A tularémia tünetei felnőtteknél

A tularémia tünetei egy lappangási időszak után jelentkeznek, amely több órától 3 hétig (átlagosan 3-7 napig) tart.

G. P. Rudnev (1960) osztályozása szerint a tularémia számos formáját megkülönböztetik.

A tularémia formái és a fertőzés mechanizmusa

Klinikai forma	A fertőzés mechanizmusa
Bubonic (mirigyes)	Érintkezés
Fekélyes-bubonicus (ulceroglanduláris)	Átvihető
Oculo-bubonic (oculoglanduláris)	Aeroszol
Anginás-bubónikus (anginás-mirigyes)	Széklet-orális
Hasi (gasztrointesztinális)	Széklet-orális
Tüdőbetegség hörghuruttal és tüdőgyulladásos változatokkal (mellkasi)	Aeroszol
Generalizált vagy primer szeptikus	-

A fertőző folyamat súlyosságától függően enyhe, közepes és súlyos tularémia formákat különböztetünk meg.

A kurzus időtartama szerint megkülönböztetünk akut (legfeljebb 3 hónapig), elhúzódó (legfeljebb 6 hónapig), visszatérő tularémiát, és ezen túlmenően láthatatlan (amikor a tularémia tünetei hiányoznak), amelyet főként járványkitörések során észlelnek laboratóriumi vizsgálatok során.

A tularémia ciklikusan fordul elő. A betegség következő időszakait különböztetjük meg: lappangási, kezdeti, csúcsidőszak és felépülési időszak.

A tularémia tünetei a kezdeti időszakban minden klinikai formában azonosak. A betegség jellemzően akut: hidegrázással, lázzal és mérgezési tünetekkel. A hőmérséklet néhány órán belül 38-40 °C-ra vagy magasabbra emelkedik. Ugyanakkor fejfájás, szédülés, gyengeség, fáradtság, izomfájdalom (különösen az ágyéki régióban és a vádli izmaiban), étvágytalanság, alvászavarok és fokozott izzadás jelentkezik. Bradycardia, hipotenzió és hepatosplenomegalia is előfordulhat.

A kezdeti időszak 2-3 napig tart. Később egy adott klinikai formára jellemző tünetek jelennek meg, de minden forma közös tünetei a láz, a beteg jellegzetes megjelenése és a mérgezés.

A lázas időszak időtartama 2-3 hét (5-7 naptól 30 napig), de néha, visszatérő lefolyással vagy szövődmények hozzáadásával, több hónapra is kiterjedhet. A hőmérsékleti görbe jellege eltérő lehet: remittáló (főként), szabálytalanul időszakos, állandó, hullámzó. A felépülési időszakot elhúzódó szublázas állapot kísérheti.

A betegek megjelenése jellemző: az arc puffadt és hiperémiás, súlyos esetekben kékeslila (különösen a szem, az ajkak, a fülcimpák körül). Gyakran halvány háromszög figyelhető meg az áll körül, kötőhártya-gyulladás jelei, szklerális erek befecskendezése, hegyes vérzések a szájüreg nyálkahártyáján. Orrvérzés is előfordulhat. A betegek eufórikusak.

A bőrön a betegség harmadik napjától kezdve eritémás, papuláris vagy pontszerű kiütések jelenhetnek meg, amelyek lemezes és/vagy pityriasisszerű hámlással, pigmentációval gyógyulnak. Idős embereknél noduláris eritéma is előfordulhat.

A tularémia legjellemzőbb tünetei a különböző lokalizációjú nyirokcsomó-gyulladás, amelyet a betegség minden formájában megfigyelnek.

A bubós (mirigyes) forma kontakt vagy átviteli fertőzés következtében alakul ki. A bubó általában a lágyéki, combi, könyök- és hónalji nyirokcsomók területén lokalizálódik. A nyirokcsomó-gyulladást a betegség kezdete után 2-3 nappal észlelik. Fokozatosan növekvő nyirokcsomók a betegség 5-8. napjára érik el maximális méretüket. Ha a folyamatban regionális nyirokcsomók csoportja is érintett, periadenitis jeleivel járó konglomerátum alakulhat ki. A bubó mérete mogyoró nagyságától 10 cm-ig változhat. A bubó feletti bőr színe kezdetben változatlan; a mozgékonyság korlátozott, a fájdalom gyenge. A bubó lefolyása eltérő. Leggyakrabban teljes felszívódás (a 2. hét végétől) vagy szklerózis fordul elő. Ritkábban előfordul a gennyesedés (a második hét végétől a harmadik hét elejéig) és a bubó spontán megnyílása, amelyet hegesedés kísér. Ilyenkor a felette lévő bőr kipirosodik, a nyirokcsomó összenő a bőrrel és fájdalmasabbá válik, valamint fluktuáció lép fel. Ezt követően egy sipoly alakul ki, amelyen keresztül sűrű, krémes genny szabadul fel. Ebben az esetben a buborék gyógyulása vagy felszívódása nagyon lassan, hullámszerűen történik, gyakran a nyirokcsomó hegesedésével és szklerózisával. E tekintetben gennyesedés és egyértelmű ingadozás esetén ajánlott a csomó megnyitása: ez felgyorsítja a gyógyulást.

Megkülönböztetünk primer (a kórokozó limfogén terjedése miatt kialakuló) és szekunder (a kórokozó hematogén terjedése miatt kialakuló) buborékokat. A szekunder buborékok nem kapcsolódnak a belépési kapuhoz, kisebbek, mint az elsődlegesek, nem gennyesednek és teljesen feloldódnak.

A tularémia bubószerű formájának kimenetele és időtartama a specifikus terápia időszerűségétől függ. Teljes körű kezelés nélkül a tularémia tünetei 3-4 hónapig vagy tovább is fennállhatnak.

A tularémia fekélyes-bubónikus (ulceroglanduláris) formájában, a bubónikussal ellentétben, a kórokozó behatolásának helyén egy elsődleges elváltozás alakul ki. Általában fertőző, ritkábban kontakt fertőzéssel alakul ki. A lokális folyamat folt, papula, hólyag és pustula stádiumokon megy keresztül, amely felnyílva fájdalommentes, kis (5-7 mm-es) fekélyké alakul. Szélei kiemelkedőek, a váladék serózus-gennyes, ritka. Az esetek 15%-ában a fekély észrevétlen marad. Az elsődleges elváltozás szokásos lokalizációja a test nyílt részei (nyak, alkar, sípcsont).

A lokális bőrfolyamatot a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása, fájdalma és buborékképződés kíséri, a tularémia tipikus tünetei jellemzőek. A nyirokcsomó-gyulladás nem jellemző a tularémia fekélyes-bubonikus formájára. A fekély a kéreg alatt meglehetősen lassan gyógyul - 2-3 héten belül vagy tovább. A kéreg kilökődése után egy depigmentált folt vagy heg marad vissza.

Az angina-bubonic (angina-glandularis) forma étellel vagy vízzel való szennyeződés esetén jelentkezik, különösen nem kellően átsütött hús (általában nyúl) fogyasztása esetén. Az elsődleges támadás a mandulákon (általában az egyiken) vagy a garat hátsó falának, szájpadlásának nyálkahártyáján található. A specifikus anginát a mandulák kékes árnyalatával és duzzanatával járó vérbőség, szürkésfehér, szigetszerű vagy filmszerű bevonat jellemzi. A bevonat nehezen eltávolítható, és a diftériára hasonlít, de nem terjed túl a mandulákon. A bevonat alatt néhány nap múlva egy vagy több lassan gyógyuló, gyakran heges fekély jelenik meg. Bizonyos esetekben a garat nyálkahártyáján a kóros folyamat a hurutos angina tüneteire korlátozódik. Gyakran előfordulnak petechiák. Az angina kialakulásával egyidejűleg nyaki (általában állkapocs alatti) nyirokcsomó-gyulladás is megfigyelhető, a tularémia bubo minden tünetével (mérete - diótól tyúktojásig). Előfordul, hogy a buborék kialakulása nem esik egybe a mandulákon kialakuló folyamattal, később alakul ki nyirokcsomó-gyulladás. Masszív fertőzés esetén az angina-bubonic és a tularémia hasi formáinak kombinációja lehetséges, különösen azoknál, akiknek alacsony a gyomornedv savassága. A betegség magas lázzal és mérgezéssel jelentkezik.

A tularémia angina időtartama 8-24 nap. Súlyos esetekben a specifikus antitesteket későn észlelik, ami bonyolítja a betegség diagnózisát.

A hasi (gasztrointesztinális) forma, akárcsak az angina-bubonic, emésztőrendszeri fertőzés esetén jelentkezik. Ez a betegség egyik ritka, de nagyon súlyos formája. Jellemzője a magas láz és a súlyos mérgezés. A tularémia tipikus tünetei jelentkeznek: intenzív fájdalom vagy görcsök, diffúz vagy egy adott területen jelentkező hasi fájdalom, gyakran akut has képét utánozva. A nyelv szürkésfehér bevonattal borított, száraz. Hányinger, hányás, puffadás, a máj és a lép megnagyobbodása előfordulhat. A betegség kezdetétől fogva székletretenció vagy híg széklet figyelhető meg kóros szennyeződések nélkül.

Leírtak eseteket a vékonybél és a vékonybél nyálkahártyájának fekélyes elváltozásairól, a gyomor pylorus részéről és a nyombélről. Néha tapinthatóak a megnagyobbodott és sűrű bélfodri nyirokcsomók vagy azok konglomerátumai. A nyirokcsomó-gyulladást a hashártya irritációjának tünetei kísérhetik, a nyirokcsomók gennyedésével és megnyílásával hashártyagyulladás és bélvérzés alakulhat ki.

Az oculo-bubonic (oculoglandularis, oftalmikus) forma kötőhártyán keresztül történő fertőzés esetén, a kórokozó szennyezett kézzel, levegőben szálló porral, fertőzött forrásból származó vízzel való mosás vagy fürdés során jut be a szembe, a tularémia oftalmikus formája meglehetősen súlyos, de viszonylag ritkán (az esetek 1-2%-ában) fordul elő.

Jellemző az akut, specifikus, gyakran egyoldali kötőhártya-gyulladás kialakulása, amely súlyos könnyezéssel és a szemhéjak duzzanatával, a kötőhártya átmeneti redőjének kifejezett duzzanatával és nyálkás-gennyes váladékozással jár. Az alsó szemhéj nyálkahártyáján sárgásfehér, kölesszem méretű csomók és fekélyek figyelhetők meg. A látás nem változik. A folyamatot a fültői, az elülső nyaki és az állkapocs alatti nyirokcsomók növekedése és enyhe fájdalma kíséri. A betegség időtartama 3 héttől 3 hónapig vagy tovább tart. Lehetséges szövődmények kialakulása, mint például a könnyzsák gyulladása, flegmon, keratitisz, szaruhártya-perforáció.

A tüdőben elsődlegesen gyulladásos folyamattal járó pulmonális (mellkasi) forma a tularémia eseteinek 11-30%-ában fordul elő. A fertőzés levegőben szálló poron keresztül történik (fertőzött por belélegzésével mezőgazdasági munkák során).

A tüdőgyulladásnak két típusa van: hörghurut és tüdőgyulladás.

A hörghurut variánsa, amelyben a nyirokcsomók érintettek, viszonylag enyhe lefolyású, láz alatti testhőmérséklettel, száraz köhögéssel, szegycsont mögötti fájdalommal (tracheitis kialakulásával) jár. Nehézlégzés és szétszórt, száraz zihálás hallható. A röntgenvizsgálat a tracheobronchiális nyirokcsomók növekedését mutatja. A tularémia tünetei 10-14 nap után elmúlnak.

A tüdőgyulladásos variáns súlyosabb és hosszabb ideig tart (akár 2 hónapig vagy tovább), hajlamos a kiújulásra és a tályogképződésre. A tüdőgyulladás klinikai képe (fókuszos, szegmentális, lobaris vagy disszeminált) észlelhető, amelynek nincsenek patognomonikus jelei.

A fizikális elváltozások ritkák (tompa kopogtatóhang, különböző méretű száraz és nedves szörtyzörej) és későn jelentkeznek. A mellhártya is érintett lehet a kóros folyamatban. Gyakran észlelhető hepato- és splenomegalia.

Radiológiailag a tüdőmintázat növekedését (perivaszkuláris és peribronchiális infiltrátumok), a hiláris, paratracheális és mediastinális nyirokcsomók növekedését, valamint pleurális folyadékgyülem alakul ki. Mindezek a jelek legkorábban a betegség 7. napján észlelhetők. A tüdő érintett területeinek nekrózisa következtében különböző méretű üregek (tularémia barlangok) alakulhatnak ki.

A tularémia elsődleges tüdőformáját meg kell különböztetni a másodlagos formától, amely áttétet képez, és később csatlakozhat a betegség bármely formájához.

A pulmonális tularémia tünetei időben történő és helyes kezeléssel teljesen eltűnnek; a halálozási arány nem haladja meg a tized százalékot (a múltban - akár 5%-ig), de hosszú (legfeljebb 2 hónapos) lefolyás, tályogok kialakulása, hörgőtágulat jellemzi.

A relapszusok, valamint az elhúzódó lefolyás gyakran késői megkezdés vagy nem megfelelő antibakteriális terápia esetén fordulnak elő. Kialakulásuk a kórokozó hosszú távú perzisztenciájának köszönhető. Korai (3-5 hét után) és késői (több hónap, sőt év után) relapszusokat különböztetünk meg. A bubós tularémia gyakrabban kiújul: a primer bubó közelében vagy attól nem messze lokalizálódó nyirokcsomó-gyulladás, enyhe mérgezés, gyengeség, izzadás, alvászavar. Láz nincs; néha szublázas állapot is megfigyelhető. Az érintett nyirokcsomó mérete általában kisebb, mint az elsődleges betegségben; a gennyesedés sokkal ritkábban fordul elő.

A tularémia generalizált formájában gyakrabban figyelhetők meg szövődmények. Lehetséges fertőző toxikus sokk, agyhártyagyulladás, meningoencephalitis, szívburokgyulladás, szívizom-disztrófia, polyarthritis, vegetatív neurózisok, hashártyagyulladás (a hasi formában a bélfodri nyirokcsomók gennyesedése és spontán megnyílása miatt), szaruhártya-perforáció, hörgőtágulat, tályog és tüdőüszkösödés (pneumónikus formában). Bármely forma lefolyását tularémia okozta tüdőgyulladás bonyolíthatja.