A tuberkulózisos betegek észlelésének megszervezése

A tuberkulózisos betegek azonosítása az egészségügyi intézmények szisztematikus, kifejezetten szervezett és szabályozási dokumentumok által támogatott tevékenysége, amelynek célja a tuberkulózis gyanújával rendelkező személyek azonosítása, majd a diagnózis megerősítésére vagy kizárására irányuló vizsgálatuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A betegek azonosítása a kezelés során

A modern körülmények között a tuberkulózis-ellenes intézkedések rendszerének egyik prioritási területe a tuberkulózis kimutatása a különböző profilú egészségügyi intézményekben az orvosi ellátást igénylők körében. Az általános orvosi hálózati intézményekben orvosi ellátást igénylők körében a tuberkulózisos betegek kimutatását ezen intézmények alkalmazottai végzik.

A következő betegek vizsgálata javasolt:

• gyulladásos bronchopulmonális betegség tüneteivel (légzőszervi tünetek):
  • hosszan tartó köhögés (több mint 2-3 hét) jelenléte a köpet felszabadulásával:
  • hemoptysis és tüdővérzés;
  • légzéssel összefüggő mellkasi fájdalom;
• 2-3 hétnél tovább fennálló mérgezési tünetek esetén:
  • a testhőmérséklet emelkedése;
  • gyengeség;
  • fokozott izzadás, különösen éjszaka;
  • fogyás.

Bármely egészségügyi intézményben, légúti betegség tüneteit mutató minden személyen a következőket végzik:

• klinikai vizsgálat: panaszok tanulmányozása, anamnézis felvétele, fizikális vizsgálat elvégzése;
• laboratóriumi vizsgálatok: a köpetet (ha rendelkezésre áll) háromszor vizsgálják mikroszkóp alatt saválló mikobaktériumok kimutatására Ziehl-Neelsen festéssel;
• A mellkasi szervek röntgenvizsgálata az intézmény számára hozzáférhető térfogatban (az optimális megoldás a digitális fluorográfia alkalmazása). A tuberkulózis fertőző formáiban szenvedő betegek többségénél jelentkeznek a betegség tünetei. Ezért a tuberkulózis gyanújával orvoshoz forduló személyek köpetének mikroszkópos vizsgálata a leggyorsabb módja a járványszerűen veszélyes betegek azonosításának. Az első és a második köpetmintát az egészségügyi dolgozó jelenlétében veszik a beteg látogatásának napján (1,5-2 órás időközönként), majd egy tartályt kap a reggeli köpet gyűjtésére a második orvosi látogatás előtt.

Ha a beteg messze él az orvosi intézménytől, vagy rossz állapotban van, 2-3 napig kórházba kerül vizsgálat céljából.

Távoli településeken szükséges a mentősök és más egészségügyi dolgozók képzése a köpetgyűjtés és -megőrzés technikájában. Bármely profilú egészségügyi intézmény terápiás, tüdő- és egyéb kórházaiban, ahol akut és krónikus gyulladásos légzőszervi betegségben szenvedő betegeket vesznek fel, a Ziehl-Neelsen szerint festett köpetkenetek mikroszkópos vizsgálata a vizsgálat kötelező része. A gyűjtött köpetet a lehető leghamarabb laboratóriumba kell szállítani. Ha ez nem lehetséges, az anyagot hűtőszekrényben, 4-10 °C hőmérsékleten tárolják. Ha a laboratórium messze található az egészségügyi intézménytől, a kutatáshoz szükséges anyagok szállítása hetente 1-2 alkalommal történik.

Amennyiben mindhárom vizsgált köpetkenetben nem mutathatók ki saválló mikobaktériumok, de a tüdőben gyulladás klinikai és radiológiai jelei mutatkoznak, a tesztterápia széles spektrumú antibiotikumokkal legfeljebb 2 hétig végezhető. Ebben az esetben tuberkulózis-ellenes hatású gyógyszereket (sztreptomicin, kanamicin, amikacin, kapreomicin, rifampicin, rifabutin, fluorokinolonok stb.) nem szabad alkalmazni. Ha az antibakteriális terápia hatástalan, a beteget tuberkulózis-ellenes intézménybe kell utalni.

Amennyiben a szükséges felszerelés bármilyen profilú egészségügyi intézményben, elsősorban terápiás és pulmonológiai kórházakban rendelkezésre áll, a tuberkulózis diagnózisának morfológiai, citológiai és mikrobiológiai megerősítésére instrumentális kutatási módszereket kell alkalmazni. Az invazív vizsgálatokat kórházi környezetben, vagy ha lehetséges, egynapos kórházban, nappali kórházban vagy más kórházat helyettesítő körülmények között végzik.

A tuberkulózis gyanújával diagnosztizált beteg vizsgálatának terjedelmét a tuberkulózis diagnózisának megbízható megerősítésének vagy kizárásának szükségessége határozza meg. Ha az adott intézményben nem lehetséges a szükséges vizsgálatokat elvégezni, a beteget olyan egészségügyi intézménybe kell utalni, ahol erre lehetőség van.

A feldsher-szülésznői állomásokon, a járóbeteg-rendelőkben, a kerületi kórházakban és a poliklinikákon panaszokat és anamnézist kell gyűjteni és elemezni, háromszor kell köpetkenet-mikroszkópos vizsgálatot végezni Ziehl-Neelsen festéssel a saválló mikobaktériumok kimutatására, általános vér- és vizeletvizsgálatokat, gyermekek és serdülők esetében Mantoux tuberkulin tesztet kell végezni.

Egy önkormányzati kórház szintjén ezeket a vizsgálatokat ki kell egészíteni a beteg röntgen (fluorográfiai) vizsgálatával és a szükséges konzultációkkal az extrapulmonális patológia szakembereivel, ha szükséges (neurológus, urológus, ortopéd sebész, nőgyógyász, szemész stb.).

Regionális, területi, köztársasági és szövetségi intézményekben a vizsgálat kiegészíthető a sugárdiagnosztika csúcstechnológiás módszereivel (komputertomográfia, mágneses rezonancia képalkotás, pozitronemissziós tomográfia), endoszkópos vizsgálatokkal, immunológiai és speciális vizsgálati módszerekkel extrapulmonális patológiai szakemberek által, biopsziás minták citológiai és szövettani vizsgálatával. Nagy kórházakban és klinikákon terápiás, pulmonológiai és sebészeti profilokkal, indikációk szerint molekuláris genetikai módszereket alkalmazhatnak a mycobacteriumok tuberkulózisának kimutatására, valamint csúcstechnológiás invazív sebészeti diagnosztikai módszereket is alkalmazhatnak.

Ha bármely profilú egészségügyi intézményben a vizsgálat eredménye pozitív vagy kétes, a beteget tuberkulózis-ellenes intézménybe utalják a tuberkulózis diagnózisának megerősítése vagy kizárása, valamint a beteg regisztrációja céljából.

A tuberkulózisos betegek időben történő felismerésének szervezettségi szintjének felmérésére a következő mutatókat és kritériumokat alkalmazzák:

• a lakosság szűrővizsgálatokkal való lefedettsége (az adott területen élő lakosság 60-70%-ának kell lennie);
• a szűrővizsgálatok során azonosított aktív tuberkulózisban szenvedő betegek aránya az összes első alkalommal regisztrált között (70-75%);
• a köpetvizsgálattal aktívan azonosított betegek aránya az összes újonnan azonosított légúti tuberkulózisban szenvedő beteg között - idő előtti felismerés (legfeljebb 10%);
• a fibro-kavernózus tuberkulózisban szenvedő betegek aránya az újonnan diagnosztizált betegek körében (legfeljebb 1-1,5%);
• a megfigyelés első évében tuberkulózisban elhunyt betegek aránya az összes tuberkulózisban elhunyt között;
• a posztumusz diagnózissal rendelkező betegek aránya az összes tuberkulózisban elhunyt (5%) és az összes első alkalommal regisztrált (1%) között.

Tuberkulózisos betegek aktív felismerése

Oroszországban a tuberkulózis aktív kimutatása alatt általában a betegek olyan vizsgálatok során történő kimutatását értik, amelyeket a tuberkulózis jeleinek jelenlététől vagy hiányától függetlenül végeznek. A tuberkulózis aktív kimutatását tömeges szűrővizsgálatok (hagyományosan „megelőzőnek” nevezett) során, kockázati csoportok vizsgálatakor, vagy olyan személyek vizsgálatakor végzik, akik bármilyen betegség miatt orvoshoz fordultak, és a tuberkulózis folyamatával nem összefüggő panaszokat mutatnak.

Az egészségügyi intézmények vezetői felelősek a tuberkulózisos betegek időben történő aktív felismeréséért. A tuberkulózisos betegek felismerésének ellenőrzését az önkormányzati egészségügyi hatóságok vezetői és a Rospotrebnadzor végzi. A szervezési és módszertani segítséget a tuberkulózis elleni intézmények alkalmazottai nyújtják.

Oroszországban a felnőttek légúti tuberkulózisának aktív kimutatásának alapja évek óta a fluorográfiai vizsgálati módszer volt, amelyet az egész lakosságon 1-2 évente végeztek. A tömeges fluorográfiai vizsgálatok a lakosság nagy részét lefedték, és lehetővé tették a légúti tuberkulózisban szenvedő betegek azonosítását a betegség viszonylag korai szakaszában, főként korlátozott folyamatokkal, a betegség enyhén kifejezett klinikai tüneteivel vagy teljes hiányával.

A tuberkulózisos betegek aktív felismerésének rendszere jelenleg modernizációs és új szervezeti technológiákra és kutatási módszerekre való áttérés időszakán megy keresztül.

Modern körülmények között a tuberkulózis aktív kimutatása prioritást élvez azokban a népességcsoportokban, ahol a tuberkulózist leggyakrabban észlelik - az úgynevezett tuberkulózis szempontjából magas kockázatú csoportokban. Ebben az esetben a tuberkulózis kimutatására szolgáló összes rendelkezésre álló módszer alkalmazható.

Három kutatási módszert alkalmaznak a tuberkulózisban szenvedő betegek aktív azonosítására:

• sugárzás (főként fluorográfiai módszer, lehetőleg digitális röntgenberendezéssel). Ezt a módszert felnőttek és serdülők tuberkulózisának kimutatására használják;
• Köpet és vizelet mikrobiológiai vizsgálata légzőszervi és vesebetegségek tüneteit mutató egyéneknél. Felnőttek, serdülők és ritkábban gyermekek vizsgálatára használják;
• tuberkulin diagnosztika. Szűrőmódszerként használják gyermekek és bizonyos mértékig serdülők vizsgálatára.

A tuberkulózis kimutatásának fő módszere a fluorográfiai vizsgálat. A szűrővizsgálatok során a tuberkulózis tüdőformáit korai stádiumban észlelik, amikor a betegség tünetei (szubjektív és objektív) hiányoznak vagy gyengén kifejeződnek. A köpetvizsgálat mikrobiológiai módszere nagyon fontos kiegészítő módszer a tuberkulózis fertőző formáiban szenvedő betegek kimutatására.

A következő népességcsoportokat évente kétszer vizsgálják:

• sorkatonai szolgálatot teljesítő katonai személyzet;
• szülészeti kórházak (osztályok) alkalmazottai;
• olyan személyek, akik szoros háztartási vagy szakmai kapcsolatban állnak a tuberkulózis fertőzés forrásaival;
• a speciális tuberkulózisellenes kezelési és megelőző intézményekben a rendelőintézeti nyilvántartásból gyógyulás miatt eltávolított személyek - a nyilvántartásból való eltávolítást követő első 3 évben;
• olyan személyek, akik tuberkulózisban szenvedtek, és a tüdőben maradványváltozások vannak - a betegség kimutatásának pillanatától számított első 3 évben;
• HIV-fertőzött;
• drogkezelési és pszichiátriai intézményekben regisztrált betegek;
• előzetes letartóztatásból és büntetés-végrehajtási intézményből szabadult személyek - a szabadulást követő első 2 évben;
• az előzetes letartóztatásban lévő vádlottak és a büntetés-végrehajtási intézetekben fogva tartott elítéltek.

A következő népességcsoportokat évente egyszer vizsgálják:

• krónikus, nem specifikus légzőszervi, gyomor-bél traktusbeli, urogenitális rendszeri betegségekben szenvedő betegek;
• cukorbeteg betegek:
• kortikoszteroid-, sugár- és citosztatikus terápiában részesülő személyek;
• a tuberkulózis kialakulásának magas kockázatának kitett társadalmi csoportokba tartozó személyek:
  • hajléktalan;
  • migránsok, menekültek, kényszermigránsok;
  • állandó lakhellyel és foglalkozással nem rendelkező személyek számára fenntartott szociális szolgáltató intézmények és szociális segélyintézmények lakói;
• dolgozó személyek:
  • gyermekek és serdülők szociális intézményeiben;
  • gyermekek és serdülők orvosi és megelőző, üdülő, oktatási, egészségügyi és sportintézményekben.

A tuberkulózis kimutatása érdekében a következő személyeknél végeznek rendkívüli orvosi vizsgálatot:

• terhes nőkkel és újszülöttekkel együtt élő személyek;
• katonai szolgálatra behívott vagy szerződéses katonai szolgálatra belépő állampolgárok;
• olyan személyek, akiknél először diagnosztizáltak HIV-fertőzést.

A lakosság vizsgálatokkal való lefedettségének és az újonnan diagnosztizált aktív tuberkulózisos betegek arányának elemzésekor ezeket a mutatókat össze kell hasonlítani a lakosság tuberkulózis előfordulási szintjével.

A lakosság szűrővizsgálatokkal való lefedettségének csökkenése és e vizsgálatok minőségének romlása a jóllét illúzióját keltette, ami nem tette lehetővé a tuberkulózisos betegek felismerésének javítását célzó megfelelő intézkedések időben történő kidolgozását.

2005-ben 51 594 aktív tuberkulózisos beteget azonosítottak szűrővizsgálatok során.

Így a fluorográfiai módszer alkalmazása nélkül az újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegek körülbelül fele (49,5%) ismeretlen maradna, és a kezelést és a megelőző intézkedéseket sem végezték volna el számukra és környezetükben élők számára. A tuberkulózisos betegek aktív kimutatására szolgáló bakteriológiai kutatási módszerek eredményeinek elemzése azok elégtelen alkalmazását és a területen végzett munka fejlesztésének szükségességét jelzi.

A fluorográfiai vizsgálatok hatékonysága a következőktől függ:

• a vizsgáztatandó személyek teljes körű regisztrációja és vizsgájuk megtervezése;
• vizsgálatok szervezése fluorográfiai helyiségekben;
• az azonosított elváltozásokkal rendelkező személyek vizsgálatának megszervezése.

A vizsgálatok tervezését, szervezését és jelentését az orvosi és megelőző intézmények vezetői végzik a lakosság egyéni regisztrációjának adatai alapján, területi vagy területi-termelési elv szerint. A vizsgálatokat poliklinikák, kórházak, tuberkulózis-ellenes rendelők fluorográfiai szobáiban végzik a lakóhelyen, a munkahelyen, orvosi ellátás igénylésekor. Nagyon fontos, hogy minden adatot területi szinten figyelembe vegyenek a statisztikai és orvosi feldolgozáshoz, ami egy egységes információs rendszer meglétével lehetséges. A rendszernek elérhetőnek kell lennie az egészségügyi intézmények számára a betegek ismételt vizsgálatához. Egy ilyen rendszer bevezetése lehetővé teszi:

• a betegek sugárterhelésének csökkentése;
• a vizsgálatok ismétlésének kiküszöbölése;
• használja ki a korábbi évek radiológiai vizsgálatainak retrospektív tanulmányozásának lehetőségét, csökkentse a diagnózis idejét, és ennek eredményeként kezdje meg a megfelelő terápiát korábbi stádiumban;
• azonosítsa a tuberkulózis folyamatát a fejlődés korai szakaszában, ami növeli a kezelés hatékonyságát és a halálozási arány csökkenéséhez vezet;
• adatbázis létrehozása a tuberkulózis folyamatának fejlődési trendjeinek tudományos elemzésére és az információcserére.

A tuberkulózis mellett a szűrővizsgálatok feltárják a tuberkulózis utáni elváltozásokat, a tüdőrákot, az áttétes tüdőelváltozásokat, a jóindulatú daganatokat, a szarkoidózist, a pneumokoniózist, a tüdőemfizémát, a pneumofibrózist, a pleurális rétegeket, az összenövéseket, a meszesedéseket, a mediastinális patológiát, a szívpatológiát, a gerincferdülést, a bordák fejlődési variánsait és kóros elváltozásait stb.

A digitális technológiák gyors fejlődése a röntgendiagnosztikában az elmúlt 10 évben lehetővé tette a betegek sugárterhelésének sokszoros csökkentését és a számítógépes képfeldolgozás minden előnyének kihasználását. A digitális röntgenberendezések aktív bevezetése a gyakorlati egészségügybe drámaian megváltoztatta a fluorográfiai vizsgálatok státuszához való hozzáállást, és növelte a tuberkulózis és más tüdőbetegségek kimutatására szolgáló módszer diagnosztikai képességeit. Örömmel jegyezzük meg, hogy a hazai ipar már most is képes jó minőségű digitális fluorográfokkal ellátni az országot. Ugyanakkor ezek költsége 4-5-ször alacsonyabb, mint a külföldi analógok ára.

A röntgendiagnosztika digitális technológiáinak fejlesztésében új szakasznak tekintik a következő generációs, alacsony dózisú, nagy felbontású (2,3 vonalpártól 1 mm-enként és magasabb) digitális eszközök létrehozását, amelyek lehetővé teszik nemcsak a tüdőben bekövetkező változások kimutatását, hanem a tuberkulózis korai stádiumban történő diagnosztizálását is.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A tuberkulózis kimutatása gyermekeknél és serdülőknél

A gyermekek tuberkulózisának jellemző jellemzője a teljes nyirokrendszer, főként az intrathoracalis nyirokcsomók érintettsége a kóros folyamatban, és az ezekben bekövetkező specifikus változások lassú involúciója. A kórokozó lokalizációja a nyirokrendszerben az egyik oka annak, hogy a diagnózis bakteriológiai megerősítése korlátozott (a tüdő- és intrathoracalis nyirokcsomó-tuberkulózisban újonnan diagnosztizált gyermekek legalább 90%-a és a serdülők 50%-a nem választ ki baktériumokat). Ezekben az esetekben a tuberkulózis diagnózisa az anamnézis adatainak, a tuberkulin diagnosztikai eredményeinek, a klinikai és radiológiai adatoknak, valamint a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek kombinációján alapul.

A kutatási módszertan megválasztását a gyermek- és serdülőkorú kontingens biológiai életkori jellemzői, és ennek következtében a gyermek tuberkulózisfertőzésének lefolyásának jellemzői határozzák meg. Az általános orvosi és megelőző hálózati orvosok feladatai a helyszínen, a gyermekintézményekben (bölcsőde, iskola), a háziorvosok, a családorvosok között szerepel a tömeges tuberkulin diagnosztika, a szülészeti kórházban be nem oltott újszülöttek tuberkulózis elleni oltása, a BCG revakcináció.

[ 11 ], [ 12 ]

A tuberkulózis kimutatása orvosi ellátás igénybevételekor

Orvosi segítség igénybevételekor a tuberkulózist az idősebb gyermekek és serdülők 40-60%-ánál, a gyermekek túlnyomó többségénél az első életévükben észlelik. Általában a leggyakoribb és legsúlyosabb formákat észlelik. Szinte minden tuberkulózisos kisgyermeket először általános szomatikus osztályokra vesznek fel olyan diagnózisokkal, mint a tüdőgyulladás, az akut légúti vírusfertőzés és az agyhártyagyulladás. Ha a kezelés során nincs pozitív dinamika, tuberkulózis gyanúja merül fel, ezt követően a gyermekeket speciális gyermek tuberkulózis osztályokra helyezik kórházba.

A serdülőket (középfokú szakoktatási intézményekben tanuló, alkalmazott, nem szervezett) röntgen (fluorográfiai) módszerrel kell vizsgálni a következő esetekben:

• bármely orvoslátogatáskor, ha a folyó évben nem végeztek fluorográfiát;
• amikor olyan orvoshoz fordul, akinek olyan tünetei vannak, amelyek lehetővé teszik a tuberkulózis gyanúját (elhúzódó tüdőbetegségek (több mint 14 nap), exudatív mellhártyagyulladás, szubakut és krónikus nyirokcsomó-gyulladás, erythema nodosum, krónikus szembetegségek, húgyúti betegségek stb.);
• fizioterápiás kezelés felírása előtt;
• kortikoszteroid terápia felírása előtt;
• A gyakran és hosszú ideig beteg serdülőket a súlyosbodás időszakaiban vizsgálják, függetlenül az előző fluorográfia időzítésétől.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A tuberkulózis kimutatása megelőző vizsgálatok során

A tuberkulózis ellen oltott gyermekek és serdülők esetében a tömeges tuberkulin diagnosztikát Mantoux-reakcióval végzik 2 tuberkulin egységgel (TU). A tesztet egyéves kortól kezdődően évente egyszer végzik el. A tuberkulózis ellen be nem oltott gyermekek és serdülők esetében a tesztet 6 hónapos kortól az oltásig 6 havonta egyszer végzik el.

A fluorográfiát tinédzsereken végzik a munkahelyükön vagy a tanulmányi helyükön. Kisvállalkozásokban és nem szervezett vállalkozásokban dolgozók számára - poliklinikákon és poszttraumás ellátásban.

A fluorográfiát 15-17 éves serdülőkön évente, majd a felnőtt lakosság vizsgálati rendszere szerint legalább kétévente egyszer végzik. A fluorográfiát olyan serdülőkön végzik, akik Oroszország és a FÁK-országok más régióiból érkeztek oktatási intézményekbe, ha azt nem biztosították, vagy több mint 6 hónap telt el az elvégzése óta.

A gyermek születése előtt, a terhesség első 6 hónapjában minden olyan személyen fluorográfiát végeznek, aki a gyermekkel ugyanabban a lakásban fog élni.

A tuberkulózis diagnosztizálására szolgáló bakteriológiai vizsgálatokat akkor végzik, ha a gyermeknek:

• krónikus légzőszervi betegségek (köpetet vizsgálnak);
• a húgyúti rendszer krónikus betegségei (vizeletvizsgálatot végeznek);
• agyhártyagyulladás (a cerebrospinális folyadékot Mycobacterium tuberculosis és fibrinfilm kimutatására vizsgálják).

Kontaktvizsgálat során kimutatás. Aktív tuberkulózis bármilyen esetének észlelésekor (beteg személy, beteg állat) a velük kapcsolatba került gyermekeket és serdülőket fizioterapeutához kell utalni konzultációra, és megfigyelés alatt kell tartani a IV. számú állami intézmény tuberkulózisellenes rendelőjében. Lehetséges kapcsolattartók:

• háztartás (családi, rokon);
• egy lakásban él;
• ugyanazon a leszállóhelyen élnek;
• tuberkulózis intézmény területén tartózkodni;
• olyan állattenyésztők családjában élnek, akik tuberkulózisban szenvedő haszonállatokat tartanak, vagy akik magas tuberkulóziskockázatú gazdaságokban dolgoznak.

Egy általános járóbeteg-ellátási hálózatban dolgozó gyermekorvosnak képesnek kell lennie a tuberkulózis kialakulásának kockázatának kitett gyermekek azonosítására, a szükséges diagnosztikai és kezelési-megelőzési intézkedések elvégzésére ezekben a csoportokban lévő gyermekek számára, valamint a tuberkulózisfertőzés azonosítására és a betegség kialakulásának megelőzésére szolgáló módszerek helyes és szisztematikus alkalmazására gyermekkorban.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A tuberkulózis kimutatása az általános orvosi ellátó intézményekben

Az általános orvosi hálózati intézményekben a tuberkulózis és a nem tuberkulózisos etiológiájú betegségek elsődleges differenciáldiagnosztikáját végzik. Ehhez:

• gyűjtsön információkat a tuberkulinérzékenységről az előző évekre vonatkozóan, valamint a BCG vakcinával történő immunizálásról;
• egyéni tuberkulin diagnosztika elvégzése.
• a gyermekeket és serdülőket fizioterapeuta konzultálja;
• Egy gyógytornász ajánlására klinikai tuberkulin diagnosztikát, röntgenvizsgálatot stb. végeznek.

Tuberkulózis kimutatása tuberkulózis-rendeléseken

A PTD egyik feladata a tuberkulózis kialakulásának kockázati csoportjaiba (GDU 0, IV és VI) tartozó gyermekek és serdülők elsődleges klinikai vizsgálatának megszervezése. A PTD körülmények között végzett kötelező diagnosztikai minimumvizsgálatok a következők:

• a betegség kialakulásának kockázatának kitett gyermekek és serdülők kórtörténetének és fizikális vizsgálatának megismerése;
• egyéni tuberkulin diagnosztika;
• laboratóriumi diagnosztika (vér- és vizeletvizsgálatok);
• bakteriológiai diagnosztika: fluoreszcens mikroszkópia és vizelet-, köpet- vagy torokváladék-tenyésztés Mycobacterium tuberculosis kimutatására (háromszor);
• Röntgen- és/vagy tomográfiai vizsgálat.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambuláns megfigyelés

A tuberkulózisellenes intézmények egyik legfontosabb tevékenységi területe a betegek diszpenzáriumi megfigyelése. A diszpenzáriumi munka formái és módszerei a tuberkulózisellenes intézmények sokéves fennállása során sokat változtak. A komplex terápia befejezése utáni gyógyulás stabilitásának hosszú távú (2-4 éves) monitorozásának elve képezte az összes létező diszpenzáriumi csoport alapját (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

A tuberkulózis-kezelés hatékonyságának csökkenése, a baktériumkiválasztók számának növekedése (az elmúlt 15 évben háromszorosára) miatt módosultak a tuberkulózis-ellenes intézmények kontingenseinek diszpenzárium-megfigyelésének alapelvei. A tuberkulózis-ellenes intézmények kontingenseinek diszpenzárium-megfigyelési és regisztrációs rendszerének szabályozási és jogi alapját az Orosz Föderációban a tuberkulózis terjedésének megelőzéséről szóló szövetségi törvény, az Orosz Föderáció kormányának e törvény végrehajtásáról szóló 2001. december 25-i 892. számú határozata, valamint az Oroszországi Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. március 2-i 109. számú rendelete képezte. Ezek alapján felülvizsgálták a tuberkulózis-ellenes intézmények kontingenseinek diszpenzárium-megfigyelésének alapelveit, a regisztrált kontingensek számát közel 1 millióval csökkentették, és a fizioterapeuták figyelme a kezelésre szoruló betegekre összpontosult. Az új diszpenzárium-csoportosítás alapját a következő elvek képezik:

• a tuberkulózis folyamat aktivitásának meghatározásának és differenciáldiagnózis elvégzésének érvényessége;
• a tuberkulózis klinikai gyógyításáról szóló döntés érvényessége és időszerűsége;
• a gyógyulás tartósságának megerősítése a kontrollcsoportokban lévő betegek megfigyelése során;
• a jelzett módon antirelapszus kezelési kúrák lefolytatása.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Felnőtt járóbeteg-megfigyelő és regisztrációs csoportok

A tuberkulózisellenes intézmények felnőtt kontingenseinek több diszpenzáriumi megfigyelési (GDN) és regisztrációs (GDU) csoportja létezik.

0. számú gyógyszertári megfigyelési csoport (GDN 0)

Ebbe a csoportba tartoznak azok a személyek, akiknél a tuberkulózis folyamat aktivitásának diagnosztikája (GDN 0A) és differenciáldiagnózis (GDN OB) szükséges. A betegséget mind azoknál a betegeknél diagnosztizálják, akik először jelentkeztek tuberkulózisellenes intézménybe, mind azoknál, akik korábban már regisztráltak. A diagnosztikai időszak és a megfigyelési időszak időtartama a GDN 0-ban 2-3 hét, tesztterápia esetén pedig legfeljebb 3 hónap.

A diagnosztikai időszak vége után, ha a tuberkulózis aktív formáját állapítják meg, a beteget áthelyezik a GDN I-be. Nem tuberkulózisos betegség vagy inaktív tuberkulózis kimutatása esetén a beteget eltávolítják a nyilvántartásból, és a megfelelő ajánlásokkal ellátott poliklinikára küldik. A GDN III, IV-ben regisztrált személyeket, akiknek meg kell határozniuk a meglévő változások aktivitását, nem helyezik át a GDN 0-ba. Ezeket a problémákat az ilyen betegek ugyanazon regisztrációs csoportba tartozó vizsgálata és megfigyelése során oldják meg.

I. számú gyógyszertári megfigyelőcsoport (GDN I)

A GDN I-be a tuberkulózis aktív formájával rendelkező betegeket soroljuk: az IA alcsoportba az újonnan diagnosztizált betegséggel rendelkezőket, az IB-be a tuberkulózis kiújulását mutatókat. Mindkét alcsoport további 2 alcsoportra oszlik a betegben lévő bakteriális kiválasztás jelenlététől függően: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) és IB (MBT-). Ezenkívül ebben a csoportban az IB alcsoportot megkülönböztetik azok számára, akik spontán módon megszakították a kezelést, vagy a kezelés végén nem vizsgálták meg időben (azaz a kezelés eredménye ismeretlen maradt). A légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegeket IA TOD-nak, az extrapulmonális és lokalizációjú tuberkulózisban szenvedő betegeket IA TVL-nek nevezik.

Az újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegek regisztrációjának és a nyilvántartásból való törlésének kérdését a Központi VKK vagy a Klinikai Szakértői Bizottság dönti el egy fizioterapeuta vagy a tuberkulózis elleni intézmény (tuberkulózis osztály) illetékes szakemberének előterjesztése alapján. A GDN I-ben a megfigyelés időtartamát a légzőszervek aktív tuberkulózisának jeleinek eltűnési ideje határozza meg, de ez nem haladhatja meg a regisztrációtól számított 24 hónapot. Az aktív tuberkulózis jeleinek eltűnése után a kezelést teljesnek és hatékonynak tekintik, és a beteget klinikailag gyógyultként áthelyezik a GDN III-ba a gyógyulás stabilitásának későbbi ellenőrzése és a III. csoportba való áthelyezésének indoklása céljából.

II. számú gyógyszertári megfigyelőcsoport (GDN II TOD, GDN II TVL)

A GDN II-ben a tuberkulózis aktív formáiban szenvedő betegeket figyelik meg, a betegség krónikus lefolyásával, főként bakteriális kiválasztással és destruktív elváltozásokkal. A csoport 2 alcsoportot tartalmaz. A IIA alcsoportban az intenzív kezelést igénylő betegeket figyelik meg, amelyek segítségével klinikai gyógyulás érhető el, és a beteget át lehet helyezni a GDN III-ba. A BP alcsoportba előrehaladott folyamatban lévő betegek tartoznak, akik általános erősítést, tüneti kezelést és időszakos (ha indokolt) tuberkulózisellenes terápiát igényelnek. A GDN II-ben a megfigyelési időszakok nem korlátozottak.

A tuberkulózis aktív formáinak krónikus lefolyása a betegség hosszú távú (több mint 2 évig tartó), hullámszerű (enyhülés, exacerbáció) lefolyása, amelyben a tuberkulózis folyamat aktivitásának klinikai, radiológiai és bakteriológiai jelei továbbra is fennállnak. A tuberkulózis aktív formáinak krónikus lefolyása a betegség késői felismerése, a nem megfelelő és nem szisztematikus kezelés, a szervezet immunállapotának jellemzői vagy a tuberkulózis lefolyását bonyolító egyidejű betegségek jelenléte miatt következik be.

Azoknak a betegeknek az áthelyezése, akiknél a kezelési kúra roncsoló változások és bakteriális ürítés nélkül történt, GDN I-ből GDN II-be nem megengedett a gyógyulás stabilitásának megerősítése érdekében. Ez az alapvető különbség az új és a korábbi GDN II monitorozó rendszer között.

Gyógyszertári regisztrációs csoport III (GDU III TOD. GDU III TVL)

A GDU III-ban (kontroll) a tuberkulózisból gyógyult egyéneket vették figyelembe, akiknél major és minor reziduális elváltozások voltak, vagy nem. A GDU III egy olyan csoport, ahol nagy a tuberkulózis kiújulásának kockázata. Ebben a csoportban a klinikai gyógyulás stabilitását és a diagnózis érvényességét monitorozzák a GDU I és II megfigyelésének befejezése után.

A megfigyelési időszak a reziduális változások nagyságától és a súlyosbító tényezőktől, beleértve az egyidejűleg fennálló betegségeket is, függ. A súlyosbító tényezők jelenlétében nagy reziduális változásokkal rendelkező egyének megfigyelési időszaka 3 év, súlyosbító tényezők nélküli kis reziduális változások esetén - 2 év, reziduális változások nélkül - 1 év.

Az utóbbi években a GDU III betegeknél a tuberkulózis reaktivációjának növekedését figyelték meg. A relapszusok számának növekedése egyrészt a folyamat (gyógyulás) aktivitásának helytelen értékelése miatt következik be a GDU III-ba való áthelyezéskor, másrészt a betegség tényleges reaktivációja miatt. E tekintetben célszerű a megfigyelési időszakot a GDU III-ban 5 évre növelni.

IV. számú gyógyszertári regisztrációs csoport (DRG IV)

A GDU IV alcsoportba tartoznak azok a személyek, akik kapcsolatban állnak tuberkulózisos betegekkel. A csoport 2 alcsoportra oszlik. Az IVA alcsoportba tartoznak azok a személyek, akik háztartási kapcsolatban (család, rokonok, lakás) állnak aktív tuberkulózisos beteggel, akinek kimutatott és kimutatatlan bakteriális kiválasztása van. A megfigyelési időszak ebben a csoportban a tuberkulózisos beteg hatékony kezelésének befejezését, a központban tartózkodást vagy a beteg tuberkulózis okozta halálát követő egy évre korlátozódik. Ezek a személyek a fertőzés forrásának kimutatását követő első évben két, 3 hónapos kemoprofilaxis kúrán vesznek részt. A tuberkulózisos beteggel kapcsolatba került személyek átfogó vizsgálatát évente kétszer végzik el.

Az IVB alcsoportba tartoznak azok a személyek, akik szakmai és ipari kapcsolatban állnak tuberkulózisban szenvedő emberekkel és állatokkal, valamint mindazok, akik munkahelyükön baktériumkiválasztókkal kerülnek kapcsolatba. Az IVB GDU-ban való tartózkodás időtartamát a foglalkozási ártalmak és az ipari érintkezés körülményei között végzett munka időtartama, valamint a befejezést követő 1 év határozza meg. Legalább évente egyszer átfogó kontrollvizsgálatot végeznek. Az ebbe a GDU-ba tartozó személyek számára általános egészségügyi intézkedések ajánlottak (lehetőleg szanatóriumban vagy pihenőotthonban). A tuberkulózis kemoprofilaxisát az indikációk szerint végzik.

Gyermekotthoni megfigyelési és regisztrációs csoportok

Ez a csoportosítás egységes a kisgyermekek, az idősebb gyermekek és a serdülők számára. A rendelőben regisztrációra kötelezett gyermekek és serdülők kontingensei 5 fő csoportra oszlanak.

Nulla csoport (0)

A nulla csoport a beutalt gyermekeket és serdülőket figyeli, hogy tisztázza a tuberkulinnal szembeni pozitív érzékenység jellegét és/vagy differenciáldiagnosztikai intézkedéseket végezzen a tuberkulózis bármely lokalizációjának megerősítése vagy kizárása érdekében.

Első csoport (I)

Az I. csoportba tartoznak a bármilyen lokalizációjú tuberkulózis aktív formáiban szenvedő betegek. A csoport két alcsoportra oszlik:

• IA alcsoport. Magában foglalja a kiterjedt és szövődményes tuberkulózisban szenvedő betegeket;
• IB alcsoport, beleértve a tuberkulózis enyhe és szövődménymentes formáiban szenvedő betegeket.

Második csoport (II)

A II. csoportba tartoznak a tuberkulózis bármely lokalizációjú és krónikus lefolyású aktív formáiban szenvedő betegek. Ebben a csoportban a betegek a kezelés folytatásával (beleértve az egyéni kezelést is) és 24 hónapnál tovább megfigyelhetők.

Harmadik csoport (III)

A III. csoportba tartoznak azok a gyermekek és serdülők, akiknél fennáll a bármilyen lokalizációjú tuberkulózis kiújulásának kockázata. 2 alcsoportot foglal magában:

• IIIA alcsoport. Ide tartoznak az újonnan diagnosztizált betegek, akiknél a tuberkulózis utáni reziduális elváltozások jelentkeznek;
• IIIB alcsoport, amely magában foglalja az I. és II. csoportból, valamint a IIIA alcsoportból áthelyezett személyeket.

Negyedik csoport (IV)

A negyedik csoportba azok a gyermekek és serdülők tartoznak, akik kapcsolatba kerülnek a tuberkulózis fertőzés forrásaival. A csoport két alcsoportra oszlik:

• IVA alcsoport. Ide tartoznak azok a személyek, akik családi, rokoni és lakhelyi kapcsolatban állnak baktériumhordozókkal, valamint akik gyermek- és serdülőintézményekben baktériumhordozókkal állnak kapcsolatban; a tuberkulózisintézmények területén élő gyermekek és serdülők:
• IVB alcsoport. Ide tartoznak azok a személyek, akik kapcsolatba kerültek baktériumürítés nélküli aktív tuberkulózisos betegekkel; akik olyan állattenyésztők családjában élnek, akik magas tuberkulózis-kockázatú gazdaságokban dolgoznak, valamint olyan családokban, amelyek tuberkulózisos haszonállatokat tartanak.

Ötödik csoport (V)

Az ötödik csoportba azok a gyermekek és serdülők tartoznak, akiknél a tuberkulózis elleni oltások után szövődmények jelentkeztek. Három alcsoportot különböztetünk meg:

• VA alcsoport, amelybe generalizált és kiterjedt elváltozásokkal rendelkező betegek tartoznak;
• VB alcsoport, amelybe lokális és korlátozott elváltozásokkal rendelkező betegek tartoznak;
• VB alcsoport. Magában foglalja az inaktív lokális szövődményekkel rendelkező egyéneket, mind az újonnan azonosítottakat, mind a VA és VB alcsoportokból áthelyezetteket.

Hatodik csoport (VI)

A hatodik csoportba azok az emberek tartoznak, akiknél fokozott a helyi tuberkulózis kialakulásának kockázata. 3 alcsoportot foglal magában:

• VIA alcsoport, amelybe a serdülők és a serdülők tartoznak a primer tuberkulózisfertőzés korai szakaszában (tuberkulinreakciók fordulata):
• VIB alcsoport. Ide tartoznak a korábban fertőzött, tuberkulinra hiperergikus reakcióval rendelkező gyermekek és serdülők;
• VIB alcsoport, amelybe a tuberkulin iránti fokozott érzékenységű gyermekek és serdülők tartoznak.

A tuberkulózis aktivitásának kórházi megfigyelésében és nyilvántartásában használt definíciók

Kétes aktivitású tuberkulózis. Ez a kifejezés a tüdőben és más szervekben bekövetkező tuberkulózisos elváltozásokra utal, amelyek aktivitása nem tisztázott.

Aktív tuberkulózis. Az aktív tuberkulózis egy specifikus gyulladásos folyamat, amelyet a tuberkulózis mycobacteriumok okoznak, és amelyet klinikai, laboratóriumi és sugárzási (radiológiai) tünetek határoznak meg. Az aktív tuberkulózisban szenvedő betegeknek kezelésre, diagnosztikai, járványellenes, rehabilitációs és szociális intézkedésekre van szükségük.

Az újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegek nyilvántartásba vételének és a nyilvántartásból való törlésük kérdésében a Központi VKK (KEK) dönt a fizioterapeuta vagy a tuberkulózis elleni intézmény (tuberkulózis osztály) illetékes szakorvosának előterjesztése alapján. A tuberkulózis elleni intézmény írásban, kitöltött értesítéssel értesíti a beteget a diszpenzáriumi megfigyelés alá helyezésről és a megfigyelés megszüntetéséről. Az értesítési időpontokat külön naplóban rögzítik.

A klinikai gyógyulás az aktív tuberkulózis minden jelének eltűnése a komplex kezelés fő folyamatának eredményeként. A tuberkulózisos betegek kezelésének hatékonyságának kritériumai:

• a tuberkulózisos gyulladás klinikai és laboratóriumi jeleinek eltűnése;
• a bakteriális kiválasztás tartós megszűnése, amit mikroszkópos és kulturális vizsgálatok igazolnak;
• a tuberkulózis reziduális radiológiai megnyilvánulásainak regressziója a megfelelő terápia hátterében az elmúlt 2 hónapban.

A kórokozó polirezisztenciája a Mycobacterium tuberculosis rezisztenciája két vagy több tuberkulózisellenes gyógyszerrel szemben, kivéve az izoniaziddal és rifampicinnel szembeni egyidejű rezisztenciát.

A kórokozó többszörös gyógyszerrezisztenciája a Mycobacterium tuberculosis rezisztenciája mind az izoniazid, mind a rifampicin hatására, függetlenül attól, hogy fennáll-e rezisztencia más tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szemben.

A kórokozó monorezisztenciája a Mycobacterium tuberculosis rezisztenciája egy (bármely) tuberkulózisellenes gyógyszerrel szemben.

Járványgócnak (fertőző betegség gócának) nevezzük a fertőzés forrásának helyét és a környező területet, amelyen belül a fertőző ágens terjedése lehetséges. A fertőzés forrásával kapcsolatba került személyeknek azokat tekintjük, akik kapcsolatba kerülnek a baktériumok ürítőjével. Járványgócnak a beteg tényleges lakóhelyét tekintjük. A tuberkulózis-ellenes intézmények (osztályok, irodák) is a tuberkulózis-fertőzés gócpontjának minősülnek. Ennek alapján a tuberkulózis-ellenes intézmények alkalmazottait baktériumok ürítőjével kapcsolatba került személyekként soroljuk be, és a GDU IVB szerint számoljuk el őket.

A bakteriális kiválasztó betegek a tuberkulózis aktív formájában szenvedő betegek, akiknél a Mycobacterium tuberculosis megtalálható a biológiai folyadékokban és/vagy a külső környezetbe ürített kóros anyagokban. A tuberkulózis extrapulmonális formájában szenvedő betegeket bakteriális kiválasztóként osztályozzák, ha a Mycobacterium tuberculosis sipolyváladékukban, vizeletükben, menstruációs vérükben vagy más szervekből származó váladékukban található. Az ilyen betegeket bakteriológiailag veszélyesnek tekintik másokra. Azok a betegek, akiknél Mycobacterium tuberculosis növekedést mutatnak punkció, biopszia vagy sebészeti anyagtenyésztés során, nem minősülnek bakteriális kiválasztónak.

A betegeket a következő esetekben baktériumkiválasztóként tartják nyilván:

• ha klinikai és radiológiai adatok utalnak a tuberkulózis folyamatának aktivitására. Ebben az esetben a beteget akkor is regisztrálják, ha a Mycobacterium tuberculosis-t egyszer észlelik:
• a mycobacteriumok tuberculosisának kétszeres kimutatása esetén bármilyen mikrobiológiai vizsgálati módszerrel, aktív tuberkulózis folyamat klinikai és radiológiai jelei hiányában. Ebben az esetben a bakteriális kiválasztás forrása lehet endobronchitis, sasos nyirokcsomó áttörése a hörgő lumenébe vagy egy kis, radiológiai módszerrel nehezen meghatározható elváltozás bomlása stb.

A Mycobacterium tuberculosis egyszeri kimutatása a III. Állami Beteggondozó Betegeinél a tuberkulózis reaktivációját megerősítő klinikai és radiológiai tünetek hiányában mélyreható klinikai, sugárterápiás, laboratóriumi és instrumentális vizsgálati módszerek alkalmazását igényli kórházi környezetben a bakteriális kiválasztás forrásának, valamint a tuberkulózis relapszusának jelenlétének vagy hiányának megállapítása érdekében.

Minden tuberkulózisos betegnél a kezelés megkezdése előtt legalább háromszor alaposan meg kell vizsgálni a köpetét (hörgőmosás) és egyéb kóros váladékát bakterioszkópiával és tenyésztéssel. A kontroll mikrobiológiai és radiológiai vizsgálatokat a kezelés megkezdésétől számított egy hónapon belül végzik, és 2-3 havonta megismétlik a megfigyelés végéig az I. Állami Fogászati Klinikán.

A bakteriális kiválasztás megszűnése (abacilláció) - a tuberkulózis mikobaktériumok eltűnése a külső környezetbe kibocsátott biológiai folyadékokból és a beteg szerveiből származó kóros váladékból, amit két negatív, egymást követő (bakterioszkópos és kulturális) vizsgálat igazol, az első negatív elemzés után 2-3 hónapos időközönként.

Tömött vagy fertőtlenített üregekben (beleértve a thoracoplastica és a cavernotomia utániakat is) észlelt destruktív tuberkulózis esetén a betegeket a bakteriális kiválasztás eltűnése után 1 évvel eltávolítják az epidemiológiai nyilvántartásból.

A betegek baktériumkiválasztóként való regisztrációjának és a nyilvántartásból való törlésének kérdését a Központi VKK (KEK) dönti el a kezelőorvos bemutatása és a Rospotrebnadzor központnak küldött megfelelő értesítés alapján.

Tuberkulózis utáni maradék változások - sűrű, meszes gócok és különböző méretű gócok, rostos hegesedés és cirrózisos változások (beleértve a maradék fertőtlenített üregeket is), pleurális rétegek, posztoperatív változások a tüdőben, a mellhártyában és más szervekben és szövetekben, a klinikai gyógyulás után meghatározott funkcionális eltérések.

Kisebb reziduális elváltozások - egyszeres (legfeljebb 3 cm), kicsi (legfeljebb 1 cm), sűrű és meszes gócok, korlátozott fibrózis (2 szegmensen belül). Jelentős reziduális elváltozások - minden egyéb reziduális elváltozás.

A destruktív tuberkulózis a tuberkulózis folyamatának aktív formája, szöveti bomlás jelenlétével, amelyet sugárvizsgálati módszerekkel határoznak meg. A szervek és szövetek destruktív elváltozásainak azonosítására szolgáló fő módszer a sugárvizsgálat (röntgen: áttekintő röntgenfelvételek közvetlen és oldalirányú vetületben, különféle tomográfia stb.). Ezenkívül az urogenitális szervek tuberkulózisában nagy jelentőséggel bír az ultrahangvizsgálat (UH). A bomlási üreg bezárása (gyógyulása) annak eltűnése, amelyet tomográfiás és egyéb sugárdiagnosztikai módszerekkel igazolnak.

A progresszió az aktív tuberkulózis folyamat új jeleinek megjelenése a javulás időszaka után, vagy a betegség meglévő jelei fokozódása után, amikor a GDN I és II-ben megfigyelték a klinikai gyógyulás diagnózisának felállítása előtt. A tuberkulózis súlyosbodása és progressziója esetén a betegeket ugyanabban a kórházi regisztrációs csoportban figyelik meg, amelyben voltak (GDN I, II). A súlyosbodás vagy a progresszió előfordulása sikertelen kezelést jelez, és korrekciót igényel.

A kiújulás az aktív tuberkulózis jeleinek megjelenése olyan személyeknél, akik korábban már átestek ebben a betegségben, és a GDU III megfigyelése során kigyógyultak belőle, vagy felépülés miatt törölték őket a nyilvántartásból. Ezeket a betegeket nem tekintik újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegeknek. A tuberkulózis reaktivációja olyan személyeknél fordul elő, akik spontán felépültek és korábban nem voltak regisztrálva tuberkulózisellenes intézményekben, a betegség új esetének minősül.

A tuberkulózisos betegek fő kezelési módja a kezelési intézkedések komplexuma, amely intenzív és támogató fázisokat is magában foglal, és amelynek célja az aktív tuberkulózis folyamat klinikai gyógyulásának elérése. A kezelés fő módszere a kombinált gyógyszeres terápia tuberkulózisellenes gyógyszerekkel: több tuberkulózisellenes gyógyszer egyidejű alkalmazása a betegnek az elfogadott standard sémák szerint, és egyéni korrekció. Ha vannak indikációk, sebészeti kezelési módszereket kell alkalmazni.

A súlyosbító tényezők olyan tényezők, amelyek hozzájárulnak a tuberkulózisfertőzéssel szembeni rezisztencia csökkenéséhez, a tuberkulózis folyamatának súlyosbodásához és a gyógyulás lassulásához. A súlyosbító tényezők a következők:

• orvosi tényezők: nem tuberkulózisos betegségek, kóros állapotok, rossz szokások;
• társadalmi tényezők: stressz, a létminimum alatti jövedelem, rossz lakhatási körülmények, megnövekedett munkaterhelés;
• szakmai tényezők: állandó kapcsolat a tuberkulózisfertőzés forrásaival.

A súlyosbító tényezőket figyelembe veszik a regisztrációs csoportokban lévő betegek megfigyelése, a kezelési szervezet formájának kiválasztásakor és a megelőző intézkedések végrehajtásakor:

Diagnózisok felállítása. Aktív tuberkulózisban (GDN I) szenvedő beteg regisztrálásakor a diagnózist a következőképpen fogalmazzák meg: megnevezik a betegséget (tuberkulózis), feltüntetik a klinikai formát, a lokalizációt, a fázist és a bakteriális kiválasztás jelenlétét. Például:

• a jobb tüdő felső lebenyének (S1, S2) infiltratív tuberkulózisa a bomlás és a disszemináció fázisában, MBT+;
• a háti gerinc tuberkulózisos spondylitise a TVIII-IX, MBT- csigolyatestek pusztulásával;
• jobb vese tuberkulózisa, kavernózus, MBT+.

GDN II-be (krónikus tuberkulózisban szenvedő betegek) történő áthelyezésekor fel kell tüntetni a tuberkulózis klinikai formáját, amelyet az áthelyezéskor megfigyeltek. Például, ha a regisztrációkor infiltratív tuberkulózisforma volt jelen, és a betegség kedvezőtlen lefolyása mellett fibrosus-kavernózus tüdőtuberkulózis alakult ki (vagy nagy tuberkulóma maradt fenn szuvasodással vagy anélkül), akkor a tüdőtuberkulózis fibrosus-kavernózus formáját (vagy tuberkulómát) fel kell tüntetni az áthelyezési orvosi jelentésben.

Amikor egy beteget kontrollcsoportba (GDU III) helyeznek át, a diagnózist a következőképpen fogalmazzák meg: „a tuberkulózis egyik vagy másik formájának klinikai gyógyulása (a betegség időszakában a legsúlyosabb diagnózist adják meg) (súlyos, enyhe) tuberkulózis utáni reziduális változások jelenlétével (a változások jellege és előfordulása feltüntetve)”. Például:

• a disszeminált tüdőtuberkulózis klinikai gyógymódja, amely nagyszámú sűrű, kis góc és széles körben elterjedt fibrózis formájában jelentkezik a tüdő felső lebenyében, a tuberkulózis utáni nagyfokú reziduális változások jelenlétével;
• a tüdőtuberkulóma klinikai gyógyulása a jobb tüdő felső lebenyének (S1, S2) gazdaságos reszekciója utáni állapot formájában jelentkező nagyfokú reziduális változások jelenlétével.

A tuberkulózis extrapulmonális formáiban szenvedő betegek esetében a diagnózisokat ugyanazon elv szerint fogalmazzák meg. Például:

• a jobb oldali tuberkulózisos coxitis klinikai gyógyulása az ízületi funkció részleges károsodásával;
• A jobb vese kavernózus tuberkulózisának klinikai gyógymódja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]