártya-gyulladás újszülötteknél.

Laboratóriumi diagnosztika

A gonorrhoea diagnózisának ellenőrzése a Neisseria gonorrhoea kimutatásán alapul a nemi szervekből, a végbélből, a garatból és a szemekből származó anyagokban, az egyik módszerrel.

Egy gyors diagnosztikai teszt (a húgycsőből, méhnyakból vagy végbélből származó Gram-festett kenetminták metilénkékkel történő mikroszkópos vizsgálata) lehetővé teszi a tipikus Gram-negatív diplococcusok gyors kimutatását.

Minden mintát tenyésztési és antigén-amplifikációs módszerekkel (nukleinsav-amplifikáció) kell vizsgálni.

További kutatások

• szerológiai reakciók komplexumának felállítása szifilisz esetén;
• HIV, hepatitis B és C elleni antitestek meghatározása;
• vér és vizelet klinikai elemzése;
• A medencei szervek ultrahangvizsgálata;
• húgycsőtükrözés, kolposzkópia;
• a méhnyak nyálkahártyájának citológiai vizsgálata;
• 2 üveges Thompson-próba;
• a prosztata váladékának vizsgálata.

A provokáció elvégzésének célszerűségét a kezelőorvos egyénileg határozza meg. A további vizsgálatok indikációit, mennyiségét és gyakoriságát a gonokokkusz fertőzés klinikai megnyilvánulásainak jellege és súlyossága határozza meg.

A szerológiai vizsgálatok gyakorisága: kezelés előtt, 3 hónap elteltével ismét (ha a fertőzés forrása ismeretlen) szifilisz esetén, valamint 3-6-9 hónap elteltével HIV, hepatitis B és C esetén.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gonorrhoea kezelése

Szövődménymentes gonorrhoeás cervicitis, húgycsőgyulladás és végbélgyulladás esetén a CDC (Centers for Disease Control and Prevention) a következő antibiotikumokat ajánlja (ajánlott kezelési rendek): ceftriaxon 250 mg intramuszkulárisan egyszer, vagy cufixime 400 mg szájon át, egyszer, vagy ciprofloxacin (Syspres) 500 mg szájon át, egyszer, vagy ofloxacin 400 mg szájon át, egyszer, vagy cefuroxim (MegaSeph) 750 mg intramuszkulárisan 8 óránként.

A fenti antibiotikumok hiányában alternatív kezelési módokat írnak fel: 2 g spektinomicin intramuszkulárisan egyszer vagy egyszeri kezelési módok cefalosporinokkal (500 mg ceftizoxim intramuszkulárisan egyszer, vagy 2 g cefoxitin intramuszkulárisan egyszer, 1 g probeneciddel orálisan).

Gonokokkusz kötőhártya-gyulladás esetén a ceftriaxont 1 g-os intramuszkuláris injekcióban ajánljuk egyszer.

N. gonorrhoeae okozta szemgyulladás esetén a ceftriaxon adása 25-50 mg/kg intravénásan vagy intramuszkulárisan egyszeri alkalommal, legfeljebb 125 mg-mal ajánlott.