Az újszülött vérzéses megbetegedése

Az újszülöttkori vérzéses betegség a gyermekek újszülöttkori betegsége, amelyet a véralvadási faktorok hiánya miatt fokozott vérzés nyilvánul meg, amelynek aktivitása a K-vitamin tartalmától függ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A betegség előfordulása hazánkban 0,25-1,5%. Külföldön, azokban az országokban, ahol a klinikai gyakorlatban bevezették a vitamin parenterális adagolását közvetlenül a születés után, a vérzéses betegség előfordulása meredeken csökkent, és 0,01% vagy kevesebb.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mi okozza az újszülöttek vérzéses betegségét?

A K-vitamin biológiai szerepe a glutaminsav-maradékok gamma-karboxilezési folyamatának aktiválása a véralvadási faktorokban: protrombin (II. faktor), prokonvertin (VII. faktor), antihemofil globulin B (IX. faktor) és Stuart-Prower faktor (X. faktor); valamint a C és S plazmafehérjékben, amelyek részt vesznek az antikoaguláns mechanizmusokban; az oszteokalcinban és néhány más fehérjében. K-vitamin-hiány esetén inaktív akarboxi-faktorok II, VII, IX és X (K-vitamin hiánya által indukált fehérje - PIVKA) képződnek a májban, amelyek nem képesek megkötni a kalciumot, és nem vesznek részt teljes mértékben a véralvadásban.

A K-vitamin nagyon rosszul hatol be a méhlepénybe. Az elsődleges vérzéses betegség azzal a ténnyel jár, hogy a magzat K-vitamin-tartalma alacsony (nem haladja meg a felnőtt szint 50%-át). Születés után kevés K-vitamin jut be a szervezetbe az anyatejjel, és aktív termelése a bélflóra által a gyermek életének 3-5. napján kezdődik.

Az újszülöttek primer K-hipovitaminózisához hozzájáruló tényezők: koraszülöttség; közvetett antikoagulánsok, görcsgátlók, széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása terhes nőknél; gestosis; hepato- és enteropathiák, bél dysbacteriosis.

Koraszülöttség esetén a gyermek májában csökken a véralvadásért felelős polipeptid prekurzorok (PPPF) szintézise.

Másodlagos vérzéses betegség esetén a PPPF véralvadási enzim szintézisének zavara májbetegségekben (hepatitisz, epeúti atresia stb.) fordul elő. A másodlagos vérzéses betegség kialakulásának második változata is létezik - a K-vitamin szintézisének zavara, amelyet hosszú távú parenterális táplálás, malabszorpciós szindróma vagy K-vitamin antagonisták - kumarin és neodikumarin - szedése okoz.

Ebben az esetben azonosítják azokat a gyermekeket, akiknek a vérében nagyon alacsony a K-vitamin szintje, és azokat, akiknek a PIVKA szintje emelkedett.

Patogenezis

A PPPF szintézisének megzavarása és/vagy a koagulációs PPPF glutaminsav-maradékainak karboxilezésének megzavarása a II, VII, IX és X faktorok termelődésének zavarához vezet. Ez a protrombin idő (PT) és az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) növekedésében nyilvánul meg.

Az újszülött vérzéses betegségének tünetei

Az újszülött vérzéses betegségének korai formáját a vérzéses hányás (hematemesis), tüdővérzés, a hasi szervekbe és a retroperitoneális térbe, különösen gyakran a mellékvesékbe, a májba és a lépbe történő vérzés megjelenése jellemzi az élet első napjaiban. Az újszülött vérzéses betegsége már a méhen belül elkezdődhet, és a gyermeknél már születéskor észlelhetők intrakraniális vérzések (neuroszonográfiával) és bőrvérzések.

A vérzéses betegség klasszikus formája jellemző a szoptatott gyermekekre, és az élet 3-5. napján jelentkezik véres hányással, melenával (bélvérzéssel), előfordulhatnak bőrvérzések (ecchymosis, petechiák), vérzés a köldökzsinór fennmaradó részének leválásakor, cefalohematómák. Súlyos hipoxiában, szülési sérülésekben szenvedő gyermekeknél a K-vitamin-hiány koponyaűri vérzések, aponeurosis alatti vérzések, valamint belső vérömlenyek és vérzések formájában jelentkezhet.

A melenás gyermekeknél hiperbilirubinémia alakulhat ki a bélben a vörösvértestek fokozott lebomlása miatt. A melenát a gyomor és a nyombél nyálkahártyáján kialakuló apró fekélyek okozzák, amelyek kialakulásában a vezető szerepet az újszülöttben a glükokortikoidok feleslege (szülési stressz miatt), a gyomor és a bél ischaemia játssza. A gastrooesophagealis reflux és a peptikus oesophagitis bizonyos szerepet játszik a melena és a véres hányás kialakulásában.

Az újszülött késői vérzéses betegségének klinikai tünetei lehetnek: intrakraniális vérzések (több mint 50%), kiterjedt bőrvérzés, melena, vérhányás, köldökzsinórvérzés, vérvizelés, cephalohematoma.

Az újszülött vérzéses betegségének szövődményei közé tartozik a hipovolémiás sokk, amely gyengeségként, sápadtságként, gyakran a testhőmérséklet normálisnál alacsonyabb szintre való csökkenésében és a vérnyomás esésében nyilvánul meg.

Osztályozás

A betegségnek primer és szekunder formái vannak. Az újszülött primer vérzéses betegsége azzal jár, hogy a magzat K-vitamin-tartalma alacsony, és születés után az anyatejjel történő bevitele elhanyagolható, a bélflóra aktív termelése pedig a gyermek életének 3-5. napján kezdődik. A szekunder vérzéses betegségben a véralvadási hormon (PPPF) szintézisének zavara következik be májbetegség, elhúzódó parenterális táplálás vagy malabszorpciós szindróma miatt az újszülöttnél.

Ezenkívül létezik a betegség korai formája, amelyet az élet 1-2. napján jelentkező vérzés jellemez, egy klasszikus forma - a vérzés az élet 3-5. napján - és egy késői, gyakran másodlagos forma, amelyben a vérzés az újszülöttkori időszak bármely napján kialakulhat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Az újszülött vérzéses betegségének diagnózisa

Az újszülött vérzéses betegségének diagnosztizálásához először a véralvadási időt, a vérzési időt és a vérlemezkeszámot vizsgálják. Később vagy egyidejűleg meghatározzák a prothrombocyta-hiányos időt (PI), az aknikus titer-titer-t (APTT), a trombinidőt (TI), valamint a vörösvérsejtszámot, a hemoglobint és a hematokritot (anémia kimutatására).

A vérzéses betegséget a véralvadási idő megnyúlása jellemzi, normális vérzési idő és vérlemezkeszám mellett. A diagnózist a prothrombin-idő (PI) és az aPITT megnyúlása igazolja normális TI mellett.

Jelentős vérveszteség esetén vérszegénység figyelhető meg, amely azonban a vérzés után 2-3 nappal teljesen megnyilvánul.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differenciáldiagnózis

A csecsemőknél előforduló vérhányást és melénát meg kell különböztetni az „anyai vér elnyelésének szindrómájától”, amely minden harmadik csecsemőnél előfordul, akiknek vér van a hányadékában vagy székletében az élet első napján. Erre az APT-tesztet alkalmazzák: a véres hányadékot vagy székletet vízzel hígítják, hogy rózsaszín hemoglobin-oldatot kapjanak. Centrifugálás után a felülúszó 4 ml-ét 1 ml 1%-os nátrium-hidroxid-oldattal keverik össze. A folyadék színének barnára való változása (2 perc elteltével értékelve) a hemoglobin A (anyai vér) jelenlétét jelzi, a rózsaszín szín megmaradása pedig a magzati (lúg-rezisztens) hemoglobin G jelenlétét, azaz a gyermek vérét.

Differenciáldiagnosztikát végeznek más koagulopátiákkal (örökletes), újszülöttkori trombocitopéniás purpurával és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával (DIC-szindróma) is. Ebből a célból részletes koagulogramot és szükség esetén tromboelasztogramot végeznek.

Laboratóriumi adatok az újszülöttek leggyakoribb vérzéses szindrómáiról

Indikátorok	Normál időre született csecsemők számára	Vérzéses betegség	Vérzékenység	Trombocitopénia	DIC -szindróma
Alvadási idő (Burker szerint)	Kezdés - 4 perc Vége - 4 perc	Kiterjedt	Kiterjedt	Norma	Kiterjedt
Vérzési idő	2-4 perc	Norma	Norma	Kiterjedt	Kiterjedt
Vérlemezkeszám	150-400x109 / l	Norma	Norma	Csökkent	Csökkent
Napi érték	13-16 másodperc	Kiterjedt	Norma	Norma	Kiterjedt
Tv	10-16 másodperc	Norma	Norma	Norma	Kiterjedt
APTT	45-60 másodperc	Kiterjedt	Kiterjedt	Norma	Kiterjedt
Fibrinogén	1,5-3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Csökkent
Fibrinogén/fibrin lebomlási termékek (FDP)	0-7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Megnövekedett

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Az újszülött vérzéses betegségének kezelése

A K3-vitamint (Vicasol) újszülöttek vérzéses betegségeinek kezelésére használják. 1%-os oldat intramuszkuláris beadása javasolt, napi egyszer 0,1-0,15 ml/kg mennyiségben, 2-3 napig.

Súlyos vérzés, életveszélyes vérzés esetén 10-15 ml/kg friss fagyasztott plazmát vagy 15-30 E/kg koncentrált protrombin komplex készítményt (PP5B) adnak be egyidejűleg intravénás bólusban.

Hipovolémiás sokk kialakulásakor először infúziós terápiát végeznek (friss fagyasztott plazma 20 ml/kg dózisú transzfúziója után), és szükség esetén 5-10 ml/kg sebességgel vörösvérsejt-tömeget transzfundálnak.

Hogyan előzhető meg az újszülöttek vérzéses betegsége?

A megelőzés nem minden újszülöttnél, hanem csak a magas kockázatú csoportba tartozóknál történik. Ide tartoznak a koraszülöttek, különösen a nagyon koraszülöttek; a szoptatástól megvont, parenterális tápláláson lévő, antibiotikumot szedő gyermekek. Ezenkívül a súlyos perinatális hipoxián és fulladáson, születési traumán átesett gyermekek, császármetszésen átesett gyermekek, alacsony ösztrogénszintézissel rendelkező gesztózisos terhességek gyermekei, valamint az anya hepatopátiájával, enteropátiájával, diszbiózisával és béldiszbakteriózisával diagnosztizált gyermekek.

Kockázati tényezők közé tartozik az is, ha az anya számos gyógyszert szed a terhesség utolsó szakaszában (görcsgátlók, közvetett antikoagulánsok, széles spektrumú antibiotikumok és tuberkulózis elleni gyógyszerek).

Profilaktikus célból 1% Vikasol oldatot írnak fel 0,1 ml/kg intramuszkulárisan egyszer 1-3 napig.

Az Egyesült Államokban az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia ajánlására 1960 óta minden újszülöttnek intramuszkulárisan K-vitamint (fitomenadiont) (1 mg) adnak be.