Tüdőembólia (TELA) - diagnózis

A tüdőembólia (PE) diagnózisát a következő körülmények figyelembevételével végzik.

1. A fenti szindrómák hirtelen megjelenése: akut légzési elégtelenség, akut érrendszeri elégtelenség, akut pulmonális szívbetegség (jellegzetes EKG-tünetekkel), fájdalom szindróma, agyi, hasi (fájdalmas pangásos máj), megnövekedett testhőmérséklet, később pedig tüdőinfarktus és pleurális súrlódási dörzsölődés megjelenése.
2. A „ Tüdőembólia (PE) oka ” című cikkben felsorolt betegségek jelenléte, valamint a hajlamosító tényezők.
3. A tüdőembóliát jelző instrumentális kutatási módszerek adatai.
4. A végtagok flebotrombózisának jelei:
   • fájdalom, helyi keményedés, bőrpír, helyi hőhullám, duzzanat;
   • a vádli izmainak fájdalma és feszülése, a lábfej és az alsó lábszár aszimmetrikus duzzanata (az alsó lábszár mélyvénás trombózisának jelei);
   • az alsó lábszár kerületének aszimmetriájának kimutatása (1 cm-rel vagy többel) és a comb kerületének 15 cm-rel a térdkalács felett (1,5 cm-rel vagy többel);
   • pozitív Lowenberg-teszt - fájdalom jelentkezik a vádli izmaiban, a vérnyomásmérő mandzsetta nyomása 150-160 mm Hg tartományban van (normális esetben a fájdalom 180 mm Hg feletti nyomáson jelentkezik);
   • a fájdalom megjelenése a vádli izmaiban a lábfej dorsiflexiója során (Homans tünete);
   • az alsó végtagok mélyvénás trombózisának kimutatása 125I-vel jelölt fibrinogénnel történő radioindikációval és ultrahangos biolokációval;
   • hideg zóna megjelenése a hőképen.

Tüdőembólia szűrőprogram

1. Általános vér- és vizeletvizsgálatok.
2. Biokémiai vérvizsgálat: teljes fehérje, fehérjefrakciók, bilirubin, aminotranszferázok, teljes laktát-dehidrogenáz és frakciói, szeromukoid, fibrin meghatározása.
3. EKG dinamikában.
4. A tüdő röntgenvizsgálata.
5. A tüdő ventilációs-perfúziós vizsgálata.
6. A koagulogram és a D-dimer vizsgálata a vérplazmában.
7. Echokardiográfia.
8. Szelektív angiopulmonográfia.
9. Az alsó végtagok flebotrombózisának instrumentális diagnosztikája.

Laboratóriumi adatok

1. Teljes vérkép: neutrofil leukocitózis sáveltolódással, limfopénia, relatív monocitózis, megnövekedett ESR;
2. Vér biokémia - megnövekedett laktát-dehidrogenáz tartalom (különösen a harmadik frakció - LDH1); mérsékelt hiperbilirubinémia lehetséges; megnövekedett szeromukoid-, haptoglobin-, fibrintartalom; hiperkoaguláció;
3. Immunológiai vizsgálatok - a vérben keringő komplexek megjelenése lehetséges, ami immunológiai szindróma kialakulását tükrözi;
4. Megnövekedett D-dimer szint a vérplazmában, enzimhez kötött immunszorbens vizsgálattal (ELISA) meghatározva. A vénás trombózisban szenvedő betegek többségénél endogén (spontán) fibrinolízis alakul ki. Ez teljesen elégtelen a további trombusnövekedés megakadályozásához, de az egyes fibrinrögök lebomlását okozza D-dimerek képződésével. A megnövekedett D-dimer szint érzékenysége a proximális mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia (PE) diagnosztizálásában meghaladja a 90%-ot. A vérplazma normál D-dimer szintje lehetővé teszi a proximális mélyvénás trombózis vagy PE hiányának több mint 90%-os pontossággal történő előrejelzését (miokardiális infarktus, szepszis vagy bármilyen szisztémás betegség hiányában).

Műszeres vizsgálatok tüdőembóliában

Elektrokardiográfia

Az akut stádiumban (3 nap - 1 hét) mély S1 Q III fogak figyelhetők meg; a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése; az átmeneti zóna eltolódása V4-V6 felé, hegyes, magas P fogak a II, III standard elvezetésekben, valamint az avF, V1 elvezetésekben; az ST szegmens felfelé irányuló emelkedése a III, avR, V1-V2 elvezetésekben és lefelé irányuló eltolódás az I, II, avL és V5-6 elvezetésekben, a T III, avF, V1-2 fogak redukáltak vagy enyhén negatívak; magas R fog az avR elvezetésben.

A szubakut stádiumban (1-3 hét) a II-III, avF és V1-3 T-hullámok fokozatosan negatívvá válnak.

A fordított fejlődés szakaszát (legfeljebb 1-3 hónap) a negatív T fokozatos csökkenése és eltűnése, valamint az EKG normális állapotba való visszatérése jellemzi.

A tüdőembólia EKG-változásait meg kell különböztetni a miokardiális infarktus EKG-megnyilvánulásaitól. A tüdőembólia EKG-változásai és a miokardiális infarktus EKG-változásai közötti különbség:

• alsó rekeszizom-infarktus esetén a II, III, avF elvezetésekben patológiás Q-hullámok jelennek meg; tüdőembólia esetén a patológiás Q-hullámokat nem kíséri patológiás QIII-hullámok megjelenése, a III, avF elvezetésekben a Q-hullám időtartama nem haladja meg a 0,03 másodpercet; ugyanezekben az elvezetésekben terminális R-hullámok (r) képződnek;
• Az ST-szakasz és a T-hullám változásai a II. elvezetésben alsó rekeszizom-infarktusban általában ugyanolyan mintázatot mutatnak, mint a III. elvezetésben, avF-ben; PE esetén ezek a II. elvezetésbeli változások megismétlik az I. elvezetés változásait;
• A miokardiális infarktust nem jellemzi a szív elektromos tengelyének hirtelen jobbra fordulása.

Bizonyos esetekben a tüdőembólia jobb Tawara-szár blokkot okoz (teljes vagy részleges), és szívritmuszavarok (pitvarfibrilláció és pitvarlebegés, pitvari és kamrai extraszisztolé) is előfordulhatnak.

Szelektív angiopulmonográfia

A módszer a tüdőembólia diagnózisának „aranystandardja”; a következő angiopulmonográfiai jelek jellemzőek:

• a tüdőartéria átmérőjének növekedése;
• teljes (a tüdőartéria fő jobb vagy bal ágának elzáródásával) vagy részleges (a szegmentális artériák elzáródásával) a tüdőerek kontrasztanyag-növekedésének hiánya az érintett oldalon;
• az ér „homályos” vagy „foltos” jellege, amely ellentétben áll a lebeny- és szegmentális artériák többszörös, de nem teljes elzáródásával;
• az erek lumenében lévő hibák kitöltése izolált fali trombusok jelenlétében;
• a tüdőmintázat deformációja szegmentális és lobaris erek tágulása és kanyargóssága formájában, kis ágak többszörös elváltozásaival.

Az angiográfiás vizsgálatnak feltétlenül tartalmaznia kell mind a jobb szívkamrák vizsgálatát, mind a retrográd csípőarteriográfiát, amely lehetővé teszi az embolia forrásainak tisztázását, amelyek leggyakrabban a csípőben és az alsó vena cava-ban lebegő trombusok.

A szelektív angiopulmonográfia lehetővé teszi trombolitikumok bejuttatását az ér elzáródásának helyére. A pulmonális arteriográfiát a kulcscsont alatti véna vagy a jugularis interna átszúrásával végzik.

Mellkasröntgen

Tüdőembólia (PE) esetén tüdőinfarktus hiányában a röntgenvizsgálati módszerek nem feltétlenül elegendőek. A tüdőembólia (PE) legjellemzőbb tünetei a következők:

• a tüdőkúp kidudorodása (a szív derekának simításával vagy a második ív bal kontúron túli kiemelkedésével nyilvánul meg) és a szív árnyékának jobbra tágulása a jobb pitvar miatt;
• a tüdőartéria ágának kontúrjainak megnagyobbodása, majd az ér repedése (masszív tüdőembólia (PE) esetén);
• a tüdő gyökerének éles tágulása, csonkolása, deformációja;
• a tüdőmező helyi megvilágosodása korlátozott területen (Westermarck tünete);
• a tüdő diszkoid atelektázisának megjelenése az érintett oldalon;
• a rekeszizom kupolájának magas pozíciója (a tüdő reflexes ráncosodása miatt az embolia hatására) az érintett oldalon;
• a vena cava superior és az azygos vénák árnyékának tágulata; a vena cava superiort tágultnak tekintjük, ha a tövisnyúlványok vonala és a mediastinum jobb kontúrja közötti távolság több mint 3 cm-rel megnő;
• A tüdőinfarktus kezdete után a tüdőszövet beszűrődése észlelhető (néha háromszög alakú árnyék formájában), amely gyakran szubpleurálisan helyezkedik el. A tüdőinfarktus tipikus képét legkorábban a második napon és csak a betegek 10%-ánál észlelik.

A tüdő ventilációs-perfúziós vizsgálata

A tüdő ventilációs-perfúziós vizsgálata egymást követő perfúziós és ventilációs vizsgálatot foglal magában, az eredmények későbbi összehasonlításával. A tüdőembóliát (PE) perfúziós defektus jellemzi az érintett tüdőszegmensek megőrzött szellőzése mellett.

A tüdő perfúziós vizsgálata lehetővé teszi a tüdőembólia (PE) diagnózisának megbízhatóbbá tételét, a tüdőerek embolikus károsodásának mértékének meghatározását. A tüdőszövet perfúziójában mutatkozó hibák hiánya gyakorlatilag kizárja a tüdőembólia (PE) jelenlétét. A vizsgálati képen a PE az izotóp felhalmozódásának hibáiban nyilvánul meg, amelyek az oligémia gócainak felelnek meg, ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy hasonló vizsgálati képek figyelhetők meg más, a tüdő vérkeringését károsító betegségekben is (emfizéma, hörgőtágulat, ciszták, daganatok). Ha a tüdő vizsgálata után a tüdőembólia (PE) diagnózisa továbbra is kétséges, vagy a tüdőperfúzió jelentős zavarát észlelik, kontrasztanyagos angiopulmonográfia javasolt.

A tüdőszövet perfúziós defektusainak súlyosságától függően megkülönböztetünk magas (>80%), közepes (20-79%) és alacsony (<19%) valószínűségű tüdőembólia (PE) kialakulását.

A tüdő perfúziós szcintigráfiájához 50-100 µm részecskeméretű, ^99m Tc-vel jelölt albumin makroaggregátum intravénás beadását alkalmazzák, amely nem tölti ki az elzáródott tüdőartériák és arteriolák lumenét.

A ventilációs szcintigráfia a tüdő nem ventilált területeinek helyének, alakjának és méretének meghatározására szolgál. A beteg inert radioaktív gázt, például ^133Xe, ^{127Xe vagy99mTc} aeroszolt tartalmazó keveréket lélegzik be.

A perfúziós és ventilációs tüdőszcintigráfia eredményeit ezután összehasonlítják. A normál ventilációs indexek melletti nagy szegmentális perfúziós defektus specifikus a PE-re.

Az infarktusos tüdőgyulladással szövődményezett emboliában megfigyelhető a perfúzió és a ventiláció szegmentális és nagyobb defektusainak egybeesése.

Az alsó végtagok flebotrombózisának instrumentális diagnosztikája

Vénás elzáródásos pletizmográfia

A módszer azon alapul, hogy mérik az alsó lábszár térfogatának változásának sebességét a vénás véráramlást megszakító külső nyomás megszűnése után. Ha a mélyvénák átjárhatósága károsodott, az alsó lábszár térfogatának csökkenése a mandzsetta felengedése után lassabb lesz.

Ultrahangos Doppler áramlásmérés

A módszer az eszköz által kibocsátott ultrahanghullám frekvenciájának (hosszának) változásainak akusztikus értékelésén és rögzítésén alapul a vizsgált véna irányában. A véna átjárhatóságának megsértése a véráramlási sebesség csökkenésében nyilvánul meg.

Radiometria radioaktív jóddal jelölt fibrinogénnel

A trombus területe felett fokozott sugárzást regisztrálnak, mivel az izotóp a trombusba és a keletkező fibrinbe is beépül.

NMR flebográfia

Lehetővé teszi az alsó lábszár, a medence és a comb vénáinak trombózisának megbízható diagnózisát.

Röntgen kontrasztanyagos flebográfia

Az egyik leginformatívabb módszer a phlebothrombosis kimutatására.

A tüdőembólia prognózisa

Kiterjedt tüdőembólia esetén, a szív- és érrendszeri, valamint légzőrendszeri rendellenességek hátterében, a halálozási arány meghaladhatja a 25%-ot. Ezen rendszerek súlyos rendellenességeinek hiányában és a tüdőartéria elzáródásának mértéke legfeljebb 50%, a betegség kimenetele kedvező.

Az antikoaguláns terápiában nem részesült betegeknél a PE kiújulásának valószínűsége körülbelül 50% lehet, és a kiújulások akár fele halálos kimenetelű is lehet. Időben és helyesen alkalmazott antikoaguláns terápia esetén a PE kiújulásának gyakorisága 5%-ra csökkenhet, és a halálesetek száma mindössze a betegek 1/5-énél figyelhető meg.